MATERIALI E METOD

Per il nostro studio abbiamo eseguito un’indagine prospettica, nel periodo compreso tra febbraio 2019 e novembre 2019.

Lo studio comprende 30 cani di razza Chihuahua di cui 16 femmine e 14 maschi con un’età variabile tra 13 mesi e 117 mesi.

I pazienti sono pervenuti tutti al reparto di Cardiologia e Diagnostica per Immagine dell’Ospedale Didattico “M. Modenato” del Dipartimento di Scienze Veterinarie dell’Università di Pisa.

1. Criteri di inclusione

Tutti i cani di razza Chihuahua presi in considerazione nell’indagine sono stati presentati volontariamente all’Ospedale Didattico e sono stati registrati sul sistema di registrazione OCIROE. Tutti i soggetti, con l’autorizzazione del proprietario, sono stati sottoposti prima all’esame ecocardiografico e successivamente a radiografia toracica nello stesso giorno. Per quanto riguarda l’esame radiografico, i pazienti sono stati sottoposti ad almeno una proiezione laterale (LLdx e/o LLsn) e una proiezione saggitale (VD).

2. Criteri di esclusione

Sono stati esclusi dallo studio soggetti che avessero un’età inferiore a 12 mesi e che mostrassero all’ecocardiografia un ingrandimento delle camere cardiache, prendendo in considerazione i range di riferimento stabiliti77,82,116.

65 3. Ecocardiografia

L’esame ecocardiografico è stato eseguito con Toshiba Xario con le relative sonde cardiologiche (25 AT e 65 AT) o con Canon Aplio 300 con relative sonde cardiologiche (30 AT e 65 AT) con una frequenza di 6,5 MHz. Dopo aver preparato il paziente mediante tricotomia delle finestre ecocardiografiche e averlo posto sul tavolo ecocardiografico secondo il posizionamento standard (in decubito laterale prima destro e poi sinistro) è stato eseguito, in seguito all’applicazione di alcool e gel, un esame ecocardiografico completo, con contestuale visualizzazione elettrocardiografica. L’esame ha previsto una valutazione cardiaca bidimensionale, monodimensionale e uno studio Doppler (Color, Pulsato e Continuo). Durante l’esecuzione dell’esame ecocardiografico, sono state raccolte le misurazioni necessarie per effettuare una valutazione ecocardiografica completa. In particolare, i parametri utilizzati per definire l’ingrandimento di ogni singola camera cardiaca sono stati i seguenti:

 Ingrandimento atriale sinistro: rapporto Atrio sinistro/Aorta (LA/Ao)≥1,6 nel cane82.

 Ingrandimento ventricolare sinistro: nel cane un diametro ventricolare sinistro di fine diastole (LVIDDn) ≥ 1,7 95.

 ingrandimento ventricolare destro: rapporto soggettivo tra il diametro interno del ventricolo destro e del ventricolo sinistro superiore a 1/3 116.

66 4. Radiologia toracica

In tutti i nostri pazienti è stato eseguito uno studio radiologico, utilizzando un radiologico ad alta frequenza. E’ sempre stata eseguita almeno una proiezione LLdx e una proiezione sagittale VD (è stata scelta la proiezione VD invece che DV a causa della compliance del paziente), nella maggior parte dei casi associate anche a una proiezione LL sn.

Per quanto riguarda la proiezione LLdx e LLsn, i soggetti sono stati posizionati nel decubito corrispondente sul tavolo radiologico. Gli arti anteriori sono stati portati il più cranialmente possibile, per evitare una sovrapposizione dei muscoli tricipiti con i lobi polmonari craniali e il margine cardiaco craniale. La testa e il collo sono state estese leggermente, per evitare variazioni nella posizione della trachea. Il fuoco del fascio radiologico è stato posizionato quindi caudalmente al margine caudale scapolare e a circa due terzi di distanza dalla porzione ventrale del torace. Infine la radiografia è stata scattata nel momento di massima inspirazione. Per la proiezione VD i soggetti sono stati posizionati in decubito dorsale sul tavolo radiologico. E’ stato importante che il soggetto fosse posizionato in modo corretto con sterno e colonna vertebrale sovrapposte. Gli arti sono stati estesi cranialmente e il fuoco del fascio radiogeno è stato posizionato in VD all’incirca a livello dello sterno. Anche in questo caso la radiografia è stata scattata nel momento di massima inspirazione17.

