Cure simultanee, continuità assistenziale e cure palliative

a cura di Vittorina Zagonel - Oncologia IOV, Padova; Marco Spizzichino - Ministero della Salute, Roma; Roberto Magarotto - Oncologia Medica Ospedale Negrar e Francesco De Lorenzo - FAVO, Roma

Cure Simultanee: il nuovo paradigma nella presa in carico del malato oncologico. Premesse

Nonostante i notevoli miglioramenti ottenuti negli ultimi decenni in tema di diagnosi precoce e trattamento dei tumori, il 30-35% dei malati si presenta all’esordio di malattia in fase metastatica e muore entro 12-24 mesi (1). Sappiamo inoltre come molti sintomi fi sici correlati al cancro (dolore in particolare, ma anche fati-gue, anoressia, dispnea etc) si possano manifestare in tutte le fasi della malattia. Questi, associati a disagi psicologici sociali e familiari, impattano in modo determinante sul deterioramento della qualità della vita dei malati e delle loro famiglie. Negli ultimi anni un numero consistente di studi ha dimostrato l’utilità di associare in modo sistematico il rilievo e trattamento dei sintomi causati dal cancro, alle terapie antitumorali nei malati in fase metastatica, ottenendo non solo un benefi cio su tutti i parametri di qualità della vita, e un ridotto accanimento terapeutico a fi ne vita, ma in qualche caso, anche un allungamento della sopravvivenza dei pazienti (2).

Per cure palliative intendiamo qualunque forma di trattamento che ha come obiettivo il rilievo e controllo dei sintomi, correlati prevalentemente al tumore, nell’ottica di migliorare la qualità della vita ed il supporto al malato ed ai suoi familiari. Già dal 2001 la Società Europea di Oncologia Medica (ESMO) stabiliva tra le competenze dell’oncologo medico un livello di competenza base in tema di medicina palliativa che garantisse la capacità di rilevare e trattare i sintomi determinati dal cancro (3). Al fi ne di implementare la cultura e la competenza in tema di medicina palliativa nel 2003 ESMO ha istituito una certifi cazione per i centri europei di oncologia medica che garantiscono ai pazienti l’integrazione tra le terapie oncologiche e le cure palliative. Le più recenti linee guida ASCO, in accordo a quanto già da tempo proposto da ESMO ed AIOM, alla luce dei risultati di studi recenti, suggeriscono di considerare precocemente l’integrazione delle cure palliative in concomitanza al trattamento antitumorale per tutti i pazienti con malattia metastatica e/o con presenza di importanti sintomi correlati al tu-more (4). Non si tratta pertanto solo di garantire, in una fase avanzata di malattia, la continuità delle cure, ma di inserire le terapie per il controllo dei sintomi in contemporanea alle terapie antitumorali. I pazienti anziani (età ⱸ70 anni) sono di per sé una popolazione a maggior di bisogno di cure palliative, per la frequente coesistenza di comorbidità e disabilità, e necessitano di essere valutati attraverso una valutazione multidimensionale dello stato di salute globale (5).

Come già previsto dal Piano Oncologico Nazionale 2010-12, per i pazienti metastatici e per gli anziani è ne-cessario identifi care percorsi assistenziali ed organizzativi integrati e utilizzare test multidimensionali validati (in particolare Termometro del distress, ESAS e PAP Score, VGM per gli anziani) che aiutino a meglio inquadrare la complessità dei bisogni del paziente per una presa in carico globale.

Questa nuova consapevolezza di prendersi cura del malato e non solo di curare il cancro, amplifi ca gli spazi umani e operativi dell’oncologo medico che rimane il garante del percorso del paziente e delle risposte ai suoi bisogni (3, 6). La scelta di effettuare la chemioterapia nei pazienti in fase metastatica deve avvenire all’interno di un percorso condiviso con il paziente, in cui la relazione di cura costituisce il primo atto terapeutico. In tale approccio è necessario che l’oncologo e il paziente affrontino insieme il tema della prognosi e delle terapie an-titumorali in modo franco e realistico, in un bilancio onesto tra potenziale effi cacia e tossicità attesa, evitando speranze irrealistiche. Si sono pertanto identifi cati, da un lato i pazienti ai quali offrire il supporto palliativo in concomitanza della chemioterapia in base alle condizioni cliniche (7) e dall’altro i pazienti ai quali, per età o condizioni generali, non è indicato offrire ulteriore trattamento antitumorale (8). Oggi questo atteggiamento oltre che essere il più idoneo per garantire al paziente la migliore qualità della vita, costituisce un imperativo categorico al fi ne di evitare terapie inutili e permettere un maggior margine di utilizzo dei farmaci a pazienti che possono trarne un benefi cio reale (9).

