C. Baggiore
1, F. Calcaterra
2, I. Ciullo
3, C. Di Seclì
4, P. Falasca
5,
A. Nogara
6, F. Baccetti
7Corresponding author
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in letteratura per ogni aspetto. Elaborazione di una griglia o checklist con punti fondamentali, che un A de e ontene e e d A o ato e o -ona a e o d e o e n A de e ontene e per dirsi “Appropriato e Buono” o “Appropriato ed Eccellente”.
Risultati
9 punti fondamentali, ognuno a pun-teggio 10 e 4 punti punti opzionali a peso crescente.A e d de e a e e nte o ne onda-enta e a o a on o ona da nte o
Appropriato e Buono”. Se punteggio è “Appropriato ed Eccellente”.
Conclusioni
I pazienti diabetici sono spesso af-ett da o a att e on e n a dant e non sarebbe meglio cominciare a pensare a PDTA non per singola patologia ma per complessità assisten-ziale?Parole chiave
Diabete Mellito tipo 2, Gestione Integrata, Appropriatezza, PDTA.INTRODUZIONE
Il Diabete Mellito (DM) entro il 2030 rappresenterà in Europa la quarta causa di morte(1) on e a
en-a de ne ondo(2). In Italia sono 3,6 milioni i a ent on a ete on na e a en a de Nel 2010 la spesa sanitaria per il trattamento dei
pa-ent d a et a onta a a de tota e on-d a e ta a a n o to o a te d
euro(3,4), più basso rispetto agli altri paesi europei(2), ma più del doppio rispetto ai non diabetici e incide
e a e a an ta a e o (4).
A e t o t d ett anno a nt e nd ett do t a e d ta d od tt t en ona ento
e-o e d a t e anente e d ta d od tt t di chi assiste la persona con diabete.
Da anni per migliorare gli esiti per il paziente, eli-minare o ridurre l’iniquità nell’accesso alla cura ed ottimizzare l’uso delle risorse si è scelta la Gestione Integrata (“Disease management” o “Case mana-gement” o “Chronic Care Model” o “Continuity of Patient Care”) che consiste nella presa in carico del paziente da parte del Medico di Medicina Generale (MMG) e/o di uno specialista o Centro Specialisti-co o di Team Multiprofessionale (TM) che Specialisti-coordina e da t tt nte ent ne e a e e t e a meglio la patologia o patologie croniche. Il
Disea-e Mana Disea-e Disea-ent ede o e d dent a one de a o o a one ta et nee da a ate o e d e a a ode d at a oo e at a e
o-o e e n a ten a t d na e an e
ne e a o a e e t ent ed at e o ta-re l’autogestione dei pazienti e dei familiari quale
o onente e en a e d e e a a ta one d o e o e d e to d te n o at o te-nibili e ben integrati sul territorio che incoraggino la comunicazione fra tutti gli attori. La presa in carico e ede n e ento de a ente n n e o o d a no t o te a e t o a ten a e A do e e ondo e a de a a att a MM o M de -n ono n a o do on nte e at nte ento più appropriato.
