4.1: La legge regionale n.84 del 28 dicembre 2015
Di fronte ad una carenza di dati oggettivi da analizzare per elaborare pareri positivi o critiche verso i tre nuovi modelli sanitari impiegati in Lombardia, Liguria e Sardegna, ho deciso di approfondire quelli che sono i numeri della Riforma portata avanti dalla Regione Toscana; riuscendo così a capire se la strada degli accorpamenti sia quella giusta sia per gli equilibri finanziari che per i pazienti.
I punti salienti della legge regionale n. 84 del 28 dicembre 2015 sono: • la nuova organizzazione delle Aziende Usl.
Grazie all’aspetto centrale della riforma, l’accorpamento delle aziende sanitarie, si ridurranno a tre: Azienda Usl Toscana Centro, che raggruppa le precedenti strutture dell’area vasta centro: Asl 3di Pistoia, 4 di Prato, 10 di Firenze, 11 di Empoli; il cui direttore generale sarà Paolo Morello Marchese. Poi troviamo l’Azienda Usl Toscana Nord Ovest, che riunisce Asl 1 di Massa Carrara, Asl 2 di Lucca, Asl 5 di Pisa, Asl 6 di Livorno, Asl 12 di Viareggio; cui direttore generale è stata nominata Maria Teresa De Laurentis. Infine è stata formata l’Azienda Usl Toscana Sud Est dall’accorpamento delle Asl 7 di Siena, 8 di Arezzo, 9 di Grosseto; facente funzioni di direttore generale Enrico Desideri. Pure i siti web andranno di pari passo, infatti, ce ne saranno solo tre corrispondenti alle nuove grandi Asl, tuttavia in questo periodo di transizione le pagine rimandavano a quelle dei vecchi indirizzi.
Nulla cambia, invece, per le quattro aziende ospedaliero - universitarie: AOU Careggi, AOU Meyer, AOU Pisana e AOU Senese.
La diminuzione delle Asl da dodici a tre è causata da tante urgenze: uniformare la sanità toscana nell’organizzazione e nelle risposte alle richieste dei degenti; scongiurare duplicazioni e ridurre gli sprechi; conseguire economie di scala. Il raggiungimento di questi traguardi dovrebbe liberare delle risorse da reinvestire nella sanità toscana.
84 • Nuovo schema per la programmazione.
Si fortifica la programmazione a livello di area vasta, questa acquisisce un ruolo fondamentale per assicurare le adeguate collaborazioni e l’integrazione delle attività di pianificazione dell’Azienda unità sanitaria locale e dell’Azienda Ospedaliero Universitaria; tutto ciò, attraverso ai Dipartimenti interaziendali, il mezzo organizzativo a supporto della programmazione coordinata.
• Organizzazione del territorio.
L’innovazione più significativa che questa riforma porta è sicuramente l’attenzione data al territorio. Insieme al taglio delle Asl, infatti, è stato
impostato il potenziamento delle aree distretto. La pianificazione sanitaria sarà assegnata proprio ai distretti, che sono state riviste sia nel numero sia per i confini (sono passate da trentadue a venticinque).
• Dipartimenti delle professioni sanitarie.
Sono stati creati i dipartimenti delle professioni sanitarie (infermieristico - ostetriche, sanitarie - tecniche, della riabilitazione e della prevenzione, del servizio sociale), per la valorizzazione delle capacità delle figure professionali appena citate.
• Riordino della rete ospedaliera.
Non è prevista la chiusura di nessuna struttura ospedaliera, ma la rete è stata rivista, per esaltare le peculiarità di ogni presidio, con la garanzia di un
coordinamento rafforzato fra i diversi ospedali.28
In termini di efficienza, adeguatezza e qualità dei servizi erogati, gli ospedali toscani possono garantire il grado di complessità più elevato del nostro paese, come dimostrato dal Programma nazionale esiti, ed effettuano ogni anno investimenti complessivi paria 150 milioni di Euro in mezzi di trasporto, malattie rare e forme di assistenza per i degenti non autosufficienti. Lo stesso Ministero della Salute, nel 2013, in base alla valutazione dei Livelli Essenziali di Assistenza, confermò la Regione Toscana come best perfomer a livello nazionale (figura 13).