Il modello di cure simultanee, nuovo paradigma di cura per i malati oncologici, è stato inserito nel Piano Oncologico Nazionale 2010-12 come obiettivo prioritario per la qualità della vita dei pazienti (10). Le cure simultanee richiedono però un cambiamento culturale ed organizzativo fondamentale per condividere scopi, valori e programmazione a livello di unità operative, gruppi multidisciplinari, dipartimenti oncologici e servizi territoriali (11), che al momento non trova ancora realizzazione nella maggioranza delle strutture ospedaliere.

Iniziative AIOM a favore dell’implementazione delle cure simultanee.

Nel 2008 AIOM ha istituito un tavolo di lavoro permanente (denominato “cure simultanee e continuità di cura in oncologia) con lo scopo di:

1. Formare gli oncologi medici in tema di medicina palliativa; 2. Defi nire linee guida specifi che per il controllo dei sintomi;

3. Aiutare i centri di oncologia medica italiana a ottenere la certifi cazione ESMO; 4. Promuovere la ricerca clinica nel settore del dolore e delle cure palliative;

5. Favorire lo scambio tra i centri italiani ESMO certifi cati per defi nire un modello organizzativo italiano di cure simultanee;

6. Promuovere percorsi condivisi con altre società scientifi che coinvolte nel percorso del malato oncologico (in particolare SICP e SIMG);

Nel 2009 AIOM ha pubblicato la posizione della società scientifi ca in tema di cure palliative (6). Come si può evincere dalla tabella 1, nel corso di questi anni sono stati effettuati 5 corsi formativi residenziali, si sono istituite sessioni educazionali al congresso nazionale AIOM, e sono stati realizzati numerosi corsi e convegni sul territo-rio nazionale, fi nalizzati alla gestione dei sintomi nei malati oncologici (dolore in particolare). Tali eventi hanno raggiunto oltre 1800 oncologi.

TABELLA 1. ATTIVITÀ DI AIOM IN TEMA DI CURE SIMULTANEE E CONTINUITÀ DI CURA • 2008: Istituzione task force con i referenti dei centri ESMO accreditati

• 2009: Position Paper AIOM (Tumori 2009)

• 2009: Gruppo di lavoro Ministero legge 38/2010 per diffusione legge e formazione mmg • 2010: Tavolo di lavoro permanente “cure simultanee e continuità di cura”

• 2010: Progetto master & back (MD Anderson) • 2010: Linee guida terapia del dolore • 2011: Linee guida malnutrizione

• 2010-12: 5 corsi AIOM per rilievo e gestione dei sintomi ( oltre 400 oncologi) • Numerosi eventi formativi sul territorio, per la gestione del dolore

• Sessioni educazionale al Congresso Nazionale e altre sessioni specifi che • Pocket per trattamento dei sintomi

• 2012: Certifi cazione ESMO a 27 centri italiani • 2012: Partecipazione al gruppo cure palliative ESMO • 2013: Survey sulle cure simultanee

• 2013: I conferenza Nazionale di consenso sulle cure simultanee

^ disponibili sul sito: www.AIOM.it

Risultati e confronto dalle rilevazioni del Libro bianco AIOM 2006-2012.

