1 Indice :
Introduzione Pag. 4
CAPITOLO 1
Che cos'è l'obesità ? 5
- Definizione : Obesità 6
- Statistiche 6
CAPITOLO 2 Valutazione della composizione corporea 8
-Misurazioni invasive e non invasive 8
* Misure antropometriche 8 * BMI 9 * Circonferenze 12 * Plicometria 16 * Bioimpedenziometria 19 * Dexa 20 -Fabbisogno energetico 21 CAPITOLO 3 Da dove nasce e cosa comporta l'obesità 24
- Cause dell'obesità 24
* Alimentazione 24
* Sedentarietà 25
* Fattori genetici e familiarità 27
* Alterazioni ormonali 33
* Fattori psicologici 34
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-Conseguenze dell'obesità 35
* Malattie metaboliche, Diabete di Tipo 2 e insulino resistente 36
* Patologie cardiovascolari e ipertensione 36
* Sindrome metabolica 38 * Malattie respiratorie 38 * Cancro 38 * Osteoartrite 39 * Aspetti pscicologici 39 CAPITOLO 4 Combattiamo l'obesità negli adulti 41
- Metabolismo basale nell'obeso 41
- Spesa sanitaria per l'obesità 42
-Tutti a dieta 43
- Prevenzione e cura negli adulti 44
* Esercizio fisico adattato 44
* Proposta di lavoro 45
* Attività con obesità associata al diabete 48
* Attività con obesità e problemi cardiovascolari 50
- Dieta ipocalorica 51
CAPITOLO 5 Prevenzione e cura dell'obesità nei bambini 54
-Un sano esempio di stile di vita 54
- Attività fisica nei bambini 54
- Proposta di attività motoria nei bambini 58
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- Esperienze personali 76
- Curiosità 78
CONCLUSIONI 79
4 INTRODUZIONE
L'obesità è da considerarsi una vera e propria patologia, figlia del suo tempo in quanto figura senza alcun dubbio tra le cosiddette "patologie del benessere" , dovuta a fattori genetici, influenze ambientali e fattori sociali. La tesi affronterà questo problema , che ad oggi risulta essere molto preoccupante a livello mondiale, spiegando come questa malattia può essere "contrastata". Infatti l'obesità risulta essere causa primaria di diverse malattie che , come più avanti vedremo, sono a carattere sistemico, cioè coinvolgono vari organi e varie parti del corpo. Iniziando con il definire il concetto di "obesità" in generale, andremo a evidenziare statistiche, cause e conseguenze di questa vera e propria patologia . Vedremo la classificazione del peso, della
composizione corporea e quando è che si può definire un soggetto obeso. Differenti sono queste valutazioni ed i valori che prenderemo come riferimento a seconda anche della fascia di età e del sesso. Faremo dunque una panoramica sull'obesità a 360° e confronteremo la differenza tra obesità infantile (molto diffusa e molto pericolosa) e adulta, ma il punto cardine della tesi sarà la modalità della
programmazione e delle proposte dell'attività fisica adattata al recupero del peso ideale o alla prevenzione di questo. Mostreremo quindi dei protocolli di lavoro generali che possiamo usare come linee guida ma che dovranno essere modellate
nella giusta misura al soggetto che ci troveremo di fronte. Di fondamentale importanza sarà il significato di "corretto stile di vita", che racchiude 2 punti essenziali come appunto l'esercizio fisico e l'alimentazione, dai quali non possiamo prescindere se vogliamo vivere in maniera corretta , sana ed equilibrata.
5 CAPITOLO 1
CHE COS'E' L'OBESITA' ? DEFINIZIONE : OBESITA'
Il termine obesità deriva dal latino "obesitas" che indica la condizione di un soggetto grasso o "paffuto" . L'obesità è una vera e propria patologia caratterizzata da un eccesso di tessuto adiposo nelle cellule che può causare un elevato rischio di avere malattie di varia natura ( malattie cardiovascolari, diabete, ipertensione...).L'eccesso di tessuto adiposo si va pericolosamente a depositare nelle varie zone del corpo , sopratutto nella parete addominale e nei muscoli. Questo aumento del peso è dovuto principalmente a una cronica disregolazione del bilancio energetico ; ciò significa che quando l'assunzione di calorie è superiore alla spesa energetica di queste , il risultato non può che essere un accumulo di (grasso) nel proprio organismo; si parla quindi di un bilancio energetico "positivo", chiaramente protratto nel tempo. Ci sono casi dove l'obesità è determinata da fattori genetici, ormonali , malattie rare, casi di obesità secondarie, ma principalmente un fabbisogno energetico positivo e l' ipoattività sono
le cause principali dell'aumento del grasso corporeo. Il nostro peso corporeo è composto da una massa magra ( ossa , organi interni e
muscoli) e da una massa grassa ( tessuto adiposo) ed è quindi evidente che la situazione di sovrappeso avviene quando abbiamo un eccesso di massa grassa
rispetto a quella magra. La distribuzione del grasso nel corpo non riguarda solo un accumulo di questo nella
parete addominale e nei muscoli , bensì in altre zone e organi come fegato , cuore, vie aeree, pancreas e reni. L'obesità può già essere presente in età infantile e propagarsi poi nella vita adulta. Differenti però sono da valutare e da trattare le obesità a
seconda del periodo di vita. Confronteremo successivamente l' obesità infantile e quella adulta e vedremo come ci sia differenza di trattamento tra le due.
6 STATISTICHE
In Italia , in Europa e nel mondo se si valutano le statistiche si capisce quanto diffusa sia ormai questa patologia che colpisce tutte la popolazione. Partiamo col dire che 1
miliardo di persone nel mondo sono sovrappeso, di cui 300milioni clinicamente obese. L'OSM ( organizzazione mondiale della salute) ci dice che le nazioni sul podio
dell'obesità sono 1) Isole Samoa 2)Kiribati 3) USA , a seguire Germania, Egitto, Croazia ecc... L'Italia in questa classificazione è più in basso ma non poi così lontana; si pensi infatti che nel 1999 secondo i dati ISTAT gli italiani sovrappeso erano il 33,6% e gli obesi il 9,1% della popolazione . Nel 2005 l'ISTAT ci dice che nei maggiorenni la percentuale di sovrappeso e obeso è in aumento e che sono gli uomini più che le donne a far salire questo valore. Tuttavia la percentuale della popolazione
sovrappeso ed obesa è oggi sempre più in aumento , andando a toccare il 34,2% dei sovrappeso e i 9,8% degli obesi. La notizia da sottolineare è che il dato più allarmante riguarda la diffusione del problema nei bambini , dove l'Italia detiene insieme a Grecia e Spagna il primato europeo di sovrappeso. Oltre 1/3 dei bambini della popolazione italiana risulta sovrappeso 20,9% e obeso il 9,8%,per un totale quindi del 30,7%. Unica nota positiva è che la percentuale di obesità è leggermente calata dal 2008 al 2015 per quanto riguarda la fascia di età degli 8-9 anni ; tuttavia il problema è sempre molto importante e va segnalato come questo sia marcato più nelle regioni del Centro
e del Sud. Anche in Europa c'è differenza tra la parte settentrionale,che tende ad avere dal 10 al
20% di popolazione sovrappeso, a quella meridionale dove la percentuale è in aumento e tocca dal 20 al 35%. Se andiamo a valutare a livello mondiale questi dati statistici , "l'obesity task force" in uno studio del maggio 2014 ci dice che un bambino su 10 è in eccesso di peso, 155 milioni di bambini in età scolare sono sovrappeso e
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all'interno di questi, 35-40 milioni sono obesi. Di questi numeri, le statistiche ci rivelano che il 40% di bambini e l'80% di adolescenti obesi, svilupperanno obesità in età adulta. La cosa che ci deve preoccupare non è solo il dato di alta percentuale di persone sovrappeso ma è la costante crescita di questo ; insomma stiamo andando nella direzione sbagliata. Qua sotto alcuni grafici che ci chiariscono meglio la
situazione di obesi mondo e di obesità infantile in Italia.
8 CAPITOLO 2
VALUTAZIONE DELLA COMPOSIZIONE CORPOREA MISURAZIONI INVASIVE E NON INVASIVE
Abbiamo definito l'obesità come un eccesso di massa grassa rispetto alla massa magra, ma per affermare che un soggetto risulta sovrappeso o addirittura obeso ci vogliono delle valutazioni con dei valori precisi. Ecco che esistono delle misurazioni che con dei numeri derivati da alcuni calcoli e confrontati con delle tabelle di
riferimento, ci indicano la nostra valutazione del peso . Altre misurazioni sono invece più complicate ed hanno bisogno di alcuni macchinari che analizzano e valutano la massa grassa e magra. Dunque possiamo dividere misurazioni non invasive da quelle invasive. Le misure antropometriche,peso e altezza, BMI, pliche cutanee e circonferenze fanno parte delle non invasive, più semplici ma anche meno precise; bioimpedenziometria e DEXA sono invece invasive. Il calcolo della morfologia è importante e per calcolarlo in maniera più precisa si usa il rapporto : statura (cm) /circonferenza polso (cm).
