I costi dei fattori produttivi e i rica

I fattori produttivi sono le variabili economiche elementari che il sistema di controllo si propone di monitorare. I fattori produttivi sono costituiti:

da tutte quelle risorse utilizzate per lo svolgimento dell'attività aziendale, il cui impiego origina dei costi. Il costo può quindi essere inteso come somma di valori attribuiti ai vari fattori impiegati e utilizzati in una determinata attività produttiva. E’ necessario, quando si parla di costo partire dal programma di produzione del servizio e dei fattori produttivi necessari, l’esplicitazione del legame esistente tra l’utilizzo del fattore produttivo e la sua espressione in termini monetari attraverso il costo elementare rientra nelle competenze delle unità operative centrali che curano l’acquisizione ed il trattamento contabile dei vari fattori produttivi. Questa quantificazione viene successivamente elaborata dal controllo di gestione ed è fondamentale per i professionisti sanitari, i quali possono valutare attraverso i costi i risultati delle scelte effettuate e delle operazioni realizzate.

Il costo può rappresentare la trasposizione in termini monetari delle scelte tecniche effettuate, può costituire, con la collaborazione dell’ufficio controllo di gestione, un supporto per valutare la gestione. Il costo, in un’azienda ospedaliera, non può essere l’unico parametro di analisi, perché il servizio sanitario possiede determinate caratteristiche che vanno necessariamente integrate con indicatori di tipo tecnico, ma il suo valore come supporto informativo è indubbio.

Per svolgere un’adeguata analisi dei costi è fondamentale una loro classificazione. Di particolare rilevanza è la distinzione tra costi diretti e indiretti.

Il costo dei fattori o processi produttivi che sono in relazione diretta con il prodotto/servizio finale viene definito come già detto costo diretto, mentre il costo dei fattori produttivi che sono in relazione indiretta con il prodotto/servizio finale viene denominato costo indiretto.

Dal punto di vista operativo, l’individuazione dei costi diretti riferiti al centro di costo o responsabilità assume rilevanza in quanto, la conoscenza di tali costi, offre al responsabile dell’unità ed alla direzione, informazioni circa le caratteristiche della struttura gestita, in termini di maggiore o minore elasticità e di adeguatezza in rapporto all’attività svolta. Tale conoscenza risulta essere importante per l’impostazione delle politiche di programmazione e per il processo di negoziazione del budget, nello specifico, l’operatore sanitario deve essere responsabilizzato sulla programmazione ed utilizzo dei fattori a disposizione.

A titolo esemplificativo sono generalmente considerati costi diretti del centro di costo: - costi del personale ( personale medico, personale infermieristico, personale

dirigente sanitario, personale sanitario tecnico, personale amministrativo);

- consumi materiale sanitario ( farmaci, sieri e vaccini, sangue ed emoderivati, presidi medico-chirurgici, materiale protesico, stupefacenti, materiale per radiologia, prodotti dietetici);

- manutenzioni e riparazioni;

- prestazioni di servizi sanitari ( costo delle consulenze passive stipulate con altre aziende);

- prestazioni di servizi non sanitari ( assicurazioni , consulenze ); - godimento beni di terzi ( noleggio o leasing di attrezzature ); - ammortamenti ( ammortamenti dei cespiti utilizzati nel centro).

Occorrerà quindi definire un piano dei fattori produttivi che sarà più o meno complesso a seconda della complessità organizzativa dell'azienda ospedaliera e dal flusso informativo che dovrà essere prodotto nei confronti dei livelli di governo superiore. L'elenco dei fattori produttivi avrà quindi un grado di analiticità che dipende dalle esigenze conoscitive che il sistema di contabilità analitica dovrà soddisfare. Alcune Regioni hanno definito un piano dei fattori produttivi minimale e quindi sintetico che evidenzia gli elementi di costo rilevanti ai fini del controllo da parte della Regione e che favorisce la possibilità di effettuare confronti

tra diverse realtà. Diverso è quindi il piano dei fattori produttivi definito a livello aziendale che sarà quindi più analitico per meglio adattarsi alle esigenze conoscitive e di controllo aziendale. Il piano dei fattori produttivi è inoltre fortemente condizionato dal grado di sofisticazione delle procedure di rilevazione dei costi e della cultura manageriale dei dirigenti. Dove le procedure di rilevazione dei costi sono particolarmente affinate e sofisticate, viene adottato un piano dei fattori produttivi analitico e preciso.

