Complicanze vascolari

Poiché non vi era una definizione univoca di tale termine, recentemente la VARC (Valve Academic Research Consortium) ha definito come complicanze vascolari tutte le possibili complicanze causate da un filo guida, da un catetere o da qualsiasi altro dispositivo impiegato in un accesso vascolare, inclusi la perforazione e gli aneurismi del ventricolo sinistro [29].

Sebbene sia un intervento senza dubbio meno invasivo della chirurgia tradizionale, la TAVI è comunque associata ad una discreta incidenza di complicanze anche severe. Un buon modo di esporre l’argomento è suddividere le complicanze in base alla fase dell’operazione in

Tab. 5.3. Diametro luminale

minimo raccomandato per ogni tipo e calibro di catetere endovascolare

cui si verificano:

1. Accesso e progressione del catetere

• Danno arterioso: è dovuto all’introduzione nel vaso di un catetere di calibro eccessivo. Con lo sviluppo di queste tecnologie e la progressiva riduzione del diametro dei dispositivi impiegati, tali complicanze si sono notevolmente ridotte di incidenza, e probabilmente si ridurranno ancor di più in futuro. In caso di un inserimento eccessivamente traumatico della guaina del catetere possono svilupparsi dissezioni o perforazioni delle arterie iliache o femorali. In maniera analoga, possono svilupparsi dissezioni dell’aorta ascendente o discendente. Dissezioni arteriose retrograde non occlusive possono solitamente risolversi una volta ristabilito il flusso anterogrado e, se limitate, possono essere trattate in maniera conservativa, mentre dissezioni estese possono giovarsi di trattamenti mediante stent o, molto raramente, della chirurgia riparativa.

La perforazione vascolare può condurre alla formazione di un ematoma retroperitoneale, una delle complicanze più disastrose della TAVI. Esso può manifestarsi anche solo una volta che la guaina occlusiva del catetere è stata rimossa. È necessario in questi casi una pronta infusione di liquidi e l’immediato reinserimento della guaina occlusiva, oltre al controllo angiografico. Il trattamento si avvale di stent percutanei ricoperti, ma spesso è necessaria la riparazione chirurgica.

Una complicanza inusuale dell’utilizzo di guaine grandi e occlusive è la possibile tendenza all’adesione tra endotelio e guaina del catetere. In questo caso il ritiro del catetere avviene con difficoltà, con possibile avulsione del vaso ed emorragia improvvisa [30, 31].

• Stroke. La causa principale di stroke peri-procedurale è l’ateroembolismo a partenza dall’aorta ascendente o dall’arco aortico. Altre potenziali cause includono emboli calcifici dalla valvola aortica, tromboembolismo da catetere, emboli gassosi da approccio transapicale. La dilatazione mediante valvuloplastica della valvola nativa è effettuata tipicamente allo scopo di facilitare il posizionamento della protesi; valvuloplastiche ripetute o troppo aggressive possono essere associate ad un aumentato rischio di embolizzazione di materiale calcifico valvolare e sono da evitare. L’incidenza dello stroke è variabile in funzione della learning-curve, ed è attualmente stimata tra lo 0 e il 10%. In futuro, con l’aumento dell’esperienza clinica, dispositivi endovascolari meno traumatici, studio delle placche aterosclerotiche dell’arco aortico e possibile protezione dagli emboli potrà ridurre l’incidenza di stroke [30]. L’anticoagulazione durante la procedura per ridurre il rischio viene generalmente praticata. Il rischio tromboembolico a lungo termine associato alle valvole protesiche è

attualmente sconosciuto. La doppia antiaggregazione empirica mediante aspirina e clopidogrel è generalmente raccomandata per 1-6 mesi, seguita dall’assunzione quotidiana di aspirina a dosaggi antiaggreganti (75-100 mg/die) a lungo termine [32]. 2. Posizionamento e “apertura” della valvola

• Errato posizionamento. La protesi transcatetere ideale dovrebbe spiazzare le semilune native e correggere la stenosi senza entrare in conflitto con le strutture circostanti. Una valvola posizionata troppo all’interno della cavità ventricolare o dell’aorta può portare a una serie di eventi avversi, tra cui insufficienza mitralica, aritmie o danni a carico dell’aorta.