La più recente rilevazione nazionale compiuta dall’Associazione Italiana Oncologi Medici (AIOM), contenuta nel Libro Bianco 2012 e disponibile anche online (12), fotografa le risorse ed i servizi presenti presso le Strutture di Oncologia Medica o disponibili nelle aziende ospedaliere in Italia. Questa ultima survey è stata condotta nel 2012 e ad essa hanno aderito 192 Unità Operative di Oncologia medica (rispettivamente 52% al nord d’Italia, 22% al centro e 26% al sud e isole). Per quanto attiene in particolare alle Unità e ai Servizi riconducibili alla leg-ge 38/2010 che dovrebbero garantire le cure simultanee e la continuità di cura ai pazienti oncologici, abbiamo preso in considerazione i risultati del questionario in riferimento a tali servizi e confrontando le variazioni nelle tre survey effettuate rispettivamente nel 2006, 2009 e 2012 tra le unità operative di oncologia d’Italia.

Va subito detto che il confronto delle tre survey presenta alcuni importanti limitazioni che devono essere con-siderate: 1) fotografa solo il 40% delle oncologie italiane; 2) è basato sulla dichiarazione personale di colui che ha aderito alla survey; 3) non fotografa esattamente le variazioni avvenute nelle stesse strutture nel corso degli anni. Inoltre, cosa ancor più importante, non permette di fare nessuna valutazione circa la percentuale di pa-zienti che realmente può usufruire dal servizio dichiarato presente.

Nonostante queste limitazioni, riteniamo che la survey permetta alcune considerazioni di ordine generale circa le variazioni avvenute negli anni a livello nazionale.

1. Spazi informativi dedicati ai pazienti

Gli spazi informativi dedicati all’orientamento sull’accesso ai servizi, all’informazione sulla malattia oncologica e sui diritti legati alla vita lavorativa e alle indennità assistenziali, sebbene negli anni in aumento, risultano as-senti all’interno dei servizi di oncologia medica ancora nel 33% delle oncologie. In particolare sono preas-senti nel 66% nelle Oncologie del Nord Italia, nel 71% del Centro e nel 65% del Sud-Isole. Le peculiarità dei pazienti oncologici – il forte stress emotivo che talora infi cia la capacità di concentrazione, la necessità di dover ricorre a più strutture coinvolte nei trattamenti combinati, le ricadute sociali e lavorative delle complicazioni legate alla malattia – portano a rendere indispensabili la presenza di strutture di ascolto e orientamento dedicate specifi -catamente a questi malati.

2. Servizi di Psico-oncologia.

I risultati della survey di AIOM sembrano registrare, a prima vista, una presenza piuttosto diffusa della disponi-bilità di psicooncologia in oncologia. Vengono infatti dichiarati presenti nel 2012 servizi di psicooncologia nel

96% dei centri di oncologia nelle strutture ospedaliere del Nord d’Italia, nel 95% al Centro, e nel Sud e Isole nell’ 80%. Questi servizi sono inseriti all’interno della Struttura di Oncologia Medica nel 57% al Nord, nel 60% al centro e nel 49% al Sud-Isole. Se da un lato la disponibilità del servizio all’interno dell’oncologia medica garan-tisce una più stretta sinergia nella presa in carico del paziente e facilita la condivisione del progetto assistenziale, con risultati tangibili nel contenimento del disagio psicologico dei malati oncologici e al contempo una gestione più consapevole della comunicazione e della relazione di cura tra personale curante e pazienti, dall’altro dichia-ra indirettamente che la gdichia-ran parte di questo personale non è struttudichia-rato ma dipendente da contdichia-ratti/borse di studio spesso saltuarie. Nel corso degli anni la presenza dei servizi sembra essere migliorato, ma è necessario strutturare in modo sistematico la disponibilità del supporto psicologico per tutti i pazienti e familiari che lo richiedono e che ne hanno bisogno (circa la metà).

3. Servizi di Terapia del dolore.

Anche i servizi di terapia del dolore risultano progressivamente incrementati dal confronto delle survey 2006-2012. Al momento risultano presenti nell’85% delle realtà sanitarie italiane, con minore disparità geografi ca rispetto alle Unità di Cure Palliative: 89% al Nord, 81% al Centro, 80% al Sud-Isole. Si tratta, nella maggioranza dei casi, di Unità Operative Semplici presenti all’interno dell’ Azienda dove opera l’oncologia (63% al Nord, 71% al centro, 74% al Sud-Isole). Al Nord risultano concretizzate negli ultimi anni realtà organizzative autonome che gestiscono la Terapia del dolore, quasi del tutto assenti al Centro-Sud: esistono Unità Complesse di Terapia del dolore nel 19% dei casi al Nord contro il 6% del Centro e 5% del Sud-Isole . In alcuni casi sono presenti servizi di Terapia del dolore all’interno dell’unità operativa di Oncologia Medica( 8-9% dei casi). Questo servizi risultano aumentati negli ultimi anni, passando dal 72% nel 2006 all’85% nel 2012, grazie sicuramente alla legge 38 del 2010, e all’impegno del Ministero della Salute.

