Criteriologia della valutazione del danno specialistico

Le menomazioni dell’apparato respiratorio: criteriologia e valutazione medico-legale¹ Introduzione

La valutazione del danno per menomazioni dell’apparato respiratorio costituisce procedura medico legale tra le più complesse (1). Le ragioni di ciò riposano nella difficoltà di estrapolare dall’iter diagnostico dati congruenti e di univoca interpretazione e di coniugare elementi clinici con quelli strumentali [sui quali, peraltro, risultano essenzialmente fondati i riferimenti tabellari di comune uso in responsabilità civile (2, 3, 4, 5, 6)]. Al contrario, in ambito assicurativo Inail sono temperate le difficoltà conosciute nella valutazione del danno alla persona di rilevanza civile e assicurativa privata, ove i pregiudizi dell’apparato respiratorio costituiscono casistica minoritaria rispetto ad altri quadri menomativi (si pensi al rapporto ordinariamente esistente tra pregiudizi d’interesse osteoarticolare e quelli respiratori). Come anticipato, questi ultimi, invece, sono estremamente valorizzati nel settore dell’assicurazione sociale ove la necessità di stimare il danno biologico anche da pneumopatia professionale impone un frequente ricorso a tale pratica valutativa (7).

A fronte delle difficoltà richiamate, la valutazione delle menomazioni dell’apparato respiratorio vedono, invece, attenuate, soprattutto per il danno biologico differenziale, le problematiche innescate dalle divergenze degli strumenti valutativi², difformità di indicazioni valutative che rappresentano motivo di frequente contenzioso tra ambito Inail e settore responsabilità civile (R.C.). Infatti, per la valutazione dell’insufficienza respiratoria in R.C. ed in assicurazione sociale sono adottati le stesse indicazioni tabellari (8, 9, 10, 11).

In via preliminare va riaffermato come l’Inail tuteli le malattie dell’apparato respiratorio, di natura traumatica e causate dal lavoro, erogando prestazioni di natura economica (secondarie alla stima del pregiudizio biologico) ma anche sanitarie, solo indirettamente correlate alle medesime valutazioni.

Le prestazioni nel loro complesso, quindi, sono finalizzate non solo alla cura e riabilitazione dell’infortunato e del tecnopatico, ma anche al ristoro economico del danno subito, inteso sia in termini di pregiudizio anatomo-funzionale di natura biologica che in termini di pregiudizio della capacità di produrre reddito. Ma perché la tutela possa essere pienamente operativa è necessario che sia accertata l’esistenza della patologia respiratoria, che questa sia causalmente correlabile al lavoro, in termini infortunistici e/o occupazionali e che produca un pregiudizio anatomico e/o funzionale medico-legalmente valutabile.

In quest’ottica assume rilevanza capitale l’applicazione di un corretto iter diagnostico, clinico e strumentale, che permetta l’accertamento della lesione/malattia, la sua natura e definizione eziologica, la diagnosi differenziale con la patologia comune, l’accertamento quali-quantitativo della menomazione.

Le finalità del presente contributo, proprio per le ragioni sopra anticipate, sono quelle di procedere attraverso l’analisi preliminare e propedeutica delle indagini diagnostiche onde pervenire, secondo un logico iter qualificativo medico legale, alle ipotesi di valutazione del pregiudizio in parola.

1A cura di Patrizio Rossi, Pasquale Antonio Di Palma, Anna Rita Pecoraro

2 Al riguardo va, infatti, rilevato come il legislatore non abbia inteso configurare, in ambito previdenziale, un danno biologico ontologicamente diverso da quello civilistico, ma ha soltanto attribuito una differente rilevanza giuridica, nei due ambiti, alle conseguenze derivanti dalla medesima menomazione. Dall’enunciato di cui sopra, laddove condivisibile, dovrebbe derivare che i barèmes di valutazione delle menomazioni, nei due ambiti, indennitario e risarcitorio, dovrebbero essere se non identici quanto meno ricondotti ad omogeneità e coerenza. Ciò, d’altro canto, appare un presupposto necessario per consentire che l’introduzione della tutela indennitaria del danno biologico possa produrre l’effetto collaterale di razionalizzazione e raccordo tra la tutela indennitaria, l’azione risarcitoria del lavoratore nei confronti dei soggetti responsabili dell’evento lesivo e