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Fig. 13: Punteggio griglia Lea, andamento 2013-2014
Fonte: M. Piovi, Sfide e obbiettivi della riforma del Servizio sanitario regionale, Salute e Territorio, p. 858, FORMAS, Pacini Editore, Pisa, 2016
Anche negli anni successivi, per esempio nel 2015, l’agenzia Agenas, per conto del Ministero della Salute, ha elaborato degli indicatori comparativi per l’efficacia, la sicurezza e la qualità delle cure erogate dal servizio sanitario per il Programma nazionale esiti (PNE), che hanno confermato la Regione ai vertici.
Allora la domanda sorge spontanea, perché modificare un sistema così
performante con la Riforma approvata nel 2015? Le risorse finanziarie necessarie per garantire ai cittadini toscani cure con un livello qualitativo così elevato non sono
compatibili con la Legge di stabilità 2015 ed i successivi accordi. Alla Regione Toscana sono stati tagliati fondi alla Sanità per circa 210 milioni di risorse, che in prospettiva diventeranno 250 a causa dei costi crescenti di alcuni farmaci.
Per riassumere le condizioni economiche in cui l’amministrazione regionale ha dovuto lavorare, il Fondo sanitario regionale (FSR) nell’arco temporale 2010-2016, mostra un andamento di questo tipo: figura 14.
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Fig. 14: L’andamento del FSR toscano 2010 -2016 (mln di euro)
Fonte: M. Piovi, Sfide e obbiettivi della riforma del Servizio sanitario regionale, Salute e Territorio, p. 861, FORMAS, Pacini Editore, Pisa, 2016
In uno scenario come quello appena presentato, con disponibilità limitate e continui tagli, nonostante sia da segnalare un leggero incremento in termini assoluti che deve sopperire fra l’altro anche i nuovi LEA, ed una richiesta di servizi sanitari in aumento e sempre più personalizzata, il vero obiettivo è garantire l’equilibrio finanziario del Servizio sanitario regionale (SSR).
Ad iniziare dal 2015, la Toscana ha deciso, affrontando con decisione la crisi, di modificare il suo assetto. E poiché non si vogliono tagliare i servizi né aumentare le tasse, si è optato per un’altra soluzione, che punta ad intervenire e mutare gli assetti organizzativo -gestionali del modello, tagliando gli sprechi e contenendo i doppioni. È sicuramente un progetto ambizioso, ma è l’unica via per salvaguardare la Sanità pubblica e garantire in Toscana un alto livello qualitativo dei servizi. Si è cercato, dunque, di individuare all’interno del modello i doppioni, a rivedere e ridistribuire i carichi di lavoro, a combattere contro le nicchie di privilegio, che purtroppo attanagliano i settori pubblici, per arrivare a tagliare il 7% della spesa senza intaccare il livello qualitativo della risposta ai cittadini. Da questa considerazione nasce l’urgenza di una Riforma strutturale con cui ridurre il numero delle Asl, le strutture ridondanti e gli sprechi, con l’obiettivo di garantire l’equilibrio di bilancio e il carattere pubblico ed universale della sanità toscana, a fronte dei costi crescenti delle nuove tecnologie e della sostanziosa riduzione dei trasferimenti statali alle Regioni.
