Chirurgia del carcinoma ovarico di nuova diagnosi

La chirurgia riveste un ruolo essenziale, in primo luogo per la diagnosi di certezza della neoplasia, ottenuta attraverso lo studio istopatologico della massa. In secondo luogo, consente di stadiare correttamente la malattia, secondo le direttive della FIGO. Infine, rappresenta l’occasione per attuare la citoriduzione, laddove possibile.

Stadiazione chirurgica

L’approccio chirurgico richiede un’operazione in laparotomia mediana, con incisione xifo-pubica, al fine di poter esaminare e controllare tutta la cavit`a addominale. In sede intraoperatoria, si attuano, ai fini della stadiazione [72], [10], [50]:

• esame citologico del liquido addominale libero o dell’ascite; se non presenti, si

esegue il washing peritoneale di pelvi e addome superiore;

• ispezione e palpazione degli organi addominali e retroperitoneali;

• esplorazione della pelvi, in particolare degli organi ginecologici, segnalando

eventuali masse o aderenze;

• ispezione attenta di tutto il peritoneo;

• isterectomia ed ovaro-salpingectomia bilaterale con asportazione del ligamento

infundibolo-pelvico all’origine dei vasi ovarici;

• omentectomia ed appendicectomia;

• biopsie multiple random nelle docce parieto-coliche, alla radice del mesentere,

sulla cupola vescicale, sul peritoneo del Douglas, cavo di Morrison, emidia- frammi e ad ogni area sospetta;

• valutazione linfonodale.

Stadio Descrizione

Stadio I Tumore limitato alle ovaie

IA

Tumore limitato ad un ovaio, non sulla superficie, con capsula intatta, senza cellule neoplastiche in ascite o nel lavaggio peritoneale

IB

Tumore limitato ad entrambe le ovaie, non sulla superficie, con capsula intatta, senza cellule neo- plastiche in ascite o nel lavaggio peritoneale

IC

Tumore limitato ad una o entrambe le ovaie, sulla superficie o con capsu- la rotta o con cellule neoplastiche in ascite o nel lavaggio peritoneale.

Stadio II Tumore contenuto entro la pelvi

IIA

Tumore esteso all’utero e/o alle tube, senza cellule neoplastiche nell’ascite o nel lavaggio peritoneale.

IIB

Tumore esteso ad altri organi pelvici, senza cellule neoplastiche nell’ascite o nel lavaggio peritoneale.

IIC

Tumore esteso alla pelvi, con cellule neoplastiche nell’ascite o nel lavaggio peritoneale

Stadio III

Tumore esteso ad organi al- l’esterno della pelvi, oppure tu- more con coinvolgimento lin-

fonodale, oppure tumore con

metastasi transcelomatiche

IIIA Tumore con micrometastasi peri-

toneali

IIIB

Tumore con metastasi macro-

scopiche peritoneali di dimensioni non superiori a 2 cm.

IIIC

Tumore con metastasi macro-

scopiche peritoneali di di-

mensioni superiori a 2 cm, o

con coinvolgimento linfonodale

lomboaortico Stadio IV Tumore con metastasi ematogene

Tabella 1.1: Stadiazione del carcinoma ovarico secondo la FIGO, Federazione Internazionale di Ginecologia ed Ostetricia

Stadiazione e chirurgia nella malattia non avanzata

L’accuratezza della stadiazione chirurgica ´e essenziale per rivelare la presenza di malattia avanzata occulta.

La stadiazione chirurgica completa ´e indicata anche se apparentemente la malattia ´e limitata alle gonadi, come dimostrato da diversi recenti studi: il 29% delle pa- zienti ha beneficiato del riconoscimento di diffusione microscopica di malattia grazie all’applicazione metodica di tutti i passaggi previsti dalla stadiazione chirurgica [26].

Un’altra questione dibattuta ´e rappresentata dalla necessit`a di effettuare o meno la linfadenectomia sistematica pelvica e para-aortica. Attualmente, non ´e stato di- mostrato un vantaggio significativo in termini di sopravvivenza globale[50].