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Diagnostica e semeiotica clinica, radiografica ed EGA analitica del pregiudizio respiratorio in ambito Inail

Semeiologia clinica e di laboratorio

L’anamnesi rappresenta il primo step diagnostico in ambito Inail, non solo per l’accertamento delle cause e circostanze cui segue la lesione infortunistica, ma assume rilevanza cruciale soprattutto in ambito di definizione di malattia professionale, perché rappresenta un momento chiave per l’orientamento in senso tecnopatico della patologia respiratoria, in diagnosi differenziale con la patologia comune.

Vanno ricercati eventuali familiarità per patologie a carattere eredo-familiare, abitudini voluttuarie e/o hobbies che espongano a fattori di rischio extralavoro, presenza di patologie concomitanti, uso di farmaci, rischio di inalazione di allergeni.

L’anamnesi professionale dovrà scandagliare tutta la vita lavorativa, con particolare attenzione alle mansioni svolte e relativi periodi temporali di svolgimento, al fine di individuare adibizione a lavorazioni morbigene e/o esposizione a sostanze nocive.

La sintomatologia clinica, soggettiva ed obiettiva, mentre in ambito infortunistico si pone come elemento guida per la diagnosi della lesione, in ambito tecnopatico spesso è aspecifica e poco dirimente per la diagnosi eziologica. Orienta, comunque, nella diagnosi di malattia ed aiuta nell’apprezzamento della menomazione respiratoria.

Il dolore toracico è un sintomo presente nelle patologie interessanti la parete toracica o la pleura parietale poiché i polmoni, la pleura viscerale ed i bronchi periferici non hanno innervazione sensitiva.

Le cause di dolore toracico sono molteplici e tra queste anche patologie extratoraciche.

Indicazioni utili possono derivare dalla sede del dolore e dalle sue correlazioni con gli atti respiratori.

L’associazione del dolore con alterazioni del respiro, cianosi e dispnea fino ai sintomi dello shock , è in genere indicativa di lesioni parenchimali con le loro conseguenze dirette (emo-pneumotace) e complicazioni mediastiniche.

La dispnea rappresenta il sintomo più emblematico di una patologia respiratoria.

Le modalità di insorgenza della dispnea, improvvisa o dopo sforzo, possono fornire indicazioni per l’orientamento nosografico (ostruzione acuta, traumi complessi, patologie croniche evolutive).

La dispnea di origine respiratoria, va differenziata dalla dispnea di origine cardiaca, più propriamente definita ortopnea, legata alla congestione venosa polmonare, seppure in alcune condizioni i due stati morbosi possono coesistere.

La dispnea costituisce anche un parametro di riferimento per la valutazione medico-legale dell’impairment respiratorio, essendo essa correlata al deficit funzionale d’organo, in particolare nella percentualizzazione del danno afferente alle tecnopatie respiratorie.

Trattandosi di un sintomo condizionato dalla “percezione soggettiva individuale” e potendo essere indotta anche da cause extrapolmonari, essa non permette una valutazione puntuale e rispondente all’effettiva entità del deficit respiratorio.

Tuttavia, insieme con altri elementi clinici e strumentali, rappresenta comunque un indice per la graduazione del danno afferente alle classi grave e severa dell’insufficienza respiratoria.

La sua gravità può essere misurata secondo scale di valutazione, tra cui, molto diffuse in ambito clinico ed occupazionale, la scala di Fletcher (Tab. 1) e la MMRC (Modified Medical Research Council Dyspnea Scale) (Tab. 2) redatte sotto forma di questionario.

In ambito medico-legale possono rivelarsi molto utili le scale di Sadoul e di Watters, essendo più espressamente calibrate sulle limitazioni indotte dalla dispnea nell’ambito della vita quotidiana. In

particolare la scala di Watters, che propone un punteggio da 0 a 20, si pone a questo riguardo come riferimento valutativo estremamente dettagliato e puntuale.