Vediamo le varie misurazioni: a) MISURE NON INVASIVE
-MISURE ANTROPOMETRICHE
Sono la semplice misura di peso e altezza. Non servono macchinari complessi . La poca precisione sul peso è data dalla non differenziazione tra la massa grassa da quella magra. Entrambi valori servono principalmente per trovare il calcolo del BMI.
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-BMI ( BODY MAX INDEX) L'indice di massa corporea occorre di una misurazione di peso e altezza da inserire in
una formula ed è un indice abbastanza affidabile e molto usato per la sua semplicità di calcolo, anche se non tiene conto della costituzione fisica ( longilineo/ robusto) e della differente composizione di massa grassa o magra del soggetto. Il BMI lo
calcoliamo con il peso in kg / altezza in metri al quadrato. Da questo poi troviamo un valore che andiamo a confrontare con una tabella che ci classifica nella nostra
categoria di peso. Nella tabella sotto riportata si nota che il valore tra 25 e 29,9 dell'uomo ci dice che siamo in sovrappeso e salendo sopra i 29,9 abbiamo i diversi gradi di obesità. E' la valutazione più usata perchè ha il vantaggio di essere affidabile nel rapporto semplicità/affidabilità, ma ha lo svantaggio è che non tiene conto della taglia ossea e non differenzia variazioni di peso se dovute a tessuto adiposo o muscolare. Come sotto possiamo notare i dati fanno distinzione tra i 2 sessi. Nel bambino invece dobbiamo ricorrere a delle tabelle percentille , più indicative e precise che tengono conto non solo di altezza e peso, ma anche dell' età , del sesso, quindi del fatto che siamo in mezzo ad una fase evolutiva in rapido sviluppo.
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Sono allora state usate per avere una visione del peso del bambino più precisa , le tabelle percentille di Cacciari e le curve di Cole , che offrono valori che tengono conto di età e altezza. Dal momento che nell'infanzia e nell'adolescenza il BMI si caratterizza per una notevole variabilità, legata soprattutto al sesso e all'età, è opportuno
prendere come riferimento ,piuttosto che un valore assoluto come si fa normalmente con gli adulti , le tabelle dei percentili. Nella creazione di questi grafici, i limiti di normalità sono ottenuti dividendo il range dei dati raccolti in 100 parti, chiamate percentili. Questa divisione è operata in modo tale che una data proporzione dei bambini campione si trovi sopra e sotto misure particolari in età particolari. Il 50° percentile rappresenta, per esempio, il valore medio di BMI, mentre un'altra curva (corrispondente ad esempio al 30° percentile) ci informa che una certa percentuale di bambini presenta valori inferiori (in questo caso il 30%) ed un'altrettanto determinata parte (in questo caso il 70%) presenta valori superiori. Potremmo quindi paragonare i percentilli di crescita a dei binari di normalità.
I percentili del BMI nell'infanzia e nell'adolescenza disponibili in letteratura sono riferiti a popolazione differenti, perché tale parametro può influenzare in maniera non trascurabile i range di normalità; in Italia, per esempio, sono molto utilizzate le tabelle
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BMI di Cacciari e coll. , che tengono conto delle notevoli variazioni tra le diverse aree geografiche Italiane, proponendo valori standard diversi.
A livello internazionale, invece, si utilizzano i percentili proposti da Cole e coll. la cui interpretazione si basa sui seguenti valori di riferimento .
Sottopeso Inferiore al 5° Percentile
Normale Dal 5° all'85° Percentile
A rischio di sovrappeso Dal 85° al 95° Percentile
Sovrappeso Superiore al 95° percentile
12 -CIRCONFERENZE
La misura delle circonferenze del tronco e degli arti costituisce un approccio addizionale alla valutazione antropometrica del sovrappeso e nell’obesità. Infatti, circonferenze riferite a precisi punti di repere , cioè di riferimento (cresta iliaca o vita) hanno una buona correlazione (0.938) con la % di grasso corporeo del soggetto . Le circonferenze di vita, torace e braccio sono quelle che sono più ampie nel paziente obeso rispetto al normale e inoltre, le circonferenze possono essere rilevate in tutte le tipologie di soggetto e quindi sono da preferirsi alle pliche nella valutazione
antropometrica dell’obesità.
Tipologie di circonferenze maggiormente misurate:
.Circonferenza polso
Questa circonferenza è un indice della taglia corporea essendo una regione quasi priva di tessuto adiposo e muscolare ed è anche un indicatore di crescita.
Si definisce brevilineo chi ha circonferenza > 20 cm uomo e > 18 dm donna
Si definisce normolineo chi ha circonferenza tra 16 e 20 cm uomo e 14-18 cm donna Si definisce longilineo chi ha circonferenza <16 cm uomo e <14 cm donna .
In realtà queste misure saranno più precise se rapportate con l'altezza , vedremo successivamente i valori corretti.
.Circonferenza braccio
La circonferenza del braccio è una misura antropometrica di largo utilizzo, in quanto fornisce una rapida stima della massa muscolare di un soggetto. Trova quindi impiego in campo sportivo, per monitorare il grado di ipertrofia dell'atleta, ma anche in
ambito sanitario, per valutare la perdita o l'acquisto di massa magra (malnutrizione, riabilitazione dopo trauma o intervento chirurgico, convalescenza ecc.). Come la
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misuriamo? Il soggetto, con gli arti superiori liberi dai vestiti, si trova in posizione eretta, le braccia pendono liberamente ai lati del tronco ed il palmo delle mani è rivolto verso le cosce. La circonferenza del braccio dev'essere misurata esattamente a metà distanza tra acromion e olecrano, a gomito flesso di 90°, nel braccio non
dominante. Di conseguenza, occorre localizzare il punto medio del braccio con il gomito flesso a 90° e con il palmo della mano rivolto in alto; una volta individuato (con l'ausilio nel nastro metrico), tale punto va contrassegnato con un tratto orizzontale di pennarello. Si invita il soggetto a riposizionare il braccio a lato del
tronco e si procede con la rilevazione (senza comprimere i tessuti molli e mantenendo il metro perpendicolarmente all'asse longitudinale dell'arto, la cui muscolatura
dev'essere rilassata). I valori normali sono 32 +/- 5 cm per l'uomo; 28 +/- 6cm per la donna.
.Circonferenza mediana coscia
Il soggetto, senza pantaloni o con indumenti particolarmente leggeri, si trova nella posizione di attenti ginnico, in piedi, ma caricando il proprio peso preferenzialmente sull'arto contro-laterale (in modo da mantenere rilassata la muscolatura da
esaminare). La circonferenza della coscia viene rilevata a livello della sua radice, vale a dire circa 1 cm al di sotto della piega glutea. Questa misurazione è importante nel rapporto con la circonferenza addominale, dando un'idea della distribuzione del grasso corporeo. Se il WHT ,cioè la circonferenza coscia / circonferenza addominale > 1,50 per le donne e > 1,79 per gli uomini , si ha obesità androide. L'obesità di tipo androide aumenta il rischio di sviluppare diabete e patologie cardiovascolari.
.Circonferenza addominale ( vita )
La circonferenza addominale è un parametro molto utilizzato per valutare il rischio cardiovascolare di un soggetto. La prevalente distribuzione di grasso sottocutaneo a livello addominale è infatti correlata all'aumento del grasso viscerale ed è
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proporzionale alla sua circonferenza esterna. L'accumulo lipidico in sede viscerale, cioè nella parte interna dell'addome, rappresenta un fattore di rischio indipendente per le patologie cardiovascolari, per il diabete e per la mortalità in genere. In altre parole, a parità di grasso corporeo, avere la caratteristica pancia anziché una
distribuzione omogenea del surplus adiposo si traduce in una minore speranza di vita. Il metodo più semplice per valutare la percentuale di grasso viscerale è quello di andare a misurare la circonferenza a livello dell'addome. Per definizione, essa
rappresenta: la circonferenza minima tra la gabbia toracica e l'ombelico con il soggetto in piedi e con i muscoli addominali rilassati. La circonferenza addominale si valuta con un
comune nastro metrico, non elastico, posizionato a livello della vita, secondo un piano orizzontale parallelo al pavimento. La vita rappresenta la parte più stretta
dell'addome e normalmente si trova appena al di sopra della porzione superiore del bordo laterale della cresta iliaca. Qualora tale zona non fosse ben evidente, la misura viene presa a livello dell'ombelico. E' molto importante mantenere in orizzontale il nastro metrico ed evitare di stringerlo eccessivamente o mantenerlo troppo allentato; l'addome deve inoltre essere spoglio da vestiti. La circonferenza addominale, rilevata secondo il procedimento appena descritto, assume significato diverso in relazione all'età ed al sesso dell'esaminato. In particolare, per un individuo adulto:
valori superiori a 94 cm nell'uomo e ad 80 cm nella donna sono indice di obesità viscerale e si associano ad un "rischio moderato"
Valori superiori a 102 cm nell'uomo e ad 88 cm nella donna sono associati ad un "rischio accentuato".