87 Partendo da queste considerazioni, e dopo una parziale rivisitazione rispetto al disegno iniziale, la nuova disposizione delle Aziende sanitarie è stata approvata con legge n. 4 del 28 dicembre 2015 ed è divenuta pienamente operativa dal 1 gennaio 2016. Un disegno di riorganizzazione traversale, che dopo un anno ha portato alla riduzione delle attuali dodici Aziende sanitarie locali a tre, una per Area Vasta, che era già stato intrapreso son l’unificazione delle tre Estav (Entri per i servizi tecnico amministrativi di Area Vasta) in un solo Estar regionale. L’obiettivo non è solo il risparmio attraverso il conseguimento di economie di scala, ma prima di tutto, l’implementazione della qualità dei servizi erogati. Queste fusioni, però, non sempre riescono a conseguire gli obiettivi preposti e, come per tutti i cambiamenti, sollevano perplessità. È stato osservato, ad esempio, che durante il l’arco temporale fra il 1997 ed il 2006 su 112 fusioni fra ospedali ben 102 non segnalano nettamente dei miglioramenti sia per la produttività, ma anche dal punto di vista finanziario. I report segnalano, inoltre, più radicale è il cambiamento organizzativo posto in atto ed elevato è il rischio di mancare l’obiettivo.
Una recente ricerca dell’Università Ca’ Foscari di Venezia, suggerisce uno schema di simulazione che impiega una valutazione prospettica per ottenere i potenziali risparmi che possono derivare dalle fusioni fra Asl. In particolare si focalizza sui risparmi ottenuti dalle economie di scala, con riferimento a due specifici gruppi di costi produttivi delle Asl: amministrativi e di acquisto di beni e dei servizi correlati di natura non sanitaria. Lo studio ipotizza che un Regione se passasse da dodici a quattro Aziende territoriali (in Toscana ne sono previste 3) dovrebbe conseguire un risparmio pari al
4,72% sui costi complessivi.29
La legge regionale n. 84/2015 ha dato inizio ad una riforma molto incisiva del modello sanitario toscano con il taglio del numero delle Aziende Sanitarie (che da dodici sono diventate 3), con il potenziamento del loro rapporto con le Aziende ospedaliere universitarie nell’Area vasta e nel coordinamento delle Aree vaste fra loro. I passaggi fondamentali del testo della Riforma sono principalmente la programmazione di Area vasta ed il ruolo giocato dalle zone distretto all’interno del nuovo schema sanitario. La programmazione di Area Vasta è il passaggio strategico in cui le richieste socio-sanitarie si trasformano in percorsi di cura adeguati ed efficaci, grazie ai
29 M. Piovi, Sfide e obbiettivi della riforma del Servizio sanitario regionale, Salute e Territorio, pp. 856-
88 Dipartimenti interaziendali di Area vasta, che permettono una collaborazione sistematica e progressiva fra le Aziende Usl e AOU, pure dal punto di vista della formazione e della ricerca (Figura 15). I Distretti, invece, sono le zone dell’organizzazione e della gestione dei servizi socio-sanitari e rappresentano il grado del sistema più vicino ai territori.
Fig. 15: Ciclo della programmazione regionale 2016-2020
Fonte: R. Donato Damone, M. Chiara Innocenti, I. Picchioni, L. Turco, La programmazione di Area Vasta, Salute e Territorio, p. 865, FORMAS, Pacini Editore, Pisa, 2016
L’impulso decisivo alla revisione del sistema sanitario regionale nasce da due norme di grande rilievo:
1. Legge 8 novembre 2012 n. 189: Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute; 2. Legge 7 Agosto 2012 n. 135: Disposizioni urgenti per la revisione della
spesa pubblica con invarianza dei servizi ai cittadini e…
Per via di queste linee guida nazionali, oltre ai tetti di spesa imposti dalle successive leggi di stabilità, la Regione Toscana ha iniziato una profonda rivisitazione, attraverso le leggi 28 e 84 del 2015.
89 Entrambi questi provvedimenti sottolineano due punti fondamentali: il ruolo critico svolto dalla programmazione dell’Area Vasta ed il suo impiego come luogo di coordinamento fra i diversi livelli di governante delle istituzioni (figura 16).
