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La chirurgia pancreatica rimane ancora oggi associata ad un’elevata morbilità e mortalità, in confronto alle altre specialità chirurgiche. La durata prolungata degli interventi, l’accesso alle strutture in sede peritoneale, la dissezione attorno ai vasi maggiori, la
costruzione di complesse anastomosi, associate alla natura friabile del pancreas rendono ragione dell’aumentata difficoltà dell’intervento chirurgico. Questo è vero soprattutto per il trattamento delle neoplasie pancreatiche che determinano un coinvolgimento degli assi vascolari circostanti. Infatti, questo tipo di neoplasia, è stato considerato per un lungo tempo non resecabile, e trattato con terapie palliative.
Negli anni è stato visto che alcune delle neoplasie considerate non resecabili in precedenza, soprattutto quelle che si accrescono intorno agli assi venosi, potevano essere resecate in maniera sicura, insieme al vaso venoso coinvolto, e ciò era associato ad un basso incremento della morbilità e mortalità chirurgica.
Per quanto riguarda le resezioni arteriose, queste, dagli studi presenti in letteratura, nel corso degli anni, sono risultate associate ad una maggior morbilità e mortalità, quindi negli anni sono state eseguite di rado, e gli studi presenti in letteratura comprendono un basso numero di pazienti, soprattutto per ciò che concerne le resezioni dell’arteria mesenterica superiore.
Questa analisi comprende il maggior numero di casi di resezione dell’arteria mesenterica superiore in corso di pancreasectomia presenti in letteratura.
Dai risultati di questa analisi si denota che la mortalità e la morbilità degli interventi di pancreatoduodenectomia in associazione alla resezione dell’arteria mesenterica superiore non sembra essere maggiore rispetto alla pancreatoduodenectomia associata alla resezione degli assi venosi. Nel gruppo in studio infatti il 65,1% dei pazienti ha sviluppato delle complicanze post-operatorie, mentre i dati della letteratura ricavati da ampi studi
multicentrici su casi di resezione vascolare venosa [25] indicano che la morbilità del gruppo venoso è del 51,9%.
Naturalmente gli interventi che implicano una resezione arteriosa hanno una morbilità maggiore, a causa della maggior difficoltà della chirurgia, dell’aumento della durata dell’intervento chirurgico e dello stato più avanzato della patologia che spesso richiede delle resezioni viscerali e vascolari aggiuntive.
Per quanto riguarda la mortalità perioperatoria, a 30 giorni dalla chirurgia, questa nel campione analizzato è risultata pari al 9,3%; questo valore risulta solo leggermente superiore alla mortalità perioperatoria riportata in letteratura delle resezioni venose, pari al 7,1%.[25] La mortalità a 90 giorni dalla chirurgia, tuttavia, è risultata pari al 20,3%.
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Le resezioni arteriose prevedono un intervento notevolmente più complesso rispetto alle resezioni venose, e questo è vero soprattutto per le resezioni dell’arteria mesenterica superiore, con un aumento della mortalità postoperatoria. Tuttavia, dobbiamo considerare che l’aumento della mortalità e della morbilità del ricovero viene ad essere compensato da un aumento nella sopravvivenza a lungo termine. Dai dati presenti in letteratura, i pazienti con neoplasia pancreatica esocrina, non trattati mediante una resezione chirurgica, hanno una sopravvivenza mediana di 6-8 mesi, con una prognosi a 5 anni dell’1%. Il gruppo dei
pazienti con neoplasia pancreatica esocrina analizzati in questo studio invece hanno una sopravvivenza mediana di 17,4 mesi e una prognosi a 1, 3 e 5 anni rispettivamente del 83,3%, 16,6% e 6,6%.
Nel corso degli anni, con un progressivo aumento del numero dei pazienti trattati, il miglioramento della gestione postoperatoria sarà possibile stabilire la gestione ottimale ed eseguire una selezione accurata dei pazienti da sottoporre a questo tipo di resezione, molto dibattuta nelle varie società scientifiche, per ridurre la morbilità e la mortalità postoperatoria e offrire questo tipo di chirurgia ai pazienti più adatti.