15 UOMO DONNA Rischio cm cm Molto elevato > 120 > 110 Elevato 100 - 120 90 - 109 Basso 80 - 99 70 - 89 Molto basso <80 < 70 .Circonferenza fianchi
Si misura a livello del punto più sporgente del bacino, tenendo il metro a nastro perfettamente orizzontale senza stringere. Importante nel rapporto con la
circonferenza della vita. I valori ideali sono tra 90 e 99 per gli uomini e tra 75 e 85 per le donne.
Importantissimo è il WHR, che esprime il rapporto tra la circonferenza vita e la
circonferenza dei fianchi. Questo indice viene utilizzato in campo medico per valutare la distribuzione corporea del tessuto adiposo. Semplice e veloce da calcolare questo indice sopperisce in parte alle carenze del BMI. La modalità di distribuzione del grasso corporeo si correla al rischio di patologie cardio-vascolari. Diversi studi hanno
dimostrato che l'obesità di tipo androide o a mela (massa adiposa concentrata nel viso, nel collo, nelle spalle e soprattutto nell'addome al di sopra dell'ombelico) si associa a livelli più alti di glicemia, trigliceridi e pressione arteriosa. Nei maschi prevale l'obesità di tipo androide , mentre nelle femmine prevale l'obesità di tipo ginoide o a pera(massa adiposa concentrata nelle anche, nelle natiche, nelle cosce e nell'addome al di sotto dell'ombelico), meno pericolosa per la salute.
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Secondo le linee guida europee la circonferenza vita , per essere corretta, non dovrebbe superare i 102 cm negli uomini e gli 88 cm nelle donne. Il rapporto
vita/fianchi dovrebbe essere invece inferiore a 0,95 per gli uomini e 0,8 nelle donne.
Oltre alla distribuzione del grasso corporeo che porta alla definizione di androide o ginoide, abbiamo anche il calcolo della taglia corporea. Questa è calcolata con il rapporto tra statura in cm e circonferenza polso in cm, e ciò ci fornisce la morfologia , che può essere :
-Longilinea (più di 10,4 M ; più di 10,9 F) -Normolinea (9,6 - 10,4 M ; 9,9 - 10,9 F) -Brevilinea (meno di 9,6 M meno di 9,9 F)
-PLICOMETRIA
Le pliche cutanee come quella sottoscapolare, bicipitale , tricipitale e sovrailiaca sono un'altra misurazione da fare con l'uso del plicometro. Il plicometro è uno strumento che può essere paragonato al calibro di un meccanico in quanto è costituito
essenzialmente da una pinza e da una scala graduata che misura la distanza tra le punte. Il plicometro dovrebbe esercitare una pressione costante tra le pliche di
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10g/mm ² (se la pressione è diversa la non ottimale compressione della plica causerà errori in fase di rilevazione). E' pertanto opportuno controllare periodicamente il calibro attenendosi alle indicazioni del costruttore (pressione, distanza dalle
punte).Esistono di vari tipi di plicometri che vanno da quelli più economici in plastica, non adatti a rilevazioni scientifiche, a quelli più professionali in metallo. Questi ultimi sono i più usati in ambito antropometrico e sono essenzialmente tre: Lange USA, 65mm; Harpenden GB 55 mm, Holtain 50 mm ( i mm rappresentano la misura della massima apertura delle pinze ).La misurazione viene fatta per convenzione sul lato sinistro del soggetto; si solleva la plica della zona desiderata con pollice ed indice e si fa la misurazione da ripetere per 2 volte. Le pliche che con più frequenza si usa valutare sono : petto, zona sottoscapolare, ascellare soprailiaca , addominale,
tricipite, bicipite, coscia e polpaccio . Quindi :
-Petto :la plica viene presa in direzione diagonale tra l'ascella ed il capezzolo; -Sottoscapolare :la plica viene presa in diagonale, all'angolo inferiore della scapola; -Soprailiaca :la plica viene presa in obliquo, appena sopra la cresta iliaca;
-Addominale :la plica viene presa in verticale (od orizzontale a seconda degli autori),2 cm lateralmente all'ombelico;
-Tricipite :la plica viene presa in verticale, a metà del braccio misurato flesso; -Bicipite :la plica viene presa in verticale, a metà del braccio misurato disteso;
-Coscia: la plica viene presa in verticale, al centro della distanza tra la piega inguinale e la rotula;
-Polpaccio: la plica viene presa in verticale, nel punto di maggior sviluppo della parte e nella sua porzione mediale;
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ADEPOSITY REBOUND
Quando andiamo a valutare il peso corporeo nei bambini doppiamo stare attenti all' "Adeposity Rebound". Significa letteralmente "rimbalzo di adiposità". Questo è il momento in cui vi si raggiunge il minor valore di adiposità prima dell'aumento
fisiologico di BMI. Avviene intorno ai 5-7 anni, variando leggermente anche a seconda del sesso, ma se tale segnale viene anticipato (prima dei 5) è segnale di probabile obesità futura. Quindi è un segnale d'allarme del nostro corpo. Di sotto il grafico che relaziona BMI e età.
19 b) MISURAZIONI INVASIVE
-BIOIMPEDENZIOMETRIA Per quanto riguarda invece le misurazioni invasive abbiamo la bioimpedenziometria
che usa un segnale elettrico per captare la diversa composizione dei tessuti e dare quindi il giusto valore di essi. Infatti tramite 4 elettrodi, 2 sulla mano e 2 sul piede vengono misurati la resistenza e la reattanza del corpo; questi 2 valori verranno inseriti in un apposito software dove saranno elaborati e ci daranno una serie di dati : BCM: (MASSA CELLULARE): è la componente metabolicamente attiva dell'organismo. Ogni persona ha una BCM minima sotto la quale è sconsigliato scendere, causa diminuzione sia della massa muscolare magra che del metabolismo E' il valore fondamentale che occorre monitorare nel tempo, e che ci permette di capire se la persona è malnutrita ed in overtraining.
TBW: (TOTAL BODY WATER): è il maggior componete dell'organismo, per questo la corretta determinazione costituisce la base per stimare i parametri di forma fisica. Se l'acqua è nella norma tutti i parametri misurati dalla BIA saranno attendibili, quindi di conseguenza anche la plicometria risulterà corretta.
BCMI: (INDICE DI MASSA CELLULARE CORPOREA): è il rapporto tra la BCM E l'ALTEZZA del soggetto. Indica lo stato nutrizionale del soggetto.
Valori inferiori ad 8 per le donne e a 10 per gli uomini indicano malnutrizione. PA: (ANGOLO DI FASE): misura la relazione fra resistenza e reattanza.
In un soggetto sano questo valore è compreso tra 6 e 7 gradi. Valori sotto i 5 gradi indicano una rottura delle membrane cellulari o un accumulo di fluidi extracellulari (ritenzione idrica).
Valori intorno ai 10 gradi indicano forte disidratazione o BCM superiori alla norma, come nel caso di sportivi professionisti.
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NA/P: (SCAMBIO SODIO POTASSIO): è un valore molto importante che ci indica il buon funzionamento o meno della cellula. Il valore ideale è un rapporto di uno a uno fra sodio e potassio.
Se il valore sale fino a 1,6 vuol dire che è entrato nella cellula il 60% in più di sodio, quindi siamo in presenza di forte ritenzione idrica (iperidratazione) e malnutrizione proteica.
Se il valore scende a 0,6 siamo in presenza di forte disidratazione e malnutrizione energetica (occorre aumentare le calorie giornaliere).
Oltre a questi valori la BIA è in grado di misurare il metabolismo basale, che è direttamente collegato con la quantità di BCM del soggetto, l'acqua intra ed extracellulare, ed il rapporto tra massa intra ed extracellulare.
-DEXA
La DEXA invece usa un fascio di raggi X a 2 livelli energetici che però sono di bassa intensità e per cui ripetibili a breve distanza. Si va a valutare essenzialmente la densità ossea ( patologia osteoporotica) ma può essere utilizzato anche per andare a captare la percentuale di massa grassa e magra nei vari distretti corporei, quindi si capisce dove è localizzato maggiormente la parte adiposa. Svantaggioso è il costo del macchinario e della durata 20-30 minuti per peso.
21 FABBISOGNO ENERGETICO
Durante le 24 ore l'uomo compie una spesa energetica per il mantenimento dei processi vitali,la locomozione e l'accrescimento. Il fabbisogno energetico è la somma della spesa energetica di 4 componenti: Metabolismo basale,Termogenesi, Spesa energetica per l'attività fisica,Spesa energetica per l'accrescimento.
Metabolismo basale :
Spesa energetica valutata in stato di veglia e di riposo assoluto,a digiuno,al mattino,in ambiente a temperatura confortevole.
E’ funzione della massa corporea, in particolare della massa magra,del sesso e dell’età.
Aumenta con l’età durante tutta l’età evolutiva,in relazione all’aumento del rapporto massa magra/massa grassa.
E’ maggiore nel bambino obeso rispetto al normopeso,ma la differenza scompare quando è corretto per la composizione corporea (maggiore massa magra nell’obeso,ma non difetto di termogenesi basale per unità di massa metabolica attiva nel bambino obeso).