Per quanto riguarda i ricavi che possono essere attribuiti ai diversi centri di costo, i più tipici sono:

- contributi in conto esercizio da Regione che contiene il valore di competenza riconosciuto dalla Regione per le varie funzioni svolte dall’azienda ospedaliera; - prestazioni ambulatoriali che rappresentano la valorizzazione delle prestazioni

ambulatoriali effettuate dall’azienda ospedaliera;

- convenzioni e prestazioni sanitarie che sono rappresentati dal valore dei ricavi introitati dall’azienda ospedaliera per l’attività di consulenza effettuata dal personale medico o rientranti nell’ambito di convenzioni;

- ricavi da libera professione che possono riguardare sia l’attività di degenza che l’attività ambulatoriale, il ricavo è rappresentato da una quota31 di quanto fatturato al paziente ed introitato dall’azienda;

- ricavi da prestazioni interne che rappresenta la valorizzazione delle prestazioni offerte dai centri intermedi ad altri centri aziendali, la valorizzazione di questi ricavi deriva da un flusso gestionale interno che viene effettuato in seguito ai ribaltamenti;

- DRG che sono la valorizzazione, secondo i criteri regionali in vigore, delle dimissioni ordinarie e di day hospital, allo stato attuale devono contenere la

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valorizzazione dell’intera attività effettuata. I DRG rappresentano la quota più consistente dei ricavi di un’azienda ospedaliera.

3.6 I drg

Il sistema dei DRG nasce intorno agli anni 70, ideato dal professor Robert Fetter dell’università di Yale, come base per la valutazione dell’assorbimento delle risorse nell’attività clinica ospedaliera. L’idea era di eseguire una categorizzazione ponderata della casistica dei ricoveri ospedalieri, costruendo gruppi omogenei di pazienti sia sotto il profilo della tipologia trattata, sia sotto il profilo dei costi di assistenza.

I DRG sono stati introdotti in Italia in seguito all’istituzione del nuovo sistema di finanziamento a prestazione per l’assistenza ospedaliera, avvenuta attraverso il D.lgs. 502/92. L’obiettivo di tale sistema di finanziamento, sin qui introdotto per le sole aziende ospedaliere, è quello di garantire equità nella distribuzione ai singoli servizi produttori delle risorse finanziarie assegnate a ciascun livello di assistenza, incluso nella quota capitaria, e di creare un sistema d’incentivazione attraverso il quale promuovere un uso appropriato delle risorse assistenziali e l’efficienza tecnica nella produzione32.

Il sistema di finanziamento, denominato prospettico, presenta tre caratteristiche fondamentali:

- Gli ospedali sono finanziati in base al numero e al tipo di ricoveri effettuati, non più sulla base dei costi sostenuti o del numero di giornate di degenza prodotte come prevedeva il vecchio sistema.

- Le tariffe associate a ciascuna categoria di ricoveri sono preventivamente determinate ed indipendenti dai costi effettivi di produzione sostenuti dal singolo ospedale.

- Ciascun ospedale può trattenere eventuali margini positivi di bilancio ma deve far fronte agli eventuali margini negativi derivanti da uno squilibrio tra costi e ricavi. Tale sistema, basandosi sul ricovero come unità di pagamento, ha comportato due conseguenze principali a livello dei singoli ospedali:

- L’aumento del numero dei ricoveri complessivo o per specifiche categorie di pazienti.

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- Ha imposto un tetto esterno predefinito ai costi di produzione dell’assistenza prestata per le diverse categorie di ricoveri.

Il Decreto Ministero della Sanità del 15 aprile 199433 e il successivo Decreto Ministero della Sanità del 14 dicembre 199434 hanno introdotto come prestazioni di assistenza ospedaliera i singoli episodi di ricovero, specificati secondo il sistema di classificazione dei ROD (Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi), che rappresenta la traduzione italiana del sistema noto a livello internazionale con la sigla DRG.

L’unità di pagamento del sistema di finanziamento prospettico, è dunque rappresentato dal ricovero, differenziato per la complessità dell’assistenza ed i conseguenti costi, secondo 489 categorie definite dai DRG o ROD, ulteriormente classificate per livello, con ricoveri ordinari o ricoveri a ciclo diurno, e per tipologia di assistenza, con ricoveri in reparti per acuti o lungodegenza e di riabilitazione. A ciascuna categoria di ricoveri sono associate delle tariffe, sulla base delle risorse assorbite nel processo di assistenza, il cui valore economico è dato dai costi standard di produzione calcolati su un gruppo di ospedali regionali, caratterizzati da ottimi livelli di efficienza tecnica. Nella definizione delle tariffe devono essere considerati sia i costi diretti delle prestazioni erogate al paziente, come costi del personale direttamente impegnato o dei materiali consumati e delle apparecchiature impiegate, sia i costi generali relativi ai fattori produttivi non direttamente impiegati nella produzione della prestazione, dati ad esempio dalle utenze generali e dal personale amministrativo. Le tariffe dei singoli DRG sono fissate a livello regionale ma qualora le Regioni non avessero emanato propri provvedimenti di definizione, valgono, in via transitoria, le tariffe stabilite con il Decreto Ministeriale del 14 dicembre 1994 e successivamente aggiornate con il Decreto Ministero della Sanità del 30 giugno 199735. Le tariffe fissate per ogni DRG si riferiscono al costo medio dell’assistenza per tutti i pazienti attribuiti allo stesso DRG. In ciascun DRG ci sono ricoveri con costi superiori alla

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Pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n.107 del 10 maggio 1994.

