Indice
RIASSUNTO/ABSTRACT 2
PARTE GENERALE
CAPITOLO 1: La razza Chihuahua
1. Razza Chihuahua 3
CAPITOLO 2: Cardiopatie della razza Chihuahua
1. Principali cardiopatie congenite della razza 6
1.1. Dotto arterioso pervio 8
1.2. Stenosi polmonare 11
2. Principale cardiopatia acquisita della razza 14 2.1. Malattia mixomatosa della valvola mitralica 14 CAPITOLO 3: Tecniche diagnostiche per valutare alterazioni cardiache
1. Radiografia toracica 20
1.1. Variabili non correlate alla patologia cardiaca influenzanti l’aspetto del cuore 20
1.1.1. Posizionamento radiografico 20
1.1.2. Conformazione toracica 22
1.1.3. Età 23
1.1.4. Stato di nutrizione 23
1.1.5. Fase del ciclo cardiaco e respiratorio 24
1.2. Dimensioni dell’ombra cardiaca 25
1.2.1. Rapporto cardio-toracico 26
1.2.2. Vertebral Heart Size 27
1.3. Dimensioni delle camere cardiache 31
1.3.1 Atrio sinistro 32
1.3.2 Ventricolo sinistro 36
1.3.3 Atrio destro 38
1
2. Ecocardiografia 40
2.3 Valutazione delle dimensioni delle camere cardiache 43
2.3.1 Atrio sinistro 43
2.3.1.1 Rapporto atrio sinistro/Aorta (LA/Ao) 44 2.3.1.2 Rapporto atrio sinistro asse lungo e Aorta 46
2.3.1.3 Volume atriale sinistro 48
2.3.2 Ventricolo sinistro 51
2.3.2.1 Volume del ventricolo sinistro 52
2.3.2.2 Dimensione ventricolare sinistra 56
2.3.3 Cuore destro 57
2.3.3.1 Atrio destro 57
2.3.3.2 Ventricolo destro 59
PARTE SPERIMENTALE
INTRODUZIONE 62
CAPITOLO 4: Materiali e metodi 64
1. Criteri di inclusione 64 2. Criteri di esclusione 64 3. Ecocardiografia 65 4. Radiologia toracica 66 5. Analisi statistica 69 CAPITOLO 5: Risultati 70 CAPITOLO 6: Discussioni 76
1. Limiti dello studio 78
CAPITOLO 7: Conclusioni 81
BIBLIOGRAFIA 82
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RIASSUNTO/ABSTRACT
Parole chiave: cuore, cane, radiografia del torace, VHS, VLAS, Chihuahua
La razza Chihuahua,presa in esame nello studio, è una delle razze predisposte allo sviluppo di patologie cardiache sia congenite (dotto arterioso pervio e stenosi polmonare) sia acquisite (degenerazione della valvola mitrale). Sebbene il gold standard per la valutazione cardiaca sia l’esame ecocardiografico, la radiografia toracica si tratta di un metodo rapido, a basso costo e facilmente accessibile. Il Vertebral Heart Size ( VHS ) è una metodica oggettiva di misurazione della silhouette cardiaca nella radiografia toracica che permette di evidenziare un’eventuale cardiomegalia; recentemente è stata proposta da Malcolm una nuova metodica per valutare l’ingrandimento atriale sinistro in radiologia ( Vertebral left atrial size, VLAS). Per il VHS, Buchanan ha proposto come range di riferimento per tutte le razze 9,7 ± 0,5 per la proiezione LLdx mentre Malcolm ha definito per il VLAS un cutoff di 2,3 : valori ≥2,3 v sono indicativi di ingrandimento atriale sinistro. Precedentemente è stato dimostrato come il range proposto da Buchanan non possa essere applicabile a tutte le razze. Lo studio calcola il VHS e il VLAS in 30 cani di razza Chihuahua che sono stati sottoposti ad esame ecocardiografico, eseguito precedentemente all’ esame radiografico, dal quale sono risultati esenti da patologie cardiache. La razza ha mostrato avere un VHS significativamente maggiore rispetto al valore proposto da Buchanan ( P=0,002). Non sono state riscontrate differenze significative tra i maschi e le femmine e i soggetti a pelo lungo e a pelo corto. Il VLAS invece ha mostrato avere un valore significativamente minore rispetto a quello proposto da Malcolm.
Keyword: heart, dog, thorax radiography, VHS, VLAS, Chihuahua
The breed Chihuahua, examined in the study, is one of the breeds predisposed to develop both congenital (Patent Ductus Arteriousus and Pulmonic Stenosis) and acquired cardiac diseases (chronic degenerative mitral valve disease). Although the echocardiography is the gold standard for the evaluation of the cardiac size, the thoracic radiographs is a rapid, cheap and easily accessible method. The Vertebral Heart Size (VHS) is an objective method to assess cardiac dimension on thoracic radiographs and to evaluate a possible cardiomegaly. Recently, Malcolm has proposed a new method to identify left atrial cardiac enlargement (VLAS). The cardiac size, expressed as VHS by Buchanan, is 9.7 ± 0.5 on right recumbency for all breeds while a VLAS ≥2.3 is suggestive of left atrial enlargement. However, several studies have shown significant breed variations from the VHS value established by Buchanan. The present study evaluates the VHS and VLAS in 30 Chihuahua dogs, first subjected to echocardiography and then to thoracic radiographs: all the dogs are free from cardiac disease. The breed has a VHS significantly greater than Buchanan’s range ( P= 0.002). There are no VHS differences between males and females and between dogs with short hair and long hair. However, the VLAS of the Chihuahua dogs has been significantly smaller than the VLAS proposed by Malcolm.
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PARTE GENERALE
CAPITOLO 1LA RAZZA CHIHUAHUA
1. Razza Chihuahua
Il Chihuahua è considerato il più piccolo cane di razza esistente al mondo e porta il nome dello stato più grande della Repubblica del Messico (Chihuahua), tanto è vero che la sua origine è proprio il Messico. Si pensa che un tempo questo cane vivesse allo stato libero e che sia stato catturato e addomesticato dagli indigeni all’epoca della civilizzazione tolteca.
Secondo la classificazione Fédération Cynologique Internationale (F.C.I.) vigente, pubblicata il 28/07/2009, si tratta di un cane da compagnia il cui peso ideale dovrebbe essere tra 1,5 Kg e 3 Kg (non si tiene conto della taglia del cane)1. Il corpo del cane deve avere una lunghezza che è leggermente superiore all’altezza al garrese; si desidera tuttavia un corpo quasi da inscrivere in un quadrato, specialmente nei maschi. Alla vista deve essere compatto e ben costruito con una cassa toracica ampia senza essere a forma di botte.
Sono ammessi dallo standard di razza tutti i colori con tutte le possibili sfumature,ad eccezione del “merle”, e due varietà di pelo:
-pelo corto: il pelo è lucido, corto e ben adagiato su tutto il corpo; un pelo rado è accettato alla gola e al ventre, è leggermente più lungo sul collo e sulla coda, corto sul muso e sulle orecchie. La tessitura del pelo risulta morbida (Figura 1);
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Figura 1: Cane di razza Chihuahua a pelo corto (Fonte: ENCI)
-pelo lungo: il pelo deve essere fine e serico, liscio o leggermente ondulato; è più lungo, formando delle frange, a livello delle orecchie, collo, sulla parte posteriore degli arti anteriori e posteriori, sui piedi, e sulla coda (Figura 2).
Figura 2: Cane di razza Chihuahua a pelo lungo (Fonte: ENCI)
Le caratteristiche peculiari risiedono sia nella forma del cranio sia nel portamento della coda.
Il cranio deve essere molto rotondo a forma di mela e lo stop deve essere molto marcato, profondo e ampio poiché la fronte è arrotondata al di sopra della base del muso.
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La coda deve essere inserita alta, piatta in apparenza e di lunghezza moderata, larga alla radice e che si assottiglia gradualmente verso la punta. Durante il movimento la coda è portata o alta formando una curva o a semicerchio con la punta diretta verso la regione lombare1.
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CAPITOLO 2
CARDIOPATIE DELLA RAZZA CHIHUAHUA
1. Principali cardiopatie congenite della razza
La predisposizione di razza per alcune patologie congenite del cuore è stata riconosciuta 60 anni fa e ha portato a esperimenti di razza che confermano la trasmissione genetica di specifici difetti cardiaci congeniti2.