E’ stata posta particolare attenzione alle radiografie per evitare rotazione del torace che potesse influenzare la forma e le dimensioni della silhouette cardiaca. Il VHS è stato misurato in tutte le proiezioni eseguite secondo la metodica

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descritta da Buchanan con l’utilizzo del software OsiriX6. Nella proiezione laterale LLdx e LLsn, l’asse lungo della silhouette cardiaca è stato misurato con un calibro a partire dal bordo ventrale del bronco principale di sinistra fino all’apice cardiaco mentre l’asse corto è stato misurato con una linea perpendicolare alla prima nel punto di maggior ampiezza della silhouette cardiaca. La lunghezza di entrambi gli assi è stata riportata sulla colonna vertebrale a partire dal margine craniale di T4. Successivamente l’estensione di entrambi gli assi è stata sommata per ottenere un valore che indica la dimensione cardiaca relativa alla lunghezza delle vertebre (v) (Figura 36).

Figura 36: Misurazione del VHS in proiezione latero-laterale dx del caso numero 1; VHS 8,9v. ( Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie)

Nella proiezione VD, l’asse maggiore e minore della silhouette cardiaca sono stati calcolati con la stessa metodica delle proiezioni laterali; la lunghezza di entrambi gli assi è stata riportata sulla proiezione latero-laterale destra a partire dal margine craniale di T4 (Figura 37).

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Figura 37: Misurazione del VHS in proiezione sagittale VD del caso n° 9 (A). La lunghezza dell’asse lungo e dell’asse corto della silhouette cardiaca vengono riportati nella proiezione LLdx a partire dal margine craniale di T4 (B); VHS VD 10,1v (Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie)

La misurazione del “Vertebral Left Atrial Size” (VLAS) è stata eseguita in proiezione laterale destra: si traccia una linea a partire dalla porzione ventrale della biforcazione tracheale fino al margine caudale dell’atrio sinistro nel punto in cui incrocia il bordo dorsale della Vena Cava Caudale. Come per il VHS, la lunghezza della misura ottenuta viene riportata sulla colonna vertebrale attraverso un calibro, a partire dal bordo craniale della vertebra T464 (Figura 38).

Figura 38: Misurazione del VLAS in proiezione latero-laterale dx nel caso n° 1; VLAS 1,9v. (Fonte: Ospedale Didattico “Mario Modenato”, Dipartimento di Scienze Veterinarie)

69 5. Analisi statistica

Tutte le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando GraphPad 5.0. La normalità dei dati è stata valutata attraverso il test d’Agostino - Pearson e tutti i valori sono risultati normalmente distribuiti.

Unpaired T-test è stato utilizzato per verificare se ci fossero differenze nel VHS tra le femmine e i maschi. E’ stato valutato inoltre se il valore medio del VHS dei Chihuahua±deviazione standard differisse dal valore medio di VHS±deviazione standard proposto da Buchanan.

Paired T-test è stato utilizzato per verificare se ci fossero differenze nel valore di VHS ottenuto nel decubito laterale destro e sinistro nei 16 casi che presentavano entrambe le proiezioni laterali.

Il Test di correlazione di Pearson è stato utilizzato per stabilire un’eventuale correlazione tra il valore di VHS dei singoli casi e il corrispondente Body Condition Score (BCS ) e tra il valore di VHS dei singoli casi e il rispettivo peso corporeo .

Per quanto riguarda il VLAS, è stato sempre utilizzato Unpaired T-test per confrontare il valore medio di VLAS ± deviazione standard ottenuto per la razza Chihuahua rispetto al valore medio di VLAS ± deviazione standard proposto da Malcolm. Visto che il valore proposto da Malcolm è stato fornito come scarto interquartile (IQR), quest’ultimo è stato convertito nel valore corrispondente la media ± deviazione standard (2,07±0,25 )117.