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Pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n.300 del 24 dicembre 1994.

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media ed altri con costi inferiori. La fissazione delle tariffe a livello regionale consente di valutare la composizione delle diverse prestazioni erogate, che variano nelle singole realtà regionali e locali. Questo permette inoltre un utilizzo delle tariffe quale strumento di programmazione sanitaria regionale, in termini di contributo all’indirizzo ed alla regolazione dell’attività ospedaliera in funzione di specifici obiettivi.

Il sistema DRG si basa su alcune informazioni contenute nella scheda di dimissione ospedaliera, ciascun paziente dimesso deve essere incasellato in un DRG, attraverso l’utilizzo di un software di attribuzione detto drg-grouper. In Italia le diagnosi sono codificate secondo la nona revisione della classificazione internazionale delle malattie, la cosiddetta ICD-936. Il grouper è stato costruito per utilizzare i codici della modificazione clinica: l’ICD-9-CM37, in uso negli Stati Uniti, contiene oltre 15.000 codici di diagnosi con diverse specifiche riguardanti la loro applicazione. E’ necessario quindi trasformare i codici ICD-9 nei corrispondenti ICD-9-CM. Sulla base della diagnosi principale di dismissione ogni paziente è assegnato ad una delle 25 categorie diagnostiche principali, dette Major Diagnostic Categories, riportate di seguito nella tabella:

1 Malattie e disturbi del sistema nervoso 2 Malattie e disturbi dell'occhio

3 Malattie e disturbi dell'orecchio, del naso, della bocca e della gola 4 Malattie e disturbi dell'apparato respiratorio

5 Malattie e disturbi dell'apparato cardiocircolatorio 6 Malattie e disturbi dell’apparato digerente

7 Malattie e disturbi epatobiliari e del pancreas

8 Malattie dell'apparato muscolo-scheletrico e del tessuto connetivo

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International Classification of Diseases, 9th revision.

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Malattie e disturbi della pelle, del tessuto sotto-cutaneo e della mammella

10 Malattie e disturbi endocrini, nutrizionali e metabolici 11 Malattie e disturbi del rene e delle vie urinarie

12 Malattie e disturbi dell'apparato riproduttivo maschile 13 Malattie e disturbi dell'apparato riproduttivo femminile 14 Gravidanza, parto e puerperio

15 Malattie e disturbi del periodo neonatale

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Malattie e disturbi del sangue, degli organi emopoietici e del sistema immunitario

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Malattie e disturbi mieloproliferativi e neoplasie scarsamente differenziate

18 Malattie enfettive e parassitarie (sistemiche o di sedi non specificate) 19 Malattie e disturbi mentali

20 buso di alcool / farmaci e disturbi mentali organici indotti 21 Traumatismi, avvelenamenti ed effetti tossici dei farmaci 22 Ustioni

23 Fattori che influenzano lo stato di salute e il ricorso ai servizi sanitari 24 Traumatismi multipli rilevanti

25 Infezioni da H.I.V -- DRG non classificati

Il software successivamente valuta la presenza di interventi chirurgici, il paziente viene assegnato ad un sotto gruppo medico o chirurgico, ed i “pazienti chirurgici” sono ulteriormente classificati in base al tipo di intervento/procedura cui sono sottoposti, mentre i “pazienti medici” vengono dimessi sulla base della diagnosi principale38.

L’attribuzione dei DRG dipende anche da:

- Età del paziente, > o < di 17 anni, > o < di 65 anni.

- Patologie secondarie, per complicanza e comorbilità, che rappresentano quelle condizioni associate alla diagnosi principale che provocano un allungamento della degenza di almeno 1 giorno in almeno il 75% dei pazienti.

- Stato della dismissione, fase in cui si verifica se il paziente è stato dimesso vivo, deceduto, contro il parere dei sanitari o trasferito ad altro reparto.

Il peso relativo di un DRG è il grado di costosità relativa di ciascun DRG; esso rappresenta il grado d’impegno, sia in termini di costi che di impegno clinico, di ciascun DRG rispetto al costo medio standard per ricovero. Il valore base è il valore economico espresso in termini monetari, attribuito al DRG. La tariffa di ogni singolo DRG deriva da: