Risultati

Del gruppo di studio costituito da 56 pazienti, 27 soggetti (48,2%) aveva una sintomatologia correlabile con reale reflusso faringo-laringeo. Di questi, 15 soggetti (26,8%) erano veri patologici e presentavano patologia da reflusso faringo laringeo e GERD, mentre 12 pazienti (21,4%) risultavano ipersensibili ad un numero di reflussi fisiologici. I restanti 29 soggetti (51,8%), sono risultati normali o fisiologici.

L’esofagogastroduodenoscopia (EGDS) risultava indicativa di malattia da reflusso gastro- esofageo (esofagite) in 2/56 pazienti (3,57%), per cui tali soggetti non effettuavano ulteriori indagini strumentali, essendo già classificabili come affetti da MRGE.

La pH-impedenzometria (pH-MII) forniva i seguenti risultati: 29 pazienti (51,8%) con assenza di patologia, 12 pazienti (21,4%) con quadro di ipersensibilità al reflusso e 15 pazienti (26,8%) patologici.

I dati del tempo di esposizione all’acido (AET), del numero totale dei reflussi (Total_R_Numb), della probabilità di associazione di reflussi/sintomi (SAP), del Symptom Index (SI) e del rapporto SAP/GAS si riferiscono a 36 pazienti dei 56 totali studiati.

Il tempo di esposizione all’acido (AET) risultava patologico in 5/36 (13,9%) pazienti e normale nei restanti 31/36 soggetti (86,1%).

Il numero totale dei reflussi (Total_R_Numb) era patologico in 6/36 (16,7%) pazienti e non patologico nei restanti 30.

Il numero di reflussi prossimali (Prox_R_Numb) si presentava patologico in 1/36 (2,8%) pazienti e normale nei restanti 35 soggetti.

La probabilità di associazione di reflussi/sintomi (SAP) dimostrava una probabile associazione con sintomi da reflusso in 11/36 (30,6%) pazienti.

Il Symptom Index (SI) dimostrava un’associazione in 13/36 (36,1%) pazienti.

Il rapporto SAP/GAS, indicativo di una sintomatologia associata al passaggio di gas, risultava positivo in 14/36 (38,9%) pazienti.

L’RSI era suggestivo di patologia in 37 su 56 (66%) pazienti (RSI>13); l’RFS risultava indicativo di faringolaringite da reflusso in 27 su 56 (48,2%) pazienti (RFS>7). L’RSI risultava positivo in 11 dei 15 soggetti patologici (73,3%), in 10 dei 12 soggetti ipersensibili (83,3%) e in 16 su 29 dei soggetti normali (55,2%). L’RFS risultava positivo in 6 su 15 soggetti patologici (40%), in 9 su 12 soggetti ipersensibili (75%) e in 12 su 29 soggetti normali (41,4%).

Il risultato (normale/patologico) degli score compilati (RFS e RSI) e degli esami effettuati presso la Gastroenterologia, sono riassunti in Tabella 3.

Esami Praticati Patologici RSI (SCORE>13) 37/56 (66,6%) RFS (SCORE >7) 27/56 (48,2%) EGDS 2/56 (3,57%) MANOMETRIA - Ph-MII 15/56 (26,8%) patologici 12/56 (21,4%) ipersensibili AET 13,9% TOTAL_R_NUMB 16,7% PROX_R_NUMB 2,8% SAP 30,6% SI 36,1% SAP/GAS 38,9%

Tabella 3. Risultato di RFS, RSI e degli esami strumentali nel gruppo di studio

I 15 pazienti affetti da NERD (26,8%) presentavano un RFS medio di 6,9±2,5 DS (laringite da reflusso indicativa per RFS > 7); il valore medio di RSI è stato di 20,0±10,6 DS (LPR indicativa per RSI >13). I 12 pazienti ipersensibili (21,4%) presentavano un RFS di 9,0±3,4 DS e un valore di RSI di 20,4±10,4 DS (Tabella 4).

I 29 soggetti normali o funzionali (51,8%) presentavano un valore di RFS di 7,5±3,9 DS e un valore di RSI pari a 17,1±7,9 DS.