22 Termogenesi :
(7 –10% della spesa energetica giornaliera) Spesa energetica dovuta a:
- Assunzione di cibo e/o farmaci -Esposizione al freddo
La termogenesi è influenzata dal contenuto calorico e dalla composizione del pasto. La termogenesi è indotta da:
-Proteine è il25-30% del costo energetico delle proteine stesse -Carboidrati è il 5-24%
-Grassi 2-4%
L’utilizzazione dei grassi è :
- Indotta dal bilancio energetico negativo e dall’attività muscolare - Inibita dalla contemporanea assunzione di carboidrati e proteine - Direttamente proporzionale alle dimensioni della massa grassa,a riposo
Spesa energetica per l'accrescimento:
Rappresenta l'energia spesa dall'individuo per la costituzione del tessuto neoformato in rapporto anche al contenuto energetico del tessuto neoformato stesso; è la
componente minore della spesa energetica; ammonta a circa il 3% della spesa totale giornaliera tra i 2 e 10 anni.
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Componente importante della spesa energetica totale, che può essere modificata dall' individuo.
•Varia in funzione di:
-Tipo, durata ed intensità dell'esercizio fisico -Temperatura ambiente
-Peso e composizione corporea del soggetto -Stile di vita(sedentarietà)
Il soggetto obeso spende più energia del normopeso nell'unità di tempo e a parità di esercizio fisico.
24 CAPITOLO 3
DA DOVE NASCE E COSA COMPORTA L' OBESITA' LE CAUSE DELL'OBESITA'
L'obesità ha una genesi multifattoriale, può quindi essere dovuta a una serie di cause che interagiscono tra loro. Cattiva alimentazione e sedentarietà stanno alla base di questa pericolosa patologia. Tuttavia anche fattori genetico-familiari, alterazioni ormonali, fattori psicologici ecc.. possono portare all'obesità. Lo stile di vita che noi teniamo è determinante per evitare di andare incontro a questa patologia. I fattori di rischio vengono divisi in fattori modificabili, i quali possono essere viziati o migliorati dal nostro comportamento, e non modificabili; tra i fattori non modificabili per l'obesità abbiamo età, sesso e familiarità; invece i fattori di rischio modificabili sono
l'inattività fisica e l'alimentazione (quindi lo stile di vita). Spieghiamo meglio qua sotto :
-ALIMENTAZIONE un eccessivo introito calorico porta ad un aumento dell'adipe corporeo e quindi
dapprima ad una situazione di sovrappeso, poi ad una condizione di obesità.
Sottolineiamo però quanto determinante sia l'alimentazione nei primi anni di vita per tutto il resto di questa. Per quanto riguarda bambini e ragazzi , ma non solo, sono sempre più di "moda" i fast-food a pranzo e le merendine e gli snack a metà giornata; ciò perchè spesso i genitori , a causa del ritmo frenetico della vita, non hanno il tempo necessario per preparare da mangiare , o forse anche perchè fanno prima, senza pensare però alla salute dei propri figli. E se ciò diventa un'abitudine fin da quell'età, allora è molto pericoloso perchè diamo un indirizzo ben preciso e non corretto allo stile di vita del ragazzo. L'obesità come detto è caratterizzata da un incremento del tessuto adiposo, più precisamente dato da un aumento numerico
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(iperplasia) e dimensionale (ipertrofia) delle cellule adipose, nel cui citoplasma aumenta il contenuto lipidico. L'iperplasia si ha nei primi anni di vita e nell'età dello sviluppo: in questi periodi della vita gli equilibri ormonali sono tali da imprimere alla velocità di crescita due grandi accelerazioni (picchi di crescita), soprattutto per quanto riguarda l'aspetto moltiplicativo delle cellule dell'organismo. Al termine della pubertà si viene a determinare il numero di adipociti dell'età adulta, quantità che rimane all'incirca invariato per il resto della vita. Quindi diventa essenziale una sana e corretta alimentazione fin da piccoli proprio per evitare di accumulare un iperplasia adiposa. Ad esempio la frutta non è molto utilizzata come merenda di metà mattinata o di metà pomeriggio sia da giovani che dagli adulti ed invece è un alimento molto
nutriente . L'uso di bibite gassate è un'altro modo che aiuta l'obesità, perchè oltre al "gonfiare" sono molto ricche di zuccheri. Come del resto mangiare con frequenza cibi fritti significa assumere oli, quindi una ricca quantità di grassi insaturi.
-SEDENTARIETA' : Se non "brucio" quello che apporto all'interno del proprio organismo , lo accumulo in
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esempio evitare l'ascensore e le scale mobili per andare in ufficio, evitare di prendere la macchina ma preferire la bicicletta o andare a piedi quando è possibile ecc..Questo ci porta a determinare e a dare una direzione al nostro stile di vita con piccoli gesti quotidiani che possono diventare buone abitudini. Poi c'è l'esercizio fisico che è determinante per regolare il rapporto massa grassa / massa magra, per poter
mantenere o acquisire un benessere psico-fisico. Secondo Schoeller e coll., per evitare l'aumento di peso è ipotizzabile un “livello soglia” di esercizio corrispondente a circa 80 minuti di attività fisica moderata o 35 minuti di attività intensa al giorno.
E' quindi sufficiente praticare, in maniera costante, un'attività aerobica leggera, senza affaticare troppo l'organismo (come una pedalata in bici od una camminata); ciò sottopone i muscoli ad uno sforzo moderato ma costante, inducendoli ad attingere carburante soprattutto dal serbatoio dei grassi. Ma tutto ciò lo approfondiremo più
avanti. Per quanto riguarda la sedentarietà nei bambini, dobbiamo dire che questi si
muovono sempre meno , a scuola stanno seduti tutta la mattina, a casa si
preferiscono TV e Videogiochi ai vecchi giochi tradizionali da cortile e di conseguenza si accumula peso e si favorisce l'obesità. Nel rapporto “Obesità in bambini e giovani: Una crisi nella sanità pubblica” ,scritto da un gruppo di esperti internazionali (IOTF) facente capo alla WHO (World Health Organisation) ed in collaborazione con la IASO (l'Associazione Internazionale per lo Studio sull'Obesità), sono state identificate le principali tendenze sociali che contribuiscono all'aumento dell'obesità infantile:
aumento dell'uso di trasporto motorizzato (ad esempio per andare a scuola);
diminuzione dell'attività fisica durante il tempo libero e conseguente aumento della sedentarietà;
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aumento della quantità e varietà degli alimenti grassi ed energetici e relativo aumento della loro pubblicità;
aumento dell'uso di ristoranti e fast food per pranzare e cenare, i quali offrono grandi porzioni a poco prezzo;
aumento del numero dei pasti durante la giornata;
aumento dell'uso di bibite analcoliche dolci e gasate come sostituzione all'acqua.
Tutto ciò dovrebbe far riflettere i genitori e sopratutto dovrebbe esser fatto capire quanto pericolosa sia questa patologia per il futuro dei bambini.
-FATTORI GENETICI E FAMILIARITA'
L'eredità dei fattori genetici nell'obesità è un fattore da tenere di conto. Diversi geni controllano appetito e metabolismo ed è stato dimostrato che 41 geni sono legati allo sviluppo dell'obesità ,favorendola, se contestualizzati in un ambiente favorevole. I soggetti che possiedono doppia copia del gene FTO sono in genere più pesi di 3-4 kg e con un rischio di 1,6 volte maggiore di obesità. Di seguito un bell'articolo di alcuni anni fa sul gene FTO.
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Nella storia del genere umano l’evoluzione è avvenuta in ambienti
caloricamente“restrittivi”, caratterizzati da scarsità di cibo e molto sforzo fisico per ottenerlo. L’evoluzione in tale ambiente ha progressivamente selezionato un genotipo risparmiatore, permettendone la sopravvivenza nei periodi di carestia, ma generando svantaggi quando inserito in un ambiente ipercalorico. L’obesità nel nostro ambiente attuale è una condizione“essenziale”e soltanto i soggetti con minor suscettibilità
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genetica all’obesità(non in grado di sopravvivere in ambiente restrittivo)sono in grado di resistere all’attuale ambiente "obesogeno", mantenendo un peso normale.
Una malattia genetica è ad esempio la Sindrome di Prader Willy, dove c'è un
alterazione del cromosoma 15 e ciò comporta disturbi ormonali ai quali conseguono obesità in adolescenza. Inizialmente questi bambini possono presentare ipotonia ben evidente che subito con i primi anni di età va scomparendo. Dai 2 ai 6 anni iniziano ad avere un appetito insaziabile causato da una disfunzione dell'ipotalamo. Mani e piedi sono piccolissime, c'è ipogonadismo e talvolta è presente un ritardo mentale. L'
iperfagia è in questa malattia il problema più grave perchè se non si effettua una dieta ferrea si rischia di subire tutte le conseguenze dell'obesità. Altre malattie associate all'obesità genetica sono la sindrome di Bardet-Biedl, la sindrome di Alstrom e la sindrome di Cohen.
