Dimensioni delle camere cardiache

Per la valutazione delle camere cardiache, la silhouette cardiaca, nello studio radiologico completo, viene paragonata a un orologio e i numeri dell’orologio

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servono per indicare approssimativamente la posizione delle camere e dei grossi vasi; questa semplificazione permette di mettere in evidenza alterazioni a carico dei margini cardiaci e delle strutture connesse16,35,61,62 (Figura 16).

Figura 16: Proiezione ventro dorsale del torace di un cane. Lo schema dell’orologio è spesso utilizzato per identificare la posizione delle camere cardiache e dei vasi principali. L’arco aortico è sito alle ore 12 ; l’arteria polmonare (MPA) si trova in posizione 1; tra le ore 2-3 auricola sinistra; tra le 3 e le 6 il ventricolo sinistro; tra le 6 e le 9 il ventricolo destro; l’atrio destro tra le 9 e le 11 (Fonte : Thrall, 2015).

1.3.1. Atrio sinistro

In proiezione latero-laterale, l’atrio sinistro si presenta tra le ore 12 e le ore 3 della silhouette cardiaca e in condizioni di normalità presenta un profilo ad angolo ottuso63.

L’ingrandimento dell’atrio sinistro, forse il più frequente ingrandimento cardiaco, si manifesta essenzialmente come dilatazione, le cui cause più frequenti sono la

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degenerazione della valvola mitralica e l’iperafflusso polmonare derivante per esempio dal dotto arterioso pervio16.

L’ingrandimento atriale sinistro è ben visibile sia in proiezione laterale sia in proiezione sagittale. Nella prima, l’aumento delle dimensioni dell’atrio è riconoscibile per la modificazione dell’angolo caudale, che diventa prima rettilineo e poi acuto, dall’aumento della distanza tra la biforcazione tracheale e il margine caudale dell’ombra cardiaca e dal sollevamento della trachea alla biforcazione63. In più , siccome il corpo dell’atrio sinistro giace tra i due bronchi principali caudali, il suo ingrandimento determina un aumento dell’angolo tra questi due bronchi, spostando cranialmente il bronco di sinistra e conferendo ai bronchi caudali il tipico aspetto definito “bowlegged cowboys” 62.

Se è presente un’eccessiva compressione del bronco di sinistra, il cane può manifestare tosse causata dalla compressione bronchiale e non da insufficienza cardiaca sinistra16 (Figura 17).

Figura 17: Proiezione laterale destra del torace di un cane. Si noti l’aumento della radiopacità a carico dell’area di proiezione dell’orecchietta sinistra e verticalizzazione del margine cardiaco caudale (Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie)

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In proiezione sagittale, l’ingrandimento atriale sinistro è possibile evidenziarlo come un aumento dell’auricola sinistra tra le ore 2 e le ore 3. Se l’ingrandimento è severo, l’atrio si manifesta come un’area più densa rispetto al resto della silhouette cardiaca tra i due bronchi principali caudali creando un aspetto a doppia parete16,62(Figura 18).

Figura 18: proiezione DV del torace di un cane. Si noti il lieve aumento della convessità del margine cardiaco tra le ore 2-3 (Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie)

Due studi recenti del 2018 hanno descritto due nuovi metodi quantitativi per valutare l’ingrandimento atriale sinistro64,65.

Il primo metodo “Vertebral Left Atrial Size” (VLAS) può essere misurato sia in proiezione laterale destra sia sinistra: si traccia una linea a partire dalla porzione ventrale della biforcazione tracheale fino al margine caudale dell’atrio sinistro nel punto in cui incrocia il bordo dorsale della Vena Cava Caudale. Come per il

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VHS, la lunghezza della misura ottenuta viene riportata sulla colonna vertebrale attraverso un calibro, a partire dal bordo craniale della vertebra T464 ( Figura 19).

Figura 19: proiezione LLdx di un cane con ingrandimento atriale sinistro secondario a MMVD. La prima linea è tracciata dal bordo ventrale della biforcazione tracheale al margine caudale dell’atrio sinistro dove interseca il margine dorsale della Vena Cava Caudale; la misura ottenuta è riportata sulla colonna vertebrale a partire dal margine craniale di T4 (Fonte: Malcolm,2018).

Il valore di VLAS ≥ 2.3 v è indicativo di ingrandimento atriale sinistro. Tuttavia questo valore, dal punto di vista clinico, è applicabile solo nei cani con murmure sistolico sinistro e con malattia mixomatosa della valvola mitralica.

Ulteriori studi devono essere condotti per valutare la funzione diagnostica del VLAS come indicatore radiografico delle dimensioni atriale sinistre nei cani con altre patologie64.

Il secondo metodo quantitativo detto RLAD (Radiografic Left Atrial Dimension) prevede di misurare l’atrio sinistro con un altro sistema. La misurazione viene eseguita nella proiezione latero-laterale destra: è necessario calcolare il VHS

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secondo il metodo di Buchanan e a partire dall’angolo di 90° formato dall’incrocio dell’asse lungo e corto, si traccia una linea che biseca l’angolo fino al margine dorsale dell’atrio sinistro. La lunghezza ottenuta viene riportata sulle vertebre a partire dal margine craniale di T465,66 (Figura 20).