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CAPITOLO 5

RISULTATI

Lo studio ha coinvolto 30 cani di razza Chihuahua con un peso medio di 2,9Kg ± 0,95 con un range da 1,3 Kg a 4,9 Kg di cui 16 a pelo corto e 14 a pelo lungo. La media dell’età è di 47 mesi con un range compreso tra 13-117 mesi (Tabella 2).

Tabella 2: Casi inclusi nello studio con età,sesso, tipologia di pelo e peso. # caso età Sesso Pelo Peso

1 34mesi F pelo lungo 1,4 kg 2 28mesi F pelo corto 4,2 Kg 3 13mesi F pelo corto 2,2Kg 4 74mesi M pelo corto 1,5 Kg 5 117mesi F pelo corto 1,4 Kg 6 43mesi M pelo lungo 2,2 Kg 7 23mesi F pelo lungo 3,3 Kg 8 45mesi M pelo lungo 2,9 kg 9 21mesi M pelo corto 3,2Kg 10 41mesi M pelocorto 4,4 Kg 11 107mesi M pelo corto 3,7 Kg 12 96mesi F pelo corto 3,1kg 13 18mesi F pelo corto 2,2 Kg 14 24mesi F pelo lungo 1,4Kg 15 72mesi F pelo lungo 3,3 kg 16 23mesi F pelo lungo 2,7 Kg 17 19mesi F pelo corto 2,2 Kg 18 31mesi M pelo lungo 3,6 Kg 19 13mesi M pelo corto 2,2 Kg 20 35mesi M pelo corto 4,2 Kg 21 104mesi F pelo corto 4,9 Kg 22 47mesi M pelo corto 2,4 Kg 23 40mesi F pelo lungo 2,7 Kg 24 49mesi M pelo lungo 4 kg 25 28mesi F pelo corto 2,7 Kg 26 63mesi M pelo lungo 2,8Kg 27 104mesi F pelo corto 4,2 Kg 28 34mesi M pelo lungo 3 Kg 29 57mesi F pelo lungo 2,2kg 30 18mesi M pelo corto 2,8kg

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Tutti i soggetti sono stati sottoposti ad esame ecocardiografico e radiografico; la proiezione LLdx e la proiezione VD sono state eseguite su tutti e 30 i pazienti; solo su 16 cani è stato possibile effettuare la proiezione LLsx.

Il valore medio di VHS ottenuto in proiezione LLdx è 10.04 ± 0.61 v ; il range di normalità che comprende il 95% dei valori è stato stimato essere 8.90 – 11.00 con una distribuzione dei valori normali (Figura 38).

Figura 38: Distribuzione del VHS nei 30 casi presi in esame.

Il valore medio del VHS ottenuto nella proiezione LLsx è 9.92 ± 0.33 v; il range di normalità che comprende il 95% dei valori è stato valutato 9.30 – 10.50 (Tabella 3).

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Tabella 3: Valori del VHS dx, VHS sn e VHS VD ottenuti nei singoli casi. La caselle in azzurro identificano i valori mancanti per quei pazienti che non è stato possibile effettuare la proiezione sopraindicata. VHS dx: VHS ottenuto nella proiezione latero- laterale destra; VHS sn: VHS ottenuto nella proiezione latero-laterale sinistra; VHS VD: VHS ottenuto nella proiezione sagittale ventro-dorsale.

