Mortalità nei pazienti con sepsi grave/shock settico
8. Discussione e Conclusion
La casistica considerata, pur limitata ad un solo biennio, permette alcune considerazioni.
L'iniziale trend in crescita nel primo semestre 2012 seguito da una stabilizzazione nei periodi successivi sembra in linea con i risultati di uno studio dell'Associazione Microbiologi Clinici Italiani (CoSIAS-AMCLI) sulla diffusione di Klebsiella pneumoniae produttrice di carbapenemasi che ha considerato in Italia il triennio 2010-2012 coinvolgendo 38 laboratori di microbiologia con varia distribuzione a livello nazionale. (Fig. 8)
Da tale studio emerge che a partire dal 2010 si è avuto un trend in incremento degli isolamenti (BAL, sangue, urine) con un successivo rallentamento nel 2012 seguito dalla tendenza alla stabilizzazione [158].
Fig.8 Trend generale dei tassi medi di isolamento nei diversi Ospedali/Aziende partecipanti allo studio CoSIAS-AMCLI [158]
La distribuzione per reparto della nostra casistica risulta compatibile con quanto descritto in letteratura: i reparti maggiormente interessati risultano le ICUs, a seguire le chirurgie (interventi di chirurgia addominale in emergenza) [104] ed reparti di medicina, specie lungodegenze [103,105,106].
Dai risultati della nostra casistica è emerso un trend in aumento con il prolungarsi della durata della degenza, specie oltre le 4 settimane.
La degenza prolungata si associa anche ad un aumento della mortalità e suggerisce condizioni complessivamente più compromesse di tali pazienti.
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Ciò conferma che la durata dell’ospedalizzazione, in particolare in ICUs, sia uno tra i “predittori” di mortalità.
Altri fattori di mortalità che risultano in letteratura sono l’età avanzata e la presenza di patologie concomitanti (neoplasie, diabete mellito, scompenso cardiaco, insufficienza renale ed epatica); il manifestarsi della infezione con un quadro di sepsi grave/shock settico, la necessità di supportare il paziente con ventilazione meccanica ed emodialisi.
Un ruolo di assoluto rilievo nel determinare la mortalità risulta poi l’inadeguata terapia antimicrobica [106,107,108,109].
Tre importanti studi retrospettivi di Zarkotou et al. nel 2011, Qureshi et al. e Tumbarello et al. nel 2012 riportano tassi di mortalità a 30 giorni rispettivamente del 52,8%, 39% e 41,6% [106,107,108]. Una mortalità cruda del 72% ed attribuibile del 50% è descritta da Borer et al [98]. Nella casistica da noi esaminata la mortalità generale è risultata del 52,3% , in accordo con i dati della letteratura e non sorprendente considerato che la maggior parte dei pazienti deceduti presentava età avanzata e importanti comorbidità.
L'elevata letalità (79.6%) nei pazienti con batteriemia e sepsi grave/shock settico è poi ben comprensibile considerando che la gravità del quadro di presentazione dell’infezione è considerato un importante fattore predittivo di mortalità.
Considerata l’elevata mortalità associata a queste infezioni, importanza cruciale riveste l’identificazione precoce dei pazienti colonizzati con procedure di sorveglianza attiva poichè la pesante e prolungata colonizzazione intestinale rappresenta forse il più importante fattore di rischio per lo sviluppo di successiva infezione oltre che il pericoloso reservoir per la disseminazione di Kp-KPC [96-100].
L’intervallo temporale tra colonizzazione ed infezione (29 giorni nella nostra casistica) suggerisce che la persistente colonizzazione predisponga a successive infezioni, in accordo con i dati della letteratura [97,98].
