Discussione

La malattia da reflusso faringo-laringeo, spesso abbreviata come RFL (in inglese LPR, Laryngo- Pharyngeal Reflux), è una malattia di interesse gastroenterologico che viene causata dal reflusso in faringe ed in laringe di gas contenuti nello stomaco. La reale incidenza di questa patologia non è univocamente determinabile. Recentemente, nella pratica clinica, sta prendendo forma il dubbio che tale patologia venga sovrastimata, in quanto ad essa vengono

attribuiti sintomi talora di altra origine e di difficile interpretazione funzionale da parte dello specialista ORL.

L’eventuale presenza e severità della LPR vengono definite sulla base di due scale distinte, presenti in bibliografia e validate a livello internazionale, relative all’obiettività laringea e al quadro sintomatologico: l’ RFS (Reflux Finding Score) e l’RSI (Reflux Symptom Index).

Sulla base di queste considerazioni abbiamo studiato 56 pazienti con sintomi extraesofagei e sovraesofagei (sintomatologia correlabile con laringite da reflusso faringo-laringeo) afferiti presso l’U.O. Otorinolaringoiatria Audiologia e Foniatria dell’Università di Pisa per effettuare visita ORL, laringoscopia a fibre ottiche flessibili e/o laringostroboscopia. Dopo aver valutato i pazienti ed aver compilato l’RFS e l’RSI, i soggetti sono stati sottoposti a visita gastroenterologica e valutati attraverso una serie di parametri clinici e strumentali (EGDS, manometria, pH-impedenzometria nelle 24 ore), per evidenziare una eventuale correlazione tra sintomatologia, obiettività ORL ed obiettività gastroenterologica, ed in particolare per valutare quanti casi di LPR ipotizzati alla visita ORL/Foniatrica fossero realmente affetti da malattia da reflusso. Globalmente, sulla base dei risultati gastroenterologici, il gruppo di studio poteva essere classificato in: 15/56 soggetti (26,8%) affetti da NERD (malattia da reflusso in assenza di lesioni erosive esofagee), 12/56 soggetti (21,4%) iperesensibili a reflussi fisiologici, 29/56 (51,8%) soggetti normali o funzionali.

Le differenze osservate alla pH-impedenzometria tra reflusso erosivo/non erosivo, ipersensibilità e pazienti sani, non erano dimostrate con le scale di valutazione RSI e RFS. In aggiunta, è stata riscontrata una correlazione (pazienti patologici VS soggetti sani), sulla base dei risultati endoscopici, della pH-impedenzometria, del numero di eventi di reflusso e dei reflussi prossimali, dei reflussi gassosi e dei sintomi associati al passaggio dei gas. Nessun risultato posto a confronto si è dimostrato statisticamente significativo. Solamente il numero dei reflussi di gas è stato relazionato all' RFS (p=0.028), nella correlazione nominale per il sottogruppo veri patologici. Questo potrebbe essere spiegato dal fatto che i pazienti, che presentano una sintomatologia sovraesogafea ed una vera e propria faringo-laringite da reflusso o una ipersensibilità a reflussi fisiologici, sono particolarmente sensibili al passaggio

di gas e agli effetti loco-regionali (faringo-laringei) causati dal particolato acido presente nel gas. La correlazione tra RFS e reflussi gassosi sintomatici potrebbe essere giustificata dalla penetrazione degli idrogenioni attraverso le giunzioni intercellulari dilatate, che andrebbero a stimolare le fibre nervose intramucose (plesso nervoso sottomucoso dell’esofago), determinando l’insorgenza dei sintomi anche a livello sovraesofageo (iperalgesia viscerale), e le alterazioni osservabili all’esame obiettivo. Un’altra possibile spiegazione potrebbe essere la permanenza di pepsina trasportata con il gas a livello faringo-laringeo. Esistono diverse evidenze che indicano la possibile presenza di pepsina a livello laringeo, nell’espettorato tracheo-bronchiale e nella saliva (Samuels e Johnston, 2010). La pepsina infatti presenta la sua massima attività a pH 2, ma può indubbiamente causare danni tissutali anche a pH superiori. Essa diventa inattiva a livelli di pH superiori a 6,5 ma rimane in una forma stabile reversibile fino a pH 8,0, così da riattivarsi ogni volta che si riduce il pH ( Johnston et al., 2009).