Il Ministero della Salute ha posto l’attenzione sul-a sul-ato o sul-a d sul-a et sul-a on sul-a o ed ent ano
an ta o a ona e ano d e
en-one e ed ade one a
o-grammi internazionali (“Gaining Health” di OMS e Comunità Europea) e con la nascita di una strategia o e a ont o e a att e on e e ne a o del DM ha portato al Progetto IGEA (Integrazione, e t one e A ten a e a o ato da ent o a o-na e e a e en one ed ont o o de e Ma att e e l’Istituto Superiore di Sanità)(5) ett o ene a e del progetto è l’ottimizzazione dei PDTA, con il pa-ziente e non il sistema al centro dell’organizzazione, att a e o a ea a one d n ode o e a a le caratteristiche del Disease Management. Per il
a n ento de o ett A ed one na
serie di azioni:
•
e n one de e t n e a e t one integrata del DM di tipo 2 nell’adulto.•
e n one de e t n o at e n te-ma di gestione integrata del DM di tipo 2 nell’a-dulto.•
ed o one d a ett o at e d n piano di formazione per MMG e diabetologi.•
Progettazione di una campagna di informazione ecomunicazione sulla Gestione Integrata del DM e
a e en one de e o an e
Il Progetto IGEA è stato recepito nel documento “In-da ne ono t a a ato o a d a et a n a o -to a e o an ta o na ona e ed a e onne on con le malattie non trasmissibili” della XII Commis-sione Permanente del Senato della Repubblica della XVI Legislatura dell’Ottobre 2012(6). Fondamentale la ea one de A on o ett o d e e e a -propriatezza e l’uso adeguato delle risorse per un pro-e o d a att o da on e ne a to d na e a ete a ten a e net o de a ato o a n o a e a ente o a o e n n one dei suoi bisogni senza ostacoli che peggiorino
l’ade-en a te a e t a e a a t d ta n ode o on l’integrazione plurispecialistica e pluriprofessionale
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per il piano di cura del singolo paziente (case
manage-ment e e a e t one de nte a o o a one affetta dalla patologia (disease management). I pazienti, sin dal momento della diagnosi, debbano essere inseriti in un processo di “Gestione Integrata”, in cui MMG/PLS (Pediatri Libera Scelta) e Centri di diabetologia par-te ano a a de n one de A de o ett te-a e t ed te-a te-a o o e a tto e to tato o ripreso anche dal Piano Nazionale Diabete(2) del 2013.
o o o de a o o o e da andato de ett o Nazionale AMD, è tato e a e anto de n e o t no a ono onten t ne A e t da a
e a one e ona e ea ando e a ente no t ento d a e o o tato da e e ent e -den e nt t o e a t o e a ta d a eto o o ne a
ea a one e no o de A ne a a ea t e faccia da benchmarking, da stress test, dell’esistente.
MATERIALI E METODI
Abbiamo raccolto la legislazione riguardante i PDTA e M nte o ando e a o e a e an e dat e at e e ona e na ona a a endo an e della collaborazione dei Presidenti Regionali. La ri-cerca è stata eseguita nel Gennaio 2016.
ana de ate a e a e den ato a ett d -t n-t e o nno at d o n o ed ento d e e che hanno così composto la griglia iniziale.
o t d o de e e den e d ette at a a o t a-to quelli a più ala-to impata-to in termini di processo ed e to na e de A e ettendo d e a o a e una griglia, una check list con punti fondamentali e o ona A onda enta tato dato e o a o ona da a a e onda de a e an a de e e -denza letterarie o loro applicabilità nel contesto re-gionale e nazionale (Figura 1).
RISULTATI
La griglia è composta da 13 punti: 9 fondamentali e 4 opzionali. I punti fondamentali sono:
•
Definizione di gestione integrata•
Analisi epidemiologica preventiva e stratificazionedella popolazione a cui è rivolto e criteri per l’ac-cesso alla diabetologia successivamente alla dia-gnosi
•
Definizione della/e figura/e sanitarie che fannodia-gnosi di diabete mellito
•
Valutazione specialistica del paziente al suo primoaccesso nel PDTA
•
Cartella clinica informatizzata con possibilità dicon-divisione
•
Previsione di indicatori di qualità per il monitoraggioe revisione del PDTA
•
Strumenti di manutenzione del PDTA: formazione eaudit
'
Raccolta
•
Raccolta ed analisi comparativa della legislazione regionale sul P.D.T.A. per Diabete Mellito•
Messa in evidenza di punti comuni e/o innovativi e/o unici nella legislazione regionale.Analisi
Scelta dei 20 aspetti più significativi
•
Ricerca di dati di letteratura per ognuno dei 20 aspetti per determinare quelli a più alto impatto in termini di processo ed esito finale del P.D.T.A.Elaborazione
•
Analisi delle evidenze di letteratura.•
Elaborazione di una griglia finale con 9 punti fondamentali e 4 opzionali.•
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•
Strutturazione dell’integrazione fra Ospedale eTerri-torio
•
Raccolta del consenso informato e somministrazioneperiodica di questionari di gradimento
Riteniamo che questi debbano essere sempre presen-ti in ogni PDTA per essere appropriato ed adeguato. Il
nte o d a e de e e e e
I punti opzionali con il peso a loro attribuito sono i seguenti.