L’embolizzazione della protesi subito dopo la sua espansione è in genere dovuta ad errori grossolani di posizionamento o ad una contrazione ventricolare efficace durante l’apertura. L’embolizzazione della protesi all’interno dell’aorta è ben tollerata finché è mantenuto il filo guida in posizione coassiale ad essa, impedendo alla valvola di capovolgersi ed occludere il vaso. In questi casi la valvola può essere intrappolata o riposizionata con un’insufflazione parziale della guaina. Un nuovo tentativo di esecuzione di TAVI è spesso efficace. L’embolizzazione verso il ventricolo è molto più rara, ma in alcuni casi la chirurgia può costituire l’unica opzione possibile [30]. • Ostruzione coronarica. Questa complicanza può verificarsi se una parte del frame

della valvola o la sealing cuff sono posizionate direttamente al di sopra di un ostio coronarico; tale evento è per fortuna estremamente raro. Molto più frequente è l’ostruzione ostiale dovuta allo spostamento delle semilune valvolari native con grandi masse calcifiche da parte della protesi. L’occlusione può essere trattata con angioplastica percutanea o bypass, ma è spesso fatale. Il rischio di ostruzione coronarica, per quanto basso, non è semplice da stabilire e sembra dipendere dalla massa delle semilune native, dalla distanza fra l’annulus aortico e gli osti coronarici e dalle dimensioni dei seni del Valsalva [30]. Il ruolo della TC a questo proposito è descritto più avanti.

• Danni alla valvola mitrale. Lesioni mitraliche sono state riportate inizialmente per l’approccio transvenoso-transsettale, usato molto raramente. In realtà, un danno è possibile anche per la via transapicale, in cui il filo-guida passa al di sotto delle corde tendinee. L’avanzamento del catetere lungo questo filo può comportare distorsione o addirittura rottura delle corde tendinee, con conseguente insufficienza mitralica acuta. A parte questo, l’estremità ventricolare della valvola protesica, se disposta troppo all’interno del ventricolo, può entrare in conflitto con i movimenti delle cuspidi mitraliche e causarne l’insufficienza acuta, tanto da richiedere (seppur in casi

estremamente rari) la rimozione chirurgica della protesi. Gli effetti a lungo termine del contatto tra protesi e cuspide anteromediale della valvola bicuspide non sono noti, anche se sono stati documentati isolati danni valvolari tardivi.

• Rigurgito paravalvolare. Una certa quota di rigurgito paravalvolare minore è presente in ogni valvola protesica transcatetere attualmente impiegata; l’incidenza di rigurgiti moderati o severi è stata invece ridotta mediante l’impiego di protesi più grandi dell’annulus (“oversizing”). Rigurgiti lievi o moderati sembrano ben tollerati, mentre rigurgiti moderatamente severi o severi possono risultare emodinamicamente significativi. Le cause più frequenti sono posizionamento scorretto, “undersizing” o insufficiente espansione della protesi. La riespansione può essere utile nelle situazioni di rigurgito dovute ad insufficiente espansione, mentre negli altri casi è possibile inserire una nuova protesi sovrapposta alla prima. Per evitare questa complicanza, è fondamentale escludere quei pazienti in cui l’annulus aortico è di dimensioni eccessive per qualunque taglia disponibile di protesi [30].