La sindrome di Bardet-Biedl (BBS) è una ciliopatia con coinvolgimento multi sistemico. La malattia è rara e caratterizzata dall'associazione tra obesità, retinite pigmentosa, polidattilia postassiale, reni policistici, ipogenitalismo e difficoltà di apprendimento, che di solito si presenta diversi anni dopo l'esordio della malattia. L'espressione clinica è variabile, anche se molti pazienti presentano quasi tutti i segni durante il decorso della malattia. La BBS si associa anche a altri segni gravi che comprendono il diabete, l'ipertensione, le cardiopatie congenite e la malattia di Hirschsprung (si veda questo termine). L'ampio spettro clinico osservato nella BBS si associa a significativa
eterogeneità genetica. La malattia è trasmessa per lo più come carattere autosomico recessivo, ma in alcuni casi è stata osservata una trasmissione triallelica. Sono state identificate mutazioni di 12 geni diversi (da BBS1 a BBS12), associati specificatamente a questo fenotipo. Questi geni codificano per le proteine coinvolte nello sviluppo e nella funzione del ciglio primario. L'assenza o la disfunzione delle proteine BBS esita in anomalie ciliari in organi come il rene o l'occhio. Tuttavia, la relazione che esiste tra i
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sintomi e la disfunzione ciliare rimane ignota per alcuni dei segni della BBS. Il
riconoscimento del quadro clinico è importante ai fini della diagnosi che può essere confermata dalle analisi molecolari, rendendo possibile un'adeguata consulenza genetica per le famiglie e la diagnosi prenatale.
La sindrome di Alström è una malattia multisistemica caratterizzata da distrofia dei coni-bastoncelli, perdita dell'udito, obesità, resistenza all'insulina e iperinsulinemia, diabete mellito tipo 2, cardiomiopatia dilatativa (CMD), disfunzione renale e epatica progressiva. A livello mondiale sono stati individuati circa 450 casi. I segni clinici, l'età di esordio e la gravità possono variare significativamente tra le diverse famiglie e all'interno della stessa famiglia. I primi sintomi sono il nistagmo e la fotodisforia grave o la sensibilità alla luce, che sono progressive e evolvono verso la cecità, di solito entro la seconda decade di vita. La maggior parte dei pazienti sviluppa sordità neurosensoriale bilaterale a evoluzione lenta, che può essere leggera o moderata. La cardiomiopatia dilatativa si manifesta in circa due terzi dei pazienti neonati o
adolescenti. I pazienti rischiano di essere colpiti da insufficienza cardiaca congestizia improvvisa a tutte le età. I segni precoci presenti più regolarmente comprendono l'obesità, la resistenza all'insulina e l'iperinsulinemia. I pazienti presentano facies caratteristica (occhi infossati e viso arrotondato, orecchie spesse, calvizie prematura sulla fronte e capelli sottili). La maggior parte dei bambini ha piedi piatti larghi e spessi con dita dei piedi e delle mani tozze e corte, senza polidattilia o sindattilia. Sono
frequenti la nefropatia a evoluzione lenta, la disfunzione epatica, la malattia respiratoria cronica, l'ipertrigliceridemia e l'ipertensione. Molti pazienti hanno un'intelligenza normale, anche se in alcuni casi è stato osservato un ritardo dello sviluppo psicomotorio e cognitivo. La sindrome di Alström è dovuta a mutazioni del gene ALMS1 ed è trasmessa come carattere autosomico recessivo. La diagnosi è confermata dall'individuazione dei due alleli mutati o di un solo allele mutato di ALMS1 in presenza di segni clinici tipici. Se le mutazioni di ALMS1 sono note, è
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possibile la diagnosi prenatale e la consulenza genetica nei neonati a rischio. Non esiste una terapia specifica, ma la diagnosi e un intervento precoce possono rallentare l'evoluzione e migliorare le attese e la qualità di vita dei pazienti. La presa in carico prevede un attento monitoraggio e il trattamento dei sintomi clinici. Le attese di vita superano raramente i 40 anni.
La sindrome di Cohen è un'altra malattia genetica rara. I segni clinici sono variabili nelle diverse famiglie. Alla nascita i neonati sembrano normali, in quanto non si è ancora evidenziata la facies caratteristica, ma può essere presente neutropenia. I primi segni sono la difficoltà nell'alimentazione, l'ipotonia, la microcefalia, il ritardo nelle prime tappe dello sviluppo (rotolamento, acquisizione della stazione seduta autonoma), l'ipermobilità articolare. La maggior parte dei pazienti ha bassa statura, con mani e piedi piccoli e stretti (rispetto al normale) e obesità tronculare durante l'adolescenza. La facies caratteristica (palpebre alte e arcuate o a forma di onda, capelli folti, bassa attaccatura dei capelli, filtro corto, ciglia lunghe e spesse, radice del naso prominente e prominenza dei denti incisivi centrali superiori) inizia a essere evidente verso i 5 anni e diventa più marcata tra i 7 e i 14 anni e nell'età adulta. È presente ritardo di linguaggio. È presente deficit cognitivo, non progressivo, che consente l'acquisizione di nuovi concetti. I pazienti sono spesso socievoli con un
carattere allegro. Con il tempo si sviluppano nictalopia e restrizione del campo visivo e la vista si deteriora progressivamente dopo i 30 anni. Dopo i 45 anni si sviluppa una grave atrofia coroido-retinica e una cataratta sub capsulare posteriore. Nonostante la gravità delle anomalie visive, esse non esitano nella cecità.
È causata da una mutazione di VPS13B (vacuolar protein sorting 13B) sul cromosoma 8q22-8q23, che si ritiene svolga un ruolo nello smistamento e nel traffico delle proteine intracellulari mediato dalle vescicole. Sono state identificate oltre 100 diverse mutazioni null (che causano la produzione di una proteina tronca).
32 l'identificazione delle mutazioni nel gene VPS13B.
È possibile la diagnosi prenatale, se sono note le mutazioni nella famiglia.
La trasmissione è autosomica recessiva e si raccomanda la consulenza genetica alle persone a rischio.
L'aspettativa di vita non è ridotta, mentre è compromessa la qualità della vita a causa della limitazione della vista.
C'è un altro aspetto ereditario non genetico da tenere di conto, la" familiarità". Secondo l'ISTAT il 25% dei bambini con un genitore obeso è sovrappeso,il dato cresce
al 34% quando entrambi i genitori sono obesi. Ciò fa riflettere e dimostra come lo stile di vita che adotta la famiglia ricada sul bambino. Da questo punto di vista è facile capire che devono essere i genitori a dare l'esempio e ad approcciarsi ad una dieta equilibrata e ad una vita non sedentaria. Ecco perchè non bisogna evidenziare come causa solo l' eredità genetica bensì parlare anche di eredità dello stile di vita.
33 Sindrome di PraderWilly
-ALTERAZIONI ORMONALI
Causa legata a malattie di tipo endocrine come la Sindrome di Cushing. Questa
sindrome è infatti causata da un eccesso di ormoni glucocorticoidi (il cortisolo è il suo più noto rappresentante) nell'organismo. Questo ormone è rilasciato normalmente da ghiandole surrenali ed è fondamentale per la nostra vita. Questa sindrome però nella maggior parte dei casi è conseguente all'assunzione di troppi farmaci cortisonici e l'obesità causata può portare problemi di insulino resistenza, iperglicemia (diabete) e moltissime altre conseguenze come ipertrofia cardiaca ,depressione , ulcere ecc...
34 - FATTORI PSICOLOGICI
spesso esistono forme patologiche di iperalimentazione che possono essere favorite da stress o da disturbi dell'emotività, in alcuni casi sono presenti dei veri e propri disturbi del comportamento alimentare quali la sindrome da alimentazione notturna e alcune forme di consumo compulsivo di cibo (binge eating, etc).
-FARMACI
Abbiamo appena visto come il cortisone porta a malattie endocrine. I farmaci che possono portare ad un aumento di peso sono l'insulina, gli antipsicotici, steroidi, antidepressivi ecc.
Quindi per dare una conclusione , possiamo affermare che le due cause principali sono la sedentarietà e la non corretta alimentazione , le altre sono si influenti ma hanno generlmente una percentuale quanto meno minore. E' importante ricordarsi che questa patologia va vista come una serie di cause che coesistono nel soggetto.
35 LE CONSEGUENZE DELL'OBESITA'
L'immagine qua sopra basterebbe da sola per far capire come le conseguenze
dell'obesità siano molteplici . Colpiscono i vari apparati e in diversi modi e forme. Le conseguenze di obesità e sovrappeso sulla salute sono molte e varie: dall'aumento del rischio di morte prematura a diversi disturbi debilitanti e psicologici che non sono letali, ma che possono influire negativamente sulla qualità della vita.
Le principali patologie sono: -Problemi metabolici (Diabete di Tipo 2 su tutti)
-Malattie cardiovascolari e ipertensione
-Sindrome Metabolica
-Malattie respiratorie (sindrome da “apnea nel sonno") -Alcune forme di cancro
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-Osteoartrite -Problemi psicologici
-Alterazione della qualità della vita
Il grado di rischio è influenzato, per esempio, dalla quantità relativa di peso in eccesso e dalla localizzazione del grasso corporeo. Abbiamo infatti visto prima la ripartizione di grasso ginoide e/o androide. La maggior parte di questi problemi può essere migliorata con un calo di peso relativamente modesto (10-15%), soprattutto se abbinato ad un incremento dell'esercizio fisico.
