Cardiaca Toracica Vascolare Ortopedica Neurologica Altro*
S.aureus (MS&MR), CNS (MS&MR), Corynebacterium spp. S.aureus (MS&MR), CNS (MS&MR) Streptococcci, anerobi. S.aureus (MS&MR), CNS (MS&MR).
S.aureus (MS&MR), CNS (MS&MR). S.aureus (MS&MR), CNS (MS&MR). S.aureus (MS&MR), CNS (MS&MR)
MS: meticillinosensibile, MR:meticcilinoresistente,
CNS: staphylococci coagulasi negativi.
*chirurgia plastica, chirurgia della mammella, ernioplastica. Tabella: batteri gram-positivi più spesso causa di infezioni post-operatorie.
Lo Staphyilococcus aureus è responsabile dal 70% al 90% delle infezioni postoperatorie nella chirurgia cardiaca, toracica, ortopedica e neurologica (vedi tabella)99
Teicoplanina è di scelta per la profilassi perioperatoria rispetto alla vancomicina a causa dell’eccellente grado di penetrazione tissutale, della bassa tossicità e della lunga emivita.
Una dose iniziale di teicoplanina pari a 12 mg/kg permette di raggiungere concentrazioni sieriche e nel tessuto cardiaco che eccedono di molto la MIC90 per MRSA e CNS, questo dosaggio permette di ridurre lo
sviluppo di infezioni postoperatorie nella chirurgia cardiaca100.
Nella chirurgia vascolare d’elezione si è dimostrato che una singola dose preoperatoria da 400mg di teicoplanina è di efficacia pari al trattamento con metronidazolo e cefradine (tre dosi ciascuno). Teicoplanina (in dose singola) è considerata anche una buona alternativa alla amoxicillina per la prevenzione delle endocarditi nei pazienti sottoposti a manovre odontoiatriche101.
Nella chirurgia ortopedica un singola dose di teicoplanina (400 mg) è di efficacia e sicurezza pari a dosi multiple di cefepime nella prevenzione delle infezioni in seguito all’inserzione di protesi articolari102.
Risultati preliminari interessanti sono stati ottenuti anche nel trattamento profilattico dei pazienti ustionati103 e nella mastoplastica
ricostruttiva104.
Profilassi nelle infezioni correlate all’uso di cateteri venosi centrali
L’efficacia di teicoplanina nel prevenire le infezioni CVC correlate a Gram-positivi o le infezioni dei tessuti molli è stata studiata in un numero esiguo di pazienti con leucemia e portatori di catetere di Hickman per la somministrazione della chemioterapia.
Comparata con il placebo, la somministrazione endovenosa di teicoplanina 400 mg 2 ore prima dell’inserimento del catetere è associata ad una diminuita incidenza (p<0,05) di infezioni da Gram-positivi correlate a catetere [7 su 40 (17,5%) vs 16 su 40 (40%)].
Le infezioni dei tessuti molli correlate a CVC sono presenti nel 33% dei pazienti a cui viene somministrata teicoplanina e nel 44% dei pazienti a cui viene somministrato placebo e la necessità di rimozione del CVC occorre in 1 e 3 pazienti trattati con teicoplanina e placebo rispettivamente105.
In uno studio non comparativo, nessuno dei 30 pazienti ai quali è stata somministrata teicoplanina 400mg al momento dell’inserzione del catetere e 24 ore dopo, ha sviluppato infezione da batteri Gram-positivi nelle 2 settimane successive106.
In conclusione la somministrazione profilattica di teicoplanina sembra ridurre lo sviluppo precoce di infezioni CVC correlate; questa profilassi può essere importante nei pazienti neutropenici, che hanno una elevata incidenza di questo tipo di infezioni, anche se persiste il dubbio riguardo all’insorgenza di resistenza a teicoplanina.
Tollerabilità
L’analisi statistica, inerente agli studi preclinici e ai dati provenienti da studi effettuati dopo la commercializzazione del farmaco in Europa, evidenzia che uno o più effetti collaterali sono stati riportati dal 10,3% di 3377 pazienti (Davey, Williams 1991). Reazioni anafilattiche sono state segnalate nel 2,6% dei pazienti, reazioni di tipo locale nel 1,7%, alterazioni della funzionalità epatica e renale nell’1,7% e nello 0,6% dei casi rispettivamente, comparsa di febbre nello 0.8% ed ototossicità nello 0.3% dei casi.
L’incidenza o il tipo di reazione avversa non è influenzata dall’età del paziente o dalla dose del farmaco maggiore di 10 mg/kg, ma l’incidenza di febbre e rash cutanei aumenta con la dose di farmaco somministrata. Teicoplanina meno frequentemente rispetto al vancomicina causa insufficienza renale, specie in associazione ad antibiotici aminoglicosidici o reazioni anafilattiche tipo “red man syndrome” 107, 108.