Esistono diversi studi in letteratura veterinaria, maggiormente negli Stati Uniti, Australia, Regno Unito, Svezia e Svizzera, riguardo la prevalenza delle patologie congenite del cuore nel cane3,4. I difetti congeniti più comunemente riscontrati nel cane e riportati in precedenti studi sono dotto arterioso patente (PDA), stenosi polmonare (PS) e subaortica (SAS), difetto del setto ventricolare (VSD), displasia della valvola tricuspide e tetralogia di Fallot (TOF)5,6 (Figura 3).
La predisposizione di razza all’insorgenza della patologia congenita cardiaca nel Chihuahua è stata osservata avere un’influenza ridotta (Odd ratio 2,5) se confrontata con razze quali il Weimaraner in cui il rischio di sviluppo della patologia congenita cardiaca presenta un Odd ratio di 9,47.
In accordo con studi precedenti, le patologie cardiache congenite più frequentemente riscontrate nella razza Chihuahua sono Dotto arterioso patente e Stenosi polmonare7–9.
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Figura 3: Predisposizione di razza alle varie malattie cardiovascolari. Legenda: ASD: Difetto del setto interatriale; BE: Endocardite batterica; CTD: Cor triarium
dexter; CVD: Valvulopatia cronica; DCM: Miocardiopatia dilatativa; HBT: tumori della base del cuore; HCM: miocardiopatia ipertrofica; MVD: Displasia della valvola mitralica; PDA: dotto arterioso pervio; PRAA: arco aortico destro persistente; PS: stenosi polmonare; SAS: Stenosi subaortica; TVD: Displasia della valvola tricuspide; VSD: difetto del setto interventricolare (Fonte: Kittleson MD, 1998).
8 1.1. Dotto arterioso pervio
Il dotto arterioso pervio (PDA) è comunemente chiamato dotto di Botallo in Europa10. Si tratta della principale anomalia vascolare congenita del cane con particolare predisposizione nelle razze toy10,11. Il PDA è l’unica cardiopatia congenita con predisposizione di genere: è più frequente nelle femmine 7,10,12,13. Nella circolazione fetale, il dotto arterioso serve per deviare il sangue ossigenato della madre nell’aorta, bypassando i polmoni fetali non funzionanti. Dopo la nascita e l’inizio della respirazione, la resistenza vascolare polmonare cala bruscamente, il flusso attraverso il dotto si inverte e il conseguente aumento della tensione di ossigeno inibisce il rilascio locale delle prostaglandine, causando una costrizione della muscolatura liscia vascolare della parete dei vasi e la chiusura funzionale del dotto arterioso. Sebbene il dotto possa rimanere pervio nei cuccioli di età inferiore ai 4 giorni, in genere si chiude in modo definitivo 7-10 giorni dopo la nascita14.
La mancata chiusura del dotto è dovuta al fatto che diverse porzioni della parete del dotto sono composte da fibre elastiche invece che da fibre muscolari lisce contrattili12.
La mancata chiusura del dotto permette al sangue di refluire dall’aorta, avente pressione elevata, verso l’arteria polmonare, un’area a bassa pressione creando di conseguenza diversi livelli di shunt da sinistra a destra15. Questo iperafflusso polmonare esita in un sovraccarico volumetrico sinistro con ipertrofia eccentrica del ventricolo13. Quando però le resistenze vascolari polmonari eccedono la resistenza vascolare sistemica, il sangue inverte la direzione passando dall’arteria
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polmonare all’aorta (PDA invertito o sindrome di Eisenmenger) con sovraccarico volumetrico destro12,15.
Clinicamente, alla palpazione del torace, è possibile percepire l’itto cardiaco in un’area più ampia del normale mentre all’auscultazione si avverte un soffio continuo sistolico-diastolico con massima udibilità cranialmente e dorsalmente al focolaio aortico, nella regione posta sotto l’ascella13,15. Il polso arterioso è martellante o ipercinetico (detto waterhammer di Corrigan), dovuto all’incremento del volume di eiezione del ventricolo sinistro e alla rapida fuoriuscita del sangue dall’aorta al circolo polmonare a bassa pressione15.
L’esame ecocardiografico permette di mettere in evidenza la pervietà del dotto, le dimensioni delle camere cardiache e il calibro dei vasi polmonari15. Il flusso attraverso il Dotto è messo in evidenza attraverso l’Eco-Doppler, mentre con il Doppler continuo si misura la velocità massima del flusso che esprime il gradiente di pressione transduttale (Figura 4)13.
Figura 4: A: struttura di cuore sano; B: struttura di un cuore con presenza di dotto arterioso patente evidenziato con la freccia. RA: atrio destro; RV: ventricolo destro; LA: atrio sinistro; LV: ventricolo sinistro (Fonte: www.Cardiologia veterinaria.it, Falcini).
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L’esame radiografico permette di mettere in evidenza dei segni tipici del PDA che variano considerevolmente in funzione del volume deviato dallo shunt, dall’età dell’animale e dal grado di compensazione del cuore12.
Le radiografie del torace permettono di evidenziare un ingrandimento dell’atrio e del ventricolo di sinistra e un aumento della vascolarizzazione polmonare in rapporto alle dimensioni dello shunt sinistro-destro15 (Figura 5).
Figura 5: Proiezione latero-laterale destra di un cane di razza Spitz nano con PDA. In questa proiezione si può osservare ingrandimento dell’orecchietta sinistra e aumento del calibro della vena polmonare della triade diretta al lobo polmonare craniale di destra. (Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie)
Il rilevamento più specifico è rappresentato dall’evidenza, in proiezione saggitale, della dilatazione del tratto prossimale dell’aorta discendente che conferisce alla silhoutte cardiaca un aspetto più allungato e crea un distinto bulge. E’ possibile inoltre visualizzare altri due bulge dovuti rispettivamente alla dilatazione del segmento dell’arteria polmonare principale e dilatazione e protusione
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dell’orecchietta sinistra. Infine è possibile evidenziare un aumento del ventricolo sinistro dovuto all’ipertrofia eccentrica16 ( Figura 6).
Figura 6: Proiezione DV di un cane con PDA. Con la freccia bianca è indicata la dilatazione focale dell’arco aortico mentre la freccia nera indica l’aumento della convessità dell’orecchietta sinistra (Fonte: Bahr, 2018)
1.2. Stenosi polmonare
La stenosi polmonare è un difetto congenito cardiaco riscontrato nel cane abbastanza frequentemente e nello specifico le razze più colpite risultano essere Beagle, Chihuahua, Bulldog inglese, Cocker spaniel, Terranova, Chow Chow e Boxer. L’ostruzione congenita del tratto di efflusso del cuore destro si può sviluppare a livello delle aree sub valvolari e sopravalvolari, ma il difetto più
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comunemente osservato nel cane risulta essere la malformazione primaria della valvola polmonare (displasia) 15.
La maggior parte dei cani con stenosi polmonare è asintomatica nel primo anno di vita, periodo durante il quale la condizione in genere viene scoperta per la presenza di un soffio cardiaco15 . Si tratta di un soffio sistolico di eiezione meglio udibile a livello della base del cuore sinistro. Se la patologia è grave, il soffio è ben udibile anche nella parte craniale del torace di destra. Il polso risulta essere nella norma12.
L’incremento dell’efflusso del ventricolo destro incrementa la resistenza all’eiezione, causando un aumento proporzionale della pressione sistolica ventricolare. L’ipertrofia concentrica del ventricolo destro si sviluppa nel tentativo di normalizzare lo stress parietale. Durante la sistole il sangue eiettato dal ventricolo destro accelera mentre attraversa l’orifizio ostruttivo; nell’arteria polmonare principale compare una dilatazione post-stenotica. L’ipertrofia concentrica del ventricolo destro riduce però la compliance diastolica del ventricolo destro, diminuisce il riempimento ventricolare e spesso conduce a un aumento della pressione in atrio destro15.
L’ecocardiografia rappresenta la metodica più comunemente usata per confermare la diagnosi di stenosi polmonare.
