METABOLISMO BASALE NEGLI OBESI
Nonostante si tenda comunemente a pensare il contrario, sono ben poche le prove che i soggetti obesi abbiano un metabolismo basale intrinsecamente basso. Per contro, è stato più volte dimostrato che in condizioni standard gli obesi hanno un fabbisogno energetico in assoluto superiore rispetto alle persone magre, a causa della maggiore massa di tessuti metabolicamente attivi. Infatti, l'aumento di peso è a carico sia della massa grassa che di quella magra; quest'ultima deve infatti adattarsi per sostenere il maggior peso corporeo nelle varie attività quotidiane. Tuttavia, questo aumento non è lineare, poiché tanto più peso viene acquisito e tanto più l'aumento ponderale è a carico principalmente della componente grassa. Quindi, poiché il tasso metabolico del tessuto adiposo è molto inferiore rispetto a quello muscolare, il metabolismo basale aumenta in maniera curvilinea all'aumentare del peso corporeo (vedi figura).
NOTA BENE: nonostante in termini assoluti (KCal/die) il metabolismo basale degli obesi sia superiore a quello delle persone normopeso, appare sensibilmente inferiore in termini relativi (KCal/Kg/die), poiché inferiore è la percentuale di massa magra (quella metabolicamente attiva). Non a caso gli studiosi sanno da tempo che, quando espresso in termini di massa magra, il metabolismo basale è piuttosto uniforme nella popolazione. Ci sono formule per determinare il metabolismo basale. Bernstein propone :
-Metabolismo basale in uomini obesi: 11.02 * peso (kg) + 10.23 *Altezza (cm) - 5.8 * età (anni) - 1032
-Metabolismo basale in donne obese: 7.48 * peso (kg) - 0.42 * Altezza (cm) - 3 * età (anni) + 844
42 Lazzer invece :
-Metabolismo basale in uomini obesi: 0.048 * peso (kg) + 4.655 * Altezza (m) - 0.020 * età (anni) - 3.605;
-Metabolismo basale in donne obese: 0.042 * peso (kg) + 3.619 * Altezza (m) - 2.678.
SPESA SANITARIA PER L'OBESITA'
Qual è il costo economico dell’obesità e del sovrappeso? In base a studi effettuati a livello internazionale, si è riscontrato che i costi economici legati all'obesità e al sovrappeso rappresentano dal 2 al 7% dei costi sanitari totali, a seconda delle modalità di realizzazione dell'analisi . In Francia, per esempio, il costo diretto delle malattie correlate all'obesità (compresi assistenza sanitaria personale, assistenza ospedaliera, servizi medici e farmaci per le patologie con un rapporto evidente con la stessa) ammonta al 2% circa della spesa sanitaria totale . In Olanda, la proporzione della spesa totale per l'assistenza medica di base imputabile a queste patologie è intorno al 3-4% .
In Inghilterra, si stima che il costo finanziario annuale per il trattamento dell'obesità ammonti a 0,5 miliardi di sterline a carico del Servizio Sanitario Nazionale e abbia ripercussioni a livello economico nell'ordine dei 2 miliardi di sterline. Il costo umano stimato è di 18 milioni di giorni di malattia all'anno e 30.000 decessi all'anno, che determinano una perdita di 40.000 anni di vita lavorativa e un accorciamento della vita di nove anni in media.
43 TUTTI A DIETA IN ITALIA
Tutti a dieta in Italia per salvare i conti pubblici. Nel 2025 gli obesi in Italia potrebbero diventare 20 milioni fino a toccare più del 20% della spesa pubblica. Se non verrà affrontata la situazione, nel giro di pochi anni il costo sociale supererà i 30 miliardi di euro. Già oggi con quasi 5 milioni di obesi adulti il fenomeno ha un costo di 8,3 miliardi di euro. Un prezzo, che senza intervento governativo non potrà che
peggiorare, dal momento che secondo l'ultimo studio della Scuola Superiore di Pisa Sant'Anna, nel 2025 il tasso di obesità potrebbe arrivare al 43% della popolazione. Per affrontare l'emergenza, un gruppo di nutrizionisti ed esperti lancia una campagna per una "manovra dietetica" che risani i conti pubblici. Insomma una politica che tuteli la salute e il giro vita degli italiani, ma che faccia anche diminuire le spese sanitarie in materia. L'iniziativa Lotta al sovrappeso e all'obesità. Anno III è stata appena presentata dal Centro Studi Tisanoreica, in collaborazione con Fimmg, Fimp, Federsanità-Anci e Assofarm.