4. Servizi di Riabilitazione Oncologica.

La disponibilità dei servizi di riabilitazione, fondamentali per la qualità della vita del malato oncologico, sia esso guarito, o in fase avanzata di malattia, risulta al momento ancora del tutto insuffi cienti rispetto il bisogno riabi-litativo espresso dai pazienti. Dalla survey del 2012 infatti risulta che più della metà delle aziende ospedaliere/ Ulss in cui opera una Unità di Oncologia Medica non dispone di una riabilitazione per i pazienti oncologici. Questi risultano presenti nel 53% delle aziende sanitarie del Nord, nel 40% del Centro e nel 43% del Sud ; Nel 7% al Nord, 12% al Centro e 9% al Sud-Isole questo servizio risulta all’interno dell’ U.O. di Oncologia Medica. Qualora presenti, sappiamo che tali servizi sono prevalentemente dedicati alle problematiche riabilitative post-mastectomia, mentre la gran parte degli altri malati non riceve alcun supporto riabilitativo.

5. Servizi di Cure palliative.

Dai risultati del questionario AIOM 2012, risultano presenti servizi di cure palliative collegati alle Unità Operative di Oncologia Medica, globalmente nel 65% delle strutture ospedaliere a livello Nazionale. Questi servizi risulta-no in netto aumento se confrontati nelle 3 survey. In particolare essi risultarisulta-no disponibili nel 76% nelle strutture del Nord Italia, nel 50% al Centro e nel 55% nel Sud-Isole. Per quanto riguarda il tipo di servizio che eroga le cure palliative, nel 31% dei casi al Nord d’Italia si tratta di strutture operative complesse, solo nel 5% al Centro e l’11% al Sud. In altri casi (19% al Nord, 24% al Centro, 37% al Sud-Isole) si tratta invece di Unità Semplice inserita nel Dipartimento di Oncologia. In tutte le aree geografi che prevale la presenza di una Unità Semplice aziendale (dal 49% del Nord, al 71% del Centro, al 51% del Sud). Nel 34% dei casi il responsabile della Strut-tura di Cure Palliative risulta essere un oncologo medico.

Sebbene lontani dal garantire una adeguata presa in carico globale del paziente, complessivamente questi dati dimostrano negli ultimi anni un trend in miglioramento dei servizi dedicati all’informazione, alla comunicazione e soprattutto al controllo del dolore e cure palliative. Questi ultimi sicuramente hanno risen-tito del benefi cio della legge 38. Tali servizi sono però spesso nati all’interno dell’oncologia dalla sensibilità e

volontà dell’oncologo, più che da una vera strutturazione all’interno della Azienda/Ulss dove opera l’U.O. di Oncologia, con le conseguenze che questo comporta (situazioni precarie che non garantiscono continuità del servizio). E’ verosimile inoltre che i servizi così rappresentati non siano suffi cienti a farsi carico di tutti i

malati oncologici (es. servizi di psicooncologia). In particolare i servizi di riabilitazione risultano come abbiamo visto, presenti in meno del 50% della Aziende/Ulss dove operano le oncologie, dimostrando una disponibilità parziale e solo per alcuni tipi di pazienti, per il recupero fi sico-funzionale dei malati oncologici.