• Rottura dell’annulus e della radice aortica. Si tratta di una complicanza rara ma molto grave, con possibile collasso emodinamico e morte del paziente, che può verificarsi in caso di dilatazioni eccessive del palloncino, eccessivo oversizing della protesi e presenza di calcificazioni valvolari molto estese. Per questi motivi, quando l’annulus o i tessuti circostanti sono marcatamente calcifici o quando la radice aortica è molto piccola, è necessario usare prudenza nell’espansione del palloncino e nell’oversizing della protesi. Lo sviluppo di un’ipotensione inspiegabile in seguito alla procedura TAVI deve far sospettare questa rara complicanza, da identificare mediante ecocardiografia o angiografia immediata. La rottura annulare richiede conversione all’intervento di chirurgia open, ma l’outcome di questi pazienti è comunque molto sfavorevole [30].

• Perforazione cardiaca. Un’ipotensione improvvisa dopo TAVI, a parte la rottura dell’annulus, può essere spiegata anche dallo sviluppo di tamponamento cardiaco. Questo può essere causato dalla perforazione cardiaca da catetere o filo-guida inseriti per via retrograda. L’uso di un filo rigido con una curvatura appropriata e una J-curve standard all’estremità è utile nell’evitare la perforazione cardiaca, la cui incidenza attuale varia dallo 0 al 7% [30].

• Danni al sistema di conduzione. Lo sviluppo di un blocco atrioventricolare (BAV), piuttosto comune nell’intervento chirurgico tradizionale, può prevedibilmente svilupparsi anche in seguito all’intervento di TAVI, probabilmente a causa della pressione esercitata sul sistema di conduzione, che decorre in sede sottoendocardica

nel LVOT e nel setto inteventricolare. Nei primi studi riguardanti questa complicanza nella TAVI, la necessità di impiantare un pacemaker permanente risultava rispettivamente del 18% per le protesi CoreValve e del 7% per le protesi Edwards SAPIEN. Fattori di rischio per le lesioni del sistema di conduzione (più spesso blocco di branca sinistro) sono l’estensione della protesi all’interno del ventricolo sinistro, un oversizing eccessivo e la preesistenza di disturbi della conduzione cardiaca. Poiché il blocco si manifesta immediatamente dopo l’intervento, durante la procedura è opportuno l’impiego di un pacing rapido temporaneo [30].

3. Altre complicanze

• Aritmie. La manipolazione cardiaca può precipitare una fibrillazione atriale o battiti ectopici ventricolari. Il riposizionamento del filo-guida all’interno del ventricolo è di solito sufficiente in caso di ectopia ventricolare tachifrequente. Aritmie ventricolari sostenute possono insorgere spontaneamente o in seguito ad un pacing troppo rapido, ma di solito rispondono prontamente alla defibrillazione [30].

• Shock cardiogeno. La SA severa spesso comporta una ridotta riserva funzionale miocardica, specie in caso di concomitanti disfunzione ventricolare sinistra, ipertrofia o CAD. Per questi motivi, vanno evitate in ogni caso la tachicardia e l’ipotensione infatti, qualunque sia la loro causa, esse generano un circolo vizioso di ischemia e disfunzione miocardica che può condurre allo shock cardiogeno [30].

• Insufficienza renale acuta (IRA). La SA è frequentemente associata alla disfunzione renale cronica a causa di condizioni comorbili quali malattie renali primitive, ipertensione, utilizzo di farmaci nefrotossici e bassa portata cardiaca. L’iniezione di mezzo di contrasto, l’ipotensione e l’ateroembolismo sono tutti fattori che possono precipitare acutamente l’insufficienza renale. Il miglioramento della perfusione renale conseguente alla TAVI, comunque, determina un notevole effetto benefico sulla funzione renale di questi pazienti [30].

• Malfunzionamento della protesi valvolare. Tale evenienza, molto rara, può essere dovuta a difetti di fabbricazione, a danneggiamenti della protesi durante la montatura sul catetere o durante la sua apertura e ad un’inadeguata pressione di chiusura per anormali caratteristiche del flusso. Se si sospetta che la causa di un rigurgito valvolare sia dovuta alla valvola in sé, una buona strategia sembra l’impianto di una seconda valvola all’interno della prima [30].