Nel sottogruppo dei pazienti che avevano eseguito la terapia neoadiuvante la sopravvivenza ad 1 anno sale all’88%, quella a 3 anni al 20%, a 5 anni ad 8%. La sopravvivenza a lungo termine perciò risulta inferiore rispetto ai pazienti con esclusiva resezione venosa, ma si tratta di pazienti con patologia maggiormente avanzata, che spesso hanno delle micrometastasi occulte, non visibili alle convenzionali metodiche di imaging durante la stadiazione preoperatoria.
La terapia neoadiuvante è uno step fondamentale che questi pazienti devono
percorrere, per tentare una riduzione della massa neoplastica con una maggiore probabilità di ottenere delle resezioni curative, ridurre la difficoltà della chirurgia, trattare precocemente le micrometastasi, migliorare l’arrivo del farmaco a livello del tessuto neoplastico, migliorare la selezione dei pazienti per l’intervento chirurgico. Questa tuttavia non è ancora uno standard di trattamento, ma i pazienti devono essere riferiti a centri ad elevata esperienza e devono essere inseriti in trial clinici specifici.
Il 95% dei pazienti sottoposti alla resezione dell’arteria mesenterica superiore ha avuto una resezione associata di un altro vaso, nel 100% dei casi è stata associata la
resezione di un vaso venoso, e nel 29,3% la resezione di un ulteriore vaso arterioso. Non vi è una correlazione statisticamente significativa tra la resezione di altri vasi arteriosi e la morbilità postoperatoria.
Nel post-operatorio i pazienti hanno sviluppato le complicanze chirurgiche riportate in letteratura caratteristiche per questo tipo di intervento[85], che sono il ritardato
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svuotamento gastrico, le raccolte addominali, l’emoperitoneo. Vi è inoltre stata una morbilità associata alla resezione e ricostruzione vascolare. La morbilità post-operatoria tuttavia non correla in maniera statisticamente significativa con la sopravvivenza a lungo termine dei pazienti.
Il 59% dei pazienti ha eseguito la terapia adiuvante. La mancata somministrazione della terapia adiuvante al restante 41% può essere dovuta all’età avanzata, alle condizioni generali scadute per via delle complicanze a lungo termine di questo tipo di intervento, data principalmente dalla diarrea farmaco resistente a causa dell’insufficienza pancreatica esogena, ma dovuta anche alla denervazione intestinale in seguito alla resezione di un tratto dell’arteria mesenterica superiore e dei plessi nervosi situati nel tessuto adiposo circostante tale arteria. Il decesso dei pazienti del sottogruppo degli adenocarcinomi pancreatici è avvenuto nel 60% dei casi a causa della comparsa di recidiva neoplastica che si è manifestata nell’83,3% a livello epatico, nel 38,9% a livello polmonare, nel 38,9% come carcinosi peritoneale, nel 5% a livello locale.
Nel corso degli anni, grazie al miglioramento delle tecniche chirurgiche, e ad un migliore planning preoperatorio, è stato possibile ottenere una riduzione statisticamente significativa della durata di questo tipo di interventi chirurgici. Si è verificata anche una riduzione non statisticamente significativa delle perdite ematiche e quindi della necessità di trasfusioni intraoperatorie (3,8 GRC nel 1° periodo vs 2,4 GRC nel 2° periodo). Questo è stato possibile tenendo comunque conto dell’importanza della radicalità oncologica,
ottenendo comunque dei margini di resezione R0 nel 97% dei casi. Inoltre nel tempo è stato visto un aumento del numero medio di linfonodi asportati, questo ha permesso di stadiare più accuratamente la patologia per indirizzare il paziente verso il percorso post-operatorio migliore.