Combattiamo con la bilancia per colpa di cibi grassi e zuccheri che mettono a rischio fin dai primi anni di vita. Secondo la Commissione europea Idefics (Identificazione e prevenzione di effetti dietetici e stile di vita indotti in giovani e bambini), il nostro paese registra il primato per sovrappeso e obesità nella fascia d'età compresa tra i 6 e i 9 anni. Fra l'altro in Italia l'obesità infantile aumenta del 2,5 per cento ogni 5 anni. "La ventilata istituzione di una tassa sul cibo spazzatura da parte del ministro Balduzzi non sarebbe una cattiva idea - spiega provocatoriamente Gianluca Mech, del Centro studi Tisanoreica, impegnato in una campagna anti-obesità che ha coinvolto prima i sindaci e ora anche i parlamentari - , ma è più importante sensibilizzare i medici generici ed i pediatri affinché prescrivano ai pazienti in sovrappeso, diete a basso indice glicemico". Se la metà degli italiani adottasse questo regime, il tasso di obesità in età adulta "diminuirebbe dal 10 al 5%", aggiunge Mech presidente della Onlus AssoTisanoreica sottolineando che "1 milione e cinquecentomila obesi in meno,
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comporterebbero una riduzione di quasi 2,5 miliardi di euro del costo sanitario annuo sostenuto per curarli".
PREVENZIONE E CURA DELL'OBESITA' NEGLI ADULTI -ESERCIZIO FISICO ADATTATO
Abbiamo detto che una delle cause principali dell'obesità è la sedentarietà. Ecco che il movimento, l'attività fisica , modulata in una certa maniera riesce ad essere essenziale per combattere questa patologia in stato avanzato o comunque per prevenire
problemi di sovrappeso. I dati dell' "AmericanCollege of Sports Medicine" ci indicano quanto a seconda della quantità di esercizio fisico svolto si riesca a mantenere o perdere peso. Infatti dice che 150-250 minuti di attività alla settimana con intensità moderata ci aiuta a proteggere il mantenimento del proprio peso; 250 minuti alla settimana ci aiutano a perdere significativamente peso ; 250-300 minuti alla settimana invece sono raccomandati per il mantenimento della perdita di peso raggiunta.
Azioni benefiche dell’attività fisica:
-Riduce il rischio cardiovascolare e di sviluppare Diabete di tipo 2 -Riduce il rischio di genesi tumorale
-Riduce le comorbilità dell’obesità
-Migliora le abilità muscolo‐scheletriche e la coordinazione -Migliora l’efficienza cardio‐respiratoria
L’attività fisica “weight‐bearing” : limita la perdita di massa magra che si associa a quella di massa grassa.
Il lavoro che deve essere svolto è di tipo aerobico, cercando anche di migliorare la mobilità articolare, la quale insieme all'elasticità comporta un movimento più fluido. Nell'impostare il lavoro dobbiamo capire il grado di sovrappeso/obesità che abbiamo
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davanti e procedere in modo graduale ma costante. Una volta fatte le valutazioni necessarie lo specialista darà una programmazione che prediliga una lunga durata e una bassa/media intensità. Inizialmente si evita la corsa per evitare grossi impatti sulle articolazioni, preferendo camminata e bicicletta; anche il nuoto può essere inserito in una programmazione ma bisogna porre attenzione sulla sfera psicologica del soggetto. Sarà disposto a mettersi in costume o si porrà questo problema? Non solo lavoro aerobico ma inserire qualche esercizio di tonificazione , meglio un lavoro su macchinari isotonici, che " dettano" il corretto movimento, in modo da mantenere
inalterata la massa muscolare e rassodare il tessuto adiposo che andiamo a perdere.