La classificazione anatomica su base topografica distingue tra stenosi polmonare valvolare, sopravalvolare e sottovalvolare. La più comunemente riscontrata nel cane risulta essere la stenosi polmonare valvolare che viene classificata su base ecocardiografica in due fenotipi, tipo A e tipo B: quella di tipo A è caratterizzata
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dalla mancata divisione dei foglietti valvolari che rimangono fusi tra loro e un anulus di dimensioni normali mentre quella di tipo B è caratterizzata da ipoplasia dell’anulus polmonare e lembi valvolari a volte ispessiti o fusi tra loro 13,17.
All’ecocardiografia, le modalità M-mode e bidimensionale in genere mostrano ipertrofia concentrica del ventricolo destro, aumento della prominenza dei muscoli papillari, deformazione dell’area di ostruzione e dilatazione post stenotica dell’arteria polmonare principale15(Figura 7). La conferma emodinamica dell’ostruzione del tratto di efflusso viene ottenuta tramite la misurazione di un gradiente pressorio sistolico che attraversa la lesione15.
Figura 7: Immagine ecocardiografica bidimensionale in cui si evidenzia a sinistra il fenomeno dell’aliasing (la velocità di flusso supera la capacità di misura del sistema) a causa della stenosi polmonare mentre a destra è visualizzabile un ispessimento dei lembi della valvola polmonare con incompetenza nell’apertura nella sistole ventricolare. (Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie)
La radiografia toracica permette di mettere in evidenza la dilatazione dell’arteria polmonare principalmente causata dalla turbolenza del flusso e l’ingrandimento dell’atrio e del ventricolo destro, maggiormente visibili in proiezione saggitale15 (Figura 8).
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Figura 8: Proiezione LLdx (A) e DV (B) di un cane con stenosi polmonare. Nella proiezione laterale(A) è evidenziabile un aumento del contatto sternale del margine cardiaco craniale, indice di un ingrandimento cardiaco destro. Nella DV l’arteria polmonare è ingrandita (frecce bianche) mentre i restanti vasi polmonari (frecce nere) risultano essere nella norma (Fonte: Bahr,2018).
I vasi polmonari risultano nella norma, ma in caso di insufficienza cardiaca destra possono risultare diminuiti a causa della riduzione dell’output cardiaco16.
2. Principale cardiopatia acquisita di razza 2.1. Malattia mixomatosa della valvola mitralica
La malattia mixomatosa della valvola mitralica (MMVD) è denominata in diversi modi tra cui quelli più comunemente utilizzati sono endocardiosi mitralica, fibrosi cronica della valvola mitralica e malattia degenerativa della valvola mitralica18. La patologia si riscontra in tutte le razze ma la prevalenza della malattia varia consistentemente: i cani di razza di piccola-media taglia, come il Barbone, il Chihuahua, il Bassotto e il Cavalier King spaniel sono i più comunemente colpiti19.
La malattia sembra avere un’eredità poligenica, cioè più geni influenzano il tratto e prima che si manifesti una MMVD deve essere raggiunta una certa soglia; in
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particolare i maschi hanno una soglia più bassa rispetto alle femmine, il che significa che i maschi svilupperanno la malattia in età più giovane rispetto alle femmine in una famiglia di cani all’interno della quale la cucciolata ha in media lo stesso genotipo14. Tuttavia la natura ereditaria della malattia non esclude comunque che altri fattori quali l’anatomia dell’apparato trans mitralico, il grado di obesità e l’esercizio fisico possano contribuire alla manifestazione clinica18. Inoltre la MMVD è poco frequente nei soggetti sotto i 5 anni di età20. Tuttavia l’eziologia vera e propria della MMVD è ancora sconosciuta e sotto investigazione.
Nella malattia mixomatosa della valvola mitralica, l’apparato valvolare (compresi i lembi valvolari, corde tendine e anulus valvolare) subisce un ispessimento progressivo del tessuto connettivo a causa di un’alterata organizzazione del collagene e un accumulo di glicosamminoglicani (GAG). Questo processo porta alla formazione di noduli nella regione valvolare che aumentano di dimensioni ed arrivano a coalescere, formando delle vere e proprie placche. Anche le corde tendinee possono essere coinvolte nel processo di degenerazione mixomatosa e eventualmente giungere a rottura21.
Nei soggetti affetti dalla patologia, le valvole sono affette da un processo di squilibrio strutturale microscopico che progredisce successivamente con alterazioni macroscopiche che causano incompleta chiusura dei lembi della valvola mitralica e in più rigurgito mitralico22.
L’effetto del rigurgito mitralico in maniera cronica si ripercuote sull’atrio sinistro il quale si dilata per cercare di mantenere delle pressioni normali. Con la
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progressione della malattia si verifica un graduale aumento della quota di rigurgito nell’atrio sinistro e conseguentemente una riduzione della gittata cardiaca che, a sua volta, provoca l’attivazione di meccanismi di compenso quali l’attivazione neuroendocrina e risposta ipertrofica a carico del muscolo cardiaco. L’attivazione neuroendocrina include l’attivazione del sistema nervoso simpatico, del sistema renina-angiotensina-aldosterone, delle endoteline e il rilascio di vasopressina e di peptidi natriuretici. Sebbene questi meccanismi da un lato consentano di ripristinare la normale portata cardiaca, dall’altro l’attivazione cronica contribuisce alla progressione della malattia in quanto determina un aumento del pre-carico e diminuzione del post carico ventricolare e favorisce il rimodellamento cardiaco. La diminuzione del post carico sinistro è dovuta al fatto che una parte rilevante dell’eccessivo volume ventricolare è espulso nelle prime fasi della sistole nell’atrio sinistro, che è una camera a bassa pressione. L’aumento del precarico ventricolare, determina un’ipertrofia di tipo eccentrico18.
Nel caso in cui invece il rigurgito mitralico peggiori rapidamente, come avviene nel caso della rottura delle corde tendinee, il rapido aumento del volume è associato a un rapido aumento della pressione atriale e al conseguente edema polmonare22.
Dal punto di vista clinico, il sospetto diagnostico di MMVD è in genere correlato all’auscultazione di un soffio olosistolico apicale sinistro la cui intensità è correlata alla gravità dell’insufficienza valvolare. In casi gravi, il murmure si irradia verso la base del cuore e all’emitorace destro come conseguenza
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dell’ingrandimento atriale e ventricolare sinistro e, in alcuni casi, la concomitante presenza di rigurgito tricuspidale 23.
L’ecocardiografia è utile per confermare la diagnosi e valutare la funzione sistolica; è consigliata dall’ American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) per identificare definitivamente la causa del murmure, valutare la gravità dell’ingrandimento delle camere cardiache e identificare eventuali comorbidità24. Tuttavia non è in grado di identificare insufficienza cardiaca, ma il giudizio ecocardiografico sull’ingrandimento atriale sinistro può stimare il rischio di insorgenza di insufficienza cardiaca congestizia; perciò l’esame ecocardiografico risulta essere, insieme all’esame radiografico, una tecnica complementare nella valutazione della patologia20,25.
La diagnosi definitiva di insufficienza mitralica viene fatta attraverso l’esame ecocardiografico in cui si evidenzia un ispessimento dei lembi della valvola che assumono un aspetto a clava, un prolasso di questi a livello dell’atrio sinistro, un aumento del rapporto LA: AO e un rigurgito mitralico olosistolico che origina dal ventricolo sinistro diretto in atrio sinistro, messo in evidenza attraverso il Color Doppler14 (Figura 9). E’ importante però ricordare che piccoli getti nella vicinanza della valvola mitralica non dovrebbero essere sovra interpretati nei cani senza alcuna alterazione valvolare poiché nei cani sani spesso può essere rilevato un banale rigurgito14.
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Figura 9: Scansione parasternale destra a 4 camere(A) e a 5 camere(B).Nella figura A è possibile evidenziare l’ispessimento della valvola mitralica che assume un aspetto a clava mentre nell’’immagine B le frecce bianche indicano le corde tendinee fortemente ispessite. LV: ventricolo sinistro; LA: atrio sinistro; Ao: Aorta (Fonte: Chetboul e Tissier,2012).
L’esame radiografico ha lo scopo di valutare il significato emodinamico del soffio e di ottenere una base di partenza nel paziente asintomatico; inoltre ha l’importante funzione di monitorare il paziente con MMVD23,24.
Un ingrandimento atriale sinistro è una delle caratteristiche più precoci e più consistenti di MMVD, seguito da un ingrandimento ventricolare sinistro e la possibilità che si sviluppino segni radiografici di congestione (aumento del calibro delle vene polmonari) e edema polmonare16,20 (Figura 10).
