a cura di V. Zagonel, G. Lanzetta, R. Labianca – AIOM
Le recenti linee guida ASCO e una revisione Cochrane hanno confermato l’utilità dell’inserimento delle cure palliative precoci (CPP) nel percorso di cura attivo dei pazienti oncologici con malattia sintomatica o metastatica, con un vantaggio significativo sul controllo dei sintomi e sulla qualità della vita e del fine vita, tanto che oggi l’integrazione delle CPP è considerata uno standard di qualità per le U.O./Dipartimenti di Oncologia (1,2). Altri studi hanno anche dimostrato come le CPP garantiscono un setting di cura più appropriato (maggior accesso all’hospice in fase avanzata), riducono i costi di assistenza e l’uso di chemioterapia negli ultimi 30 giorni di vita, migliorano la comunicazione oncologo-paziente e l’ansia e la depressione dei caregiver. Di recente un consenso internazionale ha definito gli indicatori di processo, esito, formazione ed outcomes necessari per identificare i centri e la qualità delle CPP erogate (3). Sebbene da oltre 10 anni si parli dell’importanza delle CPP per il malato oncologico, rimangono ancora da definire quali siano i pazienti da avviare alle CPP, con quali modalità e qual è il modello organizzativo più idoneo per intercettare precocemente i bisogni del singolo paziente. Infatti, il modello di cura centrato sui bisogni del paziente non può essere standardizzato, sebbene può essere inserito all’interno di una cornice che ne definisca i contenuti (4). Il paziente oncologico infatti può manifestare diversi bisogni fisici, funzionali, psicologici, sociali e spirituali, lungo tutto il percorso della malattia, e questi spesso si modificano nel tempo. I principali modelli organizzativi presenti in letteratura si suddividono fondamentalmen-te in due. Il primo il cosiddetto physician-driven nel quale è l’oncologo referenfondamentalmen-te del pazienfondamentalmen-te che stabilisce il momento nel quale coinvolgere il team di cure palliative; o il modello patient–based referral nel quale l’avvio al medico palliativista avviene sulla base di un sintomo preciso che manifesta il paziente (5). Dal 2003 l’ESMO ha promosso un programma di accreditamento dei centri oncologici europei che garantiscono una presa in carico globale del malato oncologico, evitandone l’abbandono, attraverso l’attivazione delle CPP (6). Attualmente sono 184 i centri accreditati dall’ESMO; l’Italia con 42 centri accreditati è il paese europeo maggiormente rap-presentato, grazie alle attività formative e culturali di una task force messa in atto dall’AIOM già nel 2008. Nel 2017 è stata condotta da parte di ESMO una survey per verificare il livello competenze, servizi e ricerca in cure palliative presenti nei centri oncologici accreditati (7). Da questa survey si conferma che per garantire una vera integrazione e presa in carico, è necessario che il team di cure palliative operi in stretta connessione con il team che ha in cura il malato, team di oncologia o di radioterapia. In particolare, è necessaria la presenza del team di cure palliative per la valutazione dei pazienti ricoverati in oncologia, e la presenza di ambulatori di cure palliative all’interno delle U.O/Servizi di Oncologia condivisi tra oncologo e team di cure palliative. Sempre nel 2017 simile
survey è stata condotta tra i 42 centri oncologici Italiani accreditati dall’ESMO (8). Da questa survey emerge
come i centri italiani ESMO accreditati hanno, rispetto al resto dell’Europa una minor disponibilità del team di cure palliative presente nelle UO di Oncologia per la condivisione della presa in carico dei malati ricoverati (78% contro il 90%), e dell’ambulatorio di cure palliative per i malati in dh/ambulatorio (75% verso 89%). Per contro, il rilievo routinario dei sintomi da parte dell’oncologo medico è una prassi più frequente in Italia rispetto alla media dei centri europei accreditati (85% vs 78%). Questi dati registrano esattamente la realtà italiana dove l’organizzazione prevalentemente territoriale delle rete di cure palliative, non garantisce la necessaria integra-zione tra oncologo e medico palliativista e dove il primo livello delle cure palliative viene da sempre vicariato dall’oncologo medico che ha in cura il paziente.
