Il riordino del Servizio Sanitario Nazionale, come già detto, ha trasformato le USL (Unità Sanitarie Locali) in aziende (ASL e AO); il processo di riforma pur modificando le regole formali, non hanno determinato in automatico un cambiamento nei processi decisionali e nei comportamenti delle diverse persone e dei diversi organi che fanno parte del servizio. Per avere un miglioramento del Sistema Sanitario, occorre non solo la cosiddetta “aziendalizzazione”, ma anche la creazione e l’introduzione di condizioni culturali ed operative che diano alle persone la possibilità di gestire al meglio le aziende. In molte realtà il cambiamento non si è realizzato completamente, oggi quindi la vera sfida delle Aziende Ospedaliere è ancora quella di “attuare il cambiamento”, bisogna agire sulla cultura amministrativa ed organizzativa, favorire un modello di governo dell’azienda che lavori per obiettivi, che preveda incentivi, che investa nella formazione delle persone, e sulla qualità dei servizi offerti.
Ovviamente l’attenzione si focalizza sulla figura del “dirigente”, il quale assume un ruolo nevralgico nel processo di aziendalizzazione, in quanto l’introduzione di innovazioni dipende dalla sua capacità di farle proprie e di trasferirle alle persone che fanno parte della struttura da lui governata67. A tale proposito Borgonovi afferma, come “ ampiamente discusso è il tema della selezione delle persone destinate a ricoprire le posizioni manageriali e dei sistemi per valutare la loro professionalità (valutazione dei risultati e del raggiungimento degli obiettivi), quasi come se la situazione attuale fosse quella di avere centinaia, migliaia di manager preparati e disponibili a entrare nel settore e il problema fosse quello di scegliere i migliori”68. In molti contesti infatti i dirigenti si limitano ad adottare determinati strumenti di gestione solo perché previsti dalla legge; si possono
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Una delle novità della riforma riguarda la disciplina del personale dipendente che assume la qualifica di “dirigente”, titolo che viene riconosciuto anche ai medici-professionisti.
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E. Borgonovi, “La tutela della salute è il fine, il funzionamento dei sistemi e delle aziende è il mezzo” Ed. Egea (2008).
gestire bene le aziende solo se si sviluppano e si diffondono conoscenze, competenze e comportamenti da “manager” ai diversi livelli di responsabilità. Le aziende ospedaliere dovrebbero “conservare, reclutare, selezionare, addestrare e promuovere i dirigenti che hanno le qualità per svolgere i loro compiti su basi scientifiche e professionali”69.
E’ comunque doveroso affermare che la corretta gestione delle aziende ospedaliere non dipende soltanto dall’azione dei dirigenti. In primo luogo, gli organi politici hanno il compito di raccogliere e di interpretare i bisogni di salute della collettività; di definire con lungimiranza e senso di responsabilità gli obiettivi e le priorità del sistema sanitario. Gli organi politici hanno poi il compito di verificare l’efficacia delle politiche sanitarie adottate; sicuramente non devono cedere alla tentazione di intromettersi nella gestione delle aziende sanitarie allo scopo di aumentare il proprio consenso politico.
In secondo luogo anche i direttori generali devono contribuire alla corretta gestione delle aziende ospedaliere, il loro compito sicuramente non è semplice in quanto da un lato devono rispondere alle direttive degli organi politici che li hanno nominati, e dall’altro alle richieste dei dirigenti. E’ una posizione complessa: gli organi politici hanno tra gli obiettivi il contenimento della spesa sanitaria, mentre i dirigenti chiedono sempre maggiori risorse per svolgere meglio il proprio lavoro e dare risposte più adeguate al bisogno di salute della collettività. I direttori generali hanno quindi il difficile compito di “mediatori”: devono far capire ai dirigenti che le risorse per la sanità sono scarse e agli organi politici che non si può fare sanità di qualità senza risorse.
E’ in questo contesto che si inserisce l’adozione generalizzata del processo di programmazione e controllo di gestione così come previsto dal D.lgs 502/92, processo chiaramente indispensabile per completare il cambiamento. Anche nelle aziende ospedaliere deve esserci un giusto equilibrio tra l’aspetto economico della gestione -inteso
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G. Zanda, “La valutazione dei dirigenti. Criteri per l’apprezzamento delle capacità dei manager” Ed. Cedam (1984).
come raggiungimento di un equilibrio tra costi/ricavi e razionalizzazione dei costi- e l’aspetto socio sanitario, inteso come soddisfazione del bisogno di salute.
Il controllo di gestione ha il fondamentale compito di conciliare il rispetto dei principi di economicità ed efficienza con quelli di efficacia e qualità; deve indirizzare la gestione e deve consentire ai diversi livelli direzionali di verificare quanto la stessa sia in linea con gli obiettivi previsti nella programmazione annuale. La costruzione di tale sistema fortemente interdisciplinare, in quanto deve coinvolgere competenze mediche, infermieristiche, tecniche ma anche economico-gestionali ed informatici, introduce nelle aziende ospedaliere la cultura della programmazione, ossia quel processo che ha il fine di rilevare la capacità dell'azienda di fare ciò che si è proposta in sede di programmazione.
Per mezzo di tale sistema quindi i vertici aziendali sono in grado di valutare il livello di raggiungimento degli obiettivi e le cause dello scostamento; possono individuare aree nelle quali è possibile attuare processi di razionalizzazione della spesa senza ridurre il livello qualitativo dei servizi e delle prestazioni offerte.
Nel Lazio la normativa vigente (sia nazionale che regionale), oltre ad aver previsto l'introduzione dei sistemi di controllo di gestione, ne ha anche regolamentato l’attuazione attraverso le “linee guida” chiarendone i contorni specifici e lo schema concettuale.
Gli strumenti ci sono, tutto va verso una forte responsabilizzazione delle Regioni e di tutti gli operatori del settore che dovrebbero riuscire nel breve periodo a contenere la spesa sanitaria entro i limiti programmati. Adeguati sistemi di controllo dovrebbero permettere allo stesso tempo il controllo delle risorse utilizzate e livelli di assistenza sanitaria idonei ad un paese avanzato come il nostro dove la richiesta di assistenza sanitaria è non solo crescente ma sempre più caratterizzata da prestazioni ad elevato contenuto scientifico/tecnologico e quindi economico.
E’ chiaro quindi che l’enfasi sugli aspetti economici e sull’efficienza della gestione non devono far passare in secondo piano il controllo e la verifica della qualità dei servizi e dell’efficacia degli interventi. La ragione d’essere delle Aziende Ospedaliere è la tutela della salute dei cittadini, diritto fondamentale dell’individuo ed interesse della collettività. Il sistema di pianificazione e controllo traccia le linee per il raggiungimento della mission aziendale e costituisce un presupposto necessario ed indispensabile per la buona gestione delle aziende ospedaliere, così come per qualsiasi altro tipo di azienda.
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