Il cut off di normalità per RLAD è stato posto a 1.8 v.

Figura 20: Proiezione Latero-laterale destro del torace di un cane. Si misura il VHS attraverso asse lungo (L) e asse corto (S) dell’ombra cardiaca e si riportano le lunghezze sulla colonna vertebrale a partire dal margine craniale della vertebra T4. La linea bianca biseca l’angolo retto formato da S e L e la sua lunghezza viene riportata sulla colonna vertebrale a partire da T4 (Fonte:Salguero, 2018).

1.3.2. Ventricolo sinistro

La capacità di individuare l’ingrandimento del ventricolo sinistro dipende dal tipo di ipertrofia presente; in caso di ipertrofia concentrica ventricolare sinistra secondaria a un sovraccarico pressorio si manifesta un ispessimento parietale del 50% mentre in caso di sovraccarico volumetrico importante, la cavità

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ventricolare sinistra aumenta il proprio diametro. Conseguentemente è molto più facile identificare un sovraccarico volumetrico (ipertrofia eccentrica) di un sovraccarico pressorio (ipertrofia concentrica)62. Esiste un dibattito, perfino tra i radiologi più esperti, riguardo l’accuratezza nel poter differenziare il tipo di ipertrofia o dilatazione ventricolare sinistra dall’indagine radiografica16.

Nella proiezione latero-laterale, il margine caudale cardiaco è più rettilineo e tende a diventare più perpendicolare rispetto allo sterno, l’incisura caudale si riduce e risulta più difficile identificare l’origine dell’atrio sinistro; la verticalizzazione del margine cardiaco determina un’orizzontalizzazione della Vena Cava Caudale63. In più l’allungamento del ventricolo sinistro determina un innalzamento della biforcazione tracheale, riducendo l’angolo presente tra la trachea e le vertebre toraciche16 ( Figura 21).

Figura 21: Proiezione latero-laterale destra del torace di un cane. Si noti la verticalizzazione del margine cardiaco caudale e l’orizzontalizzazione della Vena Cava Caudale, segni radiografici compatibili con ingrandimento ventricolare sinistro. (Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie)

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Nella proiezione sagittale, la silhouette cardiaca appare di forma più rotonda e il margine cardiaco sinistro appare più convesso e si avvicina alla parete toracica riducendo la distanza con questa62.

1.3.3. Atrio destro

L’ingrandimento atriale destro isolato dall’ingrandimento ventricolare destro è una condizione molto rara e può essere prevalentemente riscontrato in alcune forme di cardiopatie congenite, quali la stenosi tricuspidale di origine displasica63. Come per l’atrio sinistro, l’ingrandimento dell’atrio destro è solitamente causato da dilatazione16.

Nella proiezione LL, l’ingrandimento atriale destro moderato appare come un “bulge” nella porzione cranio-dorsale della silhouette cardiaca e nei casi di maggior gravità può determinare un aumento del contatto sternale e il sollevamento della trachea cranialmente alla biforcazione tracheale62,63. Tuttavia altri ingrandimenti cardiovascolari, inclusi dilatazione dell’arco aortico e dell’arteria polmonare, possono mostrarsi radiograficamente in questo modo16. In proiezione sagittale, l’ingrandimento atriale destro determina una dilatazione della silhouette cardiaca dalle ore 9 alle ore 11, ma in casi gravi può estendersi fino all’apice cardiaco spostandolo a sinistra, dando così una falsa impressione di ingrandimento dei settori sinistri63 (Figura 22).

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Figura 22: Proiezione latero laterale destra (A) e Ventro-dorsale (B) del torace di un cane. Nell’immagine A si noti il lieve aumento della convessità del margine cardiaco craniale. Nell’immagine B, si evidenzia un aumento della convessità tra le ore 9-11, riferibile a ingrandimento atriale destro (Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie)

1.3.4. Ventricolo destro

Le cause che determinano un ingrandimento ventricolare destro sono i sovraccarichi di volume, di pressione o misti che si possono manifestare con ipertrofia o dilatazione del ventricolo destro16,63. Le principali cause di ipertrofia del ventricolo destro sono rappresentate da infezioni da parassiti e stenosi polmonare16.

L’aumento delle dimensioni può essere valutato nella proiezione LL, valutando il rapporto tra settori destri e sinistri; per fare ciò, si traccia una linea immaginaria che dalla biforcazione bronchiale all’apice cardiaco divide la silhouette cardiaca in settore destro cranialmente e settore sinistro caudalmente; il rapporto normale è circa 2-2,5:1. Quando i settori destri aumentano, il rapporto aumenta in maniera considerevole62.

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Altri due segni riconoscibili sono l’aumento del contatto sternale e, nelle forme più gravi, l’innalzamento della trachea e della Vena Cava Caudale63.