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Figura 10 : Torace di cane con MMVD. Nell’immagine A (proiezione LLdx) è visibile verticalizzazione del margine cardiaco caudale con aumento della radiopacità a livello dell’area di proiezione dell’orecchietta sinistra. Nell’immagine B (proiezione VD) aumento della convessità del margine cardiaco sinistro (Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie)
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CAPITOLO 3
TECNICHE DIAGNOSTICHE PER VALUTARE ALTERAZIONI CARDIACHE
1.
Radiografia toracica
La radiografia è un importante step nella diagnosi della maggior parte delle patologie toraciche, in particolare nella diagnosi e nella gestione del cane con patologia cardiaca e polmonare26,27. Infatti è indicata nella stadiazione di un paziente con sospetta malattia cardiaca, per definire la terapia, monitorare la risposta a quest’ultima e la progressione della malattia. L’accuratezza dell’uso della radiologia per la valutazione di funzione e morfologia dell’apparato cardiovascolare non è alta, a causa di numerose variabili non correlate a malattia cardiaca16. Infatti, l’interpretazione radiografica è strettamente correlata a possibili considerazioni derivanti dal segnalamento, esame fisico e patologia clinica. Quindi i segni radiografici riscontrati non sono abbastanza specifici da soli da condurre a una diagnosi definitiva senza il supporto dell’evidenza clinica28.
1.1. Variabili non correlate alla patologia cardiaca influenzanti l’aspetto del cuore
1.1.1. Posizionamento radiografico
Per l’esame radiografico di routine del torace si eseguono due proiezioni laterali (latero-laterale destra, LLdx e latero-laterale sinistra, LLsn) e una proiezione sagittale (ventro-dorsale, VD o dorso-ventrale, DV). Un’incompletezza dello studio radiografico potrebbe portare a un’errata diagnosi.
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La proiezione LLdx è lo standard per la valutazione della silhouette cardiaca, in quanto il margine cardiaco craniale e l’apice cardiaco hanno un maggior contatto sternale se paragonato con la proiezione LLsx in cui l’innalzamento dell’apice cardiaco potrebbe portare a un’inesatta diagnosi29,30 (Figura 11).
Figura 11: Torace di cane. Proiezione latero-laterale destra (A) e latero-laterale sinistra (B). Si noti come nella figura B la silhouette cardiaca appaia di forma più globosa con l’apice cardiaco leggermente innalzato rispetto alla figura A (Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie) .
La scelta dell’esecuzione della proiezione VD o DV dipende dalla compliance del cane, da una possibile compromissione della funzionalità polmonare, dal posizionamento utilizzato in precedenti studi radiografici e dalle strutture che devono essere studiate27. Infatti, la proiezione VD è indicata per lo studio del mediastino craniale e caudale, della Vena Cava Caudale, del lobo polmonare accessorio e nel caso di versamento pleurico. La proiezione DV è appropriata per la valutazione dei vasi dei lobi polmonari caudali, delle strutture site nella porzione dorsale del torace e della silhouette cardiaca26. Quest’ultima assume una forma variabile maggiormente evidente nella proiezione VD: l’apice cardiaco, non essendo fissato allo sterno, si sposta in funzione dei cambi di movimento del corpo; si può spostare lateralmente e dorsalmente, facendo assumere alla
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silhouette cardiaca una forma più allungata, rispetto alla proiezione DV26,31 (Figura 12).
Figura 12: A sinistra proiezione Ventro-dorsale e a destra proiezione dorso-ventrale del torace di un cane. Si noti come nella proiezione VD è ben evidenziabile la Vena cava Caudale (freccette nere) mentre nella proiezione DV sono ben riconoscibili i vasi polmonari dei lobi caudali (Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie).
1.1.2. Conformazione toracica
La razza Chihuahua, come definisce l’ENCI, ha un torace ampio e alto, ma non è a forma di botte; si può definire una razza dolicomorfa con torace stretto e profondo in contrapposizione alle razze con torace largo, definito anche a botte1. Nelle razze a torace particolarmente profondo si può identificare un apparente sollevamento del cuore dallo sterno in soggetti sani, più accentuato nel decubito LLsx, in quanto il lobo polmonare sinistro si estende maggiormente tra apice cardiaco e sterno. Può risultare difficile differenziare un vero pneumotorace da un artefatto nel caso di queste razze dolicomorfe32.
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La razza dolicomorfa, in circostanze normali, può presentare un cuore che può essere considerato piccolo e portare a un’errata diagnosi se non si considera la conformazione toracica16.
1.1.3. Età
Uno studio volto a misurare la grandezza dell’ombra cardiaca in radiologia nei gattini, ha evidenziato che il VHS all’età di tre e sei mesi risulta maggiore rispetto all’età di 9-12 mesi33. Questa teoria è stata riscontrata anche nei bambini in cui il rapporto cardio-toracico in radiologia ovvero il rapporto tra l’area del cuore e la superficie del corpo è maggiore rispetto agli adulti e decresce entro i tre anni di età34.
Nei cuccioli di cane, diversi studi hanno messo in evidenza come la silhouette cardiaca in radiologia sia più rotonda rispetto a quella degli adulti31,35,36. Tuttavia questo risultato è stato confutato da due studi più recenti: entrambi hanno messo in evidenza come le dimensioni cardiache all’età di 3, 6 , 9, 12, e 36 mesi sono pressoché sovrapponibili e che il cuore non è così tanto più rotondo nella giovane età rispetto all’adulto37,38.
1.1.4. Stato di nutrizione
Nei piccoli animali, in radiologia, l’area di proiezione del mediastino craniale e caudale è allargata a causa dell’accumulo di grasso. Inoltre il grasso si può accumulare ventralmente alla silhouette cardiaca, adiacente al pericardio e falsare la dimensione cardiaca in proiezione laterale39. Tuttavia con un’attenta ispezione è possibile identificare la presenza di grasso pericardico in quanto
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quest’ultimo ha una minor radiopacità se paragonata a quella del cuore e in più conferisce alla silhouette cardiaca margini non così definiti35. In proiezione DV o VD, il grasso pericardico può alterare la forma ovale della silhouette cardiaca cosicché uno spigolo quadrato si può identificare lungo il margine cardiaco craniale della silhouette cardiaca. Infine, se l’animale è talmente obeso, il grasso si accumula a livello della parete toracica laterale e disloca la pleura parietale medialmente30.
Figura 13: Proiezione VD del torace di un cane. Le freccette identificano la presenza di grasso mediastinico che potrebbe falsare la dimensione della silhouette cardiaca, soprattutto a livello del margine cardiaco destro (Fonte: Thrall, 2018)
1.1.5. Fase del ciclo cardiaco e respiratorio
La fase del ciclo cardiaco e del ciclo respiratorio influenzano la visione radiografica del cuore, oltre al posizionamento e a eventuali patologie toraciche.
Durante l’interpretazione radiografica, è importante identificare la fase del ciclo respiratorio in cui la radiografia viene scattata per poter essere in grado di
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differenziare gli artefatti radiografici da effettivi cambiamenti reali40. Le alterazioni di dimensioni, forma, densità e posizionamento delle strutture toraciche attribuibili al ciclo respiratorio sono significative41,42.
In uno studio del 2015, è stato messo in evidenza come le dimensioni dell’ombra cardiaca misurate attraverso il VHS a fine inspirazione, sono più grandi a fine diastole rispetto alla sistole. Inoltre ha evidenziato come il VHS sistolico è aumentato nella fase inspiratoria rispetto alla fase espiratoria. Questo accade perché l’aumento del volume polmonare promuove il ritorno venoso cardiaco e inibisce l’output cardiaco43.
In più, è necessario ricordare che la maggior parte delle radiografie è eseguita durante la diastole ventricolare, semplicemente perché è più lunga della sistole e questo potrebbe portare a una sovrastima della cardiomegalia35,43.
1.2. Dimensioni dell’ombra cardiaca
La valutazione delle dimensioni dell’ombra cardiaca viene eseguita attraverso sia metodo soggettivo sia oggettivo. Nel primo caso, la dimensione cardiaca è valutata comparando nella mente del veterinario, l’apparenza della silhouette cardiaca del paziente con un cane con una forma e dimensioni cardiache nella norma. Tuttavia questa metodica può falsare il risultato e sovradiagnosticare la cardiomegalia quando si esaminano i cuccioli, le razze brachicefale o i cani obesi dove la forma del cuore di per sé è più rotondeggiante 44.