Gruppo di studio (56 pz) MII-pH Patologici Normali RSI (Media±DS) p* RFS (Media±DS) p* Veri patologici Ipersensibili 15/56 (26,8%) 12/56 (21,4%) 48,2% 20,0±10,6 (73,3%) 20,4±10,4 (83,3%) NS 6,9±2,5 (40%) 9,0±3,4 (75%) NS Normali o Funzionali 29/56 (51,8%) 51,8% 17,1±7,9 (55,2%) 7,5±3,9 (41,4%)

Tabella 4. Suddivisione in sottogruppi in funzione dei risultati degli esami strumentali (NERD, Ipersensibili, Normali o Funzionali) e relativi valori di RFS e RSI (% patologici e Media±DS)

Effettuando una correlazione di tipo nominale (patologico/non patologico) tra RFS ed i parametri derivanti dagli esami strumentali gastroenterologici (EGDS, Ph-MII, AET, Total_R_Numb, Prox_R-Numb, SAP, SI, SAP/GAS, RGE), abbiamo ottenuto un valore significativo soltanto per il parametro SAP/GAS (RFS- SAP/GAS; p=0,028) (Tabella 5). Realizzando la stessa correlazione, ma di tipo numerico (RFS vs esami strumentali gastroenterologici: valori numerici continui di RFS, AET, Total_R_Numb, Prox_R-Numb, SAP, SI, SAP/GAS), abbiamo ottenuto allo stesso modo un valore statisticamente significativo per SAP/GAS (p=0,026) (Tabella 6).

Eseguendo le stesse correlazioni nominali e numeriche con RSI, abbiamo ottenuto valori statisticamente significativi solo nella correlazione nominale con la presenza di EGDS patologica (p<0,001) (Tabelle 7 e 8).

Correlando la malattia da reflusso gastro-esofagea (RGE presente/assente) con gli altri parametri gastroenterologici per valori nominali abbiamo osservato le seguenti significatività: EGDS vs RGE p=0,009; pH-MII vs RGE p<0,001; AET vs RGE p<0,001; Total_R_Numb vs RGE p<0,001; Prox_R_Numb vs RGE p<0,04; SAP vs RGE p= 0,009; SI vs RGE p=0,002. Non abbiamo invece trovato una correlazione statisticamente significativa tra SAP/GAS e RGE.

CORRELAZIONE NOMINALE (normale/patologico)

Parametri gastroenterologici RFS RSI RGE

AET NS NS p<0,001 TOTAL_R_NUMB NS NS p<0,001 PROX_R_NUMB NS NS p<0,04 SAP NS NS p<0,009 SI NS NS p=0,002 SAP/GAS p=0,028 NS NS EGDS NS p<0,001 p=0,009 pH-MII NS NS p<0,001 RGE NS NS

Tabella 5: Correlazione nominale tra RFS, RSI e RGE ed i vari parametri gastroenterologici

CORRELAZIONE NUMERICA

Parametri gastroenterologici RFS RSI

AET NS NS TOTAL_R_NUMB NS NS PROX_R_NUMB NS NS SAP NS NS SI NS NS SAP/GAS p=0,026 NS

Tabella6: Correlazione numerica tra RFS, RSI e RGE ed i vari parametri gastroenterologici

Inoltre, abbiamo effettuato un confronto sia di tipo nominale sia di tipo numerico tra RFS, RSI e i vari parametri gastroenterologici, all'interno dei tre sottogruppi (NERD, IPERSENIBILI E NORMALI/FUNZIONALI); l'unico risultato statisticamente significativo è stato riscontrato nel sottogruppo NERD nel confronto nominale tra RFS e SAP/GAS (p=0,05)

Sottogruppo Confronto Nominale

(normale/patologico) Confronto Numerico PATOLOGICI RFS vs SAP/GAS

p=0,05 NS

IPERSENSIBILI NS NS

NORMALI O FUNZIONALI NS NS

Tabella 7: Confronto statistico nominale e numerico tra RFS, RSI e i parametri gastroenterologici nei tre sottogruppi

