L’uso del sistema robotico da Vinci si è rapidamente diffuso nel campo della chirurgia oncologica del colon-retto sin da quando Giulianotti [36] ha dimostrato la sicurezza e la fattibilità della tecnica della resezione anteriore del retto. La resezione del retto robotica con TME è infatti fattibile e sicura con risultati oncologici simili all’approccio tradizionale laparotomico e laparoscopico [37]. Tuttavia diversi studi hanno descritto un minor tasso di conversione, una più breve learning curve e buoni outcomes funzionali nel caso della TME robotica in confronto alla TME laparoscopica [8, 11, 19, 21, 38–40]. Tuttavia la resezione del retto è un intervento chirurgico multiquadrante che comprende diverse fasi oltre alla fase pelvica della TME e, in un intervento multiquadrante, l’uso del sistema robotico da Vinci Si può rendere più difficile la normale prosecuzione dell’intervento per la necessità di riposizionare il paziente e l’ingombrante carrello paziente del sistema robotico [12, 18, 23]. Per questi motivi varie tecniche sono state descritte per la resezione del retto, compresi l’approccio ibrido laparoscopico-robotico, l’approccio full robotic con due docking e l’approccio full robotic con singolo docking. L’approccio ibrido comprende la laparoscopia per la mobilizzazione colica e la fase robotica per la dissezione pelvica. Successivamente è stata introdotta una tecnica totalmente robotica con l’uso del da Vinci Si, ma questa richiedeva un doppio docking e il cambiamento di posizione dell’ingombrante carrello paziente del robot [19]. Una tecnica con un singolo docking con due fasi diverse è stata inoltre descritta per il da Vinci Si, ma necessitava il posizionamento di più trocar e il cambiamento della posizione dei trocar per gli strumenti [41]. Il nuovo da Vinci Xi è stato introdotto nella pratica clinica per superare alcuni dei limiti delle precedenti piattaforme robotiche. Il miglioramento della progettazione del boma ha permesso una maggiore libertà di accesso agli organi da tutte le posizioni. Il da Vinci Xi, infatti, combina la funzionalità del boma con la flessibilità della piattaforma mobile e, grazie al boma rotante del carrello
paziente, rende possibile una chirurgia multiquadrante senza la necessità di effettuare il re- docking del robot. Il miglioramento delle braccia robotiche, che permette il posizionamento dei trocar relativamente più vicini, e l’allineamento automatico delle braccia robotiche grazie alla funzione “targeting” aiutano ad evitare la collisione delle braccia robotiche e ricorrenti docking del carrello paziente. Tutti questi vantaggi tecnologici del nuovo sistema robotico da Vinci Xi posso tradursi in benefici intra- e peri-operatori per il paziente così come è stato riportato da studi iniziali pubblicati in letteratura. Infatti Hagen et al. hanno descritto sei procedure colo-rettali eseguite con un solo docking senza nessuna difficoltà di accesso alla flessura splenica ed al pavimento pelvico [42]. In maniera simile, Protyniak et al. [43], in un confronto tra quarantaquattro pazienti sottoposti ad intervento chirurgico di resezione del sigma o resezione anteriore del retto con il sistema robotico da Vinci Si e ventisei pazienti sottoposti allo stesso tipo di intervento con il sistema robotico da Vinci Xi, hanno evidenziato come la flessura splenica fosse stata mobilizzata in più casi del gruppo dei pazienti operati con il da Vinci Xi rispetto al gruppo dei pazienti operati con il da Vinci Si. Infatti non era stato possibile eseguire la mobilizzazione della flessura splenica utilizzando un singolo docking nel gruppo da Vinci Si nel 15.4% dei pazienti sottoposti a sigmoidectomia, necessitando quindi il ricorso ad un approccio laparoscopico. Protyniak ha anche riportato che la chirurgia robotica multiquadrante con un singolo docking era stata più frequentemente utilizzata nel caso di intevento robotico eseguito con il sistema robotico da Vinci Xi [43]. Ozben et al. [25] in uno studio di confronto tra venticinque pazienti sottoposti a intervento robotico con il da Vinci Si e ventotto pazienti sottoposti a intervento chirurgico con il da Vinci Xi, ha descritto come sia stato possibile eseguire l’intervento chirurgico con una tecnica full robotic e un singolo docking del sistema robotico solo nel gruppo Xi. Infatti nel gruppo Si, nel 40% dei casi è stata utilizzata una procedura ibrida (laparoscopica-robotica) e nel rimanente 60% dei pazienti sottoposti
ad intervento con tecnica totalmente robotica è stato necessario eseguire un nuovo docking del carrello paziente durante la procedura chirurgica.
