STUDIO CLINICO
3.5 Discussione e Conclusion
L’obbiettivo di questo studio è stato quello di verificare se la somministrazione in CRI di tramadolo-midazolam in associazione all’anestesia gassosa con isoflurano fosse in grado di garantire un piano anestesiologico e analgesico accettabile per l’esecuzione di chirurgie ortopediche nei pazienti aviari, e valutare se questo protocollo sia comparabile per la qualità analgesica a quello che prevedeva la CRI di sufentanyl-midazolam. L’altro obbiettivo dello studio è stato quello di valutare l’impatto emodinamico di questo protocollo.
Il tramadolo è frequentemente utilizzato nella terapia del dolore post- operatorio in mammiferi e uccelli, ma non in sede intraoperatoria, sebbene sia stato provato che nel cane abbassa la MAC in maniera significativa. T0 T1 T2 T3 T4 T5 34 36 38 40 42 44
Temperatura
°C GT GS59
Il sufentanyl è invece stato utilizzato spesso nella gestione del dolore intraoperatorio dei mammiferi, ma non è stato molto studiato nel suo utilizzo sui pazienti aviari.
Dai risultati è emerso come il tramadolo in infusione continua al dosaggio di 1,2 mg/kg/h sia capace di fornire un buon grado di analgesia, simile a quello fornito dall’infusione continua di 15 µg/kg/h di sufentanyl. La somministrazione in bolo di 10 mg/kg di tramadolo determina un aumento significativo della pressione arteriosa, inoltre la PAM si è mantenuta mediamente più alta rispetto alla media del gruppo GS durante tutta la durata dell’infusione.
La frequenza cardiaca non ha mostrato differenze statisticamente rilevanti tra i due gruppi e nel tempo.
Le curve dei due gruppi risultano pressoché sovrapponibili, ed entrambi non mostrano variazioni significative tra T0 e i tempi nei quali è stata effettuata la stimolazione algica.
In seguito alla somministrazione del bolo iniziale di tramadolo sono state osservate spesso alterazioni della frequenza, in alcuni casi un aumento e in altri una diminuzione.
In un unico caso sono state osservate alterazioni del ritmo cardiaco durante l’anestesia, tuttavia, queste erano già presenti prima della somministrazione del bolo iniziale e non sono quindi imputabili al tramadolo o al midazolam.
La frequenza respiratoria non ha subito variazioni significative nel tempo, né all’interno dei due gruppi né tra di essi.
La PAM ha rivelato maggiori differenze tra i due protocolli. Nessuno dei due gruppi ha variazioni significative tra T0 e gli altri tempi. Questo, oltre alle scarse variazioni nella FC, suggerisce che entrambi i protocolli forniscono un buon grado di analgesia, dato che gli stimoli nocicettivi, attivando il sistema simpatico, determinano in genere un aumento di pressione arteriosa e frequenza cardiaca.
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PAM dei due gruppi, ai tempi T1, T3, T4 e T5.
Sebbene ai tempi T0 e T2 la differenza non sia statisticamente significativa, il trend generale suggerisce che la pressione superiore non sia dovuta ad una differente risposta agli stimoli dolorifici, quanto piuttosto ai diversi effetti che il tramadolo ha sull’apparato cardiocircolatorio rispetto al sufentanyl.
Il tramadolo ha già dimostrato nei mammiferi di determinare un aumento delle resistenze vascolari, probabilmente per la sua azione di inibizione del re-uptake della noradrenalina.
Questo giustifica l’aumento dei valori della PAM, specialmente in seguito alla somministrazione del bolo.
Per quanto riguarda la frequenza cardiaca, il fatto che aumenti, diminuisca o rimanga invariata in seguito al bolo potrebbe essere imputabile in parte all’azione diretta noradrenergica sul cuore, in parte alla bradicardia compensatoria del cuore in risposta all’improvviso aumento pressorio.
In un caso si è verificato un aumento fino a 240 mmHg di PAS a seguito della somministrazione del bolo di tramadolo in un paziente che aveva già valori pressori alti.
Valori di pressione sistolica superiori a 240 mmHg sono pericolosi ma in questo caso l’aumento è stato transitorio e non sono più state rilevate pressioni così alte durante l’infusione.
Nel grafico dell’EtCO2 la curva del GT è lievemente più bassa di quella del GS, ma non è statisticamente significativo.
Le alterazioni dell’EtCO2 in presenza di una frequenza respiratoria stabile nel tempo sono un sintomo di variazioni nel metabolismo: uno stimolo dolorifico può determinare l’attivazione del sistema simpatico e conseguentemente l’aumento del metabolismo del consumo di ossigeno, quindi dell’EtCO2. La mancanza di grandi oscillazioni nella curva di GT avvalora l’ipotesi che il sistema simpatico non venga attivato da stimoli nocicettivi.
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Le medie dell’EtIso sono risultate lievemente più alte nel GT rispetto al GS, questo potrebbe stare ad indicare un minor sparing effect nel protocollo GT, ma questa differenza non è statisticamente significativa. Entrambi i protocolli hanno determinato un abbassamento della EtIso necessaria a mantenere un piano anestetico chirurgico rispetto al solo utilizzo dell’isoflurano. Ciò è da imputarsi prevalentemente al midazolam in quanto il tramadolo è dotato di scarsissimo potere sedativo, inoltre nello studio precedente la CRI di sufentanyl-midazolam ha determinato un maggior sparing
effect rispetto alla CRI di solo sufentanyl.
La temperatura si è mantenuta mediamente più alta nel GT rispetto al GS, ed in entrambi i gruppi non ci sono state fluttuazioni termiche importanti. Questo potrebbe essere legato alla vasocostrizione indotta dal tramadolo, e alla conseguente riduzione della dispersione di calore, tuttavia la differenza non è statisticamente significativa e potrebbe essere semplicemente legata a fattori ambientali: tutti i casi del GT sono stati raccolti durante la stagione calda, il che, in assenza di una sala chirurgica termicamente isolata, potrebbe aver contrastato l’abbassamento di temperatura del paziente.
Bisogna comunque tenere di conto il fatto che questi studi sono stati condotti su uccelli di molte specie, e che alcune differenze potrebbero essere legate alle diverse caratteristiche fisiologiche di queste.
Per concludere, l’associazione all’isoflurano di una CRI di tramadolo- midazolam permette di abbassarne in modo significativo la MAC, garantisce un buon grado di analgesia e contrasta la vasodilatazione indotta dal gas anestetico, aumentando la PAM.
Si auspica che vengano condotti altri studi sull’argomento, dato il campione esiguo sul quale è stato condotto questo studio, ma il tramadolo sembra un farmaco promettente per il suo utilizzo come analgesico intraoperatorio e il suo effetto anti-ipotensivo. Questo lo rende particolarmente utile per gestire il dolore in pazienti ipotesi, ma
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è necessario essere più cauti nell’utilizzarlo in pazienti tendenzialmente ipertesi, specialmente per la somministrazione IV in bolo.
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