•
Previsione dell’istituzione della figura del CaseMa-nager. 1
•
Previsione di sistema premiante/disincentivante. 2•
Coinvolgimento di altre figure professionali al difuori del team diabetologico. 3
•
Valutazione periodica delle risorse impiegate. 4 A on nte o no a de n to A o-ato e ono on nte o e o e a e de n to A o ato ed e enteDISCUSSIONE
a dd one a nt onda enta ed o ona della griglia si è basata su due criteri: la ricorrenza di tale punto nella legislazione e la quantità di dati a supporto in letteratura in termini di processo ed esito de A no t e a a o an e a tato e nto n d one ote a e e e a ato o t o a e
-ont o ne e a e ea t ta ane e non e e e n e e t t o ed e e e o a e Mana e e “Valutazione periodica delle risorse impiegate”). Analizziamo i punti fondamentali.
Definizione di gestione integrata
o e a e n A e M en a de n e n a -tenza cosa si intenda per Gestione Integrata? Riteniamo
e a de n one a o ata e a ante a e a di IGEA(5): «… l’adozione di un protocollo
diagnosti-o te a e t diagnosti-o diagnosti-ond o da t tt o ett nte e a-ti (medici di medicina generale, specialisa-ti del settore, specialisti collaterali delle complicanze, infermieri, die-tisti, podologi, psicologi, assistenti domiciliari, direzio-ni delle aziende sadirezio-nitarie, farmacisti, persone con dia-bete o rappresentanti delle associazioni di pazienti)…».
Analisi epidemiologica preventiva e stratifi-cazione della popolazione a cui è rivolto e criteri per l’accesso alla diabetologia succes-sivamente alla diagnosi
Quando ci si accinge a stilare un PDTA per il DM o a e a ne e a a onda enta e ta e
n-nanzitutto quali e quanti saranno i pazienti interes-sati da esso. Proponiamo 3 metodiche per la loro
in-d d a one
o na one de dat de ant da e t o de e esenzioni per Diabete Mellito (013.250), dal registro
de e ede d one eda e a
-cerca di diagnosi 250 nel campo diagnosi principa-le o secondaria nei 3 anni precedenti) e dal registro de a a a e t a on en onata e o d etta t o nell’anno precedente di almeno 2 confezioni di
far-a o e ant nd d at ed ante od e
A etod a adottata da A en a e ona e d Sanità Toscana .
2 - Chiedere ai MMG dell’ASL di estrarre dai loro data a e no nat de a ent dent at o e “diabetici”.
A a e a e ent a e d e a en a t ata dall’Istat(8) per la regione di appartenenza alla popo-lazione residente nell’ASL.
a t at a one de a ent d a et è necessaria per stabilire le modalità di accesso presso lo
spe-a tspe-a d spe-a eto o o do o spe-a d spe-a no tono a te e a t at a one ad e e o e a de documento di consenso per l’assistenza ai pazienti diabetici stilato dall’Associazione Medici Diabetolo-gi (AMD), dalla Società Italiana di DiabetoloDiabetolo-gia (SID) e dalla Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) nel 2011(9) n a ent ono dd n a di complessità assistenziali e per ognuna delle quali
ta ta a te t a de nte ent da effett a-e o e a a e en a de e te e a t e diabetologiche. Altre presuppongono un approccio d ea t o at on Mana e ent t at a a popolazione interessata dal PDTA in una piramide. A a a e a e o a ent e ono n ona a te o che hanno solo i fattori di rischio per la comparsa d ato o e on e an ano e a e a enta l’impegno e la complessità assistenziale del pazien-te no a a nta do e ono a ent o to a o te na e a nte ent ono n a ente o t a o a ento de a a t de a ta n e e o d e to t o o a ato a e one Veneto(10) e a o a d a e a e o e o a a e nella sua ultima riforma del sistema sanitario(11).