Tab 1 - Scala di Fletcher

Grado Sintomatologia 0 Assenza di dispnea

1 Dispnea nel salire una rampa di scale o camminando a passo svelto in pianura 2 Dispnea camminando a passo normale in pianura

3 Dispnea camminando in pianura a passo normale con necessità di sosta 4 Dispnea a riposo

Tab 2 - MMRC Dyspnea Scale

Grade Description of Breathlessness

0 I only get breathless with strenuous exercise.

1 I get short of breath when hurrying on level ground or walking up a slight hill.

2 On level ground, I walk slower than people of the same age because of breathlessness, o have to stop for breath when walking at my own pace.

3 I stop for breath after walking about 100 yards or after a few minutes on level ground.

4 I am too breathless to leave the house or I am breathless when dressing.

La tosse costituisce un altro sintomo comune delle affezioni respiratorie. Può essere secca come nel caso di inalazione di sostanze irritanti, o produttiva con espettorato in caso di infezioni dell’albero respiratorio.

Una tosse cronica con espettorato, soprattutto mattutino, della durata superiore a 3 mesi l’anno negli ultimi 2 anni permette la diagnosi di bronchite cronica. Una tosse parossistica può costituire il primo sintomo di un’asma bronchiale.

La cianosi caratterizza clinicamente una condizione di insufficienza respiratoria e si osserva nelle affezioni respiratorie in cui è compromessa la ventilazione e/o la diffusione alveolo-capillare dei gas.

La cianosi da insufficienza respiratoria è una cianosi “centrale”, dovuta cioè ad una ridotta saturazione arteriosa di ossigeno (HbO2 inferiore all’85%), ed è più evidente alle mucose (congiuntive, lingua), a differenza della cianosi periferica, legata ad una maggiore estrazione di O2 a livello tissutale e pertanto più evidente nelle parti più distali.

Tuttavia nelle broncopneumopatie croniche le due condizioni sono spesso indistinguibili per ridotta portata cardiaca che consegue alla contemporanea compromissione anche dell’apparato cardiaco (cuore polmonare).

In ambito infortunistico i rilievi obiettivi possono rappresentare degli indicatori preziosi per la diagnosi a cominciare dall’ispezione.

La presenza di deformazioni del torace o di volet costale è tipica delle fratture della gabbia toracica, così come le crepitazioni apprezzabili palpatoriamente.

L’edema del volto e le emorragie sottocongiuntivali depongono per una compressione toracica.

Variazioni del suono polmonare nel senso di iper o ipo-fonesi indicano rispettivamente un aumento del contenuto aereo, come nello pneumotorace, o “massa occupante spazio” come in caso di versamento pleurico, mentre in entrambi i casi il MV non sarà apprezzabile.

La presenza di sibilo in- ed espiratorio caratterizza uno pneumotorace aperto (“ferita soffiante”).

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Invece essi sono il più delle volte aspecifici nelle patologie croniche, essendo sostanzialmente comuni a tutte le affezioni respiratorie.

Nelle patologie con diminuzione della compliance polmonare si potranno rilevare ipoespandibilità degli emitoraci ed ipomobilità delle basi.

La presenza di ippocratismo digitale o unghie “a vetrino di orologio” tradisce uno stato di ipossiemia cronica.

Generalmente in presenza di aumento del contenuto aereo nel parenchima polmonare si reperta una diminuzione del FVT con iperfonesi, mentre gli addensamenti parenchimali sono caratterizzati da aumento del FVT con ipofonesi.

Ascoltatoriamente il murmure vescicolare presenta variazioni estremamente aspecifiche e poco indicative dal punto di vista diagnostico, i rumori secchi (sibili, fischi) si apprezzano in caso di stenosi delle vie bronchiali mentre i rumori umidi (rantoli, crepitii) sono indicativi di presenza di essudato o trasudato.

In alcuni casi tali rumori possono assumere un timbro caratteristico, come i rumori “a velcro”

apprezzabili in caso di fibrosi polmonare, oppure non modificabili con i colpi di tosse come gli sfregamenti pleurici.