Fig. 16: Piano Regionale Sviluppo 2016 - 2020
Fonte: R. Donato Damone, M. Chiara Innocenti, I. Picchioni, L. Turco, La programmazione di Area Vasta, Salute e Territorio, p. 866, FORMAS, Pacini Editore, Pisa, 2016
La programmazione di Area Vasta deve concertare e completare, su traguardi unitari di salute ed in coerenza con i piani regionali, i livelli di progettazione dell’Azienda unità sanitaria locale e quelli dell’Azienda ospedaliera universitaria. Questi ultimi, pur avendo mission diverse, devono muoversi assieme nello stabilire dei percorsi assistenziali unici. La riforma, attraverso alla programmazione di Area Vasta, ricalibra lo schema sanitario regionale verso l’adeguatezza, la qualità e l’economicità del servizio sanitario pubblico.
90 Al centro di questi percorsi troviamo i cittadini con le loro diverse richieste, che devono avere dalla rete d’assistenza dell’Area Vasta una risposta coordinata, adeguata, omogenea e di qualità.
Traguardi fondamentali sono anche da un lato quello di implementare la ricerca del Servizio sanitario regionale, per mezzo di una stretta collaborazione con l’Università e il distretto Scienze della vita, dall’altro di velocizzare l’adozione di processi innovativi in campo assistenziale. Il nuovo modello integrato predisposto dal testo della Riforma 84/2015, che toccherà l’Azienda sanitaria, l?azienda ospedaliera universitaria, il Privato Accreditato e le strutture del Terzo settore, riporta la funzione del sistema sanitario regionale di pianificazione e di governo di un’offerta di cure in linea con le necessità dei cittadini di una precisa zona (Area Vasta), e sostenibile per le risorse disponibili.
I Dipartimenti Interaziendali di Area Vasta (DIAV) previsti dall’articolo 9 della legge 84/2015 rappresentano un mezzo di coordinamento tecnico professionale per sostenere la preparazione della strategia che sarà successivamente adottata nell’Area Vasta. Sono composti dai direttori dei Dipartimenti e da quelli delle U.O. mediche dell’Asl e dell’AOU, delle U.O. professionali (infermieri, tecnici, …), da professori universitari per quanto concerne l’insegnamento e dai portavoce delle seguenti categorie: medici di famiglia, pediatri e specialisti ambulatoriali. Sono coinvolti anche rappresentati delle strutture private accreditate, del mondo del no-profit, delle associazioni a tutela del malato e delle organizzazioni scientifiche, per assicurare la presenza di tutti gli attori alla programmazione di percorsi di cura condivisi che impiegano, nel miglior modo possibile e focalizzandosi sulle richieste dei degenti, tutte le risorse ricevute sul territorio.
Questi dipartimenti di Area Vasta rappresentano:
• Il luogo della rappresentanza e dell’elaborazione tecnico-professionale, pluridisciplinare ed interprofessionale, per la standardizzazione dei processi organizzativi e produttivi, in modo da ridurre notevolmente la variabilità, all’interno della rete ospedaliera e nei territori, dei medesimi servizi assistenziali, ottenendo così un taglio dei costi ed un incremento della qualità e dell’equità nell’accesso ai servizi.
91 • Uno strumento organizzativo e tecnico professionale, impiegato a cavallo fra i Dipartimenti aziendali della Usl e quelli della AOU, per ricalibrare le reti d’assistenza e rafforzare i rapporti funzionali ed assistenziali coi distretti grazie a forme organizzative di medicina generale (Case della Salute) e dei pediatri.
• Il mezzo per il riposizionamento del focus, grazie a nuovi schemi delle reti assistenziali, dal prodotto d’assistenza ospedaliero, al processo di erogazione dei servizi, per modificare asset organizzativi interaziendali, e scongiurare duplicazioni e conseguenti sprechi di risorse.
• Luogo di programmazione dello sviluppo e della formazione delle risorse umane.
• Gli strumenti di cui si può avvalere il Diav sono: i gruppi di lavoro, multi professionali e interdisciplinari, che approfondiscono i risultati ed avanzano soluzioni nuove per quanto riguarda l’aspetto professionale, organizzativo e di un impiego efficiente delle risorse.
• Questi Dipartimenti sono anche i luoghi in cui si svolgono i controlli, le modifiche organizzative e professionali dei percorsi assistenziali integrati (Pita), oltre che di aggiornamento sostante degli stessi.