Le metodiche oggettive comprendono la misurazione delle dimensioni cardiache e il rapporto cardio-toracico; tuttavia queste metodiche sono anch’esse deboli
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per la variabilità delle razze e variazioni individuali nella conformazione del torace nei cani così come esistono differenze nell’apparenza dell’ombra cardiaca dovute al posizionamento, fase del ciclo respiratorio e cardiaco ed altre patologie concomitanti40.
1.2.1. Rapporto cardio-toracico
Dimensioni cardiache in rapporto al numero di spazi intercostali: in LL, la larghezza dell’ombra cardiaca è misurata ventralmente all’inserzione della Vena Cava Caudale e perpendicolare all’asse apice-base; l’ampiezza dello spazio intercostale è misurata perpendicolarmente all’asse longitudinale della costa28. Il valore è stato classificato come 2,5-3,5 spazi intercostali rispettivamente per i cani a torace profondo e quelli a torace largo45. Tuttavia, le limitazioni di questa misurazione risiedono nella variazione dell’asse cardiaco e della silhouette cardiaca, dalla fase del ciclo respiratorio, dalla conformazione toracica, dalla sovrapposizione delle coste e dalla variazione nella precisione dei punti di misurazione46.
Dimensione cardiaca in proiezione LL: la dimensione cardiaca apice-base ovvero la lunghezza deve occupare all’incirca il 70% della distanza dorso-ventrale della cavità toracica; questa misurazione viene eseguita attraverso un asse perpendicolare compreso tra la porzione toracica della colonna vertebrale e lo sterno28.
Dimensione cardiaca in DV: nel cane la larghezza dell’ombra cardiaca è misurata nel punto di massima ampiezza e deve essere circa 2/3 della larghezza della cavità toracica totale31.
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I rapporti cardio-toracici sono stati utilizzati nel passato come base per valutare i cambiamenti delle dimensioni della cavità toracica. In caso di progressiva cardiomegalia, nel cane, anche la cavità toracica si espande, dunque le dimensioni cardiache rispetto all’ampiezza e alla larghezza del torace rimangono invariate e risulta difficile diagnosticare con queste metodiche una cardiomegalia sottostante38,47.
1.2.2. Vertebral heart size
Il Vertebral Heart Size (VHS) è una metodica oggettiva messa a punto per la prima volta da Buchanan nel 1995 che permette di paragonare in radiologia la dimensione del cuore alla lunghezza delle vertebre46.
Nella proiezione LL, l’asse lungo cardiaco è misurato dal bordo ventrale del bronco principale craniale di sinistra fino al bordo ventrale dell’apice cardiaco; queste grandezze riflettono le dimensioni dell’atrio e ventricolo sinistro. L’asse corto cardiaco è misurato con una linea perpendicolare alla prima nel punto di maggior ampiezza della silhouette cardiaca. Le lunghezze delle due misure ottenute vengono riportate sulla colonna vertebrale attraverso un calibro, a partire dal bordo craniale della vertebra T4.
La somma dell’asse lungo e corto cardiaco espresso come VHS deve essere 9.7±0.5 vertebre.
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Figura 14: Proiezione laterale del torace di un cane che mostra il metodo di misurazione del VHS. L’asse lungo (L) e l’asse corto (S) sono riportati sulla colonna vertebrale a partire dal margine craniale di T4. T:trachea (Fonte: Buchanan,1995)
La stessa metodica è stata utilizzata per le dimensioni cardiache nelle proiezioni VD e DV: l’asse lungo e corto cardiaco sono stati misurati con la stessa metodica utilizzata nella proiezione laterale e i valori ottenuti, riportati nelle proiezioni LL a partire dal margine craniale di T4. I valori ottenuti nella proiezione VD devono essere 10.2±0.83 v, mentre in proiezione DV il VHS è 10.2±1.45 v.
Figura 15: Schema dell’asse lungo (L) e corto (S) in DV e VD. Le misurazioni sono riportate sulla colonna vertebrale della proiezione LL a partire dal margine craniale di T4 (Fonte: Buchanan,2009).
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Tuttavia alcuni autori hanno messo in evidenza come il valore riscontrato da Buchanan non possa essere applicato a tutti i cani ma è necessario prendere in considerazione le diverse razze e utilizzare i ranges specifici per razza48. Infatti alcune razze quali Whippets, Beagle, Greyhound, Indian Spritz, Labrador Retriver, Cavalier King Spaniel, Bulldog, Pug, Pomerian e Boston Terrier hanno un VHS superiore al range di riferimento proposto da Buchanan: questo aumento potrebbe essere o dovuto alla presenza di vertebre anormali (soprattutto nei Bulldog e Boston Terrier) oppure la presenza di una severa lordosi o cifosi può alterare la misurazione e falsare il valore del VHS49–54 (Tabella 1).
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Tabella 1: Tabella riassuntiva dei VHS delle diverse razze di cani (Fonte:Gugjoo,2013)
Il riconoscimento di una variabilità inter razza ha portato anche allo sviluppo di range specifici per razza in ecocardiografia55–57.
Inoltre sebbene Buchanan non avesse riscontrato differenze nelle dimensioni cardiache nelle diverse proiezioni laterali, alcuni autori più recentemente hanno messo in evidenza che il VHS misurato in proiezione LL dx è maggiore rispetto
Breed Recumbency VHS±SD Reference
Cavalier King Right 10.6±0.5 Lamb (2001) German sheperd Right 9.7±0.8 Lamb (2001) Boxer Right 11.6±0.8 Lamb (2002) Dobermann Right 10,0±0,6 Lamb (2002) Cocker Spaniel Left 10.94 Pinto (2002)
Right 11.05
Poodle Right 10.12±0.51 Fonsecapinto (2004) Turkish sheperd Left 9.7±0.67 Gulanber (2005) Whippets Left 10.5±0.6 Bavegems (2005)
Right 10.8±0.6
Greyhound Left/Right 10.5±0.1 Marin (2007) Rottweiler Left/Right 9.8±0.1 Marin (2007) Beagle Left 10.2±0.4 Kraetschmer (2008)
Right 10.5±0.4
Iranian native dogs Left 9.4±0.55 Ghadiri (2010)
Right 9.4±0.54
American Pitbull terrier Right 10.9±0.4 Cardoso (2011) Labrador Retriver Left 10.29±0.04 Gugjoo (2013)
Right 10.39±0.05
Pug Right 10.7±0.9 Jepsen-Grant (2013) Pomeranian Right 10.5±0.9 Jepsen-Grant (2013) Yorkshire Terrier Right 9.9±0.6 Jepsen-Grant (2013) Dachshund Right 9.7±0.5 Jepsen-Grant (2013) Bulldog Right 12.7±1.7 Jepsen-Grant (2013) Shih Tzu Right 9.5±0.6 Jepsen-Grant (2013) Lhasa Apso Right 9.6±0.8 Jepsen-Grant (2013) BostonTerrier Right 11.7±1.4 Jepsen-Grant (2013)
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alla proiezione LL sn50,51,53. Questo riscontro radiologico è dovuto al fatto che una maggiore divergenza dei raggi X raddoppia con una maggiore distanza del cuore dalla cassetta, determinando un ingrandimento dell’immagine47. In più, la posizione del cuore all’interno del torace cambia leggermente come risultato della forza di gravità quando il cane è costretto nei diversi decubiti, portando a differenti misurazioni del VHS51.
Per quanto riguarda la variabilità nel sesso, Buchanan e Ghadiri non hanno riscontrato alcuna differenza mentre autori come Lamb hanno messo in evidenza come il VHS delle femmine sia minore rispetto al VHS dei soggetti maschi; esattamente l’opposto accade nei cani di razza York Shire49,58,59.
Non bisogna però dimenticare che le misurazioni vengono eseguite da un osservatore e lui stesso è causa di variabilità. Infatti è stato messo in evidenza che il metodo VHS per misurare le dimensioni cardiache è indipendente dall’esperienza dell’osservatore ma è dipendente dai punti di riferimento presi dall’osservatore per le misurazioni e dalla trasformazione della lunghezza dell’asse corto e lungo in unità vertebrali54.