A pazienti giovani, con malattia in stadio Ia e Ic, di basso grado (1-2) e/o istolo- gia sierosa, mucinosa o endometrioide si pu´o proporre chirurgia conservativa, con preservazione dell’utero e dell’annesso controlaterale; bisogna eseguire per´o la sta- diazione chirurgica peritoneale e retroperitoneale. Sulla base di analisi multivariate, esclusivamente il grado G3 risulta essere associato in maniera statisticamente signi- ficativa con la recidiva di malattia [21]. La paziente deve essere messa in grado di valutare i rischi connessi ad una chirurgia conservativa e di ponderarli in base al proprio desiderio di maternit`a.

Chirurgia primaria nella malattia avanzata

L’obiettivo della chirurgia primaria in presenza di malattia avanzata ´e la citoridu- zione, definita ottimale se la malattia residua macroscopica ´e zero. Questo obiettivo ´e stato definito sulla base di tre studi prospettici (AGO-OVAR 3, 5, 7), riunendo una casistica di pi´u di 3000 pazienti: la assenza di malattia residua alla fine del debulking peritoneale primario ´e uno dei fattori che influiscono maggiormente e in maniera statisticamente rilevante sia sulla sopravvivenza globale che sulla soprav- vivenza libera da progressione di malattia (p<0.0001)[16].

La necessit`a di effettuare linfadenectomia sistematica pelvica e para-aortica ´e un tema di acceso dibattito. Sulla base della stessa casistica degli studi AGO-OVAR 3, 5, 7, in cui non erano state date direttive precise riguardo la linfadenectomia, ´e stata condotta un’analisi retrospettiva che ha dimostrato un impatto positivo sulla sopravvivenza in pazienti con malattia residua zero (p = 0.0038)[15]; si pu´o obi- ettare che non ´e possibile capire se questo risultato fosse dovuto effettivamente alla linfadenectomia o alla citoriduzione condotta in maniera ottimale. Al contrario, uno

studio prospettico randomizzato condotto su pazienti con malattia residua diversa da zero ha dimostrato un miglioramento della sopravvivenze libera da progressione, ma non della sopravvivenza globale [50].E’ in corso attualmente uno studio prospet- tico randomizzato multicentrico, che ha terminato recentemente l’arruolamento di pazienti (LION Trial, AGO-OVAR OP.3), per risolvere tale dibattito.

Terapia neo-adiuvante e chirurgia di intervallo

Al momento della chirurgia, la malattia pu´o apparire talmente diffusa che la possi- bilit`a di effettuare la citoriduzione, seppure subottimale, ´e remota; inoltre, in caso di pazienti con comorbidit`a e basso performance status, un atto chirurgico d’at- tacco molto aggressivo risulterebbe mal tollerato, con conseguente prolungamento dei tempi di recupero in vista della chemioterapia. La chemioterapia neoadiuvante si ´e dimostrata non inferiore alla chirurgia citoriduttiva primaria in pazienti al- lo stadio IIIC - IV in uno studio prospettico randomizzato del 2010 condotto dall’EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer ). At- tualmente, l’indicazione alla chemioterapia neoadiuvante riguarda pazienti con basso

performance status, bassa albuminemia e con disseminazione massiva, per le quali

un intervento primario immediato risulterebbe pi´u gravoso e di minore utilit`a [50]. Un recentissimo studio retrospettivo condotto dalla stessa EORTC ha evidenziato due sottogruppi, nell’ambito di malattie allo stadio IIIC e IV, sulla base di un cri- terio dimensionale (p = 0.008): la malattia IIIC con lesione metastatica < 45 mm beneficia maggiormente della chirurgia primaria seguita da chemioterapia, mentre alle pazienti in stadio IV, con lesione metastatica > 45 mm, ´e indicato procedere con chemioterapia neoadiuvante. Le pazienti con malattia in stadio IIIC con malattia metastatica >45 e le pazienti in stadio IV con malattia metastatica <45 beneficiano di entrambi i trattamenti allo stesso modo [100].

Second-look chirurgico

Si intende con questa espressione una esplorazione chirurgica laparotomica o la- paroscopica condotta al termine della chemioterapia di prima linea, per monitorare direttamente la malattia. Attualmente, va considerata una pratica obsoleta. Non ´e stato dimostrato che abbia alcun impatto sulla sopravvivenza [50].