- Malattie metaboliche ,Diabete di Tipo 2 e resistenza all’insulina .
Di tutte le malattie gravi, il Diabete di Tipo 2 (il diabete che si sviluppa normalmente in età adulta) o diabete mellito non insulino-dipendente (NIDDM), è quello
maggiormente legato all’obesità e al sovrappeso. In effetti, il rischio di sviluppare il Diabete di Tipo 2 aumenta già con un IMC nettamente al di sotto della soglia dell’obesità (IMC = 30). Le donne obese hanno probabilità 12 volte superiori di sviluppare il Diabete di Tipo 2 rispetto alle donne con un peso normale. Il rischio di Diabete di Tipo 2 aumenta parallelamente all’IMC, soprattutto nei soggetti con una predisposizione genetica a questa malattia e cala parallelamente alla perdita di peso. Il tessuto adiposo a livello viscerale, crea insulino-resistenza e iperinsulinemia con conseguente sviluppo della sindrome metabolica ( della quale parleremo dopo). Un dato statistico ci dice come obesità e diabete siano correlati , perchè l'80% dei diabetici è obeso e il 50% degli obesi sono diabetici di tipo 2.
-Patologie cardiovascolari e ipertensione
Le patologie cardiovascolari associate all'obesità comprendono la cardiopatia ischemica , l’ictus, infarto miocardico, insufficienza cardiaca , morte
improvvisa,ipertrofia ventricolare sinistra , la malattia vascolare periferica ed
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(fino ad un terzo) della mortalità di uomini e donne nella maggior parte dei Paesi industrializzati con una crescente incidenza nei Paesi in via di sviluppo. L'obesità predispone l'individuo ad una serie di fattori di rischio cardiovascolare tra cui
l'ipertensione e l'aumento del tasso di colesterolo nel sangue. Nell'uomo, l'obesità è al terzo posto tra i fattori di rischio di malattie cardiovascolari, dopo l'età e la pressione arteriosa . Il rischio di attacco cardiaco per un uomo obeso è circa tre volte superiore a quello di un uomo magro della stessa età. I soggetti obesi hanno maggiori
probabilità di avere alti livelli di trigliceridi (grassi) e di lipoproteina a bassa densità (LDL) o "colesterolo cattivo" e una diminuzione della lipoproteina ad alta densità (HDL) o "colesterolo buono". Questo profilo metabolico si riscontra il più delle volte nelle persone obese con un elevato accumulo di grasso addominale (forma a “mela") ed è stato messo in relazione con un aumento del rischio di malattie coronariche. Con la perdita di peso, è prevedibile un miglioramento dei livelli di lipidi nel sangue. Una perdita di peso di 10 kg può determinare un calo del 15% dei livelli di colesterolo LDL e dell'8% dei livelli di colesterolo HDL . L’associazione tra ipertensione (pressione arteriosa elevata) e obesità è ampiamente documentata e la proporzione di ipertensione attribuibile all’obesità, nelle popolazioni occidentali, è stata stimata intorno al 30-65%. In effetti, la pressione arteriosa sale parallelamente al IMC; per ogni aumento di peso di 10 kg, la pressione sale di 2-3mm Hg. Inversamente, il calo di peso induce una diminuzione della pressione arteriosa e solitamente, per ogni
riduzione del peso corporeo pari all’1%, la pressione scende di 1-2mm Hg. La diffusione dell’ipertensione nei soggetti in sovrappeso è quasi tre volte superiore rispetto agli adulti con peso normale e il rischio di ipertensione negli individui in sovrappeso tra i 20 e i 44 anni è quasi sei volte superiore rispetto agli adulti con peso normale. La malattia cardiovascolare nel paziente con obesità viscerale avviene con l'associazione all'obesità di insulino-resistenza,disfunzione endoteliale,infiammazione, stato pro-trombotico che porteranno ad ipertensione,diabete,dislipidemia che
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causano artereosclerosi, quindi danno d'organo ed insufficienza renale lieve. A sua volta si rischia di poter arrivare all'evento cardiovascolare che può causare pure la morte.
-Sindrome metabolica
E' una concomitanza di fattori di rischio che predispongono il soggetto a sviluppare diabete ed una situazione ad alto rischio cardiovascolare. Questi fattori di rischio sono ad esempio l'obesità , colesterolo alto, triglicidemia, glicemia , ipertensione arteriosa e ne bastano 3 presenti per poter parlare di sindrome metabolica. Questi fattori sono spesso correlati allo stile di vita della persona ( sedentarietà, peso eccessivo).
-Malattie respiratorie
Un aumento degli acidi grassi liberi porta ad un aumento e del colesterolo provocano un aumento delle citochine proinfiammatorie che causeranno una ridotta ventilazione , una ridotta mobilità diaframmatica, ad astenia, a sonnolenza diurna, che porteranno a sfociare nell' OSAS "sindrome di apnee nel sonno" , caratterizzati da ripetuti e/o parziale e/o prolungata ostruzione delle vie aeree superiori durante il sonno. -Cancro
Anche se la correlazione tra obesità e cancro è meno ben definita, vari studi hanno rilevato un’associazione tra sovrappeso e incidenza di alcune forme di cancro, in particolare quelle ormone-dipendenti e gastrointestinali. Sono stati documentati maggiori rischi di cancro al seno, all’endometrio, alle ovaie e all’utero nelle donne obese e vi sono prove di un aumento del rischio di cancro alla prostata e al retto negli uomini. L’associazione più netta è con il cancro al colon, per il quale l’obesità aumenta di quasi tre volte il rischio, sia nell’uomo che nella donna.
39 - Osteoartrite
Le malattie degenerative delle articolazioni portanti, come il ginocchio, sono complicazioni molto diffuse dell'obesità e del sovrappeso. Il danno meccanico alle articolazioni, determinato dal carico eccessivo, è generalmente ritenuto esserne la causa. Anche il dolore nella parte inferiore della schiena è più comune nei soggetti obesi e può essere uno dei fattori che contribuiscono maggiormente a causare l'assenza dal lavoro imputabile all'obesità. E ciò porta problemi alla vita quotidiana, rende incapace così il soggetto a svolgere le piccole cose quotidiane.
-Aspetti psicologici
L'obesità è decisamente stigmatizzata in molti Paesi europei, sia in termini di
percezione di un aspetto fisico indesiderabile che in termini di difetti di carattere che si suppone indicare. Già a sei anni, i bambini percepiscono i coetanei obesi come "pigri, sporchi, brutti, bugiardi e imbroglioni" .
Le persone obese devono lottare contro la discriminazione. Studi dimostrano che nel Regno Unito e negli USA le giovani donne in sovrappeso guadagnano decisamente meno delle loro coetanee sane di peso normale o affette da altri problemi di salute cronici .
Anche la sovralimentazione nervosa si verifica con maggior frequenza tra i soggetti obesi e molte persone affette da questo disordine alimentare hanno una lunga storia
di alimentazione incontrollata e continue variazioni di peso. L'accumulo di grasso, come accennato in precedenza, ha una distribuzione nei vari
organi e nelle varie zone del corpo e ciò porta a problematiche di carattere sia
anatomico che funzionale . L'accumulo di grasso nel fegato ad esempio, può portare a lipotossicità ed infiammazione; nel cuore in sede epi e pericardica può comportare un danno di compressione meccanica e può essere causa di disfunzioni cellulari fino all'apoptosi (lipotossicità); a livello perivascolare, aumenta lo stress ossidativo e incrementa la rigidità muscolare; nelle vie aeree si riduce il calibro delle vie
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accumulando lipidi nelle vie respiratorie.; nel pancreas l'accumulo di lipidi nelle beta cellule può determinare apoptosi; nel rene il grasso accumulato può portare a compressione della papilla renale, della via renale, dei vasi linfatici, favorendo il riassorbimento di sodio e l'ipertensione arteriosa.
41 CAPITOLO 4
COMBATTIAMO L'OBESITA'
METABOLISMO BASALE NEGLI OBESI
Nonostante si tenda comunemente a pensare il contrario, sono ben poche le prove che i soggetti obesi abbiano un metabolismo basale intrinsecamente basso. Per contro, è stato più volte dimostrato che in condizioni standard gli obesi hanno un fabbisogno energetico in assoluto superiore rispetto alle persone magre, a causa della maggiore massa di tessuti metabolicamente attivi. Infatti, l'aumento di peso è a carico sia della massa grassa che di quella magra; quest'ultima deve infatti adattarsi per sostenere il maggior peso corporeo nelle varie attività quotidiane. Tuttavia, questo aumento non è lineare, poiché tanto più peso viene acquisito e tanto più l'aumento ponderale è a carico principalmente della componente grassa. Quindi, poiché il tasso metabolico del tessuto adiposo è molto inferiore rispetto a quello muscolare, il metabolismo basale aumenta in maniera curvilinea all'aumentare del peso corporeo (vedi figura).