Nonostante tutte queste variabili, il VHS rimane la metodica più oggettiva per valutare la progressione della cardiomegalia nel cane e monitorare la risposta al trattamento di un’eventuale patologia cardiaca50,60.
1.3. Dimensioni delle camere cardiache
Per la valutazione delle camere cardiache, la silhouette cardiaca, nello studio radiologico completo, viene paragonata a un orologio e i numeri dell’orologio
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servono per indicare approssimativamente la posizione delle camere e dei grossi vasi; questa semplificazione permette di mettere in evidenza alterazioni a carico dei margini cardiaci e delle strutture connesse16,35,61,62 (Figura 16).
Figura 16: Proiezione ventro dorsale del torace di un cane. Lo schema dell’orologio è spesso utilizzato per identificare la posizione delle camere cardiache e dei vasi principali. L’arco aortico è sito alle ore 12 ; l’arteria polmonare (MPA) si trova in posizione 1; tra le ore 2-3 auricola sinistra; tra le 3 e le 6 il ventricolo sinistro; tra le 6 e le 9 il ventricolo destro; l’atrio destro tra le 9 e le 11 (Fonte : Thrall, 2015).
1.3.1. Atrio sinistro
In proiezione latero-laterale, l’atrio sinistro si presenta tra le ore 12 e le ore 3 della silhouette cardiaca e in condizioni di normalità presenta un profilo ad angolo ottuso63.
L’ingrandimento dell’atrio sinistro, forse il più frequente ingrandimento cardiaco, si manifesta essenzialmente come dilatazione, le cui cause più frequenti sono la
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degenerazione della valvola mitralica e l’iperafflusso polmonare derivante per esempio dal dotto arterioso pervio16.
L’ingrandimento atriale sinistro è ben visibile sia in proiezione laterale sia in proiezione sagittale. Nella prima, l’aumento delle dimensioni dell’atrio è riconoscibile per la modificazione dell’angolo caudale, che diventa prima rettilineo e poi acuto, dall’aumento della distanza tra la biforcazione tracheale e il margine caudale dell’ombra cardiaca e dal sollevamento della trachea alla biforcazione63. In più , siccome il corpo dell’atrio sinistro giace tra i due bronchi principali caudali, il suo ingrandimento determina un aumento dell’angolo tra questi due bronchi, spostando cranialmente il bronco di sinistra e conferendo ai bronchi caudali il tipico aspetto definito “bowlegged cowboys” 62.
Se è presente un’eccessiva compressione del bronco di sinistra, il cane può manifestare tosse causata dalla compressione bronchiale e non da insufficienza cardiaca sinistra16 (Figura 17).
Figura 17: Proiezione laterale destra del torace di un cane. Si noti l’aumento della radiopacità a carico dell’area di proiezione dell’orecchietta sinistra e verticalizzazione del margine cardiaco caudale (Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie)
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In proiezione sagittale, l’ingrandimento atriale sinistro è possibile evidenziarlo come un aumento dell’auricola sinistra tra le ore 2 e le ore 3. Se l’ingrandimento è severo, l’atrio si manifesta come un’area più densa rispetto al resto della silhouette cardiaca tra i due bronchi principali caudali creando un aspetto a doppia parete16,62(Figura 18).
Figura 18: proiezione DV del torace di un cane. Si noti il lieve aumento della convessità del margine cardiaco tra le ore 2-3 (Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie)
Due studi recenti del 2018 hanno descritto due nuovi metodi quantitativi per valutare l’ingrandimento atriale sinistro64,65.
Il primo metodo “Vertebral Left Atrial Size” (VLAS) può essere misurato sia in proiezione laterale destra sia sinistra: si traccia una linea a partire dalla porzione ventrale della biforcazione tracheale fino al margine caudale dell’atrio sinistro nel punto in cui incrocia il bordo dorsale della Vena Cava Caudale. Come per il
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VHS, la lunghezza della misura ottenuta viene riportata sulla colonna vertebrale attraverso un calibro, a partire dal bordo craniale della vertebra T464 ( Figura 19).
Figura 19: proiezione LLdx di un cane con ingrandimento atriale sinistro secondario a MMVD. La prima linea è tracciata dal bordo ventrale della biforcazione tracheale al margine caudale dell’atrio sinistro dove interseca il margine dorsale della Vena Cava Caudale; la misura ottenuta è riportata sulla colonna vertebrale a partire dal margine craniale di T4 (Fonte: Malcolm,2018).
Il valore di VLAS ≥ 2.3 v è indicativo di ingrandimento atriale sinistro. Tuttavia questo valore, dal punto di vista clinico, è applicabile solo nei cani con murmure sistolico sinistro e con malattia mixomatosa della valvola mitralica.
Ulteriori studi devono essere condotti per valutare la funzione diagnostica del VLAS come indicatore radiografico delle dimensioni atriale sinistre nei cani con altre patologie64.
Il secondo metodo quantitativo detto RLAD (Radiografic Left Atrial Dimension) prevede di misurare l’atrio sinistro con un altro sistema. La misurazione viene eseguita nella proiezione latero-laterale destra: è necessario calcolare il VHS
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secondo il metodo di Buchanan e a partire dall’angolo di 90° formato dall’incrocio dell’asse lungo e corto, si traccia una linea che biseca l’angolo fino al margine dorsale dell’atrio sinistro. La lunghezza ottenuta viene riportata sulle vertebre a partire dal margine craniale di T465,66 (Figura 20).
Il cut off di normalità per RLAD è stato posto a 1.8 v.
Figura 20: Proiezione Latero-laterale destro del torace di un cane. Si misura il VHS attraverso asse lungo (L) e asse corto (S) dell’ombra cardiaca e si riportano le lunghezze sulla colonna vertebrale a partire dal margine craniale della vertebra T4. La linea bianca biseca l’angolo retto formato da S e L e la sua lunghezza viene riportata sulla colonna vertebrale a partire da T4 (Fonte:Salguero, 2018).
1.3.2. Ventricolo sinistro
La capacità di individuare l’ingrandimento del ventricolo sinistro dipende dal tipo di ipertrofia presente; in caso di ipertrofia concentrica ventricolare sinistra secondaria a un sovraccarico pressorio si manifesta un ispessimento parietale del 50% mentre in caso di sovraccarico volumetrico importante, la cavità
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ventricolare sinistra aumenta il proprio diametro. Conseguentemente è molto più facile identificare un sovraccarico volumetrico (ipertrofia eccentrica) di un sovraccarico pressorio (ipertrofia concentrica)62. Esiste un dibattito, perfino tra i radiologi più esperti, riguardo l’accuratezza nel poter differenziare il tipo di ipertrofia o dilatazione ventricolare sinistra dall’indagine radiografica16.
Nella proiezione latero-laterale, il margine caudale cardiaco è più rettilineo e tende a diventare più perpendicolare rispetto allo sterno, l’incisura caudale si riduce e risulta più difficile identificare l’origine dell’atrio sinistro; la verticalizzazione del margine cardiaco determina un’orizzontalizzazione della Vena Cava Caudale63. In più l’allungamento del ventricolo sinistro determina un innalzamento della biforcazione tracheale, riducendo l’angolo presente tra la trachea e le vertebre toraciche16 ( Figura 21).
Figura 21: Proiezione latero-laterale destra del torace di un cane. Si noti la verticalizzazione del margine cardiaco caudale e l’orizzontalizzazione della Vena Cava Caudale, segni radiografici compatibili con ingrandimento ventricolare sinistro. (Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie)
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Nella proiezione sagittale, la silhouette cardiaca appare di forma più rotonda e il margine cardiaco sinistro appare più convesso e si avvicina alla parete toracica riducendo la distanza con questa62.
1.3.3. Atrio destro
L’ingrandimento atriale destro isolato dall’ingrandimento ventricolare destro è una condizione molto rara e può essere prevalentemente riscontrato in alcune forme di cardiopatie congenite, quali la stenosi tricuspidale di origine displasica63. Come per l’atrio sinistro, l’ingrandimento dell’atrio destro è solitamente causato da dilatazione16.
