LA CURVA DI PRESTON: 30 ANNI DOPO

La breve analisi condotta, ci fa capire, che al di là del reddito ci sono altri fattori che possono influenzare positivamente la salute.

A tal proposito, in letteratura sono stati fatti vari studi per cercare di stimare la rilevanza, di questi altri fattori. Ad esempio, Fogel (2004), tende a sottolineare l’effetto storico dell’aumento del reddito sulla nutrizione degli individui, mentre Preston (1996) e Deaton (2006) attribuiscono maggiore importanza alle politiche di sanità pubblica: la disponibilità dell’acqua potabile e i servizi igienico-sanitari (Cutler, Miller, 2005), ovvero la diffusione delle cure mediche tra le popolazioni (Cutler, McClellan, 2001).

Calcolare precisamente l’incidenza di ognuno di questi fattori, ovviamente, risulta molto difficile, in quanto essa varia a seconda del tempo e dei Paesi.

Anche se c’è una forte evidenza dell’influenza del reddito sulla salute dovuta alla nutrizione e ai servizi sanitari e alle cure mediche sempre più accessibili, tuttavia, il reddito potrebbe agire come una variabile proxy, per una più ampia misura dello status socio-economico e lo sviluppo di un Paese.

L’effetto casuale, quindi, si spiegherebbe attraverso altri meccanismi, come, ad esempio, l’educazione (Lleras-Muney,2005).

Il legame tra reddito e salute vale sia per gli individui, sia per i Paesi, anche se gli stessi meccanismi potrebbero operare, per quanto riguarda la spiegazione del legame a livello individuale in maniera relativa e non assoluta (Bloom, Canning, 2007).

Occupare una bassa posizione all’interno della struttura sociale, potrebbe generare stress psicologico facendo aumentare tra gli individui l’assunzione di comportamenti tali da renderli più esposti a malattie e a reazioni psicologiche, in modo da indebolire il proprio sistema immunitario così da incidere direttamente e in maniera negativa sulla salute stessa11

L’ipotesi del reddito relativo suggerisce che le disuguaglianze hanno un effetto negativo diretto sulla salute anche se la relazione diretta viene contestata (Eckersley, 2005, Subramanian, (2003), Deaton (2003). La curva della relazione tra reddito e salute suggerisce che una politica di redistribuzione del reddito dai ricchi ai poveri dovrebbe migliorare l’outcome medio salute. I guadagni di salute degli individui con bassi livelli di reddito compenserebbero le perdite di quelli che hanno livelli di reddito più elevati (Marmot, 2002).

Il salto in avanti della curva di Preston, inoltre , fa nascere l’idea che un aumento della ricchezza farà aumentare la salute.

Pritchett e Summers (1996), sostengono che la crescita economica nei Paesi in via di sviluppo porterà a delle riduzioni dirette dei tassi di mortalità infantile e a miglioramenti nelle aspettative di vita. Il problema principale, però, di queste conclusioni, come del resto, Preston ha dimostrato nel suo paper, è che la maggior parte dei guadagni di salute sperimentati sono da attribuire a miglioramenti nella salute per ciascun livello di reddito, a sua volta frutto del progresso tecnologico, attraverso l’uso di risorse più efficienti. Bloom e Canning (2001), hanno trovato che prima del 1870 la salute tra i ricchi e i poveri era molto simile. A partire dal 18710, invece, la salute è migliorata nei paesi ricchi mentre nei paesi poveri i primi miglioramenti si sono avuti a partire dal 1930. Ciò sta a significare che le nuove tecnologie prima di diffondersi tra le società più povere sono state impiegate dapprima nei paesi ricchi.

Tuttavia, fatta eccezione per Jamison et al. (2002) che riconoscono il ruolo del progresso tecnologico nella salute degli individui e ne studiano le sue determinanti, non ci sono molti lavori che focalizzano l’attenzione sugli effetti diretti della tecnologia sulla salute. Ad esempio, Cutler et al. (2001) sostengono che il progresso scientifico e tecnologico rappresenta l’ultima determinante della salute.

Infine, un’altra discussione sull’attenzione che viene data alla crescita economica come metodo per mitigare i confini della salute è che, anche se il livello del reddito e la salute della popolazione sono strettamente collegati, il legame che c’è tra periodi di crescita economica e salute della popolazione è molto debole. Anche se la relazione è casuale, i legami sono molto lunghi e variabili (Easterly ,1999).

Aumenti di reddito stanno a significare maggiori risorse a disposizione degli individui, ma ciò non vuol dire che queste risorse saranno sempre investite in salute (Bloom, Canning, 2007).

Il diagramma di Preston è stato utilizzato da molti per implicare un legame causale tra ricchezza e salute, ma altrettanto numerosi sono stati gli studi che, invece, cercano di spiegare l’esistenza di una relazione indiretta tra salute e reddito.

Ci sono, infatti, molti meccanismi, che possono spiegare questa relazione.

In particolare i meccanismi che spiegano la casualità inversa possono essere raggruppati nelle seguenti 4 categorie:

 Produttività. Una popolazione più sana tende ad avere una maggiore produttività del lavoro, poiché i suoi lavoratori sono più energici fisicamente e mentalmente più robusti. Essi si ammalano meno perdendo meno giorni di lavoro.