Nefrotossicità
In studi condotti su animali gli antibiotici glicopeptidici hanno dimostrato, a parità di peso, lo stesso grado di nefrotossicità; nell’uomo però, teicoplanina viene somministrata a dosaggi più bassi rispetto a vancomicina (rispettivamente <15 mg/kg/die vs 30mg/kg/die).
Esistono conferme che teicoplanina in monoterapia presenta minor grado di nefrotossicità rispetto a vancomicina; infatti una metanalisi di 9 studi (includendo lo studio di Kureishi et al.109 e lo studio di Charbonneau
et al.110) dimostra differenze altamente significative per lo sviluppo di
nefrotossicita con percentuali di 4,8% per teicoplanina contro il 10,7% per vancomicina (P=0,0005).
Ototossicità
Ototossicità è stata riscontrata in 11 dei 3377 pazienti trattati con teicoplanina70 ed esistono altri casi riportati di perdita dell’udito dopo somministrazione di tale antibiotico; tuttavia tale deficit è registrato spesso dopo interventi di chirurgia maggiore o in condizioni di instabilità emodinamica e i casi riportati potrebbero essere non di più rispetto a quelli normalmente registrati nei pazienti che presentano tali problematiche.
A sostegno di tale ipotesi è il fatto che mai è stata registrata ototossicità legata all’utilizzo di antibiotici glicopeptidici in modelli sperimentali animali111.
Reazioni anafilattiche e “red man syndrome”
Reazioni da ipersensibilità sono la causa più comune di sospensione del trattamento con teicoplanina: studi condotti negli Stati Uniti riportano probabilità di sviluppo di rash e febbre rispettivamente del 7% e 6%; inoltre in studi comparativi il tasso di sviluppo di tali reazioni è lo stesso per entrambi gli antibiotici glicopeptidici112.
Come già accennato, nei casi in cui il trattamento è prolungato nel tempo o condotto con alto dosaggio si ha maggior rischio di sviluppo di reazioni anafilattiche.
Reazioni allergiche possono manifestarsi nei pazienti precedentemente trattati con vancomicina113, questa rimane però una evenienza molto rara. Dai dati riportati in letteratura, anche se rimangono alcuni pareri contrari, emerge che i pazienti con anamnesi positiva per reazioni alla vancomicina possono comunque essere trattati con teicoplanina114; inoltre non è stato ancora determinato con sicurezza il
grado di cross-reazione tra i due antibiotici.115
La “red man” o “neck man” sindrome è caratterizzata da eritema e prurito a livello del collo e della porzione superiore del torace, è spesso
associato con infusioni rapide di vancomicina, in genere ma non sempre in seguito alla prima dose. Il meccanismo fiiopatologico è principalmente da ricondursi al rilascio di istamina, dato supportato dall’efficacia della profilassi con gli antistaminici e dalla risoluzione del quadro clinico se tali farmaci vengono somministrati precocemente dopo la comparsa della sintomatologia. Teicoplanina non causa “red man syndrome” in volontari sani e risulta essere estremamente rara negli studi condotti su pazienti (3 casi su 6696 soggetti trattati)116.
Dose e modo di somministrazione
Teicoplanina viene somministrata per via endovenosa (solitamente in bolo) o per via intramuscolare.
Negli adulti con funzionalità renale normale si inizia la somministrazione con una dose di carico di 6 mg/kg/12h, seguita da una mono-somministrazione giornaliera della stessa dose. La somministrazione endovenosa e dosaggi più elevati sono raccomandabili in presenza di infezioni gravi. Pazienti con artrite settica devono essere trattati con dose di mantenimento di 12 mg/kg/die.
In pazienti neutropenici con febbre il trattamento empirico delle complicanze infettive prevede una dose carico di 6-12 mg/kg/12h che deve essere seguita da una dose di mantenimento di 6 mg/kg/die.
In pazienti con endocardite da Staphilococcus aureus, le concentrazioni plasmatiche di teicoplanina devono essere superiori a 20 mg/L quando teicoplanina è utilizzata in monoterapia, benché in questi pazienti è consigliabile l’associazione di aminoglicosidi fino alla seconda settimana di trattamento.
Nei pazienti con insufficienza renale acuta o cronica la dose di 6 mg/kg utilizzata negli adulti con funzionalità renale normale deve essere
somministrata nei primi tre giorni di trattamento; in seguito la dose deve essere adattata in modo da mantenere una concentrazione plasmatica >10mg/L.
Il dosaggio plasmatico è utile anche nei pazienti con storia di abuso di sostanze stupefacenti per via endovenosa per assicurare una dose plasmatica efficace di teicoplanina117.
PAZIENTI CON