Un valido strumento nella semeiotica clinica è rappresentato dal 6’ walking test, che misura la distanza percorsa in sei minuti, con rilievo di una eventuale desaturazione ossiemoglobinica durante attività fisica. Pur non essendo dotato di particolare valore in termini eziologici e differenziali, fornisce utili informazioni sulla performance respiratoria del paziente durante le quotidiane attività, senza peraltro presentare alcuna controindicazione in ambito diagnostico medico-legale, non essendo né un test da sforzo né una metodica invasiva.

I comuni esami di laboratorio sono aspecifici, mentre più significativi, soprattutto in termini di diagnosi eziologica e differenziale in ambito tecnopatico, sono gli accertamenti immunoallergologici, quali prick-test, PRIST, RAST, (asma bronchiale), la ricerca delle immunoprecipitine sieriche (AAE), gli autoanticorpi (fibrosi polmonari in malattie autoimmuni).

L’esame citologico del liquido di lavaggio bronco-alveolare (BAL) rappresenta una valida indagine di laboratorio dotata di discreta sensibilità e specificità nella diagnosi di molte malattie polmonari.

La conta e la tipizzazione delle popolazioni cellulari presenti nel liquido di lavaggio permettono la diagnosi di molte malattie respiratorie (pneumoconiosi, AAE, FPI, istiocitosi X, connettiviti), fornendo indicazioni valide anche per la diagnosi differenziale.

In alcune interstiziopatie, inoltre, possono rinvenirsi elementi specifici che ne permettono la definizione eziologica, come corpuscoli dell’asbesto, depositi di metalli duri o particelle minerali intramacrofagiche.

Tuttavia, la necessità di ricorrere a metodiche invasive e non scevre da pericoli (fibrobroncoscopia con lavaggio dell’albero tracheo-bronchiale) ne limita la disponibilità.

Diagnostica Radiologica

La radiografia standard del torace in due proiezioni rappresenta la tecnica di imaging di primo livello nello studio delle affezioni respiratorie.

In ambito infortunistico è l’indagine di elezione per evidenziare fratture sterno-costali, mentre opacamenti del parenchima polmonare, livelli idroaerei o al contrario iperdiafania sono indicativi di lesioni parenchimali con le loro conseguenze dirette (emotorace, emopneumotorace, pneumotorace).

In ambito occupazionale offre valide informazioni diagnostiche soprattutto per le patologie coinvolgenti il parenchima polmonare (fibrosi, pneumoconiosi, neoplasie) mentre è meno

indicativa per le patologie a carattere ostruttivo coinvolgenti prevalentemente l’albero tracheobronchiale.

Presenta però bassa sensibilità e specificità ed in alcuni casi, soprattutto per patologie in fase iniziale, può essere dubbia se non addirittura del tutto negativa.

Tuttavia in ambito di patologia occupazionale continua a rappresentare l’indagine elettiva per la diagnosi e classificazione delle pneumoconiosi, secondo le indicazioni ILO-BIT.

Inoltre assume rilevanza in ambito valutativo, quando è necessario percentualizzare il danno anatomico derivante da lesioni fratturative a carico dello scheletro o lesioni del parenchima polmonare.

Gli esiti fratturativi scheletrici, a carico delle coste e/o dello sterno, possono essere apprezzati laddove si riscontrino difetti e/o vizi di consolidazione, associati a sintomatologia algica. La percentualizzazione del danno dovrà tener conto anche del numero degli elementi fratturati e dell’estensione delle lesioni ossee seppure non è ammissibile la somma aritmetica del punteggio previsto dai riferimenti tabellari per ogni singolo elemento. L’eventuale ripercussione degli esiti fratturativi sulla morfologia ed integrità della parete toracica con deformità della stessa potrà giustificare un plus valutativo per il danno estetico.

L’entità del danno anatomico dovrà ovviamente essere calibrata laddove si associ un pregiudizio funzionale, essendo in questi casi il danno anatomico stesso, in parte o in tutto, riassorbito dalla

“componente” funzionale, a seconda della gravità di quest’ultima.