Inoltre si è verificato un miglioramento della gestione post-operatoria del paziente, con una riduzione della morbilità e dei tempi di ricovero post-operatorio. Sicuramente ancora molti progressi devono essere fatti nella selezione dei pazienti che trarranno beneficio dalla terapia chirurgica, che non presentino micrometastasi occulte al momento della chirurgia, quindi che abbiano una patologia veramente localizzata, ma in assenza di tali metodiche non possiamo negare questo tipo di intervento ai pazienti che ne potrebbero trarre un beneficio prognostico importante.
La resezione dell’arteria mesenterica superiore in corso di pancreatoduodenectomia costituisce un’unica opportunità di guarigione per questi pazienti, in passato ritenuti non candidabili alla resezione chirurgica curativa. Tuttavia questo tipo di intervento dovrebbe essere eseguito solo in centri ad elevata affluenza, altamente specializzati, ad elevata
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esperienza. I pazienti inoltre andranno selezionati accuratamente in base all’età, al
performance status, alle comorbidità mediche preesistenti e all’imaging preoperatorio. Sarà necessario inserire il paziente in un percorso di cura multidisciplinare, questo andrà trattato inizialmente con la terapia neoadiuvante, e i candidati ideali alla resezione chirurgica dovranno mostrare una regressione/stabilità della lesione, senza lesioni di nuova insorgenza, con riduzione del marker neoplastici.
Sono necessari ulteriori studi per arrivare alla definizione di nuove linee guida sulla stadiazione preoperatoria di questo tipo di neoplasia, in quanto spesso appaiono più avanzate all’imaging preoperatorio. Inoltre sarebbe importante stabilire anche delle linee guida per cercare di uniformare il referto radiologico tra i vari centri presenti sul territorio nazionale, che dovrebbe descrivere non solo la dimensione della neoplasia, ma anche il rapporto con i principali assi vascolari, la lunghezza e la circonferenza del coinvolgimento vascolare.
La valutazione della performance status è molto importante perché è un intervento altamente debilitante, il paziente potrà essere costretto a letto per qualche settimana, con atrofia della massa muscolare e scadimento importante delle condizioni generali. Quindi, se questi pazienti non saranno selezionati accuratamente, spesso non potranno eseguire la terapia adiuvante postoperatoria, oppure avranno un decorso post-operatorio peggiore con un aumento della morbilità medica e/o chirurgica.
Questa ampia serie di resezioni dell’arteria mesenterica superiore in corso di pancreasectomia mostra come questa sia fattibile, ripetibile ed efficace, con una morbilità e mortalità perioperatoria non di molto superiore rispetto alle resezioni venose. Il
perfezionamento della tecnica chirurgica e della gestione post-operatoria del paziente che si è verificata negli ultimi anni fa sperare che ci possano essere degli ulteriori e progressivi miglioramenti della metodica chirurgica, ma soprattutto della gestione postoperatoria, con un beneficio prognostico importante per il paziente. Con l’aumento del numero delle procedure sarà possibile eseguire degli studi clinici ampi, per studiare in maniera più approfondita i vantaggi nell’outcome di questi pazienti, e per definire più precisamente le indicazioni e le linee guida per l’applicazione di questo tipo di chirurgia. Non dobbiamo dimenticare che questo è un percorso da percorrere in un team multidisciplinare composto da chirurghi, oncologi, anatomopatologi e radiologi. Ognuno è un componente di fondamentale e insostituibile, e la cura di questo tipo di neoplasia non può prescindere dalla collaborazione di tutti i componenti.
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Ringraziamenti
Il mio primo ringraziamento va al Prof. Boggi, che mi ha dato l’opportunità di frequentare l’U.O. Chirurgia Generale e Trapianti e di svolgere presso il suo reparto il mio lavoro di tesi. Grazie a lui ho visto cose che mai avrei pensato di vedere, ho conosciuto delle persone meravigliose, ho ricevuto numerosi insegnamenti di vita, dai pazienti, come anche dal personale di corsia, ho imparato a non limitarmi alle apparenze, ad insistere, ad essere tenace, a non cedere mai.
