Un sistema pubblico universalistico a copertura parziale: il caso del Regno Unito

2.4. Un sistema pubblico universalistico a copertura parziale: il caso del Regno Unito

Un sistema pubblico a ripartizione a copertura universale ma parziale. Il sistema inglese di tutela dei disabili di lungo periodo è in parte molto simile a quello svedese nel senso che offre copertura a tutti gli anziani bisognosi ed è realizzato e configurato per la maggior parte a livello locale. Tuttavia, esso offre solo alcuni tipi di servizi e richiede una compartecipazione ingente al beneficiario della prestazione.

In particolare, le Autorità locali forniscono i servizi di carattere non sanitario ossia di assistenza domiciliare o residenziale. I servizi sanitari erogati dal Servizio Sanitario Nazionale sono per lo più gratuiti, mentre per i servizi di carattere non sanitario viene spesso richiesta una compartecipazione. Per quanto concerne i servizi domiciliari, la misura di tale compartecipazione è variabile da Autorità locale a Autorità locale. Essa può essere una percentuale contenuta e fissa del costo, essere soggetta alla prova dei mezzi (con criteri peraltro non omogenei sul territorio) oppure, infine, essere pari al costo pieno della prestazione. Per quanto concerne invece le prestazioni residenziali o in casa di cura, la richiesta di compartecipazione avviene in base a criteri stabiliti a livello nazionale.

Il sistema non prevede l’incentivazione dell’assistenza informale attraverso mezzi ulteriori rispetto all’assegno di accompagnamento e non esiste l’obbligo legale all’assistenza da parte dei familiari (lo prevedono solamente alcune realtà comunali).

Nonostante il sistema inglese di tutela ai disabili anziani offra, a differenza di quello svedese, una copertura solo parziale delle spese per il trattamento della disabilità di lungo periodo, la diffusione delle assicurazioni private è comunque limitata.

I criteri per la determinazione dello stato di bisogno. Come avviene per la Svezia e l’Olanda, i soggetti sono ammessi alla fruizione dei servizi di assistenza sulla base del loro stato di bisogno e per la determinazione di tale stato non viene fatto riferimento a criteri oggettivi e unici.

I beneficiari delle prestazioni. La Royal Commission on Long Term Care ha rilevato, nel 1999, 2,3 milioni di assistiti a domicilio e 480.250 assistiti presso strutture residenziali. In termini relativi rispettivamente il 17,6% (24,9% se si include l’aiuto privato) e il 5,2% della popolazione anziana (con almeno 65 anni) residente.

Tabella 4 - Numero di beneficiari di LTC per tipologia di prestazione – U.K. – anno 1999

Domiciliary care 100% Home care 610.000 26% Community Nursing 530.000 23% Day care 260.000 11% Private Help 670.000 29% Meals 240.000 10% Institutional care 100% Residential care 288.750 60% publicly financed 205.000 43% privately financed 83.750 17%

Nursing home care 157.500 33%

publicly financed 115.000 24% privately financed 42.500 9%

Hospital 34.000 7%

Fonte: PSSRU - Royal Commission on Long Term Care

La spesa. La spesa complessiva per il 1996 è stimabile in 7,1 miliardi di sterline per nursing home e servizi sociali e 4 miliardi di sterline per quanto la gente spende in proprio (out of pocket). Essa raggiunge nel complesso circa l’1,5% del Pil. Si deve però in proposito tenere conto del fatto che le spese in proprio sono in parte finanziate dai 6 miliardi di sterline di trasferimenti sociali erogati (Royal Commission on Long Term Care 1999).