Nella proiezione LL, l’ingrandimento atriale destro moderato appare come un “bulge” nella porzione cranio-dorsale della silhouette cardiaca e nei casi di maggior gravità può determinare un aumento del contatto sternale e il sollevamento della trachea cranialmente alla biforcazione tracheale62,63. Tuttavia altri ingrandimenti cardiovascolari, inclusi dilatazione dell’arco aortico e dell’arteria polmonare, possono mostrarsi radiograficamente in questo modo16. In proiezione sagittale, l’ingrandimento atriale destro determina una dilatazione della silhouette cardiaca dalle ore 9 alle ore 11, ma in casi gravi può estendersi fino all’apice cardiaco spostandolo a sinistra, dando così una falsa impressione di ingrandimento dei settori sinistri63 (Figura 22).
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Figura 22: Proiezione latero laterale destra (A) e Ventro-dorsale (B) del torace di un cane. Nell’immagine A si noti il lieve aumento della convessità del margine cardiaco craniale. Nell’immagine B, si evidenzia un aumento della convessità tra le ore 9-11, riferibile a ingrandimento atriale destro (Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie)
1.3.4. Ventricolo destro
Le cause che determinano un ingrandimento ventricolare destro sono i sovraccarichi di volume, di pressione o misti che si possono manifestare con ipertrofia o dilatazione del ventricolo destro16,63. Le principali cause di ipertrofia del ventricolo destro sono rappresentate da infezioni da parassiti e stenosi polmonare16.
L’aumento delle dimensioni può essere valutato nella proiezione LL, valutando il rapporto tra settori destri e sinistri; per fare ciò, si traccia una linea immaginaria che dalla biforcazione bronchiale all’apice cardiaco divide la silhouette cardiaca in settore destro cranialmente e settore sinistro caudalmente; il rapporto normale è circa 2-2,5:1. Quando i settori destri aumentano, il rapporto aumenta in maniera considerevole62.
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Altri due segni riconoscibili sono l’aumento del contatto sternale e, nelle forme più gravi, l’innalzamento della trachea e della Vena Cava Caudale63.
In proiezione sagittale, un’ipertrofia del ventricolo destro fa si che questo appaia più convesso e protuda maggiormente nell’emitorace destro rispetto al normale, facendo assumere alla silhouette cardiaca una forma a “D rovesciata”16 (Figura 23).
Figura 23: proiezione latero-laterale destra (A) e Ventro-dorsale (B) del torace di un cane. Nell’immagine A si evidenzia un aumento della convessità del margine cardiaco craniale e un aumento del contatto sternale. Nell’immagine B, si nota un aumento della convessità del margine cardiaco destro tra le ore 7-9, facendo assumere alla silhouette cardiaca un aspetto a simil “D rovesciata” (Fonte:Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie)
2.
Ecocardiografia
L’ecocardiografia rimane il più importante metodo diagnostico non invasivo per la diagnosi delle patologie cardiache del cane e del gatto67. L’obbiettivo di ogni esame ecocardiografico, oltre alla valutazione morfologica e ai processi patologici, dovrebbe essere la raccolta di parametri quantitativi indispensabili per la valutazione della cardiomiopatia. L’esecuzione dell’esame deve avvenire,
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compatibilmente con lo stato clinico del paziente, in condizioni standard: si devono ricercare un corretto posizionamento e scansioni ottimali per ridurre la variabilità intraoperatore, ovvero la variazione dei dati raccolti da uno stesso operatore sullo stesso paziente che è strettamente dipendente sia dalla manualità dell’operatore sia dalla procedura di esame eseguita68.
L’ecocardiografia è un esame non invasivo che ha rimpiazzato esami invasivi come la cateterizzazione cardiaca, e che permette di valutare morfologia, cinetica e dimensioni del cuore attraverso misurazioni bidimensionali (2D), monodimensionali (M-mode) e Doppler67,68.
Molti autori hanno studiato il normale ecocardiogramma del cane e del gatto attraverso misurazioni bidimensionali69–71. The American Society of echocardiography (ASE) ha messo a punto delle raccomandazioni per lo studio ecocardiografico bidimensionale standardizzato e per la terminologia in umana72,73. Raccomandazioni simili sono state pubblicate anche per il cane e per il gatto, successivamente revisionate e ampliate74,75.
Sono state riconosciute tre scansioni che forniscono sezioni ecografiche per la valutazione in modalità bidimensionale76. Ciascuna scansione è definita in base all’approccio eseguito (parasternale o apicale) ed è ulteriormente distinta a seconda dell’orientamento delle strutture analizzate: nelle immagini longitudinali la sezione cardiaca segue la lunghezza del cuore dalla base all’apice e vengono definite come scansioni ad “asse lungo”; quelle trasversali mostrano la larghezza del cuore e sono definite ad “asse corto”68,77. Oltre alle scansioni standard nel
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cane e nel gatto si possono eseguire scansioni trasversali che ottimizzano la visione del cuore e dei grossi vasi68.
Convenzionalmente, l’esame inizia dalla scansione parasternale destra asse lungo; la prima scansione permette di evidenziare due finestre di studio: la prima è chiamata “quattro camere” con l’apice cardiaco (ventricoli) e la base del cuore (atri)(Figura 24); la seconda, ottenuta con una lieve rotazione antioraria e inclinazione caudo-ventrale della sonda ecografica, permette di evidenziare il tratto di efflusso ventricolare, la valvola aortica e l’emergenza aortica68,74.
Partendo dalla prima scansione e ruotando la sonda di 90° in senso antiorario senza cambiare l’inclinazione del trasduttore si ottiene una scansione parasternale destra in asse corto con la quale inclinando la sonda dorsalmente e ventralmente si possono visualizzare muscoli papillari, corde tendine, valvola mitralica e aortica74.
La scansione apicale sinistra quattro camere si ottiene ponendo il trasduttore caudo-ventrale all’itto cardiaco e con piccoli movimenti è possibile identificare i ventricoli, più vicini alla sonda, e gli atri68,78. Da questa scansione, ruotando leggermente la sonda in senso antiorario, si distinguono il tratto di efflusso sinistro, anulus aortico e parte della radice aortica (scansione apicale sinistra cinque camere)68.
La scansione parasternale sinistra craniale permette di ottenere un’immagine con il ventricolo sinistro a sinistra e l’aorta a destra ed è possibile evidenziare il tratto di efflusso ventricolare destro, la valvola aortica e l’aorta discendente. Inclinando la sonda ventralmente rispetto all’aorta si ottiene un’immagine
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obliqua di ventricolo sinistro, atrio destro, valvola tricuspide e di parte del ventricolo destro, mentre inclinandola dorsalmente si visualizzano il tratto di efflusso ventricolare destro, la valvola polmonare e l’arteria polmonare. Ruotando la sonda in senso orario di 90° si ottiene un’immagine in cui il cuore destro circonda l’aorta visualizzata in posizione centrale74.
Figura 24: Scansione parasternale destra asse lungo quattro camere; LV:Ventricolo sinistro; LA:atrio sinistro; RV:ventricolo destro; RA:atrio destro; Pe: pericardio (Fonte: Bonagura, 1985).
2.1. Valutazione delle dimensioni delle camere cardiache 2.1.1. Atrio sinistro
La dimensione dell’atrio sinistro è spesso utilizzata per stabilire la gravità della patologia cardiaca sinistra, oltre a permettere al clinico di avere una metodica per valutare la risposta del paziente alla terapia e la prognosi79. In particolare il grado di ingrandimento atriale sinistro è correlato alla gravità del rigurgito mitralico e nei soggetti con rigurgito mitralico cronico, la funzione da “reservoir” e la compliance dell’atrio sinistro sono importanti da valutare in quanto entrambi collaborano insieme come meccanismi compensatori prevenendo ipertensione polmonare e l’edema polmonare70,80,81.
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Esistono diverse misurazioni ecocardiografiche che possono essere messe in atto per valutare la dimensione atriale sinistra.
2.1.1.1. Rapporto atrio sinistro/ Aorta (LA/Ao)
Nella pratica clinica e negli studi di ricerca, il rapporto LA/Ao è il metodo più comunemente utilizzato; permette di ottenere rapidamente le dimensioni dell’atrio sinistro e può essere utilizzato nella pratica clinica per prendere velocemente una decisione e verificare se l’ingrandimento atriale sinistro in un cane con sintomi respiratori è dovuto a una patologia di origine cardiaca o respiratoria82,83. Al fine di ottenere i valori per calcolare questo rapporto, è necessario porsi in scansione parasternale destra asse corto. In questa scansione si può osservare la scansione trasversale dell’atrio sinistro e al centro dell’immagine l’aorta sezionata in asse corto di cui sono distinguibili le cuspidi aortiche: la cuspide più vicina al trasduttore è la coronarica destra, quella a sinistra dell’osservatore è la cuspide non coronarica mentre alla destra si riconosce la cuspide sinistra. Con questa scansione è possibile effettuare le misurazioni quando le tre cuspidi aortiche si chiudono e possono essere correttamente identificate68.