Da ciò deriva che interventi mirati alla decontaminazione intestinale, specie se tentati in pazienti candidati ad interventi medici o procedure chirurgiche maggiori (ad es.: chemioterapia, trapianto di organo solido etc.) possano trovare ampia giustificazione [152]
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Il recente report del CoSIAS-AMCLI testimonia una notevole disomogeneità a livello nazionale sulla sorveglianza attiva (tamponi rettali) che nella maggior parte delle regioni, Toscana inclusa, è iniziata soltanto a partire dal 2012 (Fig. 9) [158]
Fig. 9 Distribuzione dei tassi di screening per Ospedale/Azienda (tamponi rettali/1000 ricoveri) [158]
In particolare in Emilia Romagna è stato avviato un sistema di sorveglianza e controllo della diffusione dei CRE nel 2011 [55] che, da un successivo report di verifica del 2013, ha dimostrato risultati incoraggianti in termini di riduzione della casistica delle infezioni batteriemiche che, a partire dall’Ottobre 2012 e stabilmente nel primo semestre 2013, si sono ridotte al di sotto dei 15 casi/mensili [56].
Nell’AOUP a giugno 2011 è stata approvata la procedura aziendale “Misure di gestione dei pazienti per la prevenzione della trasmissione di microrganismi”, in cui per i germi MDR, ed in particolare per Kl.pn-KPC, si raccomanda di implementare oltre alle precauzioni standard (Igiene delle mani, uso di dispositivi di protezione, collocazione del paziente, manipolazione di strumenti/dispositivi, pratiche iniettive sicure, pulizia e disinfezione ambientale, igiene respiratoria) le precauzioni aggiuntive da contatto e, in caso di “recente epidemia”, di praticare lo screening con tamponi rettali dei pazienti all’ammissione in Terapia Intensiva, Neuroriabilitazione e reparti per cerebrolesi nonché effettuare comunque lo screening in pazienti ad alto rischio (neutropenici, trapiantati) indipendentemente dalla situazione epidemica [159].
A livello nazionale, soltanto a partire da febbraio 2013 il Ministero della Salute ha emesso una circolare su “Sorveglianza e Controllo delle infezioni da batteri produttori di carbapenenemasi” nella quale, su spunto delle linee guida di prevenzione CRE dell’ECDC, si ribadisce l’importanza delle misure di controllo da adottare a livello locale e regionale, si richiede la notifica dei casi di batteriemia da Kl.pn e E.coli CRE e vengono proposte linee-guida nazionali per la sorveglianza attiva delle colonizzazioni da CRE e controllo della trasmissione in ambiente ospedaliero [57].
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Ad oggi, data l’importanza del fenomeno Klebsiella pneumoniae-KPC sia in termini della documentata diffusione epidemiologica sia per l’elevata mortalità associata, è in avvio un progetto pilota, approvato dalla Giunta Regionale Toscana nel Dicembre 2012, che coinvolge varie U.O di Anestesia e Rianimazione, Malattie Infettive e Laboratori di Microbiologia delle Aziende Sanitarie Pisana, Fiorentina e Senese con lo scopo di realizzare sia un sistema di sorveglianza continua attraverso le rete dei laboratori di microbiologia che consenta di monitorarne l’evoluzione epidemiologica, sia di validare un protocollo operativo per il trattamento delle infezioni da Kl.pn- KPC che consenta il contenimento dell’epidemia *160+.
Conclusioni
L'ultima frontiera della resistenza antimicrobica è oggi rappresentata da Kp-KPC
Il diffondersi epidemico di tale microorganismo ha messo in crisi molti ospedali in quasi tutti i paesi del mondo. Il profilo di multiantibioticoresistenza rende arduo trattare i pazienti infetti con terapie efficaci e la facile diffusibilità del microrganismo fa sì che la colonizzazione, specie intestinale, rappresenti un importante reservoir per la sua diffusione. Sono quindi necessari programmi di sorveglianza attiva (identificazione dei colonizzati) di infection control (isolamento singolo o a coorte), e di adeguata igiene ambientale.
Sul fronte della antibioticoterapia la multiresistenza e la penuria di molecole attive rende necessario che i Laboratori di Microbiologia si impegnino anche negli studi di sinergismo antibiotico per offrire ai clinici, in tempi rapidi, informazioni necessarie e potenzialmente utili per ottimizzare la terapia nel singolo paziente.
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