Secondo uno studio portato avanti dall’ Organizzazione Mondiale della Sanità dal 1990 al 2004, ad una coppia su quattro nei paesi sviluppati è stata fatta diagnosi di infertilità. Tali dati sono stati confermati da un più recente aggiornamento che risale al 2010 (30).
Sono orami passati trenta anni dalla nascita del primo “bambino in provetta”, ed attualmente, la Procreazione Medicalmente Assistita racchiude un insieme di tecniche largamente fruibili per il trattamento della maggior parte delle cause di infertilità. Per compensare l’inefficienza delle procedure della Fecondazione In Vitro, alte dosi di gonadotropine esogene vengono somministrate alle donne per stimolare lo sviluppo di più ovociti nello stesso ciclo mestruale.
L’Induzione della Crescita Follicolare Multipla promuove lo sviluppo di più follicoli interferendo con il fisiologico controllo ormonale, facendo si che si instauri una condizione di iperestrogenismo.
Uno squilibrio ormonale, indipendentemente dalla sua natura, è in grado di favorire condizioni patologiche del microbiota vaginale, Srinivasan et al (36) e Fredricks et al (37) hanno descritto fluttuazioni batteriche del microbiota vaginale anche durante il ciclo mestruale.
Sebbene i microrganismi siano in grado di adattarsi all’ambiente in cui si trovano, sono altrettanto influenzabili sia qualitativamente che quantitativamente dalle modificazioni dello stesso.
van Oostrom descrive, in una meta-analisi recente, che i dismicrobismi hanno una alta frequenza prevalentemente in donne infertili (4) e sono associati a parti prematuri, rottura prematura delle membrane, corioamniositi e altre complicanze ostetriche (38).
Lo scopo della ricerca oggetto di questa tesi è stato di valutare l’effetto del trattamento con gonadotropine esogene sulla flora vaginale di donne che si sottopongono a iperstimolazione ovarica controllata nel contesto delle procedure di Procreazione Medicalmente Assistita, mediante il dosaggio di diammine vaginali e batteriologia classica.
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Infine è stato valutato l’impatto della flora vaginale e delle sue eventuali alterazioni sul successo di impianto dell’embrione.
Sono stati analizzati tamponi prima e dopo la terapia ormonale in donne sottoposte a cicli di Fecondazione in Vitro, presso il Centro per la Diagnosi e la Terapia della Sterilità di coppia dell’UOC di Ostetricia e Ginecologia dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Senese.
Un recente studio condotto presso il nostro laboratorio ha analizzato 90 donne non gravide in fase pre menopausale mediante le metodiche diagnostiche attualmente in uso, criteri di Amsel e Nugent Score, ed è stato osservato che l’esame microscopico è risultato positivo nel 23,7% delle donne asintomatiche e il 16,8% delle donne con un quadro clinico di Vaginosi Batterica hanno mostrato una flora vaginale caratterizzata dalla presenza di Lattobacilli (dati non pubblicati). Lo studio dimostra che gli attuali metodi utilizzati per la diagnosi della Vaginosi Batterica, data la soggettività interpretativa e la complessità del microbiota vaginale, non risultano completamente affidabili e spesso sono forvianti, da qui la necessità di mettere a punto nuovi saggi diagnostici al fine di produrre diagnosi più accurate e specifiche a cui far seguire terapie mirate.
Per questo motivo al fine valutare come l’iperestrogenismo influisce sulla flora vaginale, siamo andati a dosare, a livello dei fluidi vaginali, le diammine prodotte dal catabolismo dei batteri anaerobi.
Tale saggio enzimatico è stato validato su campioni clinici da Mendonca et al (3) e comparato al Nugent score, considerato il gold standard per la diagnosi di Vaginosi Batterica, ha mostrato una sensibilità dell’85,71% e una specificità del 100%, dimostrandosi un valido metodo per il dosaggio nei tamponi vaginali delle diammine, potenziali marcatori di Vaginosi Batterica.
I dati ottenuti dai nostri campioni mostrano una concentrazione di diammine media nei fluidi vaginali delle donne prima del trattamento ormonale di 10,92 ± 2,34 µM, mentre dopo il trattamento ormonale sale in modo statisticamente significativo a 43,64 ± 8,34 µM (p=0,003). Fra tutti i campioni analizzati solo l’11,1% dei campioni mostrava alte concentrazioni di diammine (>25 µM), prima del trattamento ormonale, per poi salire al 51,4% dopo il trattamento (p = 3,55-10).