Definizione della/e figura/e sanitarie che fan-no diagfan-nosi di diabete mellito
Riteniamo che questa figura sia il MMG a cui spetta la diagnosi nella popolazione a rischio (screening att o ne a ent on atto d o o e ta-bilito dagli Standard Italiani per la cura del Diabe-te Mellito(12). Importante che il medico ospedaliero
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che accoglie il paziente con stato metabolico non conosciuto, programmi la misurazione della Glice-mia a digiuno su plasma per il suo inquadramento.
Valutazione specialistica del paziente al suo primo accesso nel PDTA
A e ede o o d e at a e onda de o tad o d o de a a att a e de a o a
ten-a e on e ente o ten-an a one e e a o o nte at ed n ont n t a ten a e e ede n e o o e a te da MM e o e dent a a ente d a et o e o n a a e o e na
a-ta one o e a e o ta one te a e t a e l’educazione strutturata alla gestione della malattia che o enda o ett da a n e e e
adeat a o o o e d a e ot a on e endono ne e -a o n o o e t tta a ta(13). Accederanno al
e o a e entato da e a to e e a t o o ent o d e ento o ett e e o nd -duerà come ad alta complessità e che richiedono un’in-ten t d a non effett a e
Cartella clinica informatizzata con possibilità di condivisione
e e den e ent e d on e o e
l’associazione tra uso della cartella clinica infor-matizzata per la gestione del DM (contenente dati
tanda d at t a a o a e nd ato a d d qualità dell’assistenza) ed il miglioramento
del-a a t de e e e e at e t d a te non è sempre sufficiente a migliorare gli esiti di salute della popolazione affetta(14). Nella maggior par-te degli studi condotti , l’uso è ritenuto un e e ento a e a nte no d na ete n o at -zata organiz-zata tra strutture sanitarie, tra MMG o tra specialisti. Gli studi che confrontano gli esi-ti tra strutture che la uesi-tilizzano o non la uesi-tilizza- utilizza-no, oppure prima e dopo l’introduzione di questo strumento(20,21,22,23), concordano nel ritenere che il suo uso, unitamente ad altri strumenti di supporto, contribuisca al miglioramento della qualità
dell’as-ten a ata att a e o nd ato d o e -so e/o esito. Solo uno studio(24) d ffe e da e te
on on dat o en ent da ana de e AMD estratti dalla cartella clinica usata dai diabeto-logi italiani, mostrano che la creazione di una rete tra centri diabetologici permette un miglioramento continuo nella qualità delle cure ai pazienti basa-to sul monibasa-toraggio dei processi, degli esiti clinici e de e e d a o ate a en a n n
e-t ento d o e e ono e a nt e a e
a o nten o de a a te a n a d ta e(25).
Previsione di indicatori di qualità per il moni-toraggio e revisione del PDTA
nd ato d a ta one a e entano no de t ent e e a e n odo ntet o a e a applicazione del PDTA rispetto a quanto stabilito. In ta en o a de n one ed a a one de nd -catori rappresenta senza dubbio uno degli elementi
a o ente a ant a an e t
nd ato e o on to a o e e one do-e e o nda a e e ent a ett
Valutazioni del PDTA ono tat de n t nd -catori di struttura, processo, esito, equilibrio
econo-o e ffett a one d a d t
Governo del PDTA tato de n to o etto e mantiene sotto controllo l’applicazione e
manuten-one de o o e nd a e a e a e o e -sionale/i.
Manutenzione del PDTA tata de n ta a a e d manutenzione/aggiornamento del PDTA.
Se SI ogni quanto tempo espresso in mesi/anni.
Data di stesura e revisione nd ata a data de -a te a de n t a de do ento a data de t -a e one ed n e o de e e ent a e on (26)
Strumenti di manutenzione del PDTA: forma-zione e audit
a e one e od a de A e ede o
en-t e en-te o ane ed n o a e na a ta one -te at a ondotta e ondo no e o ode o d a o o A d t a e o n o od o an at o A d t a ta e a a ona etto ad n te a d e ento ed n a e a te de n t dat e a-t ad na at a o att t od endo o o te o raccomandazioni con lo scopo di migliorare la
qua-t e at a ente A d t o one d a n momenti fondamentali (ciclo della qualità): 1-In-d d a one de o e o e ta de e o t o processo da esaminare. 2-Scelta degli standard ed nd ato d e ento den e a ed Med ne e nee da on en e ette at a ent a 3-Raccolta dati. 4-Comparazione dei dati raccolti con gli standard considerati di riferimento e
ado-one d te o ett Mon to a o e od o
delle strategie di miglioramento messe in atto per att a one e anten ento de o ett . La malattia diabetica è un ottimo modello di pato-logia cronica a cui applicare lo strumento dell’Audit.