-PROPOSTA DI LAVORO ADATTATO
Ecco una proposta di lavoro in palestra per un soggetto obeso di 1° grado determinato con BMI , sedentario , età 25 anni. Frequenza allenamento 4 volte a settimana, 2 tipologie di allenamenti diversi da alternare ogni volta.
tipologia numero 1 ( Lunedi e giovedi) RISCALDAMENTO :
-15' cyclette mantenendo una frequenza cardiaca tra il 65% e il 75% della F.C max
calcolata : 220-età (25) = 195 ; 65% di 195 = 126 ; 75% di 195 = 146.
Quindi Frequenza cardiaca da mantenere tra 126 e 146. - Mobilità articolare sulla parte alta con bastone. Movimenti per la mobilità del
cingolo scapolare e per le braccia. 2serie da 20 ripetizioni in alto e 2 serie da 20 ripetizioni in avanti.
FASE CENTRALE: (leggero lavoro di forza resistente più lavoro aerobico)
- Lat Machine 4 x 20 carico circa 60% del massimale, movimenti veloci , recupero 30" tra serie
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-Pectoral Machine 4 x 20 carico circa il 60% del massimale, movimenti veloci , recupero 30" tra serie
- 20' cyclette mantenendo la frequenza cardiaca tra 126 e 146.
- intra e extra rotazioni (in piedi con gomito flesso e angolo a 90° tra braccio e avambraccio) per i muscoli della spalla con elastici 2x20 intrarotazioni più 2 x 20 extrarotazioni, recupero sul cambio braccio destro / sinistro
-respirazione diaframmatica 2 x 20 (l'indicazione da dare è , gonfio pancia e svuoto pancia)
-antiversione e retroversione del bacino da sdraiato 2 x 15 e in piedi 2 x 15 . Ciò serve per la parete addominale
FASE FINALE E DEFATICAMENTO
-20' di cyclette mantenendo f.c. 126 e 146 bpm
- stretching parte alta e colonna con postura a squadra con schiena in appoggio al muro per 1'30"
TIPOLOGIA 2 (martedi e venerdi) RISCALDAMENTO
-20' Di camminata sul tapis rulant cercando di mantenere 126/146 battiti al minuto. -in appoggio alla spalliera porto in alto la gamba fino all'altezza dell'ombelico con movimento lento e ampio 2 x10 (mobilità articolare)
-Movimento uguale al precedente ma con apertura dopo aver portato in alto la gamba 2 x 10 (mobilità articolare)
FASE CENTRALE
-leg extention bipodalica 3 x 20 recupero tra serie 30", carico 60% - adductor machine (seduto) 3 x 15, carico 60%
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-con elastico fermato dal basso alla caviglia, in appoggio alla spalliera, fletto la gamba sulla coscia (per lavorare sulla parte posteriore della coscia) 2x20
-cyclette 20' con frequenza cardiaca 126/146
-Addominali : 1)gambe al petto, contro-resistenza con le gambe che spingono indietro
e le braccia che spingono in avanti. 2 x 15". 2) crunch normale con braccia distese che vanno verso i talloni, sguardo in alto,
evitare il movimento del mento a dire "si" ed eseguire movimento breve staccando le scapole da terra. Piedi in appoggio con tutta la pianta e vicino ai glutei. 2x 10 recupero 30"
FASE FINALE E DEFATICAMNETO -cyclette 20' minuti con bpm 126/146
-stretching quadricipite , bicipite femorale adduttori. Allungamento colonna con posizione a squadra per 1'30".