Caso VHS LLdx VHS LLsn VHS VD 1 8.9 9.4 2 9.1 9.9 11.2 3 9.2 10.4 4 9.2 10.4 5 9.3 9.3 10 6 9.3 9.6 10 7 9.5 9.6 9.6 8 9.6 9.9 9 9.6 10.1 10 9.6 9.4 10.1 11 9.8 9.9 10.6 12 9.9 10.7 13 9.9 10.7 14 9.9 9.9 10.6 15 10 10 16 10 9.8 10 17 10 10 10.1 18 10.3 9.9 10 19 10.4 10.3 20 10.4 9.9 9.8 21 10.5 10.8 22 10.5 10.3 10.1 23 10.5 10.3 11 24 10.7 10.8 25 10.7 10.5 10.1 26 10.8 10.9 27 10.8 10.3 11.3 28 10.8 10.1 10.8 29 10.9 10.9 30 11 11.1

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Il valore medio di VHS ottenuto nella proiezione sagittale VD è risultato di 10.39 ± 0.50 v; il range di normalità che comprende il 95% dei valori è risultato 9.40 – 11.30.

Il valore medio di VHS±deviazione standard in proiezione LLdx è risultato significativamente maggiore rispetto al valore proposto da Buchanan (P=0,002).

Il valore medio di VHS±deviazione standard ottenuto per la proiezione sagittale VD non è risultato statisticamente maggiore rispetto a quello proposto da Buchanan (P= 0,24).

Il valore di VHS ottenuto nella proiezione LLdx di ogni singolo caso non è risultato significativamente più grande rispetto a quello ottenuto nella proiezione LLsn corrispondente ( P= 0,22 ).

Non sono state riscontrate differenze nel VHS ottenuto in proiezione LLdx sia confrontando i valori acquisiti tra i maschi e le femmine (P=0,38 ) sia confrontando i valori ottenuti tra i cani a pelo corto e quelli a pelo lungo (P= 0,87).

Infine, non è stata riscontrata una correlazione statisticamente significativa tra il BCS e il valore di VHS ottenuto nella proiezione LLdx (P=0,3245) e il valore di VHS ottenuto nella proiezione LLdx e il peso corporeo dei casi.

Per quanto riguarda il VLAS, il valore medio ottenuto nella proiezione LLdx è risultato 1.79 ± 0.23 v ; il range di normalità che comprende il 95% dei valori è stato valutato 1.30 – 2.10 (Tabella 4).

74 Caso VLAS 1 1.9 2 1.8 3 1.5 4 1.8 5 1.8 6 1.9 7 2.1 8 1.9 9 1.3 10 1.9 11 1.9 12 1.6 13 1.5 14 2 15 1.8 16 1.4 17 1.9 18 2.1 19 1.5 20 1.7 21 2.1 22 1.4 23 2 24 1.9 25 2.1 26 1.9 27 1.8 28 1.9 29 1.5 30 1.9

Tabella 4 : Valori di VLAS ( Vertebral left atrial size) ottenuti per i singoli casi.

Il valore di VLAS ottenuto per la razza Chihuahua è risultato statisticamente minore rispetto al valore proposto da Malcolm ( 1.8- 2.3) (Tabella 5).

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Tabella 5: tabella riassuntiva dei valori di VHS e VLAS. VHS LLdx: VHS in proiezione latero-laterale destra; VHS LLsn :VHS in proiezione latero-laterale sn; VHS VD: VHS in proiezione ventro-dorsale.

n Media Deviazione standard Minimo Massimo

VHS LLdx 30 10,04 0,61 8,9 11

VHS LLsn 16 9,92 0,33 9,3 10,5

VHS VD 30 10,39 0,5 9,4 11,3

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CAPITOLO 6

Discussioni

Buchanan nel 1995 ha introdotto un nuovo sistema per valutare la silhouette cardiaca e ha testato questa metodica su 100 cani di diverse razze stabilendo un range di riferimento66. Tuttavia negli anni successivi, diversi autori hanno mostrato la necessità di avere ranges specifici per razza.

Lo scopo dello studio è stato proprio di verificare se il valore proposto da Buchanan per la proiezione laterale e ventro-dorsale potesse essere applicato anche nella razza Chihuahua.

Dallo studio è emerso che il valore medio di VHS della razza ottenuto nella proiezione LLdx (10.04 ± 0.61 v) è risultato significativamente maggiore rispetto a quello proposto da Buchanan.