Infine, considerando che per i singoli reperti endoscopici dello score RFS esistono diversi livelli di gravità (0 normale, 1 lieve, 2 moderato, 3 grave, 4 massima gravità), abbiamo pensato che la distinzione nominale (0 = normale; diverso da zero = patologico) potesse essere limitativa nella analisi dei nostri risultati. Abbiamo quindi effettuato anche una correlazione pesata tra il valore di ciascun reperto endoscopico degli 8 disponibili per l’RFS ed il valore totale di RFS nel nostro gruppo di studio, al fine di capire quanto “pesasse” la gravità di ciascun reperto rispetto al valore totale di RFS. Tale correlazione ha dimostrato che il reperto che più si correla con il valore totale dell’RFS è RFS6 (ipertrofia della commissura posteriore) (p<0,0001). Una elevata correlazione è presente anche per RFS5 (diffuso edema laringeo) (p=0,0006). Una correlazione statisticamente significativa con RFS totale è risultata anche per RFS1 (edema sottoglottico) (p=0,008), per RFS2 (obliterazione ventricolare) (p=0,018) e per RFS3 (eritema/iperemia) (p=0,02) mentre non sono state osservate correlazioni significative tra RFS totale e RFS4 (Edema delle corde), RFS7 (granuloma) e RFS8 (muco denso endolaringeo) (Tabella 8).

Effettuando lo stesso calcolo ma soltanto per il gruppo di pazienti risultati veri patologici e ipersensibili, abbiamo riscontrato una correlazione significativa tra RFS totale e RFS3 (eritema/iperemia) (p=0,03)

Findings Score

Correlazione pesata con RFS totale (Gruppo di studio)

Correlazione pesata con RFS totale (PATOLOGICI/IPERSENSENSIBILI) RFS1. Edema infraglottico (pseudosulcus) 0=assente 2=presente p=0,008 NS RFS2. Obliterazione ventricolare 0=assente 2=parziale 4=completa p=0,018 NS RFS3.Eritema/Iperemia 0=assente 2=limitata alle aritenoidi 4=diffusa p=0,02 p=0,03

RFS 4. Edema delle corde vocali 0=assente 1=lieve 2=moderato 3=grave 4=polipoide NS NS

RFS 5. Diffuso edema laringeo 0= assente 1=lieve 2=moderato 3=grave 4=ostruente p=0,0006 NS RFS 6. Ipertrofia della commisura posteriore 0=assente 1=lieve 2=moderato 3=grave 4=ostruente p<0,0001 NS RFS 7. Granuloma/ Granulazioni 0=assente 2=presente NS NS RFS 8. Muco denso endolaringeo/ Altro 0=assente 2=presente NS NS

NERD/IPER: gruppo di soggetti veri patologici (NERD) e gruppo di soggetti ipersensibili (IPER)

Tabella 8: Correlazione pesata dei vari items di RFS con RFS totale nel gruppo di studio e nei sottogruppi NERD/Ipersensibili.

Allo stesso modo abbiamo eseguito una correlazione pesata dei singoli sintomi elencati nell’RSI per comprendere quali fossero correlati maggiormente con l’RSI totale. Sono risultati statisticamente significativi sia l’RSI4 (difficoltà ad ingoiare cibi, liquidi o pillole) (p=0,001) che l’RSI9 (bruciore, dolore toracico, pesantezza o reflusso acido dallo stomaco) (p=0,01). Ai limiti della significatività è risultato RSI6 (respiro difficoltoso o crisi di soffocamento notturno) (p=0,058). Non sono state invece riscontrate correlazioni significative per gli altri sintomi compresi nell’RSI (Tabella 9).

Negli ultimi mesi ha sofferto di questi sintomi?

0 nessun sintomo 5 severa entità

Correlazione pesata con RSI totale (Gruppo di studio)

Correlazione pesata con RSI totale (PATOLOGICI/IPERSENSENSIBILI) RSI1. Raucedine o problemi di voce 0,1,2,3,4,5. NS NS RSI 2. Necessità di raschiare la gola 0,1,2,3,4,5. NS NS

RSI 3. Eccesso di muco in gola o muco che discende dal naso

0,1,2,3,4,5. NS NS

RSI 4. Difficoltà ad ingoiare

cibi, liquidi o pillole 0,1,2,3,4,5. p=0,001 NS*

RSI 5. Tosse dopo aver mangiato o dopo essersi disteso

0,1,2,3,4,5. NS NS

RSI 6. Respiro difficoltoso o crisi di soffocamento notturno

0,1,2,3,4,5. NS NS

RSI 7. Tosse stizzosa 0,1,2,3,4,5. NS NS

RSI 8. Sensazione di qualcosa che punge in gola o di una massa in gola

0,1,2,3,4,5. NS NS

RSI 9. Bruciore, dolore toracico, pesantezza o reflusso acido dallo stomaco

0,1,2,3,4,5. p=0,01 p=0,013

*Ai limiti della significatività (p=0,058) **Ai limiti della significatività (p=0,052)

Tabella 9: Correlazione pesata dei vari items di RSI con RSI totale nel gruppo di studio e nei sottogruppi NERD/Ipersensibili.