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Per confermare i dati ottenuti con il saggio enzimatico VADA, abbiamo anche analizzato i tamponi vaginali mediante batteriologia classica.
Grazie all’analisi batteriologica, il 35,3% dei tamponi al controllo è risultato positivo per almeno un potenziale patogeno del tratto genitale. Il nostro studio è in totale accordo con quello che troviamo in letteratura considerato che la frequenza di Vaginosi Batterica si attesta intorno al 30% nelle donne in età feconda e che questo, è un campione a cui è stata fatta diagnosi di infertilità, e quindi, come descritto sopra, maggiormente suscettibile ad alterazioni del microbiota.
Questa percentuale di positività per la presenza di patogeni aumenta al 43,1% dopo il trattamento ormonale con gonadotropine esogene per la stimolazione ovarica controllata. Tale incremento paragonato alle percentuale dei campioni positivi e negativi prima del trattamento ormonale risulta statisticamente significativo (p=0,0007).
I dati a nostra disposizione fanno ipotizzare che lo shift del microbiota vaginale, indotto dall’iperestrogenismo, sia caratterizzato dalla prevalenza di alcuni microrganismi, quali le Enterobacteriaceae, che dopo il trattamento ormonale aumentano del 13,8% e Streptococcus spp., che post trattamento aumenta nei tamponi vaginali del 30,8%.
Il coinvolgimento degli Streptococchi nei dismicrobismi associati ad infertilità è già stato descritto, infatti, uno studio condotto da Moore et al (39) descrive una significativa diminuzione del tasso dei nati vivi quando lo Streptococcus viridans contamina il catetere per embryo-trasfer.
Anche uno studio condotto presso il nostro laboratorio Ricci et al (non pubblicato) evidenzia che Escherichia coli, Enterococchi, Streptococcus agalactiae e Mycoplasma hominis/Ureaplasma urealyticum sono correlati al mancato successo della Procreazione Medicalmente Assistita.
Alla luce dei risultati ottenuti, possiamo quindi affermare che il ruolo dell’iperestrogenismo nelle modificazioni del microbiota vaginale sia quello di indurre un viraggio dalla fisiologia alla patologia.
In questo quadro non è chiaro se l’uso di antibiotici ad ampio spettro sia raccomandato come profilassi nei cicli di Procreazione Medicalmente Assistita (40), anche perché non avendo metodi di diagnosi routinari in grado di rilevare ed identificare
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le specie coinvolte nel processo infiammatorio o infettivo, l’uso di terapie antibiotiche ad ampio spettro oltre a rivelarsi inefficiente può essere anche pericoloso data l’alta incidenza di acquisizione di resistenza da parte di questi batteri.
Una possibile alternativa, nel futuro sarà quella di sviluppare saggi molecolari in grado di definire il microbiota a cui associare un trattamento antibiotico specifico in grado di salvaguardare la flora “buona” come per esempio i Lattobacilli perossido- produttori (41).
Sebbene il ruolo delle alterazioni patologiche della flora vaginale, come responsabili di un aumento della morbosità ostetrica, risulti noto, l’influenza delle stesse nel tasso di gravidanze ottenute, grazie alla Procreazione Medicalmente Assistita, rimane controversa.
Nonostante questo i dati da noi ottenuti, mostrano che il 67% delle donne che falliscono nell’impianto sono risultate positive per alte concentrazioni di diammine e/o presenza di patogeni nel tampone vaginale, facendo supporre una correlazione fra gli eventi.
Il tasso di successo in termini di gravidanze evolutive si mantiene intorno al 26% a livello europeo, nonostante gli innumerevoli progressi diagnostici interventistici e di laboratorio, è quindi lecito ipotizzare che possano esistere fattori ad oggi sottostimati che influenzano negativamente il complesso percorso della fecondazione assistita (42).
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Ringraziamenti
Vorrei ringraziare il Prof. Gianni Pozzi per avermi accolto, oramai tanti anni fa, per avermi guidato, incoraggiato e spronato, cercando di farmi crescere nell’approccio alla ricerca ma anche come persona.
Un grazie alla Prof.ssa Donata Medaglini, alla Prof.ssa Susanna Ricci, al Prof. Francesco Iannelli e a tutte la persone del La.M.M.B che mi hanno accompagnato giorno per giorno durante questo percorso.