Le lesioni a tipo placche pleuriche, esiti di processi infiammatori, nodulazioni del parenchima trovano specifica collocazione nelle tabelle valutative e si inquadrano nell’ambito del danno anatomico, in particolare per la valutazione medico-legale delle tecnopatie.

Si tratta comunque di esiti che, a seconda dell’entità e dell’estensione, possono appena assurgere al minimo indennizzabile, ed assumono rilevanza valutativa quando gli indici di funzionalità respiratoria sono nel range di normalità e/o comunque ridotti per meno del 25%.

La Tomografia Computerizzata del torace ad alta risoluzione (HRCT) è l’indagine strumentale elettiva per lo studio del parenchima polmonare.

L’elevato potere di risoluzione ed anche una maggiore specificità rispetto alla radiografia standard ne giustificano l’indicazione per confermare un esame Rx standard, ma è ancor più raccomandata laddove l’esame Rx standard è dubbio o francamente negativo in presenza di dati clinici suggestivi di patologia.

La HRCT descrive accuratamente l’aspetto morfologico e la topografia delle lesioni polmonari, fornisce indicazioni circa le alterazioni pleuriche, ilari, mediastiniche, permettendo non solo di stabilire la presenza e la gravità della malattia, ma fornisce indicazioni anche per l’orientamento eziologico.

Inoltre laddove necessiti il ricorso a tecniche di indagine di tipo invasivo fornisce indicazioni utili anche per indirizzarne la scelta ed il tipo più idoneo.

La Tomografia ad emissione di positroni (PET) si basa sulla captazione di positroni emessi da radio farmaci somministrati per via endovenosa.

A differenza della TC convenzionale, che fornisce indicazioni di natura anatomica e morfologica, la PET fornisce indicazioni di natura funzionale.

È attualmente indicata soprattutto nello studio della patologia neoplastica, per differenziare i processi benigni da quelli maligni e per l’individuazione di metastasi.

La scintigrafia polmonare con gallio radioattivo (67 Ga) trova il suo razionale nella capacità dell’isotopo radioattivo, iniettato per via intravenosa, di essere captato dalle cellule dell’infiammazione (macrofagi, neutrofili, reticolo-endotelio), pertanto può essere di utilità nello studio di quelle patologie caratterizzate da uno stato infiammatorio (alveolite, sarcoidosi, fibrosi polmonare, malattie infettive).

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L’esame però non ha alcuna specificità particolare, peraltro costituisce una indagine decisamente costosa e significativamente rischiosa (esposizione a radiazioni), il che nella pratica ne limita fortemente l’impiego.

La scintigrafia ventilatoria con DTPA (Tc99-dietilene-triamino-pentacetato) somministrato per aerosol e la scintigrafia perfusionale con Tecnezio 99, permettono lo studio delle alterazioni del parenchima e del circolo polmonare provocate da svariate condizioni morbose. In particolare nella scintigrafia ventilatoria con DTPA la velocità della clearance dell’isotopo attraverso il polmone dipende dall’integrità della barriera alveolo-capillare: una clearance abnormemente rapida, in soggetti non fumatori o ex fumatori, indica una perdita dell’integrità della barriera. Peraltro l’indagine, se significativa, è utilizzabile anche per il follow-up. Tuttavia si tratta di indagini, seppure sensibili, di fatto non specifiche per la diagnosi eziologica delle malattie polmonari.

Emogasanalisi

L’emogasanalisi arteriosa permette lo studio della ventilazione alveolare, degli scambi gassosi polmonari e dell’equilibrio acido-base.

Pertanto costituisce l’indagine d’elezione per la diagnosi degli stati, singoli o combinati, di ipossiemia, ipercapnia, acidosi metabolica e/o respiratoria, alcalosi metabolica e/o respiratoria.

L’EGA è una metodica di indagine di facile esecuzione e di minima invasività e consiste nel prelievo, in anaerobiosi e per puntura percutanea, di un campione di sangue arterioso, da arteria radiale, omerale o femorale, su cui sono misurati le pressioni parziali di O2 e CO2, il pH, la saturazione di O2, la concentrazione dei bicarbonati (HCO3 -) e l’EB (eccesso base).

