Diffusione della BSC a livello sanitario

Diversi fattori, contribuiscono a porre correntemente gli operatori della sanità di fronte alla necessità di fare sempre di più e meglio con meno risorse a disposizione. Il graduale invecchiamento della popolazione, l’evoluzione delle conoscenze scientifiche e tecnologiche, l’affermarsi di forme di competizione più o meno regolata, l’emergere di maggiore consapevolezza e attenzione del rispetto della qualità dell’assistenza sanitaria da pare degli utenti, la cronica limitatezza delle risorse disponibili: tutti questi elementi determinano l’esigenza di saper leggere e governare le performance delle organizzazioni che operano a livello sanitario.

La consapevolezza che l’entità delle risorse destinate alla sanità pubblica non sia più in grado di adeguarsi alla crescente domanda di prestazioni sanitarie ha condotto,

62 negli ultimi anni, ad una trasformazione dei servizi sanitari in gran parte dei paesi ad economia avanzata. Alla base di tali cambiamenti si collocano, da un lato, l’esigenza di continuare ad erogare prestazioni efficaci ed appropriate, conservando o migliorando la loro qualità, dall’altro la necessità di fornire adeguate prove documentali che dimostrino il grado di raggiungimento delle finalità cui i servizi sanitari devono rispondere. (L. Perotti 2006).

Il contesto sanitario si sta rapidamente evolvendo verso una situazione molto dinamica che richiede una risposta rapida e adeguata alle esigenze degli stakeholder. Il successo e le performance di un'azienda sanitaria non sono solo il pareggio di bilancio o l'equilibrio economico bensì anche altre (migliorare la salute della popolazione, assicurare pari opportunità nella fruizione dei servizi necessari, migliorare la qualità dei servizi forniti, rispondere alla necessità di controllare i costi allocando le risorse in maniera efficiente, sviluppare il pieno potenziale del proprio personale a livello individuale, di gruppo e di organizzazione, promuovere la trasparenza e l’equità, coinvolgere e responsabilizzare il personale, curare la comunicazione).

La complessità della gestione, la dinamicità e la variabilità dell’equilibrio efficacia/efficienza richiedono l’uso di strumenti altrettanto complessi e dinamici. I budget attribuiscono particolare rilevanza alle informazioni monetarie disponibili all’interno del sistema contabile, tuttavia essi non sono sempre un riferimento adeguato per valutare i risultati. Nella migliore delle ipotesi, infatti, i valori contabili sono utilizzati per determinare la redditività conseguita. In un’impresa orientata al profitto i manager possono porre in atto azioni volte ad aumentare la redditività di breve periodo. La riduzione o il taglio dei costi miglioreranno certamente le prestazioni economiche ma sono destinate a peggiorare le performance future (L.Perotti 2006).

In questo contesto emergono le numerose criticità dei sistemi di controllo tradizionalmente adottati, cosi riassumibili:

 Orientamento al breve periodo;

 Verifica dei risultati prettamente economico-finanziari;  Scarsa attenzione per gli asset intangibili;

63  Perdita di visione dei processi

 Assenza di valutazione e considerazione delle performance dei team  Mancata visione oltre le mura aziendali

 Mancata visione delle performance di alcune aree di staff, critiche per il successo competitivo

I metodi tradizionali di misura e di controllo delle performance di un’organizzazione soffrono di alcuni evidenti limiti dovuti al contesto attuale poiché risultano inadeguati a valutare il percorso che le organizzazioni devono intraprendere per creare valore.

Per quanto riguarda gli strumenti utilizzati dalle aziende sanitarie (Fig. 3.13) per misurare le performance aziendali, una ricerca effettuata da Baraldi e Bocci (2009) ha evidenziato un’elevata percentuale di utilizzo di sistemi di budget, contabilità analitica e contabilità per centri di responsabilità:

Figura 3.13 Strumenti alternativi alla BSC sul territorio nazionale

Fonte: Nostra elaborazione 6 sigma 0% EFQM 0% TQM 1% Clinical audit 7% Indicatori di attività 11%

Contabilità per centri di responsabilità 19% Sistema di budget 22% Contabilità analitica 20% Contabilità economico- patrimoniale 6% Performance Plan 0% Activity based costing 4% Benchmarking 10%

64 Il nuovo mercato esalta il ciclo decisionale e conseguentemente pone al centro dell’attenzione il ruolo dell’informazione; per questo le organizzazioni sono transitate da un sistematico orientamento al controllo ad una diffusa capacità di gestione costruita su dati oggettivi, tempestivi, condivisi ed analizzabili13.