Eseguendo lo stesso calcolo, ma soltanto per il gruppo di pazienti risultati veri patologici e ipersensibili, abbiamo riscontrato una correlazione significativa tra RSI totale e l’RSI9 (bruciore, dolore toracico, pesantezza o reflusso acido dallo stomaco) (p=0,013), mentre l’RSI4 (difficoltà ad ingoiare cibi, liquidi o pillole) risultava ai limiti della significatività.

L’analisi statistica prevedeva inoltre la verifica della dimensionalità attraverso l’Analisi delle Componenti Principali (ACP), con lo scopo di analizzare sensibilità, specificità e validità globale della scala RSI e la correlazione delle scale RSI e RFS con i risultati gastroenterologici. Gli items scelti vanno a misurare solo il fattore “LPR”, per valutare “il peso” di ciascun item

nel determinare l'α di Cronbach (coefficiente che descrive le coerenze interne di

raggruppamenti di item, che assume valore “0” quando la varianza vera, ovvero la varianza prodotta dalle differenze individuali, è uguale a “0”, e assume valore “1” quando la varianza erronea è nulla).

L'omogeneità degli item era soddisfacente, con valori di α di Cronbach pari a 0,84. Tuttavia,

l'analisi statistica ha messo in rilievo risultati di α di Cronbach distanti dal valore numerico

“1”, per l' item “3” (eccesso di muco in gola o caduta retronasale di secrezioni: α di

Cronbach=0,458) e l'item “9” della scala RSI (bruciore di stomaco, dolore toracico, cattiva

digestione o acido gastrico che risale: α di Cronbach=0,518), poiché confondenti per la non

specificità sintomatologica esclusiva di LPR.

L'analisi delle corrispondenze multiple (ACM) ha introdotto una versione binaria dell'RSI (0=problema assente; 1=problema presente), escludendo in tal modo l'analisi qualitativa di autovalutazione clinica della scala RSI, per semplificare e ridurre la variabilità dei risultati. Il

risultato dell' α di Cronbach nella versione binaria risultava sovrapponibile a quello della

versione originale dell' RSI (α =0,84).

La versione binaria veniva rivalutata tralasciando gli item “3” e “9” della scala RSI. Il

coefficiente α di Cronbach risultava di 0,81, discostandosi maggiormente dal valore numerico

L'analisi statistica non ha evidenziato correlazione significativa della versione originale della scala RSI e, dopo la ricodifica dei punteggi, della versione binaria, con la scala RFS (Pearson). Per quanto riguarda lo score RFS, non è stata riscontrata una correlazione statisticamente significativa con i risultati della ph-impedenzometria, sia nel gruppo di studio, sia nel gruppo di controllo (soggetti sani), e con la presenza di patologia o ipersensibilità.

Infine veniva effettuata la valutazione della sensibilità e della specificità, rispetto al risultato dell' indagine gastroenterologica.

La versione originale del RSI dimostrava valori di sensibilità e specificità rispettivamente dell’ 86, % e del 61,6%. Per quanto riguarda la versioni binaria e quella modificata senza items “3” e “9”, i valori di sensibilità e specificità risultavano rispettiamente di 53,3% e 91,1% (versione binaria) e di 53,3% e 92% (versione senza items “3” e “9”).

SE SP AREA P IC95% (Range) Cut off RSI originale 86,7% 61,6% 0,784 < 0,0001 0,679 0,890 (0-45) 12 RSI binaria 53,3% 91,1% 0,780 < 0,0001 0,667 0,893 (0-9) 6 RSI binaria senza

items 3 e 9 53,3% 92% 0,747 < 0,002

0,620 0,875

(0-7) 5

Tabella 10: Valori di sensibilità (SE) e specificità (SP) nelle varie classi di RSI per i soli patologici.