Legge 38 e sue applicazioni: gli indicatori del cambiamento e le criticità

L’emanazione della Legge del 15 marzo 2010, n. 38 “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e

alla terapia del dolore”, ha rappresentato un traguardo importante nel panorama sanitario sia italiano sia

eu-ropeo. La Legge, tra le prime in Europa, tutela all’art. 1 “il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e

alla terapia del dolore”, ed individua tre reti di assistenza dedicate alle cure palliative, alla terapia del dolore e

al paziente pediatrico. Per quest’ultimo, inoltre riconosce una particolare tutela ed attenzione come soggetto portatore di specifi ci bisogni ai quali offrire risposte indirizzate ed adeguate alle sue esigenze e a quella della famiglia che insieme deve affrontare il percorso della malattia. La Legge 38 ha visto la sua nascita nel marzo 2010, e nel corso degli ultimi due anni si è provveduto a redigere ulteriori provvedimenti tecnici che consentis-sero di realizzare in modo completo le indicazioni fornite dalla legge stessa. In questo ambito sono stati identi-fi cati criteri univoci per la puntuale deidenti-fi nizione delle reti assistenziali così come previsto dall’articolo 5 comma 3 mediante il quale, su proposta del Ministero della Salute, in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano, è stata sottoscritta una intesa il 25 luglio 2012 riguardante “la defi nizione dei requisiti minimi e le modalità organizzative necessari per l’accreditamento delle

strutture di assistenza ai malati in fase terminale e delle unità di cure palliative e della terapia del dolore”, al fi ne

di defi nire la rete per le cure palliative e la rete per la terapia del dolore, con particolare riferimento ad adeguati standard strutturali qualitativi e quantitativi. Nell’ambito delle cure palliative viene garantita la continuità delle cure attraverso l’integrazione dei diversi ambiti assistenziali (domiciliari, ambulatoriali, a ciclo diurno, di ricovero) e nei vari setting di cura individuati (Hospice, ospedale, strutture residenziali). L’integrazione di queste opzioni assistenziali, in un programma di cure individuali, è condizione essenziale per poter dare una risposta effi cace ai bisogni dei malati e dei loro familiari. La continuità delle cure presso il domicilio del paziente, inoltre, appare un elemento di particolare rilievo; la casa è il luogo spesso privilegiato dal malato e dalla sua famiglia. La presenza di equipe di base e specialistiche sono una ulteriore condizione imprescindibile per poter ricevere assistenza qualifi cata presso il proprio domicilio.

Alla luce dei dati di mortalità per neoplasie in Italia stimati nel rapporto “I numeri del cancro in Italia” presen-tato dall’AIOM nel 2011 il numero di decessi risulta pari a 174.000. Anche se la rete di cure palliative non è funzionale solamente per i pazienti con una diagnosi infausta di natura neoplastica il dato di previsione ripor-tato crea la necessità di disporre su tutto il territorio nazionale di un numero adeguato di strutture residenziali di cure palliative e di unità di cure palliative domiciliari sia di base che specialistiche. In questo ambito vengono prospettati i dati riguardanti l’attuazione del primo atto legislativo riferito alle cure palliative e cioè della legge n. 39 del 26 febbraio 1999, la quale ha sancito il diritto del cittadino di poter accedere alle cure palliative e ha previsto un programma nazionale per la creazione di strutture residenziali di cure palliative (hospice) in tutte le regioni italiane, con una disponibilità fi nanziaria pari a circa 206 milioni di euro (tabella n. 2). La legge e il suo relativo decreto attuativo del 28 settembre 1999, disponeva che le regioni presentassero all’allora Ministero della Sanità sia i progetti di strutture residenziali (hospice), sia i programmi di organizzazione di reti assistenziali di cure palliative sul territorio. Trascorsi più di 10 anni dall’entrata in vigore della Legge 39/99 la realizzazione del programma non è ancora completa. Con i fondi stanziati era stata programmata la realizzazione di 188 strutture residenziali per malati terminali prevalentemente oncologici (hospice) con una dotazione di 2.069 posti

letto; l’attuale numero di hospice realizzati è pari a 120 con fondi provenienti dalla Legge 39/99 (tabella n. 3). Congiuntamente si registra un utilizzo non omogeneo dei fi nanziamenti previsti; a fronte di una percentuale totale di utilizzo del 88,98%, nell’analisi dei dati disaggregati a livello regionale, è evidenziata una situazione critica in alcune regioni. Questo dato, rilevato da una indagine informale con le regioni, presenta una rilevante differenza, di 46 unità, dal dato formalmente censito attraverso il fl usso del sistema informativo del Ministero della salute (SIS). Tale disallineamento potrà essere del tutto superato una volta che le regioni invieranno i dati relativi allo specifi co fl usso riguardante gli hospice.