NOTA BENE: nonostante in termini assoluti (KCal/die) il metabolismo basale degli obesi sia superiore a quello delle persone normopeso, appare sensibilmente inferiore in termini relativi (KCal/Kg/die), poiché inferiore è la percentuale di massa magra (quella metabolicamente attiva). Non a caso gli studiosi sanno da tempo che, quando espresso in termini di massa magra, il metabolismo basale è piuttosto uniforme nella popolazione. Ci sono formule per determinare il metabolismo basale. Bernstein propone :
-Metabolismo basale in uomini obesi: 11.02 * peso (kg) + 10.23 *Altezza (cm) - 5.8 * età (anni) - 1032
-Metabolismo basale in donne obese: 7.48 * peso (kg) - 0.42 * Altezza (cm) - 3 * età (anni) + 844
42 Lazzer invece :
-Metabolismo basale in uomini obesi: 0.048 * peso (kg) + 4.655 * Altezza (m) - 0.020 * età (anni) - 3.605;
-Metabolismo basale in donne obese: 0.042 * peso (kg) + 3.619 * Altezza (m) - 2.678.
SPESA SANITARIA PER L'OBESITA'
Qual è il costo economico dell’obesità e del sovrappeso? In base a studi effettuati a livello internazionale, si è riscontrato che i costi economici legati all'obesità e al sovrappeso rappresentano dal 2 al 7% dei costi sanitari totali, a seconda delle modalità di realizzazione dell'analisi . In Francia, per esempio, il costo diretto delle malattie correlate all'obesità (compresi assistenza sanitaria personale, assistenza ospedaliera, servizi medici e farmaci per le patologie con un rapporto evidente con la stessa) ammonta al 2% circa della spesa sanitaria totale . In Olanda, la proporzione della spesa totale per l'assistenza medica di base imputabile a queste patologie è intorno al 3-4% .
In Inghilterra, si stima che il costo finanziario annuale per il trattamento dell'obesità ammonti a 0,5 miliardi di sterline a carico del Servizio Sanitario Nazionale e abbia ripercussioni a livello economico nell'ordine dei 2 miliardi di sterline. Il costo umano stimato è di 18 milioni di giorni di malattia all'anno e 30.000 decessi all'anno, che determinano una perdita di 40.000 anni di vita lavorativa e un accorciamento della vita di nove anni in media.
43 TUTTI A DIETA IN ITALIA
Tutti a dieta in Italia per salvare i conti pubblici. Nel 2025 gli obesi in Italia potrebbero diventare 20 milioni fino a toccare più del 20% della spesa pubblica. Se non verrà affrontata la situazione, nel giro di pochi anni il costo sociale supererà i 30 miliardi di euro. Già oggi con quasi 5 milioni di obesi adulti il fenomeno ha un costo di 8,3 miliardi di euro. Un prezzo, che senza intervento governativo non potrà che
peggiorare, dal momento che secondo l'ultimo studio della Scuola Superiore di Pisa Sant'Anna, nel 2025 il tasso di obesità potrebbe arrivare al 43% della popolazione. Per affrontare l'emergenza, un gruppo di nutrizionisti ed esperti lancia una campagna per una "manovra dietetica" che risani i conti pubblici. Insomma una politica che tuteli la salute e il giro vita degli italiani, ma che faccia anche diminuire le spese sanitarie in materia. L'iniziativa Lotta al sovrappeso e all'obesità. Anno III è stata appena presentata dal Centro Studi Tisanoreica, in collaborazione con Fimmg, Fimp, Federsanità-Anci e Assofarm.
Combattiamo con la bilancia per colpa di cibi grassi e zuccheri che mettono a rischio fin dai primi anni di vita. Secondo la Commissione europea Idefics (Identificazione e prevenzione di effetti dietetici e stile di vita indotti in giovani e bambini), il nostro paese registra il primato per sovrappeso e obesità nella fascia d'età compresa tra i 6 e i 9 anni. Fra l'altro in Italia l'obesità infantile aumenta del 2,5 per cento ogni 5 anni. "La ventilata istituzione di una tassa sul cibo spazzatura da parte del ministro Balduzzi non sarebbe una cattiva idea - spiega provocatoriamente Gianluca Mech, del Centro studi Tisanoreica, impegnato in una campagna anti-obesità che ha coinvolto prima i sindaci e ora anche i parlamentari - , ma è più importante sensibilizzare i medici generici ed i pediatri affinché prescrivano ai pazienti in sovrappeso, diete a basso indice glicemico". Se la metà degli italiani adottasse questo regime, il tasso di obesità in età adulta "diminuirebbe dal 10 al 5%", aggiunge Mech presidente della Onlus AssoTisanoreica sottolineando che "1 milione e cinquecentomila obesi in meno,
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comporterebbero una riduzione di quasi 2,5 miliardi di euro del costo sanitario annuo sostenuto per curarli".
PREVENZIONE E CURA DELL'OBESITA' NEGLI ADULTI -ESERCIZIO FISICO ADATTATO
Abbiamo detto che una delle cause principali dell'obesità è la sedentarietà. Ecco che il movimento, l'attività fisica , modulata in una certa maniera riesce ad essere essenziale per combattere questa patologia in stato avanzato o comunque per prevenire
problemi di sovrappeso. I dati dell' "AmericanCollege of Sports Medicine" ci indicano quanto a seconda della quantità di esercizio fisico svolto si riesca a mantenere o perdere peso. Infatti dice che 150-250 minuti di attività alla settimana con intensità moderata ci aiuta a proteggere il mantenimento del proprio peso; 250 minuti alla settimana ci aiutano a perdere significativamente peso ; 250-300 minuti alla settimana invece sono raccomandati per il mantenimento della perdita di peso raggiunta.
Azioni benefiche dell’attività fisica:
-Riduce il rischio cardiovascolare e di sviluppare Diabete di tipo 2 -Riduce il rischio di genesi tumorale
-Riduce le comorbilità dell’obesità
-Migliora le abilità muscolo‐scheletriche e la coordinazione -Migliora l’efficienza cardio‐respiratoria
L’attività fisica “weight‐bearing” : limita la perdita di massa magra che si associa a quella di massa grassa.
Il lavoro che deve essere svolto è di tipo aerobico, cercando anche di migliorare la mobilità articolare, la quale insieme all'elasticità comporta un movimento più fluido. Nell'impostare il lavoro dobbiamo capire il grado di sovrappeso/obesità che abbiamo
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davanti e procedere in modo graduale ma costante. Una volta fatte le valutazioni necessarie lo specialista darà una programmazione che prediliga una lunga durata e una bassa/media intensità. Inizialmente si evita la corsa per evitare grossi impatti sulle articolazioni, preferendo camminata e bicicletta; anche il nuoto può essere inserito in una programmazione ma bisogna porre attenzione sulla sfera psicologica del soggetto. Sarà disposto a mettersi in costume o si porrà questo problema? Non solo lavoro aerobico ma inserire qualche esercizio di tonificazione , meglio un lavoro su macchinari isotonici, che " dettano" il corretto movimento, in modo da mantenere
inalterata la massa muscolare e rassodare il tessuto adiposo che andiamo a perdere.
-PROPOSTA DI LAVORO ADATTATO
Ecco una proposta di lavoro in palestra per un soggetto obeso di 1° grado determinato con BMI , sedentario , età 25 anni. Frequenza allenamento 4 volte a settimana, 2 tipologie di allenamenti diversi da alternare ogni volta.
tipologia numero 1 ( Lunedi e giovedi) RISCALDAMENTO :
-15' cyclette mantenendo una frequenza cardiaca tra il 65% e il 75% della F.C max
calcolata : 220-età (25) = 195 ; 65% di 195 = 126 ; 75% di 195 = 146.
Quindi Frequenza cardiaca da mantenere tra 126 e 146. - Mobilità articolare sulla parte alta con bastone. Movimenti per la mobilità del
cingolo scapolare e per le braccia. 2serie da 20 ripetizioni in alto e 2 serie da 20 ripetizioni in avanti.
FASE CENTRALE: (leggero lavoro di forza resistente più lavoro aerobico)
- Lat Machine 4 x 20 carico circa 60% del massimale, movimenti veloci , recupero 30" tra serie
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-Pectoral Machine 4 x 20 carico circa il 60% del massimale, movimenti veloci , recupero 30" tra serie
- 20' cyclette mantenendo la frequenza cardiaca tra 126 e 146.