L'obiettivo principale è il calo ponderale e per fare questo dobbiamo presentare un lavoro aerobico a bassa intensità ma non inferiore ai 20' consecutivi , in modo da permettere un utilizzo maggiore dei lipidi come fonte energetica. Dobbiamo inoltre tonificare con leggeri sovraccarichi. Evitare ambienti troppo caldi o troppo
freddi;abbigliamento appropriato, scarpa da ginnastica; se si hanno giramenti di testa
, brividi, affanno pesante si deve smettere immediatamente l'attività. Il programma chiaramente andrà modificato , riadattato e progressivamente
aumentato in base ai miglioramenti che riesce a fare il soggetto. Questa sopra riportata è una proposta di lavoro ma dobbiamo sempre vedere caso per caso se ci sono difficoltà o troppa facilità ed eventualmente modificare il programma.
Importante è il controllo costante del peso in modo da poter valutare i miglioramenti , i quali, anche se lenti, portano benessere psicologico e danno motivazione per
48 -ATTIVITA' CON OBESITA' ASSOCIATA A DIABETE
Come detto in precedenza il soggetto obeso può avere conseguenze varie e chi dovrà programmare l'attività fisica adattata , porrà la sua attenzione su ciò. Ad esempio può capitare che arrivi un soggetto obeso con diabete 1 o 2 . Vari studi hanno dimostrato che l'attività fisica nel diabetico riduce la glicemia, aumenta la sensibilità dell'insulina, visto che si va a ridurre l'adiposità a livello viscerale; riduce dunque i trigliceridi e il
colesterolo HDL, inoltre incrementa il dispendio energetico. L'esercizio fisico adattato nel diabete implica quindi effetti benefici sulla malattia ma
richiede di un adattamento dell'organismo all'esercizio stesso che comporta rischi legati alle complicanze già presenti. Si ricerca quindi un'omeostasi , un equilibrio, che deve essere trovato tra gli ormoni iperglicemici (Glucagone, Cortisolo,Gh e
Catecolamine) e quelli ipoglicemici (Insulina) . Nelle risposta all'esercizio fisico la bilancia pende dalla parte degli ormoni iperglicemici che con lo sforzo tendono ad aumentare e diminuisce l'insulina che è ipoglicemica. Questi ormoni prevalgono sotto sforzo perchè hanno effetti emodinamici ( > gittata cardiaca) effetti metabolici
(produzione epatica di glucosio...) ed effetti ventilatori ( > freq. respiratoria e sono
broncodilatatori). Quindi è importante l'attività fisica , ma quale lavoro possiamo proporre? Le attività
consigliate sono nuoto,marcia,ginnastica, podismo,danza, sci di fondo con una durata che vada dai 30-60' ( gradualità nel lavoro) per 3-4 volte la settimana con un'intensità che rimanga tra i 50-80% del Vo2 max. Le attività che sono sconsigliate sono gli sport di combattimento, sollevamento pesi, immersioni ecc; quindi sconsigliati gli sport anaerobici puri. Attenzione perchè i casi vanno analizzati soggetto per soggetto. Nel diabete di tipo 1 , si può fare esercizio se la glicemia non supera i 250 mg /dl con chetonuria, o solamente glicemia superiore ai 300mg/dl. La chetonuria è la presenza di corpi chetonici nelle urine. Assumere carboidrati a rapido assorbimento se
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in un deficit di insulina durante esercizio fisico: 1) c'è una ridotta captazione di glucosio nel muscolo,il quale lavora in maniera scadente 2)c'è un'eccessiva
mobilizzazione di acidi grassi con aumentata sintesi di chetoacidi e rischio acidosi. Se c'è un eccesso di insulina durante l'esercizio si ha un aumento di captazione di
glucosio indotto dall'attività muscolare che porta a rischio ipoglicemico durante e dopo l'attività. L'attività deve cercare quindi di mantenere una glicemia stabile e ciò riusciamo ad a mantenerla con un esercizio di breve/ medio breve durata e un idratazione/alimentazione costante. Se l'esercizio è protratto a lungo (oltre i 30-60') con intensità elevata e non ci si è cibati da 3 ore circa si rischia la riduzione della glicemia. D'altro canto se l'esercizio è estenuante e c'è un eccesso di carboidrati assunti prima e nel mentre del'attività si rischia l'iperglicemia. Ricapitolando, i principi da seguire per fare attività nel diabetico di tipo 1 sono :1)assumere