TABELLA N. 2 - PROGRAMMA NAZIONALE PER LA REALIZZAZIONE DI STRUTTURE DI CURE PALLIATIVE. TOTALE FINANZIAMENTI (D.M. 28 SETTEMBRE 1999 E D.M. 5 SETTEMBRE 2001) .

REGIONI Finanziamento importo erogato % realizzazione

Piemonte 18.464.816,80 17.020.466,30 92,18 Valle d’Aosta 902.096,06 902.096,06 100,00 Lombardia 34.244.898,55 34.229.996,76 99,96 P.A. Bolzano 1.403.219,79 1.403.219,78 100,00 P.A. Trento 1.755.506,33 977.082,76 55,66 Friuli V. G. 5.698.336,30 3.756.047,83 65,91 Veneto 16.421.994,30 16.421.994,29 100,00 Liguria 8.331.965,62 6.711.751,16 80,55 E. Romagna 17.191.415,61 17.191.415,61 100,00 Toscana 15.504.932,13 14.630.859,28 94,36 Marche 5.505.836,74 4.843.480,51 87,97 Umbria 3.364.738,32 3.364.620,75 100,00 Abruzzo 4.355.868,48 2.769.529,88 63,58 Lazio 17.465.833,88 15.869.056,66 90,86 Campania 15.947.834,93 12.776.794,40 80,12 Molise 1.134.612,80 1.134.611,60 100,00 Basilicata 1.795.223,19 1.795.223,20 100,00 Puglia 11.069.230,89 10.102.800,11 91,27 Calabria 5.711.710,58 3.588.993,03 62,84 Sicilia 15.298.163,70 13.518.277,78 88,37 Sardegna 4.998.022,84 795.105,96 15,91 TOTALE 206.566.257,84 183.803.423,71 88,98 aggiornato al 27/11/2012

TABELLA N. 3 - NUMERO STRUTTURE PRESENTI NELLE REGIONI AI SENSI DELLA LEGGE 39/99

Regione

Finanziamenti I e II tranche ^{posti letto per 10.000} ab.

strutture attivate Legge n. 39/99 strutture posti letto fi nanziamenti statali

PIEMONTE 18 191 0,44 11 VALLE D’AOSTA 1 7 0,56 1 LOMBARDIA 30 332 0,35 23 P.A. BOLZANO 1 10 0,21 1 P.A. TRENTO 2 20 0,40 1 VENETO 14 126 0,27 12

FRIULI VENEZIA GIULIA 4 45 0,37 2

LIGURIA 7 76 0,47 4 EMILIA ROMAGNA 20 220 0,53 16 TOSCANA 16 166 0,46 13 UMBRIA 4 52 0,60 3 MARCHE 9 87 0,57 7 LAZIO 6 103 0,19 2 ABRUZZO 7 78 0,60 1 MOLISE 1 11 0,34 1 CAMPANIA 9 90 0,16 1 PUGLIA 8 112 0,28 5 BASILICATA 5 48 0,81 2 CALABRIA 7 80 0,40 2 SICILIA 16 177 0,35 10 SARDEGNA 3 38 0,23 2 Totale 188 2.069 0,35 120

Un dato che permette di valutare in modo indiretto la capacità dei servizi di cure palliative esistenti di intercettare i reali bisogni di assistenza della popolazione, è quello riguardante il numero di pazienti deceduti in ospedale per acuti con una diagnosi primaria o secondaria di tumore, calcolato sui dati provenienti dal fl usso SDO (Sche-da di dimissione ospe(Sche-daliera) del Sistema Informativo del Ministero della salute. Considerando che il numero di decessi in ospedale di questa tipologia rilevato nell’anno 2010 (tabella n. 4) rappresenta poco meno di un terzo dei pazienti morti per una neoplasia nel nostro Paese, che il decesso avviene in un reparto ospedaliero dedicato agli acuti, che tali pazienti permangono in ospedale con un tempo medio di ricovero di circa 12 giorni si potrebbe presupporre che alcuni dei ricoveri rilevati siano a rischio di inappropriatezza e che probabilmente