In realtà l’integrazione ottimale dovrebbe prevedere l’attivazione di ambulatori condivisi tra l’oncologo medico e il team di cure palliative (modello cure simultanee-CS), con la presenza di almeno un medico palliativista, uno psicologo, un case manager e possibilmente anche un medico nutrizionista o dietista. Tanto più infatti
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grazione tra oncologo e team palliativista è embricata, tanto maggiore risulta il vantaggio per il paziente (4). L’obiettivo delle CS è infatti quello di rilevare e trattare i sintomi legati al tumore, esplorare la consapevolezza del malato riguardo la sua malattia e relativa prognosi e ciò che desidera per il suo futuro, chiarire gli obiettivi della terapia oncologica proposta, valutare la sopravvivenza attesa e l’impatto della terapia oncologica sulla sopravvi-venza, valutare le tossicità attese del trattamento, verificare i bisogni psicologici, socio assistenziali, familiari ed esistenziali, valutare la necessità di eventuali altri supporti (9). Per realizzare le CS è pertanto necessaria una forte integrazione e condivisione di obiettivi tra oncologo (medico o radioterapista che ha in cura il malato oncologi-co), e team di cure palliative. La selezione dei pazienti da avviare alle CS avviene a carico dell’oncologo che ha in cura il paziente, mentre il medico palliativista ha anche il ruolo di garantire il percorso territoriale di supporto in cure palliative, sia concomitante al trattamento oncologico, che nella fase successiva. L’oncologo ed il team di cure palliative devono condividere criteri di accesso agli ambulatori di CS, strumenti validati per il rilievo dei sintomi e per la valutazione della prognosi, garantire una flessibilità nella valutazione dei bisogni dei pazienti lungo la traiettoria di malattia, anche rispetto alle scelte di trattamento oncologico e alla relativa prognosi. Per i pazienti ricoverati, è auspicabile la presenza del team di cure palliative ai briefing (almeno 1-2 volte a settimana). Risulta pertanto fondamentale che per ogni U.O. di oncologia sia disponibile un team di cure palliative per la valutazione dei pazienti, che il team partecipi agli incontri multidisciplinari di patologia, che il team di cure pal-liative venga coinvolto nella definizione dei PDTA di tutti i tipi di tumore. E’ inoltre auspicabile che in ogni U.O. di oncologia e radioterapia sia disponibile una procedura scritta che specifichi le modalità di accesso alle CS, con indicatori di processo e di esito (9). Le CS sono infatti la vera cerniera di connessione ed integrazione tra i servizi ospedalieri e quelli territoriali dedicati al malato oncologico in fase avanzata, con lo scopo di anticiparne i bisogni ed evitarne l’abbandono nella fase più critica. Negli ultimi anni abbiamo assistito in Italia allo sviluppo di una rete di cure palliative quasi esclusivamente territoriale; ciò rende di fatto impraticabile la realizzazione delle CS e della condivisione di percorsi di cura attraverso l’attivazione delle CPP. AIOM mantiene costante l’impegno per diffondere la cultura delle CPP e stimolare le U.U.O.O. di oncologia a richiedere l’accreditamento ESMO, sebbene ogni anno aumenti la dicotomia tra l’organizzazione territoriale italiana delle cure palliative, e l’implementazione dei criteri richiesti da ESMO per ottenerne l’accreditamento (3,10). È auspicabile che ogni oncologia possa giovarsi della presenza del team di cure palliative per garantire a tutti i pazienti oncologici l’at-tivazione delle CPP, le CS e la precoce presa in carico definitiva da parte dei servizi territoriali di cure palliative, nel momento e quando indicato.
Tabella 1: CenTri iTaliani di OnCOlOgia eSMO aCCrediTaTi per l’inTegraziOne preCOCe delle Cure palliaTive
Ospedale Città Anno
ODO-AVAPO Venezia Venezia 2004
Oncologia Ospedale S-G Calibita Fatebenefratelli Isola Tiberina Roma 2005
Ospedale San Salvatore, L’Aquila L’Aquila 2005
Oncologia Medica Ospedale/Università Parma 2006
Istituto Dermopatico dell’Immacolata Roma 2006
Azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII Bergamo 2006
Policlinico S.Orsola-Malpighi Bologna 2008
Oncologia Medica Ospedale Piacenza 2008
I.R.S.T Meldola 2009
Oncologia Medica A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico Milano 2009 Istituto Neurotraumatologico Italiano (I.N.I.), Grottaferrata ( RM ) 2010 Oncologia Medica Policlinico A Gemelli , Università Sacro Cuore, Roma 2010 Oncologia Medica Ospedale Sacro Cuore - Don Calabria Negrar (VR) 2010
Oncologia Medica Ospedale Sant’Anna Ferrara 2010
Campus Bio Medico Roma 2010
Oncologia Medica 1, Azienda Ospedaliero Universitaria Cagliari 2010
Oncologia Medica, Fondazione Poliambulanza Brescia 2011
Oncologia Medica, AO S. Andrea, Università la Sapienza Roma 2011
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Ospedale Città Anno
Dipartimento di Oncologia, Ospedale/Università Udine 2011
Dipartimento di Oncologia, Istituto Oncologico Veneto - I.R.C.C.S. Padova 2012 Cancer Centre, Ospedale San Pietro Fatebenefratelli Roma 2012 Oncologia Medica Policlinico Universitario Tor Vergata Roma 2012 Oncologia Medica Policlinico San Matteo. I.R.C.C.S Pavia 2012 Oncologia Medica Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini Roma 2013
Oncologia Media AV 2 Fabriano Asur Marche Fabriano 2013
Dipartimento Medico Oncologico, Azienda Socio Sanitaria Territoriale Lodi 2013 Dipartimento di Oncologia Medica, Ospedale S. Maria Terni 2013 Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico Paolo Giaccone Palermo 2013
Oncologia Medica Presidio Sanitario Gradenigo Torino 2013
Oncology Department, Azienda USL Toscana Centro Firenze 2013
Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini Roma 2013
Centro Tumori Humanitas, IRCCS Rozzano,(Mi) 2014
Oncologia Medica RAO Ospedale Umberto Primo Siracusa 2014
Oncologia Medica, AO Universitaria Verona 2014
Oncologia Ospedale Murri Fermo & Hospice Montegranaro ASUR Fermo 2014
ICOT Latina 2015
Oncologia Medica – Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi Varese 2015
Dipartimento di Oncologia Ospedale S. Anna Como 2016
Oncologia Ospedale Sacco - Polo Universitario Milano 2016
Oncologia Medica AO Universitaria Maggiore della Carità Novara 2017
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Documento tavolo di lavoro AIOM-SICP Cure palliative precoci e simultanee, 2016.: in www.aiom.it
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