carboidrati e una giusta idratazione prima e nel corso dell'esercizio fisico in caso di sforzo prolungato o sintomi di ipoglicemia2) Sottoporsi a controlli medici regolari 3)Rendere noto a chi allena la propria patologia 4)evitare sport come l'arrampicata, l'immersione subacquea, sollevamento pesi ecc..Ricordiamo con piacere come Steve
Redgrave , diabetico di tipo 1 , sia stato 5 volte oro olimpico di canoa. Nel diabetico di tipo 2 abbiamo spesso problemi cardiovascolari associati e l'attività
fisica è utile anche in questi soggetti. I problemi legati allo svolgimento dell'esercizio fisico sono minori rispetto al tipo 1, non c'è ipoinsulinemia assoluta e quindi difficile che ci sia uno scompenso metabolico. L'eventuale iperinsulinemia è data dall'insulino resistenza e si riduce con il miglioramento della sensibilità insulinica. Quindi possiamo proporre un'attività con intensità tra 50-60% con durata 30-60' per 4 volte a
settimana di tipo aerobico ( podismo, canoa , nuoto , ginnastica, ciclismo ...). L'attività isometrica andrebbe evitata, nel caso contrario comunque deve essere super
visionata da una persona esperta. Prima di prescrivere a un paziente diabetico 1 o 2 l'esercizio fisico, dobbiamo valutare
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il sistema cardiovascolare ( ECG, aritmia sottosforzo e funzione ventricolare) , vasculopatia periferica ( mani e piedi freddi) , retinopatia , nefropatia ( eventuale limitata resistenza posseduta dal paziente, aumentata proteinuria). Se i pazienti con diabete presentano questi problemi l'esercizio fisico è controindicato o comunque va centellinato.
RELAZIONE TRA DIABETE E PROBLEMI CARDIOVASCOLARI Un soggetto obeso diabetico ha un'alta probabilità di avere problemi di tipo
cardiovascolare. Si pensi che su 3 milioni di diabetici in Italia il 70% soffre di
ipertensione e che 2 diabetici su 5 vanno incontro ad un evento di tipo coronarico. Se la pressione in un soggetto normale risulta "buona" se è 140 massima e 90 la minimia, nei diabetici per ridurre il rischio cardiovascolare dobbiamo farla ulteriormente
scendere a 130 la massima e 80 la minima. Si attribuisce l'obesità come causa dell' aumento della pressione perchè si pensi che ogni sovrappeso di 10 Kg, la pressione aumenta di 2-3 mmHg. D'altro canto la pressione scende con la perdita di peso. La diffusione dell'ipertensione nei soggetti adulti sovrappeso è superiore di circa 3 volte rispetto agli adulti di peso normale.
-ATTIVITA' CON OBESITA' E PROBLEMI CARDIOVASCOLARI.
L'obesità è associata spesso a problemi di tipo cardiovascolare; l'esercizio fisico nei soggetti con patologie cardiache o ipertensione incrementa :
il flusso muscolare e l'estrazione di ossigeno
la capacità aerobica
la soglia ischemica
massa e volume delle cavità cardiache
colesterolo HDL Riduce invece:
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la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa a riposo e sotto sforzo
la triglicidemia
aggregazione piastrinica
produzione delle catecolamine
Importante con chi ha problemi di tipo cardiovascolare e ipertensione è capire la differenza tra un lavoro dinamico, dove c'è un aumento di FC proporzionale alle richieste, un leggero aumento di pressione arteriosa, vasodilatazione, ritorno venoso, aumento proporzionale di gittata e portata sistolica ;e d un lavoro statico dove riduce l'incremento di FC ma marcato è l'aumento di pressione arteriosa, un ostacolato ritorno venoso e un' aumento inadeguato della gittata e portata sistolica. Con ciò si capisce come nel caso di un paziente obeso e con ipertensione o comunque problemi cardiovascolari, sia preferibile un lavoro di tipo dinamico, che di fatto è un lavoro di volume , preferendolo a un lavoro statico o di pressione. La pressione arteriosa si riduce dopo l'esercizio fisico di tipo dinamico ( aerobico)di circa 3 mmHg per 12-16 ore; questo è l'effetto che vogliamo e aerobico è il tipo di programma che
imposteremo.