In proiezione sagittale, un’ipertrofia del ventricolo destro fa si che questo appaia più convesso e protuda maggiormente nell’emitorace destro rispetto al normale, facendo assumere alla silhouette cardiaca una forma a “D rovesciata”16 (Figura 23).

Figura 23: proiezione latero-laterale destra (A) e Ventro-dorsale (B) del torace di un cane. Nell’immagine A si evidenzia un aumento della convessità del margine cardiaco craniale e un aumento del contatto sternale. Nell’immagine B, si nota un aumento della convessità del margine cardiaco destro tra le ore 7-9, facendo assumere alla silhouette cardiaca un aspetto a simil “D rovesciata” (Fonte:Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie)

2.

Ecocardiografia

L’ecocardiografia rimane il più importante metodo diagnostico non invasivo per la diagnosi delle patologie cardiache del cane e del gatto67. L’obbiettivo di ogni esame ecocardiografico, oltre alla valutazione morfologica e ai processi patologici, dovrebbe essere la raccolta di parametri quantitativi indispensabili per la valutazione della cardiomiopatia. L’esecuzione dell’esame deve avvenire,

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compatibilmente con lo stato clinico del paziente, in condizioni standard: si devono ricercare un corretto posizionamento e scansioni ottimali per ridurre la variabilità intraoperatore, ovvero la variazione dei dati raccolti da uno stesso operatore sullo stesso paziente che è strettamente dipendente sia dalla manualità dell’operatore sia dalla procedura di esame eseguita68.

L’ecocardiografia è un esame non invasivo che ha rimpiazzato esami invasivi come la cateterizzazione cardiaca, e che permette di valutare morfologia, cinetica e dimensioni del cuore attraverso misurazioni bidimensionali (2D), monodimensionali (M-mode) e Doppler67,68.

Molti autori hanno studiato il normale ecocardiogramma del cane e del gatto attraverso misurazioni bidimensionali69–71. The American Society of echocardiography (ASE) ha messo a punto delle raccomandazioni per lo studio ecocardiografico bidimensionale standardizzato e per la terminologia in umana72,73. Raccomandazioni simili sono state pubblicate anche per il cane e per il gatto, successivamente revisionate e ampliate74,75.

Sono state riconosciute tre scansioni che forniscono sezioni ecografiche per la valutazione in modalità bidimensionale76. Ciascuna scansione è definita in base all’approccio eseguito (parasternale o apicale) ed è ulteriormente distinta a seconda dell’orientamento delle strutture analizzate: nelle immagini longitudinali la sezione cardiaca segue la lunghezza del cuore dalla base all’apice e vengono definite come scansioni ad “asse lungo”; quelle trasversali mostrano la larghezza del cuore e sono definite ad “asse corto”68,77. Oltre alle scansioni standard nel

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cane e nel gatto si possono eseguire scansioni trasversali che ottimizzano la visione del cuore e dei grossi vasi68.

Convenzionalmente, l’esame inizia dalla scansione parasternale destra asse lungo; la prima scansione permette di evidenziare due finestre di studio: la prima è chiamata “quattro camere” con l’apice cardiaco (ventricoli) e la base del cuore (atri)(Figura 24); la seconda, ottenuta con una lieve rotazione antioraria e inclinazione caudo-ventrale della sonda ecografica, permette di evidenziare il tratto di efflusso ventricolare, la valvola aortica e l’emergenza aortica68,74.

Partendo dalla prima scansione e ruotando la sonda di 90° in senso antiorario senza cambiare l’inclinazione del trasduttore si ottiene una scansione parasternale destra in asse corto con la quale inclinando la sonda dorsalmente e ventralmente si possono visualizzare muscoli papillari, corde tendine, valvola mitralica e aortica74.

La scansione apicale sinistra quattro camere si ottiene ponendo il trasduttore caudo-ventrale all’itto cardiaco e con piccoli movimenti è possibile identificare i ventricoli, più vicini alla sonda, e gli atri68,78. Da questa scansione, ruotando leggermente la sonda in senso antiorario, si distinguono il tratto di efflusso sinistro, anulus aortico e parte della radice aortica (scansione apicale sinistra cinque camere)68.

La scansione parasternale sinistra craniale permette di ottenere un’immagine con il ventricolo sinistro a sinistra e l’aorta a destra ed è possibile evidenziare il tratto di efflusso ventricolare destro, la valvola aortica e l’aorta discendente. Inclinando la sonda ventralmente rispetto all’aorta si ottiene un’immagine

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obliqua di ventricolo sinistro, atrio destro, valvola tricuspide e di parte del ventricolo destro, mentre inclinandola dorsalmente si visualizzano il tratto di efflusso ventricolare destro, la valvola polmonare e l’arteria polmonare. Ruotando la sonda in senso orario di 90° si ottiene un’immagine in cui il cuore destro circonda l’aorta visualizzata in posizione centrale74.

Figura 24: Scansione parasternale destra asse lungo quattro camere; LV:Ventricolo sinistro; LA:atrio sinistro; RV:ventricolo destro; RA:atrio destro; Pe: pericardio (Fonte: Bonagura, 1985).

2.1. Valutazione delle dimensioni delle camere cardiache