Al fine di soddisfare le nuove esigenze di governo aziendale, si sono sviluppati i sistemi di performance management, che permettono di superare la mera misurazione dei risultati ponendosi come strumento di collegamento tra la pianificazione e l’esecuzione della strategia (Salvo e Agostini, 2002)(Franco-Santos et al., 2012).

Nasce cosi l’idea che le tecniche e le metodologie gestionali proprie delle imprese private possano essere tradotte ed utilizzate nel settore sanitario.

Governare le performance di un’organizzazione non vuol dire solo dotarsi di avanzati strumenti di misurazione e controllo, bensì fare in modo che questi strumenti vengano realmente utilizzati e, soprattutto, utilizzati bene.

Nel dibattito sviluppatosi in letteratura a tale proposito, un punto di riferimento di particolare interesse è rappresentato dall’impostazione di Kaplan e Norton (1996). Gli autori sostengono che le aziende debbano iniziare a misurare non solo se stanno facendo le “cose bene”, quanto piuttosto se stanno facendo le “cose giuste”. La letteratura è quindi concorde nel sostenere che, pur in presenza di modelli differenti i contemporanei sistemi di misurazione della performance includano diverse dimensioni di analisi tra loro correlate (tra cui anche, ma non solo, la componente economico-finanziaria), utili per operazionalizzare gli obiettivi strategici (Franco- Santos et al., 2012).

La multidimensionalità dei processi di creazione di valore evidenzia la necessità di passare da una gestione basata su pochi aspetti, prevalentemente interni ed economico-finanziari, ad una gestione strategica, che consideri più dimensioni in modo da dominare le numerose variabili che influiscono sulla performance e comprendere se, e in che misura, la strategia realizzata stia producendo valore dal punto di vista economico e sociale (Riccaboni, 2008).

13 _{M.T.COLELLA, G.COPPA, V.SANGUIGNI ”BSC e controllo strategico: implementazione in un’azienda}

65 Esistono diversi strumenti di misurazione e controllo delle performance in grado di analizzare l’azienda nella sua multidimensionalità, nella tabella seguente (tab.3.5) ne vengono riportati alcuni insieme agli svantaggi che comportano le loro applicazioni e che quindi li rendono inadatti all’ambito sanitario:

Tabella 3.5 Strumenti di misurazione e controllo delle performance alternativi alla BSC

Modello Svantaggi

Piramide delle performance (Lynch e Cross, 1991)

 Ha il limite di essere troppo legata alla struttura organizzativa dell’azienda e di porre il management nella condizione di dover sempre scegliere su quale strategia operativa porre la propria attenzione;

 Ha l’obiettivo di supportare l’azienda a conseguire il successo in contesti caratterizzati da nuovi prodotti, con brevi cicli di vita e da una continua innovazione tecnologica;

 A discapito di una Visione unitaria dell’azienda analizzata, fornisce un’esplicita separazione delle misure rilevate tra quelle legate a parti esterne al perimetro aziendale (costumer satisfaction) e quelle più direttamente riconducibili a interessi interni all’azienda (produttività);

Prisma delle performance (Neely et al., 2001)

 Non contiene nessuna formula predefinita di facile e immediata applicazione;

 Risente di una forte discrezionalità riservata all’analista in più fasi del suo processo di costruzione;

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(Edvisson e Malone, 1997)

sviluppa con l’ausilio di indicatori standard (che sarebbero di certo più funzionali nell’ottica di riuscire ad effettuare confronti temporali e spaziali dei risultati ottenuti) ma è lasciata libera alla discrezionalità dell’analista;

 Il modello nel complesso si presenta statico, fornendo per lo più una fotografia della situazione aziendale, svincolata dalle sue complesse dinamiche gestionali;

Value Chain Scoreboard (Lev B., 2002)

 Presenta una forte soggettività di elaborazione, soprattutto nella scelta degli indicatori da utilizzare e nei contesti in cui inserirli;

 La mancanza di criteri generali di riferimento rende i risultati del modello poco utilizzabili in chiave comparativa e difficili da comprendere per soggetti diversi dal modeller;

Fonte: Nostra elaborazione

Tra i sistemi di performance management il modello della Balanced Scorecard costituisce uno degli approcci più efficaci per guidare un’organizzazione nella definizione delle priorità strategiche, nella verifica del loro perseguimento e nell’individuazione degli indicatori chiave di performance14.