La misurazione avviene tramite emogasanalizzatore che misura direttamente la pO2, la pCO2 ed il pH, mentre la concentrazione plasmatica dei bicarbonati HCO3 - e l’EB sono misure derivate indirettamente.

A seconda dei meccanismi patogenetici che inducono l’IR si distinguono fondamentalmente:

¾ IR di tipo I o parziale, caratterizzata da ipossiemia con normo-ipocapnia

¾ IR di tipo II o globale, in cui all’ipossiemia si associa ipercapnia.

La prima condizione è tipica delle patologie in cui si determina una alterazione del parenchima polmonare, mentre la seconda si osserva nelle patologie che compromettono la capacità ventilatoria polmonare.

L’emogasanalisi, tuttavia, non permette di differenziare le diverse sindromi disventilatorie ostruttiva o restrittiva, a differenza di quanto accade con le PFR.

Nelle sindromi ostruttive in fase iniziale l’EGA può essere normale anche in presenza di compromissione della funzionalità respiratoria strumentalmente accertata ma di entità contenuta.

L’ipossiemia compare in fase più avanzata mentre l’associazione con l’ipercapnia si osserva negli stadi più gravi, caratterizzati in genere anche da acidosi compensata o scompensata.

Nelle sindromi restrittive l’ipossiemia può essere presente già in fase iniziale ed in genere è la sola alterazione emogasanalitica anche in presenza di impairment respiratorio significativo, mentre l’ipercapnia tende a comparire nelle fasi più avanzate o addirittura può associarsi ad ipocapnia.

Anche l’emogasanalisi costituisce un parametro di riferimento per la percentualizzazione del danno in particolare nell’ambito delle tecnopatie. Tuttavia poiché i parametri emogasanalitici possono essere alterati anche per cause extrapolmonari o risentire di variabili fisiologiche (età, frequenza e profondità degli atti respiratori), non sempre le suddette alterazioni sono strettamente correlabili all’effettivo grado di compromissione della funzione respiratoria.

Rappresenta comunque una indagine funzionale che, integrata dagli altri parametri clinici e strumentali, permette di graduare il danno nell’ambito dell’insufficienza respiratoria grave e severa, in particolare per il rilievo di ipossiemia ed ipercapnia.

Prove di funzionalità respiratoria nel pregiudizio respiratorio in ambito Inail

La funzione respiratoria si esplica tramite il passaggio di ossigeno dall’atmosfera ai tessuti attraverso i seguenti stadi: ventilazione dell’alveolo polmonare, diffusione, accoppiamento ventilazione/flusso ematico, trasferimento di sostanze. La meccanica respiratoria, necessaria per la realizzazione degli stadi necessari a concretizzare la funzione respiratoria, è garantita dalla cassa toracica e dal diaframma. La cassa toracica e gli annessi muscoli respiratori permettono la contrazione e la distensione dei polmoni; il diaframma interviene nell’inspirazione.

PROVE DI FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA

La prima e più semplice indagine di funzionalità respiratoria è la misurazione dei volumi polmonari ed il flusso con cui l’aria entra ed esce dai polmoni.

Le prove di funzionalità respiratoria misurano l’inspirazione, l’espirazione e l’efficacia dello scambio tra ossigeno ed anidride carbonica nel sangue.

Le più diffuse ed utilizzate prove di funzionalità respiratoria in ambito Inail sono: la spirometria, la pletismografia corporea e la diffusione alveolo-capillare.

SPIROMETRIA

La spirometria è un test diagnostico semplice, non invasivo, che misura la relazione tra flusso (F), volume (V) e tempo (t), tenendo presente che F = V/t e V = F x t.

La strumentazione utilizzata per tali misurazioni è lo spirometro che, a seconda della sua diversa tipologia, dà risultati a partire da parametri differenti.

Fig. a - Spirometro a campana Fig. b - Pneumotacografo Lo spirometro a campana misura il volume, mentre lo pneumotacografo misura il flusso.

Le misurazioni dei parametri polmonari si effettuano in condizioni dinamiche di espirazione forzata

Le misurazioni dei parametri polmonari si effettuano in condizioni dinamiche di espirazione forzata