DIETA IPOCALORICA Chiaramente l'attività fisica da sola non basta , ma deve essere anche coadiuvata da uno stile di vita alimentare corretto e sano. Spesso i soggetti sovrappeso od obesi esprimono il desiderio di ottenere cali di peso molto importanti e molto rapidi. In realtà, un calo ponderale del 10% ottenuto in maniera graduale e mantenuto nel tempo rappresenta un vero e proprio successo terapeutico per la salute.
52 -RACCOMANDAZIONI DIETETICHE GENERALI
La restrizione dietetica deve essere valutata dal Medico Dietologo in base al dispendio energetico dell’individuo, preferibilmente misurato, oppure calcolato ricorrendo ad apposite formule. Suddivisione dell’apporto calorico giornaliero in almeno 5 pasti nella giornata (3 pasti principali + 2 spuntini). Consumo regolare di una colazione adeguata al mattino. Consumare il pranzo completo, prediligendo secondi piatti a base di pesce, legumi e carni magre, accompagnati da carboidrati complessi (ad es. pasta o riso o pane), abbondante verdura (o minestroni di verdura) e un frutto. La quota proteica giornaliera raccomandata dovrebbe essere di 0,8-1g/Kg peso ideale per la statura (ovvero considerando un peso corrispondente ad un BMI di 22.5 Kg/m2). Le proteine devono essere di buon valore biologico e provenire da fonti proteiche sia animali che vegetali. I carboidrati assunti dovrebbero coprire dal 45 al 60% delle calorie totali, preferendo alimenti a basso indice glicemico. I grassi
complessivi della dieta dovrebbero coprire una quota non superiore al 30% delle calorie totali, con un apporto ottimale pari al 10% in acidi grassi monoinsaturi (MUFA), 10% acidi grassi polinsaturi (PUFA), 10% acidi grassi saturi. Ridurre l’uso di acidi grassi trans a <2,5 g/die oppure cercare di incrementare il consumo di acidi grassi polinsaturi omega 3 e ridurre l’assunzione di acidi grassi saturi. L’adeguato apporto di fibre nell’adulto dovrebbe essere di almeno 30 g/die; l’aggiunta di fibre vegetali durante la restrizione calorica è risultata efficace anche per il miglioramento di parametri metabolici. L’impiego di diete sbilanciate è vivamente sconsigliato. Diete a bassissimo contenuto calorico possono essere prescritte solamente in casi
particolari e sotto stretto monitoraggio clinico (Centro specialistico di terzo livello). Evitare cibi ipercalorici. Variare il più possibile l’alimentazione, per evitare monotonia e carenze nutrizionali. Scegliere cibi ad elevato contenuto di fibre e basso tenore in zuccheri semplici. Scegliere cibi con un basso contenuto di grassi saturi e privilegiare quelli con maggiore tenore di grassi monoinsaturi e polinsaturi. Cucinare senza grassi
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aggiunti. Preferire metodi di cottura come: il vapore, microonde, griglia o piastra, pentola a pressione, piuttosto che la frittura, la cottura in padella o bolliti di carne. Valutare con il proprio Medico Curante e il Nutrizionista la possibilità di utilizzare integratori presenti in commercio per favorire il calo ponderale e/o l’aggiunta di supplementazioni vitaminiche o minerali, da considerare solo se in presenza di effettive carenze.
54 CAPITOLO 5
PREVENZIONE E CURA DELL'OBESITA' NEI BAMBINI