- intra e extra rotazioni (in piedi con gomito flesso e angolo a 90° tra braccio e avambraccio) per i muscoli della spalla con elastici 2x20 intrarotazioni più 2 x 20 extrarotazioni, recupero sul cambio braccio destro / sinistro
-respirazione diaframmatica 2 x 20 (l'indicazione da dare è , gonfio pancia e svuoto pancia)
-antiversione e retroversione del bacino da sdraiato 2 x 15 e in piedi 2 x 15 . Ciò serve per la parete addominale
FASE FINALE E DEFATICAMENTO
-20' di cyclette mantenendo f.c. 126 e 146 bpm
- stretching parte alta e colonna con postura a squadra con schiena in appoggio al muro per 1'30"
TIPOLOGIA 2 (martedi e venerdi) RISCALDAMENTO
-20' Di camminata sul tapis rulant cercando di mantenere 126/146 battiti al minuto. -in appoggio alla spalliera porto in alto la gamba fino all'altezza dell'ombelico con movimento lento e ampio 2 x10 (mobilità articolare)
-Movimento uguale al precedente ma con apertura dopo aver portato in alto la gamba 2 x 10 (mobilità articolare)
FASE CENTRALE
-leg extention bipodalica 3 x 20 recupero tra serie 30", carico 60% - adductor machine (seduto) 3 x 15, carico 60%
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-con elastico fermato dal basso alla caviglia, in appoggio alla spalliera, fletto la gamba sulla coscia (per lavorare sulla parte posteriore della coscia) 2x20
-cyclette 20' con frequenza cardiaca 126/146
-Addominali : 1)gambe al petto, contro-resistenza con le gambe che spingono indietro
e le braccia che spingono in avanti. 2 x 15". 2) crunch normale con braccia distese che vanno verso i talloni, sguardo in alto,
evitare il movimento del mento a dire "si" ed eseguire movimento breve staccando le scapole da terra. Piedi in appoggio con tutta la pianta e vicino ai glutei. 2x 10 recupero 30"
FASE FINALE E DEFATICAMNETO -cyclette 20' minuti con bpm 126/146
-stretching quadricipite , bicipite femorale adduttori. Allungamento colonna con posizione a squadra per 1'30".
L'obiettivo principale è il calo ponderale e per fare questo dobbiamo presentare un lavoro aerobico a bassa intensità ma non inferiore ai 20' consecutivi , in modo da permettere un utilizzo maggiore dei lipidi come fonte energetica. Dobbiamo inoltre tonificare con leggeri sovraccarichi. Evitare ambienti troppo caldi o troppo
freddi;abbigliamento appropriato, scarpa da ginnastica; se si hanno giramenti di testa
, brividi, affanno pesante si deve smettere immediatamente l'attività. Il programma chiaramente andrà modificato , riadattato e progressivamente
aumentato in base ai miglioramenti che riesce a fare il soggetto. Questa sopra riportata è una proposta di lavoro ma dobbiamo sempre vedere caso per caso se ci sono difficoltà o troppa facilità ed eventualmente modificare il programma.
Importante è il controllo costante del peso in modo da poter valutare i miglioramenti , i quali, anche se lenti, portano benessere psicologico e danno motivazione per
48 -ATTIVITA' CON OBESITA' ASSOCIATA A DIABETE
Come detto in precedenza il soggetto obeso può avere conseguenze varie e chi dovrà programmare l'attività fisica adattata , porrà la sua attenzione su ciò. Ad esempio può capitare che arrivi un soggetto obeso con diabete 1 o 2 . Vari studi hanno dimostrato che l'attività fisica nel diabetico riduce la glicemia, aumenta la sensibilità dell'insulina, visto che si va a ridurre l'adiposità a livello viscerale; riduce dunque i trigliceridi e il
colesterolo HDL, inoltre incrementa il dispendio energetico. L'esercizio fisico adattato nel diabete implica quindi effetti benefici sulla malattia ma
richiede di un adattamento dell'organismo all'esercizio stesso che comporta rischi legati alle complicanze già presenti. Si ricerca quindi un'omeostasi , un equilibrio, che deve essere trovato tra gli ormoni iperglicemici (Glucagone, Cortisolo,Gh e
Catecolamine) e quelli ipoglicemici (Insulina) . Nelle risposta all'esercizio fisico la bilancia pende dalla parte degli ormoni iperglicemici che con lo sforzo tendono ad aumentare e diminuisce l'insulina che è ipoglicemica. Questi ormoni prevalgono sotto sforzo perchè hanno effetti emodinamici ( > gittata cardiaca) effetti metabolici
(produzione epatica di glucosio...) ed effetti ventilatori ( > freq. respiratoria e sono
broncodilatatori). Quindi è importante l'attività fisica , ma quale lavoro possiamo proporre? Le attività
consigliate sono nuoto,marcia,ginnastica, podismo,danza, sci di fondo con una durata che vada dai 30-60' ( gradualità nel lavoro) per 3-4 volte la settimana con un'intensità che rimanga tra i 50-80% del Vo2 max. Le attività che sono sconsigliate sono gli sport di combattimento, sollevamento pesi, immersioni ecc; quindi sconsigliati gli sport anaerobici puri. Attenzione perchè i casi vanno analizzati soggetto per soggetto. Nel diabete di tipo 1 , si può fare esercizio se la glicemia non supera i 250 mg /dl con chetonuria, o solamente glicemia superiore ai 300mg/dl. La chetonuria è la presenza di corpi chetonici nelle urine. Assumere carboidrati a rapido assorbimento se
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in un deficit di insulina durante esercizio fisico: 1) c'è una ridotta captazione di glucosio nel muscolo,il quale lavora in maniera scadente 2)c'è un'eccessiva
mobilizzazione di acidi grassi con aumentata sintesi di chetoacidi e rischio acidosi. Se c'è un eccesso di insulina durante l'esercizio si ha un aumento di captazione di
glucosio indotto dall'attività muscolare che porta a rischio ipoglicemico durante e dopo l'attività. L'attività deve cercare quindi di mantenere una glicemia stabile e ciò riusciamo ad a mantenerla con un esercizio di breve/ medio breve durata e un idratazione/alimentazione costante. Se l'esercizio è protratto a lungo (oltre i 30-60') con intensità elevata e non ci si è cibati da 3 ore circa si rischia la riduzione della glicemia. D'altro canto se l'esercizio è estenuante e c'è un eccesso di carboidrati assunti prima e nel mentre del'attività si rischia l'iperglicemia. Ricapitolando, i principi da seguire per fare attività nel diabetico di tipo 1 sono :1)assumere
carboidrati e una giusta idratazione prima e nel corso dell'esercizio fisico in caso di sforzo prolungato o sintomi di ipoglicemia2) Sottoporsi a controlli medici regolari 3)Rendere noto a chi allena la propria patologia 4)evitare sport come l'arrampicata, l'immersione subacquea, sollevamento pesi ecc..Ricordiamo con piacere come Steve
Redgrave , diabetico di tipo 1 , sia stato 5 volte oro olimpico di canoa. Nel diabetico di tipo 2 abbiamo spesso problemi cardiovascolari associati e l'attività
fisica è utile anche in questi soggetti. I problemi legati allo svolgimento dell'esercizio fisico sono minori rispetto al tipo 1, non c'è ipoinsulinemia assoluta e quindi difficile che ci sia uno scompenso metabolico. L'eventuale iperinsulinemia è data dall'insulino resistenza e si riduce con il miglioramento della sensibilità insulinica. Quindi possiamo proporre un'attività con intensità tra 50-60% con durata 30-60' per 4 volte a
settimana di tipo aerobico ( podismo, canoa , nuoto , ginnastica, ciclismo ...). L'attività isometrica andrebbe evitata, nel caso contrario comunque deve essere super
visionata da una persona esperta. Prima di prescrivere a un paziente diabetico 1 o 2 l'esercizio fisico, dobbiamo valutare
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il sistema cardiovascolare ( ECG, aritmia sottosforzo e funzione ventricolare) , vasculopatia periferica ( mani e piedi freddi) , retinopatia , nefropatia ( eventuale limitata resistenza posseduta dal paziente, aumentata proteinuria). Se i pazienti con diabete presentano questi problemi l'esercizio fisico è controindicato o comunque va centellinato.
RELAZIONE TRA DIABETE E PROBLEMI CARDIOVASCOLARI Un soggetto obeso diabetico ha un'alta probabilità di avere problemi di tipo
cardiovascolare. Si pensi che su 3 milioni di diabetici in Italia il 70% soffre di
ipertensione e che 2 diabetici su 5 vanno incontro ad un evento di tipo coronarico. Se la pressione in un soggetto normale risulta "buona" se è 140 massima e 90 la minimia, nei diabetici per ridurre il rischio cardiovascolare dobbiamo farla ulteriormente
scendere a 130 la massima e 80 la minima. Si attribuisce l'obesità come causa dell' aumento della pressione perchè si pensi che ogni sovrappeso di 10 Kg, la pressione aumenta di 2-3 mmHg. D'altro canto la pressione scende con la perdita di peso. La diffusione dell'ipertensione nei soggetti adulti sovrappeso è superiore di circa 3 volte rispetto agli adulti di peso normale.
-ATTIVITA' CON OBESITA' E PROBLEMI CARDIOVASCOLARI.
L'obesità è associata spesso a problemi di tipo cardiovascolare; l'esercizio fisico nei soggetti con patologie cardiache o ipertensione incrementa :
il flusso muscolare e l'estrazione di ossigeno
la capacità aerobica
la soglia ischemica
massa e volume delle cavità cardiache
colesterolo HDL Riduce invece:
