A) Effetti sulla madre
Ridotti livelli di vitamina D durante la gravidanza e l’allattamento possono influenzare negativamente il turnover osseo materno. Significativo è il livello della vitamina D in diversi aspetti (Figura 5):
Prevenzione materna dalle infezioni: alcuni studi evidenziano, infatti, un aumentato rischio di vaginosi batterica in donne con livelli plasmatici di vitamina D inferiori a 20 ng/ml;
Aumentata probabilità di insorgenza di malattie autoimmuni; Aumentata probabilità di proliferazione cellulare;
31 Aumentato rischio di malattie osteo-muscolari; Ottenimento di una adeguata placentazione;
Probabilità di sviluppo di preeclampsia (nota anche come gestosi, è una sindrome caratterizzata dalla presenza di segni clinici quali edema, proteinuria o ipertensione) durante la gravidanza,
Mantenimento dell’omeostasi della glicemia e, in caso di deficit di vitamina D, aumentata probabilità di insorgenza di diabete mellito gestazionale;
Aumentata probabilità di taglio cesareo (spiegata dalla debolezza muscolare associata al deficit di vitamina D);
Aumentata probabilità di sviluppo di depressione; Aumentato rischio di parto pretermine;
Aumentato rischio di neonati piccoli per età gestazionale e basso peso alla nascita27.
Figura 5. Condizioni patologiche associate a ipovitaminosi D. Ipovitaminosi D App. respiratorio: Asma bronchiale infezioni vie aeree superiori App. osteo-muscolare: Osteomalacia Osteoporosi Osteoartrite Ipotonia Malattie autoimmuni: Diabete tipo 1 Sclerosi Multipla Morbo di Chron Artrite reumatoide App. cardiovascolare: Ipertensione arteriosa Malattie cardiovascolari Altro: Parto pretermine
Aumentato rischio di nato con basso peso
Aumentato rischio di nato con ridotta età
gestazionale Inadeguata placentazione Carcinoma SNC: Depressione Schizofrenia
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B) Effetti sul neonato e sul bambino
Dati derivanti da un recentissimo Birth Cohort Study mostrano come il deficit di vitamina D a 18 settimane di gestazione sia associato, nella prole, a una riduzione della capacità polmonare a 6 anni, a difficoltà neurocognitive a 10 anni, ad aumentato rischio di disturbi alimentari nell’adolescenza e a un ridotto picco di massa ossea a 20 anni di età.
Quando la carenza di vitamina D si verifica prima della saldatura delle epifisi ossee, la conseguenza diretta è il rachitismo. A carico dell’osso si verifica un arresto o un rallentamento della crescita normale della cartilagine metafisaria e della fisiologica deposizione di calcio. Si ha una sovrabbondanza di tessuto osteoide e una irregolarità delle metafisi. Il tessuto osteoide, sollecitato dalle linee di forza, si distribuisce lateralmente portando a un ingrossamento e a una deformazione delle estremità delle ossa e al cosiddetto “rosario rachitico”.
Il primo segno di rachitismo è rappresentato dalla craniotabe, caratterizzata dalla comparsa di una marcata cedevolezza della volta cranica. La craniotabe e la posizione sdraiata del lattante dei primi mesi portano ad una deformazione della rotondità del cranio, che appare schiacciato posteriormente (caput quadratum). La fontanella anteriore è ampia e non ossificata, le ossa frontali sono ispessite e sporgenti, l’eruzione dei denti è ritardata.
Nel lattante di sei mesi e per tutto il primo anno i segni da ricercare sono quelli a carico del torace: il rosario rachitico (ingrossamento delle giunzioni condro-costali) e il solco di Harrison (insorge per la continua trazione del diaframma, ad ogni atto respiratorio, a livello dell’inserzione sulle coste; si manifesta in corrispondenza della sesta costa come un profondo infossamento mentre la parte inferiore del torace viene spinta in fuori). La parte superiore del torace, inoltre, viene spinta in avanti (petto carenato) e la parte inferiore rimane infossata (torace a calzolaio).
Con il proseguire del processo rachitico compaiono gli ingrossamenti a carico delle metafisi delle ossa lunghe, molto evidenti a livello di polsi e caviglie.
Quando il bambino comincia a camminare si notano le deformazioni della diafisi del femore, della tibia, della fibula con la comparsa delle gambe vare; a questo si associano deformità di colonna, del bacino e riduzione della velocità di crescita.