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e t d no a ed o e no a e e e odo hanno dimostrato comepossa migliorare la qualità di alcuni processi di cura (esame del piede, retinogramma) o alcuni indicatori di esito intermedio(28,29).
L’adozione dello strumento dell’Audit clinico all’in-terno del PDTA riteniamo sia un requisito essenziale
o att tto en ando a a ea t ta ana do e a a-a e d ff one de e d a eto o e e nte a one on te to o da te o e ente on ando o e t ato o an at o e att a one de ciclo della qualità.
Il Team diabetologico ha un ruolo determinante per la formazione di tutti gli attori del PDTA (dal paziente, al team stesso, al MMG) ed informazione per la
popola-one ene a e a o a one de e a en e e ondo un approccio multidisciplinare integrato con
l’inda-ne de o n o at de tea d a eto o o e dei MMG e la promozione di corsi sulla gestione della malattia cronica e sulla costruzione del team. La
for-a one de e a e ad n a a ento o te de e modalità di cura e di gestione del paziente
(coordina-ento t a o e ato a o o d o o n o en-to de a ente o n o ento de e a o a on d
a ent n o t ent d o to e ett
n a de ano d o a one do e e o e e e quelli presenti nel Progetto IGEA(5).
Strutturazione dell’integrazione fra Ospedale e Territorio
La pandemia DM sta mettendo in ginocchio l’at-tuale sistema assistenziale caratterizzato da co-to e t tt at e a onta e a e(30) at na o ata ente o o a e anda e e o na o ett a d te a system design) e oo d n ed nte o n a one o ta a o a-nizzazione assistenziale (care), agli aspetti clinici (cure) e alla presa in carico dei pazienti cronici
(ca-ring)(31). La base di questo disegno è un’assistenza
ont n at a d en ona e t d na e
e t e o on a o an a one de e
e ne e a o n a o o d t o
“population management”(32) con modello organiz-at o e e e e eda na o te nte a o-ne tra cure primarie e specialistiche, tra ospedale e te to o on e t tt at e o an at et specialistiche multidisciplinari, team professionali dedicati(33). Il territorio rappresenta il setting mi-gliore per affrontare e gestire tutte le complessità e e e ent a o o t n n te a a ete on o ett o d e t e M ed e ta e a e o a e o e non ando a n o e o d a-t a one de a ato o a d e e ata nten t (34).
Raccolta del consenso informato e sommi-nistrazione periodica di questionari di gradi-mento
Il bisogno del consenso informato (CI) origina dal ri-spetto dell’autonomia del paziente che ha il diritto di decidere in base alla corretta conoscenza di tutte le
o ed e ed e a e a de e e e e otto o to
Nessuno può condizionare o costringere il paziente(35)
ed il medico agisce da facilitatore per la comprensio-ne delle procedure(36) è obbligo legale( e e
e e e e ed to da a d a one d ade ate
n-formazioni, usando termini comprensibili che tenga-no conto dello stato culturale, psicologico e sociale(38)
de a ente e ettendo na de one on a e
o-le(39). Inoltre contribuisce a stabilire un rapporto di
d a e t a on a o e odd a one de
a-ziente e migliore gestione della malattia(40,41). In Italia
e te note o e d o o ene t ne a o a one de
a d a ede e a A e o a o te ente
con i concetti espressi sopra.
Solo in due Regioni la legislazione riguardante il
A e eda a o a one d e t ona d
a-d ento a ten a e ta n n ott a d
-glioramento costante della qualità dell’assistenza la compilazione di questionari di gradimento può
esse-e o t ento adatto a a e e e e e ent a
criticità da parte di chi è l’attore e fruitore principale del PDTA: il paziente.