Ringrazio inoltre il dottor Napoli e il dottor Kauffmann che mi hanno seguita
durante questo lavoro, pur essendo impegnatissimi nelle attività di corsia e di sala, trovando sempre un po’ di tempo per darmi dei consigli e per incoraggiarmi. Ringrazio Alessandra, che mi ha aiutata a trovare le cartelle cliniche, e Maida, che mi aiutata a reperire le altre, più difficili da trovare, e inoltre mi ha aiutata con la modulistica e le scadenze.
Ringrazio mia mamma, che ci ha cresciute lavorando duramente, insegnandoci l’importanza del sacrificio, del lavoro duro, trasmettendoci la sua forza d’animo e la sua resilienza, la sua smania di fare, di imparare, di lavorare per portare a compimento i suoi sogni. Questo lavoro lo dedico a te, mamma, perché è grazie a te che questo sogno si è avverato.
Ringrazio i miei zii, Fiorenza e Mario, vi voglio un sacco di bene, e vi ringrazio per aver sempre creduto in me. Ringrazio mia nonna, che pur essendo lontana, ha sempre cercato di farmi sentire il suo sostegno, il suo amore, che mi ha trasmesso fin da piccola l’amore per la lettura, e la scrittura e lo studio.
Ringrazio la mia sorellina per avermi supportata e sopportata, ascoltato le mie lamentele nei miei momenti tristi, e festeggiato con me nei momenti felici. Tu sei la mia spalla, come io lo sono per te. Ti voglio tantissimo bene!
Ringrazio i miei compagni di sventura per aver condiviso questo percorso insieme, per esserci fatti forza a vicenda, nei tirocini, così come anche agli esami e nei pochi momenti di svago. Danila, grazie a te gli ultimi tirocini sono stati svolti presso l’AOUP sono stati fantastici!
Ringrazio le mie amiche del liceo, Kati e Leo per non avermi abbandonata in questi lunghi anni, nonostante le nostre uscite si fossero diradate a tantissimo negli ultimi anni. Ringrazio anche Cesare, per esserci ritrovati dopo esserci persi per un po’ di tempo.
Ringrazio Ida, Lorenzo e Giuseppe, per i nostri discorsi a tavola, non sempre piacevoli ad un occhio estraneo, ma che invece lo erano per noi. Senza di voi mi sarei limitata all’ordinario, senza notare lo straordinario, i concerti di musica classica, i concerti del coro dell’UNIPI resteranno sempre nel mio cuore. Ida, senza di te il mese passato a Pisa ad agosto sarebbe stato un inferno!
Ringrazio Concetta, Pasquale, Martina, Mario, Brunella, Paolo, Francesca, Antonio, Giuseppe, Domenico, Giulia e Ylenia. Vi ringrazio per i numerosi momenti belli che abbiamo passato insieme, per la sorpresa nel giorno del mio compleanno nonostante fossi sotto esame e non avessi organizzato nulla, per i pranzi e le cene perfette a casa di Paolo e Brunella, per il tiramisù favoloso di Martina e la Sacher di Concetta.
Gli amici sono la famiglia che ci scegliamo, e io sono felice di avervi conosciuti tutti in questi lunghi anni.
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Per ultimo, ma in realtà il più grande ringraziamento va a Franco, il mio grande amore, di quelli che ti stravolgono e ti cambiano la vita per sempre. Tutto questo si è avverato grazie al tuo infinito amore per me, alla tua profonda fiducia nelle mie capacità, e alla tua infinita generosità d’animo. Mi hai sempre sostenuta in tutto, spronata quando ero indecisa, incoraggiata e consolata nei momenti tristi, cercando sempre di mostrarmi il lato positivo di ogni cosa. Questa tesi è anche tua, che hai passato le nattate con me ad aiutarmi con il Power Point, con l’analisi dei dati, con le varie tabelle e grafiche!!! Sei una persona meravigliosa e ogni giorno ringrazio la vita per averci fatti incontrare!
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