Colon-retto

La resezione delle metastasi polmonari da cancro colo-rettale (CRC) viene sempre più frequentemente eseguita a scopo curativo, sebbene non sia attualmente possibile identificare a priori quali pazienti trarranno maggior beneficio dalla strategia chirurgica, pertanto lo scopo dello studio preso in esame è quello di effettuare una revisione sistematica dei fattori di rischio per la sopravvivenza dopo metastasectomia polmonare in questa popolazione di pazienti [68].

Questo studio prevede una revisione sistematica di 25 studi pubblicati tra il 2000 e il 2011 comprendenti un totale di 2925 pazienti, con un minimo di 40 pazienti ciascuno, e riguardanti la gestione chirurgica delle metastasi polmonari da cancro colo-rettale [69]. La diffusione metastatica si realizza nel 50% dei pazienti affetti da cancro colo-rettale; mentre in passato i pazienti venivano trattati con terapie palliative con una sopravvivenza a 5 anni < 5%, dalla fine degli anni ’90 lo sviluppo di nuovi farmaci chemioterapici come Irinotecano, Oxaliplatino e agenti biologici – mirati contro i recettori di fattori di crescita epidermici o contro i fattori di crescita endoteliale vascolare –, ha notevolmente prolungato la sopravvivenza libera da metastasi e in generale la sopravvivenza dei pazienti in stadio IV [70].

Le metastasi polmonari si sviluppano nel 5-15% dei pazienti affetti da cancro colo-rettale e la metastasectomia polmonare è stata rapidamente accettata come opzione potenzialmente curativa nella gestione multidisciplinare dei pazienti affetti da CRC metastatico, tuttavia per molti pazienti il beneficio della chirurgia non è né immediato né inconfutabile e in assenza di dati evidence-based non c’è alcuna linea guida su come selezionare i pazienti che potrebbero maggiormente beneficiare della soluzione chirurgica [71].

Tutti i pazienti metastatici dovrebbero essere attentamente valutati con imaging appropriato e dovrebbero rispettare le indicazioni definite dal National Comprehensive Cancer Network prima di eseguire metastasectomia polmonare. I criteri da rispettare sono la potenzialità di eseguire una resezione R0, la capacità del paziente di tollerare la resezione polmonare, la garanzia di controllo del tumore primitivo e l’assenza di lesioni extra-toraciche rilevabili a meno che non si tratti di metastasi epatiche resecabili [72]_.

La resezione delle metastasi polmonari da CRC può essere eseguita in sicurezza e con basse mortalità e morbidità, tuttavia solo una minoranza di pazienti può essere curata, pertanto è fondamentale identificare sin dalla valutazione iniziale quali sono i pazienti per i quali non è indicata la chirurgia [72].

Lo studio preso in esame fornisce informazioni riguardanti circa tremila pazienti con CRC sottoposti a metastasectomia polmonare con intento curativo e i quattro parametri che emergono inconfutabilmente come predittori di scarso outcome dopo chirurgia polmonare sono la presenza di lesioni polmonari sincrone, l’interessamento di linfonodi toracici, la presenza di lesioni polmonari multiple ed elevati livelli di Antigene Carcino-Embrionario (CEA) pre-toracotomia; la presenza di ognuna di queste variabili aumenta la probabilità di morte di un fattore due nello studio preso in esame, mentre una precedente resezione epatica per metastasi da CRC non ha significato statistico [73].

Un altro parametro preso in esame è il DFI e si è visto che all’aumentare di questo intervallo migliorava l’oucome clinico, scoperta conforme ai dati dell’International Registry of Lung Metastases che riporta anche gli outcome clinici dopo metastasectomia polmonare per tumori non-CRC. Si evince quindi che una diffusione metastatica precoce rappresenti biologicamente una più aggressiva forma di malattia.

Molti studi hanno documentato un miglior tasso di sopravvivenza per i pazienti con una sola metastasi polmonare rispetto ai pazienti presentanti metastasi polmonari multiple e 13 dei 25 studi presi in esame hanno identificato questo specifico parametro come un fattore prognostico di outcome clinico; tuttavia, se si ritiene di poter ottenere una resezione R0, è ingiusto negare la chirurgia ai pazienti che presentano 2-4 lesioni. Inoltre, il recente miglioramento delle tecniche di imaging, che consentono di rilevare noduli sempre più piccoli, rappresenta un grande vantaggio per la conoscenza preoperatoria dell’esatto numero di metastasi polmonari [73].

In questa meta-analisi il coinvolgimento dei linfonodi ilari e/o mediastinici è risultato essere un fattore prognostico di scarso outcome, sebbene il campionamento o la dissezione linfonodale non fossero eseguiti routinariamente durante la toracotomia; è quindi probabile che per i pazienti con CRC metastatico la dissezione linfonodale toracica abbia un piccolo, seppur esistente, beneficio terapeutico. La scarsa prognosi associata al rilevamento di linfonodi mediastinici/ilari positivi suggerisce che potrebbe essere indicato un trattamento chemioterapico da associare alla chirurgia, pertanto, similarmente a quanto raccomandato

per la valutazione preoperatoria dei carcinomi polmonari primitivi, dovrebbe essere eseguita una PET-TC prima della metastasectomia al fine di identificare un potenziale interessamento dei linfonodi toracici. Quando sospettato, l’interessamento dei linfonodi mediastinici dovrebbe essere investigato con mediastinoscopia prima di procedere con metastasectomia. I pazienti CRC con linfonodi mediastinici positivi sono probabilmente meglio gestiti con l’approccio palliativo [68].

Numerose analisi hanno riportato che elevati livelli sierici di CEA pre-toracotomia, forti indicatori della massa totale tumorale e della capacità delle cellule tumorali di esprimere questo antigene, sono un importante indicatore prognostico negativo. Sebbene un elevato livello di CEA sia considerato un importante fattore prognostico, la maggior parte degli autori non lo considera come fattore formale di esclusione dalla chirurgia polmonare nel caso in cui sia potenzialmente ottenibile una resezione completa. Dalle considerazioni sopraccitate si deduce che i pazienti affetti da CRC dovrebbero essere strettamente monitorati per i livelli di CEA dopo resezione polmonare dato che successivamente all’intervento ci si aspetta che tornino nel range di normalità [68].

Per quanto riguarda la malattia extra-polmonare, ci si aspetta che il 5-10% dei pazienti sviluppi sia metastasi polmonari che epatiche nel corso di malattia e per questa eventualità diversi studi hanno riportato un tasso di sopravvivenza a 5 anni dopo metastasectomia polmonare dell’11-61%. Lo studio in esame ha messo in evidenza che una storia di metastasi epatiche non correla con un aumentato rischio di morte e questo risultato è corroborato da differenti studi che comparano metastasectomie epatiche e polmonari. In conclusione, i fattori predittivi di scarsa sopravvivenza dopo metastasectomia polmonare per pazienti affetti da CRC sono un breve DFI, un elevato livello di CEA pre- toracotomia, multiple lesioni polmonari e la presenza di metastasi linfonodali ilari e/o mediastiniche.