Sono stati messi a punto due metodi per calcolare questo indice82,84. Il primo metodo prevede di misurare il diametro della valvola aortica attraverso una linea che origina dalla commissura tra la cuspide coronaria destra e non coronaria e che si estende fino al bordo opposto (all’incirca a metà del lembo coronarico sinistro), estendendosi dal lembo interno all’opposto lembo interno; il diametro dell’atrio sinistro viene invece misurato sempre attraverso la stessa scansione
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con una linea parallela che si estende dalla commisura tra il lembo valvolare non coronarico e coronarico sinistro fino al margine atriale sinistro più lontano (Figura 25)84.
Figura 25: scansione parasternale destra asse corto: misurazione del diametro dell’atrio sinistro e dell’aorta. LA: atrio sinistro; Ao: Aorta; LAu: auricola sinistra (Fonte: Rishniw,2000).
Il secondo metodo, più recente, prevede di misurare la valvola aortica tracciando una linea a partire dalla commissura tra il lembo coronarico destro e quello non coronarico fino al lembo coronarico sinistro, sempre calcolando le dimensioni tra i bordi interni; l’atrio sinistro invece viene valutato estendendo la prima linea fino all’interfaccia della parete dell’atrio sinistro (Figura 26)82.
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Figura 26: scansione parasternale destra asse corto: misurazione diametro atrio sinistro e aorta secondo il metodo Hansson (Fonte: Hansson, 2002).
Le due metodiche precedentemente descritte sono risultate da uno studio perfettamente intercambiabili79.
L’indice messo a punto dai due autori risulta essere un parametro che non richiede la correlazione con il peso dell’animale ed è indipendente da quest’ultimo in quanto il diametro aortico in un cane adulto correla linearmente con il peso corporeo84.
Il rapporto LA/Ao in un cane normale è stato standardizzato inferiore a 1,682. 2.1.1.2. Rapporto tra atrio sinistro asse lungo e Aorta (LALAX:Ao)
Al fine di misurare le dimensioni interne dell’atrio sinistro in asse lungo, si utilizza la scansione parasternale destra asse lungo quattro camere ottimizzata per la visione dell’atrio e ventricolo sinistro e della valvola mitralica. La massima estensione dell’atrio sinistro viene misurata tracciando una linea parallela all’anulus mitralico a circa metà della camera cardiaca a fine sistole (uno/due tempi prima dell’apertura della valvola mitralica). Per il diametro aortico, si
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utilizza invece sempre la scansione parasternale destra asse lungo ottimizzata però per il tratto di efflusso del ventricolo sinistro e per l’aorta ascendente; la misurazione viene eseguita tra i due lembi visibili della valvola aortica durante la prima parte della sistole, quando la valvola è massimamente aperta (Figura 27)85.
Figura 27: Massima dimensione dell’atrio sinistro (B) e diametro della valvola aortica (C) ottenuti della scansione parasternale destra asse lungo con la misurazione bidimensionale. LA: atrio sinistro; LV: ventricolo sinistro; LAu: auricola sinistra; LVOT: tratto di efflusso ventricolare sinistro; RA: atrio destro; RV: ventricolo destro; PA: arteria polmonare; PV: vena polmonare (Fonte: Strohm,2018).
Uno studio del 1986 aveva stabilito che il valore del rapporto LALAX:Ao in un cane
sano dovesse essere compreso tra 1,8-2,9470. Uno studio più recente del 2000 ha messo a punto un valore compreso tra 1,8-2,4. Un valore superiore a 2,4 è indicativo di ingrandimento atriale sinistro85. La divergenza tra i valori riscontrati
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deriva probabilmente dalla diversa posizione del cursore durante la misurazione del diametro aortico e nell’innata limitazione di poter determinare le dimensioni del massimo diametro aortico nella scansione in asse lungo84.
2.1.1.3. Volume atriale sinistro
Un metodo alternativo a quelli già proposti per misurare la dimensione dell’atrio sinistro è rappresentato dal calcolo del volume atriale. Le stime volumetriche sono basate su dimensioni ottenute da piani di scansione multipli e possono rilevare un ingrandimento camerale con una sensibilità maggiore rispetto al rapporto LA:Ao86. La maggior sensibilità deriva dal fatto che il rapporto LA:Ao è calcolato attraverso un’unica misurazione lineare e che per la sua forma irregolare, l’ingrandimento atriale sinistro può non essere uniforme nei vari piani74,86.
Oltre all’ecocardiografia bidimensionale, altre tecniche utilizzate per calcolare il volume atriale sinistro sono la Real-time 3-dimensional ecocardiography (RT3-D), la risonanza magnetica cardiaca (CMR) e la tomografia computerizzata multi piano (MSCT). Tuttavia nella pratica clinica veterinaria, la necessità dell’anestesia per eseguire CMR e MSCT è un importante svantaggio, soprattutto nei pazienti scompensati o con patologie cardiache avanzate86.
Per quanto riguarda la RT3-D, è considerata una metodica molto più accurata nel stimare le dimensioni atriali sinistre rispetto alle misurazioni ottenute in 2D ma le tempistiche richieste e il personale altamente specializzato sono due fattori che incidono negativamente sull’uso di questa metodica87. Tuttavia uno studio di Tidholm ha evidenziato come ci sia una buona correlazione tra le dimensioni
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dell’atrio sinistro calcolate attraverso RT3-D e la stima del volume corrispondente basato sulla scala allometrica della misura dell’atrio sinistro in asse lungo indicizzata al peso corporeo, così ché può essere considerata la tecnica prediletta87.
Esistono due diverse metodiche per calcolare il volume atriale sinistro in 2D, entrambe utilizzano una scansione apicale a due e quattro camere. Il primo metodo biplanare area-lunghezza prevedere di chiudere il profilo della valvola mitralica con una linea retta che connette i due lembi opposti. La lunghezza dell’atrio sinistro (L) è definita come la misura dell’asse lungo misurato nella scansione apicale a due e quattro camere (Figura 28). Il volume è poi calcolato con il metodo area-lunghezza secondo la formula:
“ Volume atrio sinistro(ml)=(0,85x A1xA2)/L” dove A1 e A2 sono le aree calcolate nella scansione apicale a due e quattro camere e la lunghezza dell’atrio sinistro (L) è definita come la media dei due assi lunghi misurati nella scansione apicale a due e quattro camere 75.
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Figura 28: Metodo biplanare area-lunghezza: Calcolo del volume atriale sinistro utilizzando la scansione apicale a due e quattro camere a fine della sistole ventricolare. LV: ventricolo sinistro; L1 e A1: lunghezza e area dell’atrio sinistro nella scansione apicale a quattro camere; L2 e A2: lunghezza e area dell’atrio sinistro nella scansione parasternale apicale a due camere (Fonte: Höllmer, 2016).
Il secondo metodo, definito metodo di Simpson modificato, prevede di calcolare il volume atriale sinistro sommando tra loro il volume di una colonna di dischi di altezza h e area calcolata dal prodotto dell’asse trasverso maggiore e minore (D1 e D2), assumendo che l’atrio sinistro abbia una forma ovale (Figura29)83:
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Figura 29: Volume atriale sinistro secondo il metodo Simpson modificato. Scansione parasternale apicale a quattro camere(A) e a due camere (B) (Fonte:Höllmer,2016).
Wesseloski ha proposto come cut-off del valore del volume atriale 1,1 ml/Kg mentre Hollmer ha stabilito come limite superiore del volume atriale sinistro 0,92 ml/Kg86,88.
2.1.2. Ventricolo sinistro
Una delle più comuni applicazioni dell’ecocardiografia,riconosciuta come metodica non invasiva, ampiamente disponibile e sicura, sia in medicina umana sia in medicina veterinaria riguarda la valutazione della funzione e della dimensione del ventricolo sinistro. Molte malattie cardiache del cane, inclusa la degenerazione della valvola mitralica e la cardiomiopatia dilatativa , inficiano la dimensione e la funzione del ventricolo sinistro e i valori ecocardiografici