Tabella 5 - Spese correnti per la Long Term Care - U.K.- anno 1995/1996 - milioni di sterline Tipo di spesa Spesa per

Nursing Home

Spesa degli enti locali per servizi alla persona al netto della compartecipazione richiesta

Spesa privata Totale

Servizi pubblici locali: compartecipazione alla spesa Servizi privati: rette e parcelle Home care 970 75 1.045 Community Nurse 675 675 Day Care 125 235 20 380 Private domestic 210 210 Meals 95 70 35 200 Chiropody 145 70 215 Residential Care homes ^{1.910 1.030 1.200 4.140} Nursing Homes 195 1.300 530 750 2.775 Long-stay hospital 1.425 1.425 Total 2.565 4.510 1.725 2.265 11.065

Fonte: PSSRU - Royal Commission on Long Term Care

Il finanziamento della spesa pubblica. Il 23% della spesa è a carico del Sistema Sanitario nazionale, il 41% è a carico delle autorità locali e il restante 36% è a carico dei privati (Royal Commission on Long Term Care 1999).

La spesa effettuata dalle Autorità locali è finanziata attraverso i sussidi statali, l’imposta locale sul valore degli immobili e le tasse. I sussidi statali per i servizi di cura Long Term Care sono finalizzati alla copertura delle spese per l’erogazione di alcuni gruppi di servizi, ma l’autorità locale ha piena discrezionalità nel decidere quanto spendere su ciascun servizio. I servizi locali hanno dunque molta autonomia di spesa.

L’ammontare di tali sussidi è deciso annualmente in sede di concertazione tra stato e autorità locali. Il Governo stabilisce inoltre un ammontare minimo di spesa sociale (non unicamente per Long Term Care) che le Autorità locali devono effettuare onde garantire lo standard nazionale dei servizi.

Lo sviluppo del mercato delle polizze LTC. Le polizze private Long Term Care sono state introdotte per la prima volta nel Regno Unito nel 1991. Secondo una stima dell’Association of British Insurers, nel 1999 si contavano 14 compagnie di assicurazione che offrivano questo tipo di prodotto e le polizze di assicurazione stipulate erano circa 23 mila.

Il massimo beneficio pagato dalle polizze variava dalle 15.600 alle 36.000 Sterline annuali ed era vincolato al subentrare di una disabilità in almeno 2 o 3 ADL. L’età minima di ingresso variava tra gli 0 e i 45 anni e l’età massima tra i 74 e gli 80 per i premi considerati “regolari”, mentre non vi era età massima per le polizze a premio unico.

Le polizze esistenti erano in genere sottoscritte in età avanzata (l’età media dei sottoscrittori era infatti 67 anni) e principalmente da donne (60%).

La copertura delle polizze era inoltre estesa ai casi di demenza e Alzheimer .

Solo per fare un esempio, una polizza a premio unico stipulata presso una nota compagnia di assicurazioni che garantisca una rendita di 1.000 sterline al mese all’insorgere di una disabilità in almeno 3 delle 4 ADL con una dilazione di 3 mesi, nel 1999, costava per una donna di 65 anni, 9.306 sterline, per un uomo della stessa età, 6.430 sterline. Qualora la stessa polizza garantisca inoltre per l’inflazione fino ad un massimo del 15% al di sopra dell’indice dei prezzi al dettaglio, i costi salgono rispettivamente a 16.408 e 9.228 sterline (Royal Commission on Long Term Care).

Aspetti problematici del sistema. Secondo la Royal Commission on Long Term Care, l’attuale sistema Inglese presenta i seguenti difetti:

• il sistema è complesso e poco equo. Il numero di fornitori e finanziatori dei servizi è congruo e ciascuno ha propri interessi di management e finanziari che possono lavorare contro gli interessi dell’individuo.

• vi sono vaste differenziazioni nella tipologia e quantità di servizi di assistenza, specialmente quella non sanitaria, prestata dalle autorità locali;

• la compartecipazione richiesta è molto alta soprattutto per l’assistenza domiciliare (ma per l’Eurostat è pari al solo 20% del costo delle prestazioni). A volte la compartecipazione richiesta è di ammontare fisso a prescindere dal reddito del soggetto. Questo svantaggia ovviamente di più i più poveri;

• il sistema non applica il principio per cui il subentrare della disabilità non deve provocare un regresso dell’individuo nella scala sociale;

• il sistema non incentiva in maniera adeguata l’assistenza informale, esiste solamente un trasferimento con caratteristiche simili all’assegno di accompagnamento;

• il sistema non incentiva in maniera adeguata l’assistenza domiciliare.