L’RSI risultava patologico nel 66% dei casi (RSI>13). L’RSI medio, espressione della sintomatologia soggettiva, risultava patologico in tutti e tre i gruppi, ed in particolare modo nel gruppo degli “Ipersensibili” con valori di RSI di 20,4±10,4DS e in quello dei soggetti veri patologici (RSI= 20,0±10,6DS). Il fatto che il gruppo dei soggetti risultati normali o funzionali presentasse un RSI medio patologico (RSI=17,1±7,9DS) si spiega con l’importanza dell’aspetto funzionale nella compilazione di score che esprimono la sintomatologia soggettiva.

Nel gruppo di studio l’RFS risultava patologico nel 48,2% dei casi (RFS>7). L’RFS medio mostrava valori alterati nei soggetti affetti da NERD e negli “ipersensibili”, con valori medi rispettivamente di 6,9±2,5DS e di 9,0±3,4DS. Il gruppo dei soggetti risultati normali o funzionali presentava un RFS medio ai limiti della norma (7,5±3,9DS).

Tra gli otto items dell’RFS, “l’ipertrofia della commisura posteriore” ed “il diffuso edema laringeo” sono risultati particolarmente importanti nel rendere lo score patologico e quindi indicativo di probabile patologia sovraesofagea da reflusso. E’ verosimile però che questi reperti obiettivi si verifichino soltanto dopo un prolungato periodo, e non necessariamente recente, di esposizione all’acido. L’item “eritema/iperemia”, risultato anch’esso un

componente significativo nel determinare il valore globale di RFS, potrebbe invece indicare una flogosi da reflusso ripetuta, attiva e recente. Andando ad analizzare il peso dei vari items dell’RFS sull’RFS totale nei sottogruppi veri patologici ed ipersensibili infatti abbiamo ottenuto un valore statisticamente significativo soltanto per il reperto obiettivo “eritema/iperemia”. Questo dato sembrerebbe confermare che nelle fasi attive di patologia faringo-laringea da reflusso, il reperto obiettivo più importante tra quelli disponibili dell’RFS è proprio la presenza di eritema/iperemia. Effettivamente altri reperti elencati in tale score sono poco frequenti o riscontrabili solo dopo patologia da reflusso di vecchia data e, talvolta, già risolta.

Allo stesso modo abbiamo eseguito una correlazione pesata dei singoli sintomi elencati nell’RSI per comprendere quali fossero correlati maggiormente con l’RSI totale. Sono risultati statisticamente significativi sia l’RSI4 (difficoltà a ingoiare cibi, liquidi o pillole) che l’RSI9 (bruciore, dolore toracico, pesantezza o reflusso acido dallo stomaco).

Eseguendo lo stesso calcolo per i soli pazienti risultati patologici e ipersensibili, abbiamo riscontrato una correlazione significativa tra RSI totale e RSI 9 (bruciore, dolore toracico, pesantezza o reflusso acido dallo stomaco).

E’ stata inoltre analizzata l’unidimensionalità della scala RSI per valutare il “peso” di ciascun reperto rispetto al valore totale di RSI, considerando il gruppo di studio e il gruppo di controllo (127 soggetti). L’analisi statistica non evidenziava correlazione significativa della versione originale della scala RSI e, dopo ricodifica dei punteggi, della versione binaria, con la scala RFS (Pearson) e con i risultati della pH-impedenzometria.

Riguardo alla scala RFS, non veniva riconosciuta, nel gruppo di studio e nel gruppo di controllo una correlazione con i risultati della pH-impedenzometria, e con la presenza di patologia o ipersensibilità.

La versione originale della scala RSI, per la quale era consigliato un cut-off di 12, dimostrava alta sensibilità (86,7%) e bassa specificità (61,6%), pertanto capacità di riconoscimento di soggetti patologici positivi, ma non di soggetti veri negativi. Al contrario, la versione binaria, in cui era consigliato un cut-off di 6, e quella modificata senza items “3” e “9”, per la quale il

cut-off consigliato era di 5, dimostravano bassa sensibilità (53,3%) ed alta specificità (rispettivamente 91,1% e 92%), ovvero capacità di riscontro di soggetti sani negativi, ma non di soggetti veri patologici.