• Infine rappresentano il luogo in cui sono stabiliti gli indicatori di misurazione dei processi rivisitati. Gli indici sono sia statici, ma soprattutto dinamici.
Il documento fondamentale per il direttore della programmazione è il Piano operativo di Area vasta (POAV). Contenuti in questo strumento troviamo le azioni ed i traguardi in ambito socio-sanitario, stabiliti in base alle linee guida del Piano sociosanitario integrato e della Conferenza dei sindaci di Area Vasta. Il POAV risulta condiviso dai direttori dell’USL di Area Vasta, dell’AOU presente sul territorio e da quello posto a capo dell’Estar, e per alcuni passaggi anche da quelli delle strutture specialistiche coinvolte (per esempio il Meyer di Firenze). Il Poav deve essere approvato dal Consiglio regionale, entro sessanta giorni dalla sua presentazione alla Commissione regionale competente, e trova applicazione nei Piani attuativi locali delle Usl (PAL) e nel Piano attuativo ospedaliero (PAO) delle AOU.
92 Questo piano ha un’estensione temporale di cinque anni; dal 2016 al 2020, che corrisponde alle indicazioni del Piano regionale di sviluppo e al Piano sociosanitario Integrato Regionale, ma può essere rivisto annualmente in base alle necessità e alla disponibilità economica prevista dall’amministrazione regionale.
Questo continuo monitoraggio e coordinamento fra i vari soggetti, garantito dai DIAV, può contribuire a ridurre del 20% i costi assistenziali, come dimostrato dai report internazionali sui processi di fusione e concentrazione delle Aziende sanitarie. Questo ciclo virtuoso può portare al recupero di risorse da reinvestire in settori chiave come l?innovazione e la prevenzione.
Il rafforzamento delle aree distretto, sia a livello organizzativo che di gestione dei servizi sanitari e socio-sanitari, identifica il secondo passaggio fondamentale nella nuova organizzazione dello schema sanitario toscano. Infatti, dinanzi ad un processo di accorpamento delle Unità sanitarie locai a livello di Area Vasta (3 in tutta la Regione) analogamente si procede ad un riassetto delle zone sociosanitarie (8 per ogni Area Vasta). Così facendo esse garantiscono una dimensione geografica sufficiente per distribuire adeguatamente risorse umane, strumentali ed economiche e un livello ottimale di erogazione dei servizi. In questo modo la zona del distretto diventa sempre più prossima ai cittadini, favorendo un allineamento fra bisogni dei degenti e servizi erogati, e contemporaneamente assicurare la continuità d’assistenza per tutti i processi e nelle sue diverse forme (ospedali, assistenza domiciliare, …). La realizzazione del progetto di crescita e rafforzamento dei servizi territoriali rappresenta la base per
procedere ad una riorganizzazione della rete ospedaliera.30
Le zone distretto, grazie alla riforma, riacquistano come strumento proprio della pianificazione progettuale il Piano Integrato di Salute (PIS), all’interno del quale vengono stabiliti:
• gli obiettivi di salute e di contrasto alle disuguaglianze della salute ed assistenza sanitaria, partendo dalle condizioni sociali e di salute della popolazione;
• piani ed azioni per promuovere un miglioramento degli stili di vita;
30 R. Donato Damone, M. Chiara Innocenti, I. Picchioni, L. Turco, La programmazione di Area Vasta,
93 • la rete dei servizi e degli interventi attivati sul territorio;
• le allocazioni più urgenti di risorse provenienti dal fondo sanitario regionale e di quelle comunali;
• gli schemi operativi per l’integrazione delle cure primarie con quelle specialistiche grazie a reti cliniche integrate e strutturate;
• l’allocazione sul territorio dei relativi presidi;
• indicatori per valutare le perfomance relative agli obiettivi assegnati per ciascuna zona.