Come riportato da Maglione (2013), lo strumento della BSC è stato caratterizzato da un rapidissimo successo soprattutto nella realtà imprenditoriale statunitense, la quale vanta numerosi casi di studio, insieme ad alcune importanti esperienze di grandi imprese. Inoltre, con il passare del tempo, la scheda di valutazione bilanciata ha

14

67 suscitato sempre maggiore consenso anche nella realtà economico-aziendale nord- europea.

Negli USA almeno 500 tra le 1000 aziende più importanti della nazione utilizzano la BSC.

In linea generale, si può affermare che ormai la scheda di valutazione bilanciata può essere considerata come un segno distintivo di un’impresa ben gestita. Inoltre, moltissime aziende valutano la BSC come il fondamento dei propri sistemi di management. In merito, Norton ricorda come in Europa circa il 40% e in Australia il 35% delle maggiori aziende affermano di intraprendere il cammino verso la progettazione e l’implementazione della scheda.

La Svezia si è rivelata la nazione dove il tasso di utilizzo dello strumento è più elevato, sia in relazione alla popolazione, sia in relazione al numero di strutture sanitarie.

Il 37% degli ospedali di maggiori dimensioni svedesi, infatti, sta già utilizzando lo strumento, mentre il 9% è attualmente impegnato nella sua implementazione (G. Maglione 2013).

Come riportato da Baraldi e Bocci (2009), a seguito di uno studio effettuato da Ce.Ri.S.Ma.S (Centro ricerche e studi in Management Sanitario) che ha coinvolto 11 Università in tutto il mondo, la diffusione della BSC a livello sanitario e i motivi del mancato utilizzo dello strumento sono i seguenti (Fig 3.14):

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Figura 3.14 Diffusione della BSC a livello sanitario

Fonte: S. Baraldi, F. Bocci, “IL BALANCED SCORECARD IN SANITÀ: 5 ANNI DOPO …S. “

A seguire troviamo invece le percentuali riguardanti il grado di soddisfazione espresso dalle aziende che hanno adottato lo strumento a livello internazionale in ambito sanitario come riportano Baraldi e Bocci:

 16%: lo strumento è superiore alle aspettative;  63%: lo strumento è in linea con le aspettative;  21%: lo strumento è al di sotto delle aspettative.

In Italia le aziende che in ambito sanitario hanno adottato lo strumento sono numerose e alcune di loro si trovano nell’elenco sottostante (M .Petrangeli, P. Riganelli, M. Zucconi 2007) : Sta utilizzando la BSC 30% E' impegnata nel processo di implementazione del BSC 15% Non usa il BSC

perché già stato implementato in passato, ma poi il progetto è stato sospeso o abbandonato 5% Non usa il BSC perché i vertici aziendali non hanno ancora preso

in considerazione l'opportunità di applicarlo 30% I vertici aziendali hanno valutato positivamente l'opportunità di introdurre il BSC ed hanno intenzione di implementarlo nel prossimo futuro 10% Non usa il BSC perché i vertici aziendali hanno valutato positivamente la sua introduzione ma hanno rinviato ogni decisione riguardo un'eventuale implementazione 7% Non usa il BSC perché i vertici aziendali ne hanno valutato l'adozione ma hanno deciso di non procedere in tal senso 3%

69 • l’Istituto Europeo di Oncologia di Milano,

• l’Azienda Ospedaliera San Carlo Borromeo di Milano, • l’AUSL di Bologna,

• l’Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino di Genova, • l’Azienda per i Servizi Sanitari Isontina,

• l’IRCS Fondazione Istituto Neurologico C. Mondino di Pavia, • l’Azienda Ospedaliera di Busto Arsizio,

• l’Ospedale Pediatrico Bambin Gesù di Roma, • l’Azienda Ospedaliera San Gerando di Monza, • la Fondazione Don Gnocchi,

• l’Azienda USL n.10 del Veneto Orientale,

• il Servizio Sanitario provincia autonoma di Bolzano.

Per valutare quanto è utilizzata e conosciuta la BSC a livello nazionale in ambito sanitario, Ce.Ri.S.Ma.s (Centro ricerche e studi in Management Sanitario), ha effettuato uno studio prendendo come campione (corrispondente all’85% dell’intera offerta a livello nazionale in termini di posti):

 174 ASL;

 97 aziende ospedaliere pubbliche;  54 aziende ospedaliere private;

 55 Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico;  11 policlinici universitari.