Già altri autori hanno evidenziato come effettivamente il valore di VHS proposto da Buchanan non possa essere applicato a tutte le razze. Bavegems nel 2005 ha dimostrato come il VHS della razza Whippets in proiezione sia LLdx sia LLsx sia effettivamente maggiore di 9,7 v50. Ulteriori razze (Beagle, Greyhound, Indian Spritz, Labrador, Cavalier King, Boxer, Bulldog e Boston Terrier) mostrano un VHS LLdx superiore al range di riferimento di Buchanan mentre solo German Sheperd, York Shire e Doberman rispettano il valore di 9.7 ± 0.5 v49,51–54,58.

In accordo con Buchanan, nel presente studio non sono state riscontrate differenze statisticamente significative nel VHS della proiezione latero-laterale destra e sinistra. Invece Bavegems e Kraetschmer hanno evidenziato come nelle

77

razze Beagle e Whippets il VHS LLdx sia superiore al VHS LLsn di 0,3 v 50,51. Questa discrepanza potrebbe essere dovuta al cambio di posizione del cuore nel torace tra il decubito destro e sinistro a causa della gravità e la divergenza del fascio dei raggi X.

Inoltre, sempre in accordo con Buchanan, nel presente studio non sono state riscontrate differenze nel VHS delle femmine e dei maschi. Questo potrebbe essere dovuto al fatto che nella razza Chihuahua non ci sono differenze sostanziali nel peso e nella dimensioni tra i due sessi, cosa che accade in molte altre razze.

Inoltre il VHS della proiezione latero-laterale destra tra il gruppo dei Chihuahua a pelo lungo e il gruppo a pelo corto non ha dimostrato differenze sostanziali: ciò potrebbe essere spiegabile con il fatto che tra le due tipologie non ci sono differenze nella corporatura.

Infine il valore di VHS di ogni singolo soggetto non correla né con il rispettivo BCS né con il corrispondente peso. Un risultato analogo è stato riscontrato anche nei Bulldog Inglesi, Spitz e Labrador Retriver dove il peso dei soggetti non influenza il VHS in nessuna delle proiezioni radiografiche53,118. Invece nello studio di Jepsen- Grant è emerso che non ci fossero differenze significative nel VHS tra i soggetti con BCS elevato rispetto a quelli con un BCS minore ma la correlazione tra VHS e BCS è risultata debole e considerata quindi insignificante dal punto di vista clinico49. Contrariamente a questi, una correlazione significativa è stata riscontrata tra il VHS e il peso corporeo nella proiezione latero-laterale e ventro- dorsale negli Yorkshire Terriers119. Gli Yorkshire Terriers sono una razza

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mesomorfa e la silhouette cardiaca risulta avere un asse lungo più inclinato nel torace rispetto a razze dolicomorfe come il Chihuahua, Golden Retriver e Spitz. L’aumento di peso nella razza Yorkshire Terriers con conseguente deposizione di grasso potrebbe falsare un aumento della silhouette cardiaca mentre nella razza Chihuahua dove l’ombra cardiaca ha l’asse maggiore di per sé più perpendicolare rispetto allo sterno, la radiopacità del grasso è ben distinguibile da quella della silhouette cardiaca in quanto l’ombra cardiaca risulta meno adagiata sullo sterno120.

Per quanto riguarda il VLAS, il valore riscontrato nel presente studio risulta essere significativamente minore rispetto a quello proposto da Malcolm64. Ciò è spiegabile dal fatto che il gruppo di controllo dello studio di Malcolm era composto da soli 15 soggetti di cui solo 3 erano Chihuahua; la presenza di ulteriori razze può aver aumentato i valori del range di normalità. Visto che lo studio presenta una popolazione omogenea di soggetti di una singola razza, il valore del VLAS ottenuto nello studio ( 1.79 ± 0.23 v) può essere considerato il range di riferimento per la razza Chihuahua.

1. Limiti dello studio

La soggettività nel stabilire la posizione del cursore nella misurazione del VHS e del VLAS può rappresentare un limite dello studio. Le nostre radiografie sono state valutate da un solo veterinario radiologo; la revisione di queste ultime da parte di ulteriori esperti potrebbe ridurre la variabilità interosservatore.