Nel riassetto complessivo dell’organizzazione del servizio sanitario toscano anche le politiche per la gestione delle risorse umane sono state rivisitate, infatti, per rafforzare i servizi territoriali, si adottano approcci basati sul principio del Population Health and Care Management. Questa politica sanitaria spinge per un’organizzazione delle cure primarie capace di agire attraverso gruppi di lavoro multi professionali e interdisciplinari, incentivando comportamenti proattivi e promuovendo nella popolazione azioni di prevenzione (come i vaccini) o di gestione delle malattie.
Per promuovere questo tipo di approccio in ogni Azienda unità sanitaria locale sono predisposti:
• il Dipartimento delle professioni infermieristiche e ostetriche;
• il Dipartimento delle professioni tecnico sanitarie e della riabilitazione e della prevenzione;
• il Dipartimento del servizio sociale;
Questi dipartimenti assolvono compiti di tipo programmatico, gestionale - allocativo ed operativo. Essi, all’interno delle aree organizzative di presidio e delle unità funzionali dei distretti e della prevenzione, predispongono e pianificano le attività e le risorse umane in base alle regole generali e alla programmazione stabilita dalla direzione aziendale.
Proprio per raggiungere queste finalità, i tre Dipartimenti promuovono:
• le integrazioni e le sinergie utili allo sviluppo dei professionisti ed il loro impiego più efficiente ed appropriato;
• la responsabilità e l’autonomia professionale nei percorsi assistenziali e nel procedimento di presa in carico del malato;
94 • l’esaltazione delle capacità di base e specialistiche, anche grazie alla formazione permanete e la ricerca, e degli attori coinvolti nelle equipe mediche;
• i rapporti con gli altri Dipartimenti aziendali, sempre nel rispetto dei differenti mandati.31
La Riforma toscana ha rivisto anche alcuni aspetti della medicina d’assistenza, a partire dall’art. 69-quater della precedente Legge Regionale 40/2005. In questo articolo, infatti, si disciplinano i Dipartimenti aziendali territoriali, che rappresentano le strutture per il governo clinico delle attività territoriali delle aziende unità sanitarie locali. Queste strutture di natura tecnica – professionale e multidisciplinare, coordinano l’integrazione dei principali percorsi assistenziali, l’aggiornamento delle conoscenze degli attori sanitari, il livello qualitativo, la messa in sicurezza, i costi ed i cambiamenti organizzativi. A capo di questo dipartimento è nominato, dal Direttore Generale, un Direttore fra quei dirigenti con compiti direzionali delle unità operative complesse aggregate nel dipartimento.
Presso ogni ASL, nell’ambito dei dipartimenti territoriali, viene formato, quello della medicina generale composto dai coordinatori delle aggregazioni funzionali territoriali (AFT), che erano state istituite nel 2012 attraverso il decreto legge n.158 (Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del paese mediante un più alto livello di tutela della salute).
Il dipartimento di medicina generale partecipa alla programmazione aziendale e alla definizione dei percorsi inerenti le cure sanitarie territoriali e alla continuità assistenziale ospedale - territorio dell’azienda unità sanitaria locale. Sempre questa struttura, tenendo presenti gli obiettivi assegnati dalla direzione generale per le attività di propria competenza, tratta con la stessa direzione le risorse ed i finanziamenti necessari nell’ambito dei percorsi previsti. È il responsabile di zona a raccordarsi con i vari coordinatori di AFT per la declinazione territoriale degli obiettivi.
Negli ambiti territoriali in cui non sono costituite le Società della salute, l’esercizio dell’integrazione sociosanitaria è attuato attraverso apposita convenzione.
95 Quest’ultima viene sottoscritta da tutti comuni (o le unioni comunali) della zona distretto e dell’azienda unità sanitaria locale del territorio, previa comunicazione a tutti i consigli comunali della zona distretto. La responsabilità gestionale è assegnata all’azienda unità sanitaria locale, tranne quando la convenzione dispone che le risorse del fondo regionale per la non autosufficienza (regolato dalla l.r. 66/2008) e le altre vincolate per attività sociali in ambito sanitario siano assegnate al soggetto che gestisce