Lo studio ha dimostrato che in Italia l’80,2% delle strutture sanitarie conosce la BSC, l’11% la utilizza con successo ed un ulteriore 13% ne ha avviato il processo di implementazione, come evidenziato nel grafico seguente (Fig. 3.15):

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Figura 3.15 Diffusione della BSC a livello sanitario

Fonte: S. Baraldi, F. Bocci, “IL BALANCED SCORECARD IN SANITÀ: 5 ANNI DOPO …S. “

Le conclusioni che possiamo trarre dai risultati della ricerca è che il mancato utilizzo dello strumento è causato da vertici aziendali che non conoscono lo strumento(44%) oppure che lo conoscono ma hanno rimandato l’implementazione nel prossimo futuro.

Soltanto il 9 % ha deciso di sospendere o abbandonare il progetto mentre l’ 11% sta utilizzando la BSC.

Questi dati sono utili a capire che il mancato utilizzo dello strumento, nel settore sanitario italiano, è dovuto soltanto a una ignoranza nei confronti della BSC e chi invece lo conosce lo implementa oppure ha in progetto di farlo nel prossimo futuro.

Non usa il BSC perché i vertici aziendali ne hanno valutato l'adozione ma hanno deciso di non procedere 2% Non usa il BSC perché i vertici aziendali hanno valutato positivamente l'adozione ma hanno rinviato ogni

decisione riguardo un'eventuale implementazione 11% I vertici hanno valutato positivamente l'opportunità di introdurre il BSC e hanno intenzione di implementarlo nel prossimo futuro 10% Non usa il BSC perché è già stato

implementato in passato,ma poi il progetto è stato sospeso o abbandonato 9% E' impeganto nel processo di implementazione del BSC 13% Sta utilizzando il BSC 11% Non usa il BSC perché i vertici aziendali non hanno

ancora preso in considerazione l'opportunità di

applicarlo 44%

71 A seguire troviamo invece le percentuali riguardanti il grado di soddisfazione espresso dalle aziende che hanno adottato lo strumento a livello nazionale in ambito sanitario come riportano i due autori Baraldi e Bocci(2009):

 17%: lo strumento è superiore alle aspettative;  62%: lo strumento è in linea con le aspettative;  21%: lo strumento è al di sotto delle aspettative.

Le strutture sanitarie hanno rilasciato giudizi positivi legati all’implementazione della BSC, poiché questa consente di: misurare e gestire la performance dell’organizzazione; affermare un linguaggio comune di comunicazione; promuovere la partecipazione nello sviluppo e nell’evoluzione dell’azienda; favorire il dialogo tra le diverse parti dell’organizzazione; migliorare la condivisione e l’accordo sugli obiettivi aziendali da raggiungere; allineare gli obiettivi organizzativi alla strategia fa si che questa sia più chiara; consentire una migliore capacità di lettura della performance aziendale, migliorare i processi decisionali. (G. Maglione 2013)

In questo modo viene superato il limite di molte organizzazioni riguardo l’assenza di un feedback strategico, ovvero una verifica di lungo periodo sullo stato di attuazione della strategia, dovuta alla previsione nei tradizionali sistemi di pianificazione e controllo di un solo feedback operativo a breve termine, focalizzato spesso su misure prevalentemente economico-finanziarie (Bacci, 2008). “Permette di avere una visione complessiva della struttura interna e del sistema esterno in cui si opera, di simulare l’andamento futuro rispetto alle possibili scelte (determinando i percorsi più convenienti per raggiungere gli obiettivi), e di sviluppare un processo di programmazione e pianificazione che potrà svolgere le analisi necessarie verificando in tempo reale l’adeguatezza dei mezzi e delle risorse investite” (Di Paolo, 2007).

Essenzialmente, la Balanced Scorecard rappresenta in modo integrato le principali dimensioni di generazione di valore da parte dell’organizzazione, analizzando per ciascuna di loro un set d’azioni e indicatori con il fine ultimo di attuare la strategia organizzativa. Tali azioni e indicatori possono essere collegate all’interno, a tutti i livelli dell’organizzazione, e all’esterno, alla rappresentazione di obiettivi e risultati attesi nei confronti dei diversi stakeholder di riferimento. (R.Rennie e E.Di Filippo, 2006).

72 Il successo e la diffusione della Balanced Scorecard è da ricondurre alla sua “generalità” in quanto, tramite il monitoraggio di queste differenti prospettive, si è in grado di individuare e tenere sotto controllo le determinanti della performance economico-finanziaria o dei processi di creazione del valore di aziende operanti nei più disparati settori di attività.

3.2 Analisi vantaggi/svantaggi riguardanti l’utilizzo delle