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Un altro limite dello studio è stato il moderato numero di casi e l’impossibilità di effettuare per alcuni di questi la proiezione latero-laterale sinistra a causa della non collaborazione del paziente (Tabella 6).

Razza # cani proiezioni Autore

York Shire 22 LL DX Lamb 2001

Cavalier king spaniel 20 LL DX Lamb 2001 German Sheperd 20 LL DX Lamb 2001

Boxer 33 LL DX Lamb 2001

Doberman 20 LL DX Lamb 2001

Cocker spaniel LL DXeSN Pinto 2002

Poodle 30 LLDX Fonsecapinto 2004

Turkish sheperd 120 LLSN Gulanber 2005 Whippets 40 LLDX,LLSN, VD e DV Bavegems 2005 Racing Greyhound 42 LLDX,LLSN, Marin2007 Rottweilers 38 LLDX, LLSN Marin 2007 Beagle 19 LLDX e LLsn Kraetschmer 2008 Iran native dog 56 LLDX e LLsn Ghadir i2010 American pitbull terrier 20 LLDX Cardoso 2011 Indian Mongrel dog LLDX Kumar 2012 Labrador retriver 24 LLDX e LLsn Gugjoo 2013

Pug 30 LLDx Jepsen-grant 2013

Pomeranian 18 LLDX Jepsen-grant 2013 Yorkshire terrier 30 LLDX Jepsen-grant 2013 Dachshund 29 LLDX Jepsen-grant 2013

Bulldog 30 LLDX Jepsen-grant 2013

Shih Tzu 30 LLDX Jepsen-grant 2013 Lhasa Apso 18 LLDX Jepsen-grant 2013 Boston terrier 19 LLDX Jepsen-grant 2013 Spitz 20 LLDX e LLsn Deepti Bodh 2016

Tabella 6 : Tabella riassuntiva del numero di casi usati negli studi del VHS sulle razze.LLdx: proiezione latero-laterale destra; LLsn: proiezione latero-laterale sinistra; VD:proiezione ventro-dorsale; DV : proiezione dorso-ventrale.

Tuttavia, come si può osservare dalla tabella 6, solo 6 studi su 26 presentano un numero di casi superiori al nostro studio sulla razza Chihuahua. Inoltre, sebbene non tutti i nostri casi presentino la proiezione latero-laterale sinistra, 16 studi su

80

26 hanno eseguito solamente la proiezione latero-laterale destra che rimane comunque lo standard per la valutazione della silhouette cardiaca 29,30.

Inoltre non è stato possibile effettuare un confronto tra il VHS dei soggetti sopra l’anno di età rispetto a soggetti con età minore di un anno per l’esclusione di quest’ultimi dallo studio per il numero ridotto di casi.

81

CAPITOLO 7

Conclusioni

Il nostro studio ha confermato la necessità di un range specifico di razza per il VHS nella razza Chihuahua, così come è stato messo in evidenza per altre razze49–

52,54,59,115

. Il VHS della razza Chihuahua risulta maggiore rispetto a quello proposto da Buchanan ( 10.04 ± 0.61 v versus 9.7 ± 0.5 v).

La posizione dell’animale (decubito destro o decubito sinistro) non ha influenzato la misurazione della silhouette cardiaca. Non sono state riscontrate differenze nel VHS tra i soggetti a pelo lungo e a pelo corto e tra i maschi e le femmine. Infine non è stato riscontrata una correlazione né tra il BCS e il VHS dei singoli casi né tra il peso corporeo e il VHS dei singoli casi. Tuttavia ulteriori studi devono essere condotti per verificare se ci siano differenze significative tra il VHS del Chihuahua adulto e il VHS del Chihuahua giovane.

Per quanto riguarda il VLAS, dal nostro studio è emerso che il valore riscontrato è inferiore a quello proposto da Malcolm e può essere utilizzato come range specifico per la razza Chihuahua ( 1.79 ± 0.23 v).

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