In base ai dati a nostra disposizione, appare innanzitutto evidente che l’annulus aortico non è una struttura fissa, ma modifica la propria forma e le proprie dimensioni durante l’intero ciclo cardiaco. Inoltre esso non è una struttura circolare, ma ha piuttosto una forma che tende ad essere ellittica.
I risultati ottenuti indicano chiaramente che tutti i parametri indagati (MxD, MnD, MD, CSA, Perim) tendono a ridursi progressivamente a partire dalla telediastole (fasi 0-2 del ciclo cardiaco), periodo in cui risultano massimi, fino a risultare minimi durante la sistole (fasi 3-6) e ad aumentare in protodiastole (fasi 7-9). Nella maggior parte dei parametri, con l'eccezione del diametro medio (valore p=0,005), le differenze tra i due gruppi non risultano statisticamente significative.
L’indice di sfericità (IE), ovvero il rapporto tra diametro massimo e diametro minimo, tende a diminuire, in maniera statisticamente significativa, man mano che il ciclo procede verso la sistole, dimostrando che l'annulus assume una forma più circolare in questa fase del ciclo (IE 1.28 + 0.1 nel gruppo TAVI e 1,24 + 0.1 nel gruppo controllo in fase 3, ovvero immediatamente prima della sistole ventricolare, al momento in cui si chiude la valvola mitrale e sta per aprirsi la valvola aortica). Procedendo verso la diastole l'annulus tende invece ad assumere una conformazione più ovale (IE 1.52 + 0.2 nel gruppo TAVI e 1.47 + 0.2 nel gruppo controllo in fase 7, al momento della chiusura della valvola aortica e subito prima dell'apertura della mitrale). Questo trend conferma i dati riportati in letteratura, che mostrano che l'annulus tende a circolarizzarsi in sistole.
Il parametro che varia in percentuale minore è il perimetro (4,9% nei pazienti candidati a TAVI e 9,1% nel gruppo di controllo), presumibilmente in rapporto ad una maggiore rigidità dell'annulus aortico nei pazienti TAVI, affetti da stenosi aortica severa con marcata fibrosi e calcificazioni valvolari e di età tendenzialmente maggiore rispetto ai controlli. La stabilità del perimetro e la non significatività delle sue variazioni nei pazienti TAVI (in accordo con la maggior parte dei dati in letteratura), può inoltre indicare che le variazioni dimensionali dell’annulus sono dovute più ad un suo cambiamento di forma che ad un suo effettivo restringimento.
E' stato inoltre interessante studiare la corrispondenza tra le fasi dell'intervallo RR dell'ECG e le fasi del ciclo cardiaco nei due gruppi di pazienti mediante la valutazione dell'apertura dei lembi valvolari aortici. Normalmente, la sistole occupa 2/5 del ciclo cardiaco, mentre i restanti 3/5 spettano alla diastole. Effettivamente, nel gruppo controllo la sistole occupa 4 fasi su 10, con la transizione diastole/sistole situata tra il 20 % e il 30 % e la transizione sistole/diastole fra il 50 % e il 60 %. Un comportamento molto più eterogeneo e
meno generalizzabile è stato invece riscontrato nei pazienti del gruppo TAVI, affetti da stenosi aortica severa. In questa valvulopatia, innanzitutto, la sistole appare prolungata a causa dell'ostacolo all'efflusso del ventricolo sinistro. Oltre a questo, le calcificazioni valvolari e la fibrosi valvolare e interstiziale miocardica alterano senza dubbio la cinetica ventricolare.
Peraltro, alcuni fattori possono influenzare negativamente l'accuratezza delle misurazioni nei pazienti TAVI. In primo luogo, la corretta valutazione dell'apertura della valvola aortica nei pazienti affetti da SA è ostacolata dalla sua immobilità causata dalle calcificazioni e dalla fibrosi. Le calcificazioni inoltre rendono difficile la visione dell'esatta posizione delle semilune a causa degli artefatti di blooming che esse determinano. In base a questo, abbiamo osservato che l'apertura della valvola (e quindi la transizione diastole/sistole) nei pazienti TAVI avviene fra il 20 % ed il 40 % dell'intervallo RR, mentre la transizione sistole/diastole era presente tra il 40 % ed il 70 %.
Il nostro studio presenta ulteriori limitazioni, prima fra tutte lo scarso numero di pazienti che è stato possibile includervi. In parte la scarsa disponibilità di pazienti è stata dovuta al fatto che i pazienti candidabili a TAVI, procedura estremamente costosa, non sono molti, e in ogni caso deve essere valutato attentamente il rapporto costo/beneficio della sua esecuzione; non si può escludere che una maggiore numerosità campionaria possa rivelare differenze significative in parametri biometrici risultati non significativi nel nostro studio. Inoltre, i pazienti TAVI (a differenza dei pazienti non valvulopatici sottoposti a coronarografia TC) non sono stati bradicardizzati a causa della loro SA severa di base, per cui le immagini ricostruite in alcune fasi del ciclo cardiaco mostravano artefatti da pulsatilità cardiaca che possono avere condizionato la precisione delle misure. Un'altra limitazione è rappresentata dal fatto che nel gruppo di controllo (costituito da pazienti arruolati retrospettivamente) le immagini al di fuori del 40-80% dell'intervallo RR sono più rumorose a causa dell'impiego dell'ECG-sensing, finalizzato a ridurre la dose radiante in fasi cardiache non utili per lo studio TC delle arterie coronarie, il che potrebbe ridurre - anche se presumibilmente non in maniera significativa - l'accuratezza delle misure relative all'annulus aortico. Infine, i parametri biometrici sono stati misurati in consenso, il che ha impedito il calcolo della variabilità inter-osservatore.
In conclusione, i risultati ottenuto mostrano che l'annulus aortico è una struttura in continuo movimento, la cui valutazione biometrica con TC richiede l'acquisizione di dati lungo tutto il ciclo cardiaco e non durante una sola fase; questo contrasta con ciò che viene fatto tuttora in ecocardiografia, che considera la misura dell’annulus soltanto in sistole (ancorché la misura finale sia il risultato della media di tre rilevazioni). Il parametro biometrico più stabile nei pazienti TAVI è il perimetro, che potrebbe essere quindi utilizzato come valore di riferimento per la scelta della protesi più appropriata. L’affinamento
dell’accuratezza delle misurazioni dell’annulus potrà in futuro portare ad un’ulteriore riduzione delle complicanze associate al prosthesis-patient mismatch.