Il rachitismo viene trattato con somministrazioni giornaliere di 2000-6000 UI di vitamina D per 4-6 settimane.
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Una deficienza di vitamina D si associa ad un aumentato rischio di tetania rachitogena. La tetania è una situazione di ipereccitabilità del sistema nervoso centrale e periferico, caratterizzata da una crisi convulsiva generalizzata , di breve durata e senza perdita di conoscenza1.
Come descritto in precedenza la vitamina D ha azioni scheletriche ed extra scheletriche quindi un deficit di vitamina D si ripercuote sull’osso ma anche sugli altri tessuti.
Il deficit di vitamina D aumenta il rischio di infezioni respiratorie acute in epoca neonatale (dimostrato un rapporto inversamente proporzionale tra i livelli di 25(OH)D su cordone ombelicale e il rischio di infezioni respiratorie nel primo anno di vita) e aumenta le esacerbazioni asmatiche (la vitamina D ha una azione inibente la produzione di citochine Th17, aumentate nell’asma)23.
Infine, in letteratura vi è una chiara associazione tra i livelli di 25(OH)D e l’aumentata incidenza di dermatite atopica, malattie allergiche e depressione ma, allo stato attuale, non si può assegnare un definitivo ruolo della vitamina D nella insorgenza di queste patologie.
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OBIETTIVI DELLO STUDIO
Valutazione dei fattori di rischio di ipovitaminosi D in madre e neonato a termine o pretermine.
Valutazione dei livelli di vitamina D cordonale in un gruppo di neonati a termine e pretermine.
Valutazione del rapporto tra stato vitaminico cordonale e peso della placenta, livelli di calcio cordonale, caratteristiche auxologiche dei neonati, adeguatezza della supplementazione gravidica e fattori di rischio materni.
Definizione di una adeguata supplementazione con vitamina D nella donna in gravidanza e nel neonato.
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PAZIENTI E METODI
Pazienti
Per il presente studio sono stati esaminati 79 pazienti (38 maschi, 41 femmine) con una età gestazionale superiore a 37 settimane o inferiore a 32 settimane, nati presso il reparto di Neonatologia dell’Ospedale S. Chiara di Pisa.
I pazienti, quindi, sono stati suddivisi in due gruppi:
1. Nati a termine (>37 settimane di età gestazionale); 2. Nati pretermine (<32 settimane di età gestazionale).
Il primo gruppo è composto da 48 pazienti (21 maschi, 27 femmine) con una età gestazionale compresa tra 37 settimane e 41 settimane + 5 giorni.
Il secondo gruppo è composto da 31 pazienti (17 maschi, 14 femmine) con una età gestazionale compresa tra 25 settimane + 5 giorni e 32 settimane.
Le caratteristiche auxologiche dei pazienti oggetto dello studio sono indicate in Tabella 18. Tabella 18. Caratteristiche auxologiche dei pazienti dello studio divisi per gruppo. Valori
espressi con media ±DS.
Gruppo N EG, settimane PN, SDS LN, SDS CCN, SDS Peso placenta, g A termine 48 39,3±1,3 -0,2 ± 0,8 0,2±1,0 0,1±1,2 629,7±144,9 Pretermine 31 29,9±1,9 -0,2 ± 0,9 -0,4 ± 1,1 -0,3±1,2 304,4±99,2
Disegno dello studio
Per reclutare questi pazienti è stato eseguito, al momento della nascita, un prelievo ematico da cordone ombelicale finalizzato a definire il valore di 25(OH)D e di calcio.
Oltre a questo valore sono stati considerati, di ogni neonato, i seguenti parametri: Peso alla nascita;
36 lunghezza alla nascita;
circonferenza cranica; peso della placenta.
In un secondo momento, lo stato vitaminico D di ogni neonato è stato definito tenendo conto dei livelli circolanti di 25(OH)D in relazione ai cut off di riferimento a livello internazionale (deficit < 20 ng/ml; insufficienza 20 ng/ml < 25(OH)D < 30 ng/ml; sufficienza > 30 ng/ml). Lo stato vitaminico D è valutato in base ai livelli circolanti di 25(OH)D, il metabolita epatico della vitamina D29.
Per il calcio ionizzato il range di normalità è compreso tra 1,1 mmol/l e 1,25 mmol/l. La condizione di ipocalcemia è definita per valori inferiori a 1,1 mmol/l.