Casse Mutua e Assistenza sociale: il caso della Francia

Un sistema di protezione a copertura universale, ma parziale, realizzato tramite Casse Mutua e Assistenza sociale. Al centro del sistema della protezione sociale della Francia si trova la Securité Sociale, che si compone di branche assicurative per ciascun grande filone del sociale: anziani, invalidi, disoccupati, ecc.

La branca della Cassa nazionale assicurazioni vecchiaia che si occupa della vecchiaia tende alla realizzazione di programmi per pensionati con esigue disponibilità economiche, specialmente se non autosufficienti.

Ad oggi esistono circa 3.000 Casse Mutua. Esse coprono le prestazioni di Long Term Care i loro competenza ai 4/5 della popolazione francese.

Le Casse mutua sono inoltre affiancate dall’assistenza sociale nell’erogazione di trasferimenti in denaro ai cittadini con mezzi propri limitati.

La richiesta di compartecipazione del cittadino alla spesa è molto elevata e viene incentivata l’assistenza informale.

Le strutture e i servizi. Le linee di indirizzo generale in materia di assistenza agli anziani sono fissate dallo Stato, dai Consigli regionali e dai Comuni. Agli ospedali e alle organizzazioni compete invece l’organizzazione e la realizzazione dei servizi.

L’offerta di servizi comprende le unità di cura prolungata (le nursing home), le case di riposo e, anche se in minor misura, le case appartamento.

Le unità di cura di lunga durata sono solitamente collegate agli ospedali. Le spese di alloggio sono totalmente a carico del paziente, mentre le cure sono a spese dell’assicurazione malattia.

Le case di riposo accolgono sia anziani autosufficienti, sia anziani non autosufficienti. Nuovamente le spese di alloggio sono a carico del paziente, ma si può contare su di un’indennità di alloggio da parte delle Casse di assistenza famigliare (CAF). Molte case di riposo offrono assistenza infermieristica. Le spese per le cure sono comunque a carico dell’assicurazione malattia.

Le case appartamento sono strutture che ospitano persone anziane in genere autonome. I residenti pagano un affitto e godono di aiuti diversi nello svolgimento delle attività domestiche che vengono pagati a parte.

Tabella 6 - Le prestazioni (valori 1997), valori giornalieri Case di riposo 37 Euro forfait per le cure sanitarie 24 Euro Nursing home 43 Euro forfait per le cure sanitarie 37 Euro

Fonte: Intervento presso la Regione Emilia Romagna di F. Tuffreau direttore aggiunto dell’Osservatorio regionale dei Paesi della Loira (1999).

Tra le prestazioni domiciliari figurano i servizi di aiuto famigliare, i servizi di cure infermieristiche a domicilio, il servizio trasporto pasti e i servizi di cura giornaliera.

Il servizio di aiuto famigliare consiste nella presa a carico dei lavori domestici. Le tariffe per tali prestazioni sono fissate dalle Casse Pensioni, ma la compartecipazione alla spesa è fissata in base al reddito dell’anziano. Per gli anziani più poveri è previsto il ricorso all’assistenza sociale.

Le cure infermieristiche a domicilio sono invece totalmente a carico dell’assistenza malattia (nel 1997 costavano circa 25 Euro al giorno).

I rimanenti servizi citati sono organizzati dai diversi comuni e non si hanno statistiche a riguardo. Qualora l’anziano non sia in grado di far fronte ai costi della nursing home o della casa di cura le spese vengono accollate dall’Assistenza sociale secondo le direttive dei Consigli generali. L’Assistenza sociale ha però facoltà di rivalsa sugli eredi.

I beneficiari. Secondo i dati Oecd riferiti al trienni 1992-1995, l’6,5% della popolazione con più di 65 anni usufruisce dell’assistenza residenziale, mentre il 6,1% si avvale di assistenza domiciliare.

Le prestazioni in denaro. Prima della recente riforma del 2001, per le persone non autosufficienti era prevista l’erogazione di una indennità chiamata Prestazione Specifica di Dipendenza (PSD). Per percepirla occorreva essere non autosufficienti, avere più di 60 anni, avere un reddito basso. Il grado di bisogno era effettuato da personale medico che pianifica contestualmente un piano di assistenza. L’ammontare massimo della PSD era di 853 Euro e era riconosciuta solo se effettivamente veniva remunerata una persona per aiutare un anziano.

Si prenda ad esempio un piano d’assistenza di 50 ore in impiego diretto. Data una tariffa di impiego diretto pari a 7,9 Euro all’ora, l’ammontare teorico della PSD era di 395 Euro. Se il reddito del beneficiario è inferiore ad un plafond di 916 Euro, lo stesso riceve l’ammontare pieno, se il reddito è superiore a detto plafond, l’indennità era ridotta a partire da questa soglia. Ad esempio per redditi di 1.145 Euro, la PSD ammonterà a 229 Euro ossia 395-(1145-916) Euro.

In questo caso non veniva richiesta alcuna contribuzione alla famiglia, ma su decisione del consiglio era prevista la possibilità di rivalsa sugli eredi.

Con la riforma del 2001, è poi stata inserita Allocation Personalisee d’Autonomie (APA). Tale trasferimento è sempre rivolto ai disabili ultrasessantenni. Come per la PSD, l’APA deve essere interamente destinato alle spese definite dal piano di aiuto personalizzato stabilito ad hoc da un’equipe medico-sociale e viene erogato direttamente al prestatore di servizio. L’ammontare del trasferimento differisce a seconda della tipologia di nucleo famigliare di cui l’anziano fa parte ed è di ammontare variabile a seconda della tipologia di aiuto richiesto, del grado di non autosufficienza e del reddito del soggetto beneficiario.

A diversità del PSD, l’ammontare massimo della prestazione è più elevato (1067,14 Euro al mese), ma per chi possiede un reddito superiore a 914,69 Euro al mese, può essere richiesta una partecipazione finanziaria fino all’80% della spesa

Tabella 7 – Ammontare mensile del trasferimento APA – valori in Euro 2001 Gradi di non autosufficienza APA max APA in istituto di ricovero

I 1.067,14 335,39

II 914,69 335,39

III 686,02 167,69

IV 457,35 167,69

Fonte: Ania (2002).

Le assicurazioni private. Nonostante la Francia si un Paese in cui il mercato delle assicurazioni private è molto sviluppato, il numero di polizze Long Term Care stipulate sino ad oggi è, in proporzione, contenuto. Secondo i dati dell’Ania dal 1986 al 1997 sono state vendute 500.000 polizze Long Term Care.

Il finanziamento delle prestazioni. Il finanziamento delle prestazioni di assistenza sociale è a ripartizione e avviene attraverso la fiscalità generale.

Il finanziamento delle prestazioni erogate dalle Casse Mutua avviene tramite contributi.

Aspetti problematici del sistema. La Francia non sembra avere un sistema di protezione sufficientemente strutturato. L’intervento pubblico è inoltre per lo più costituito da trasferimenti monetari. Attualmente la copertura del rischio e la tutela sembrano essere parziali e comunque articolati in modo molto complesso. Ciò molto probabilmente è fonte di disuguaglianze e iniquità.

Capitolo 4.