Analizziamo adesso i punti opzionali.
Previsione dell’istituzione della figura del Case Manager. Peso 1
La letteratura mostra che il miglioramento delle cure, dei risultati ed il contenimento dei costi inerenti la
ge-t one de M oge-tge-ten ono on a o nno at de tipo disease e case management(42,43,44) e t tte nd d ano nell’infermiere dedicato il case manager(45,46).
Nella realtà italiana, il case-manager potrebbe essere di particolare utilità nell’ambito della gestione do-miciliare (Assistenza Dodo-miciliare Integrata, ADI) e residenziale di persone con DM ad alto grado di
fra-t a a e e ne e a o a e na a ta one multidimensionale con elaborazione del Piano
Assi-ten a e nd d a e A case-manager potrebbe on to a e a a one de A e den ando te -e t a -ent-e od a on de o te o e od -a one de e ond on n e n a t o a to di azione del case-manager potrebbe essere quello di fare da collegamento fra il sistema di cure primarie e le strutture diabetologiche ospedaliere e territoriali all’interno della Casa della Salute.
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Previsione di sistema premiante/disincenti-vante. Peso 2
Le esperienze presenti in letteratura sui meccanismi n ent ant o d n ent ant e a n ento de o ett de nd ato d a t a ten a-le (Pay for Performance, P4P) hanno esiti contra-tant e non de n t e n o t d ono ne e a e n d o on o . I sistemi incenti-ant anno effett a a nd ato e o t o e de a ent d a et anno n a o e effetto o a ento de nd ato d o e
-o tto to e d e to e to a n a e o e
n ent o a a a o ente a od a de
comportamento clinico del medico mentre sono più n e t effett o t o e de a ent(50,51).
Coinvolgimento di altre figure professionali al di fuori del team diabetologico. Peso 3
n a o o t d na e a a ete e
e-de e o t e a a entat atto n tea d e
-ato o o to da a d o o o ne o o o o ta
nutrizionista, farmacista, psicologo, podologo,
in-e e e e e ona e de tato e ente
en-te o o to n ode o e nte a e a e e
o e ona onendo atten one a nno a one
(migliorare la pratica, fattibilità, accessibilità del sistema), professionalità del medico (conoscenza
ent a att t d ne ot a one a a a
en-to on a e o e a a ente a atte t e o
-an e onte to o a e onte to o -an at o
taff o e t tt e onte to e ono o(52,53,54).
Valutazione periodica delle risorse impiegate. Peso 4
Questo punto ha il maggiore peso perché in un qua-d o qua-d o e n te e a an t o e no t o non
e nde e da a a ta one e od a de e risorse impiegate per la realizzazione del PDTA. Anzi ana e ent a de on o d o e do e e e e e atta e e n odo da nd d a e n a -ten a e a e d ne en a e e a na o ata
e A do ana e ana e ent a
a-lorizza il ruolo dello specialista come l’attore che
nd a o de e o e e o a o ate a
Mo to nno at o a e e nd d a e on o d o e e t o o a d a ente dd n a e a a complessità assistenziale o al tipo di DM o ancora più banalmente in base alla residenza o altra condizione socio-economica. tono a etod e a ta e e o e ne e a-e o on ate da n o o a ente e e e o d ta e a od e a e de a ente o t d ett e at a a a e e d on at e ta-on e a t e od e ent a o e effett at n quell’anno o altro periodo. Questo è usato da Arno Ci-neca(55), con risultati non del tutto attendibili perché la remunerazione delle prestazioni specialistiche è presa dal Nomenclatore Nazionale o Regionale (mentre per o e a a e ne a one de e e o non corrisponde ai costi delle risorse impiegate. Più attend e o de o t tanda d de e att t o te ont o o t ate o eda e o a ato etodo A A t t a ed o t n e ta è la tecnica usata dal N.I.San. (Network Italiano Sanitario e a ond one de o t tanda d de nd ato e dei risultati)(56). Si può usare la tecnica della Distinta