 Educazione. Persone più sane che vivono di più hanno forti incentivi a investire le loro capacità nello sviluppo, perché si aspettano di godere dei benefici di questi investimenti per periodi più lunghi. I miglioramenti nella scolarizzazione promuovono una maggiore produttività e, di conseguenza, redditi più alti. La buona salute promuove anche l’attenzione a scuola e accresce le funzioni cognitive.

 Investimenti nel capitale fisico. Gli aumenti nella longevità creano nelle persone un maggiore bisogno di risparmiare per il loro pensionamento. L’aumento del risparmio conduce all’aumento dell’investimento, i lavoratori avranno accesso a un maggiore capitale e il loro reddito aumenterà. In aggiunta, una forza-lavoro sana ed educata funge da magnete per gli investimenti diretti esteri (c.d. Ide).

 Dividendo demografico. La transizione dagli alti ai bassi tassi di mortalità e di fertilità è stata drammatica in alcuni paesi in via di sviluppo nelle ultime decadi. Le riduzioni della mortalità infantile e dei bambini dà tipicamente inizio alla transizione ed è la scintilla per la conseguente riduzione della fertilità.

Tutti questi meccanismi rappresentano delle strade plausibili attraverso le quali i miglioramenti sanitari possono condurre alla crescita del reddito. L’analisi economica recente indica lo stato di salute (misurato dall’aspettativa di vita) come un previsore significativo della successiva crescita economica.

Risulta utile a questo punto un esempio pratico.

Si supponga di dover confrontare due paesi che sono identici in tutti i valori, eccezion fatta per l’aspettativa di vita per la quale si assume che un paese abbia un vantaggio di 5 anni. Basandosi su una serie di studi, ci si aspetterebbe che nel paese più sano il reddito pro capite reale cresca dello 0.03-0.05% annuo più velocemente rispetto al paese meno sano. Questo costituisce un considerevole impulso alla crescita. Inoltre, un guadagno di 5 anni nell’aspettativa di vita è alla portata dei paesi più sviluppati (ad esempio, a partire dal 1950 l’aspettativa di vita è aumentata di 20 anni).

Questi miglioramenti della salute fortificano l’economia e, al contempo, alleviano la povertà. La crescita economica è uno strumento estremamente potente per ridurre la povertà tra 1.3 milioni di persone che vivono con meno di $1 al giorno (povertà assoluta).

L’intero processo costituisce la scintilla per la riduzione della mortalità infantile e dei bambini, ed è esso stesso innescato dallo sviluppo degli antibiotici e degli antibatterici e dai miglioramenti nella salute pubblica legati all’acqua pulita e alla sanità. I miglioramenti nella salute costituiscono uno dei maggiori pilastri su cui si basano i grandiosi successi economici dell’Asia orientale, il dividendo demografico ha influito per più di un terzo per la realizzazione di questo ‘miracolo economico’.

Di contro, una cattiva salute può rallentare la transizione demografica e inibire la crescita, come si è verificato nell’Africa Sub-Sahariana, ove la presenza di una malattia intrattabile ha indotto le famiglie a fare molti figli, determinando un’alta fertilità e un’altrettanta alta mortalità, una trappola della povertà che impedisce la crescita economica.

Ci sono buone ragioni e forti evidenze per credere che i miglioramenti della salute stimolino anche lo sviluppo economico. Il processo di sviluppo è dinamico e costituisce una ‘spirale virtuosa’, infatti, i miglioramenti della salute promuovono la crescita economica, che a sua volta promuove miglioramenti della

Figura 5.3.: Il legame tra la salute e il reddito

Fonte: Ruger, Prah, J., Jamison, D.T., e Bloom, D.E. (2001). Health and the Economy. International Public

Health, p. 619.)

I miglioramenti della salute e la crescita economica possono essere rafforzati anche in un altro modo: gli aumenti del reddito causano una riduzione della fertilità, la riduzione della fertilità promuove la crescita economica in quanto permette di cedere molte delle risorse sociali a urgenti bisogni di investimento nel capitale fisico, infrastrutture e qualità dell’educazione.

Quindi, se la ricchezza influenza il reddito, ciò non esclude che miglioramenti della salute possano portare a livelli di reddito più elevati.

I lavoratori che godono di una salute migliore sono molto più produttivi. Aspettative di vita maggiori spingono gli individui ad investire nell’istruzione e a risparmiare per i periodi di pensionamento (Bloom, Canning, 2000).

Inoltre, anche i bambini che godono di maggiore salute tenderanno a frequentare più regolarmente la scuola ( Alderman , Behrman (2001), e aumenteranno le loro abilità cognitive (Dickson R, et al. 2000 ).

La relazione salute-ricchezza ha importanti implicazioni di policy. Essa suggerisce che la salute è sia un bene che una conseguenza della crescita del reddito e può essere un potente strumento per lo sviluppo economico e la riduzione della povertà.12.

12_{Commission on Macroeconomics and Health, Macroeconomics and Health (2001) : Investing in Health for Economic Development, . Geneva,}

Recentemente ci sono stati diversi studi che supportano questa tesi, soprattutto per quanto riguarda l’incidenza che la salute può avere sulla produttività e il salario dei lavoratori (Strauss, Thomas ,1998).

La curva di Preston, quindi, è stato l’avvio di una lunga serie di studi a livello sia macroeconomico che microeconomico, non limitati solo allo studio dei legami tra reddito e salute .

In pratica molti degli studi che oggi sono al centro dello sviluppo economico ed umano non potevano nascere senza lo studio fatto prima da Preston .