Questi possibili vantaggi tecnici dell’uso del nuovo da Vinci Xi in chirurgia colorettale sono stati suggeriti per la prima volta in uno studio pubblicato dal nostro gruppo in cui venivano descritti la posizione dei trocar e i l’esperienza preliminare nell’eseguire la prima serie di casi di resezione del retto con l’uso del da Vinci Xi [26, 27]. I nostri risultati preliminari sono stai confermati in questo studio con un numero maggiore di pazienti. È stato possibile mobilizzare completamente il colon sinistro, mobilizzare la flessura splenica, legare i vasi mesenterici inferiore alla loro origine e eseguire una dissezione fino in profondità nella pelvi del retto in blocco con il mesoretto con la resezione distale del retto usando un approccio totalmente robotico in tutti i casi del gruppo Xi-RobTME. Non sono state riscontrate difficoltà significative e nessuna necessità di cambiare la posizione degli strumenti e del robot con la disposizione dei trocar secondo le “Left Lower Abdominal Procedures Universal Port Placement Guidelines” fornite dalla Intuitive Surgical Corp da noi modificate come descritto nella parte della descrizione della tecnica e nei precedenti lavori pubblicati in letteratura [26, 27]. È stato possibile eseguire l’intervento con approccio totalmente robotico in tutti i pazienti del gruppo Xi-RobTME anche in quei casi considerati difficili a causa di un tumore localizzato nel retto distale, una pelvi piccola e stretta come quella maschile e/o per elevato indice di massa corporea e infatti, nel sottogruppo ibrido dei casi Si-RobTME, dieci casi su dodici (83%) erano di sesso maschile e l’indice di massa corporea media era di 25.1. L’aumento della massa corporea infatti è uno dei principali fattori associati al rischio di conversione in diversi studi. In molti casi, lo spessore eccessivo dell’omento e del mesentere rendono difficile guadagnare lo spazio in aree profonde come la pelvi e manovre quali la mobilizzazione della flessura splenica ed epatica. L’eccessivo grasso e spessore del mesentere può inoltre essere associato a
problematiche di sanguinamento. Queste difficoltà presenti in pazienti obesi e pazienti maschi fanno sì che il chirurgo preferisca l’approccio ibrido per la mobilizzazione della flessura splenica per i limiti del da Vinci Si nella chirurgia multiquadrante. Invece, grazie alla flessibilità del da Vinci Xi e alla capacità del suo utilizzo per una chirurgia multiquadrante, abbiamo scelto un approccio totalmente robotico durante la pianificazione chirurgica degli interventi di resezione del retto e siamo stati capaci di completare gli interventi chirurgici con la mobilizzazione completa della flessura splenica in tutti i casi, senza la necessità di trocar addizionali o di conversione ad un approccio ibrido, sia nei soggetti di sesso maschile che in pazienti obesi. Pertanto possiamo dire che l’uso del nuovo da Vinci Xi può superare i limiti di esposizione e flessibilità del da Vinci Si permettendo al chirurgo di eseguire l’intera procedura robotica multiquadrante con un singolo docking e una singola fase, senza la necessità di utilizzare nuovi trocar o di cambiare le braccia robotiche, in accordo con i dati riportati da studi iniziali [26, 27, 44].
Le disfunzioni sessuali ed urinarie rimangono tra le principali complicanze della chirurgia del retto, con il problema di impattare negativamente sulla qualità di vita dei pazienti. La vicinanza del plesso nervoso pelvico con il mesoretto è il motivo per cui i nervi possono essere danneggiati durante le procedure chirurgiche sul retto. Il trial Medical Research Council Conventional versus Laparoscopic Assisted Surgery In Colorectal Cancer (MRC CLASICC) non ha riportato differenze per la funzione urinaria tra il gruppo trattato con chirurgia tradizionale e il gruppo laparoscopico ma ha evidenziato un aumentato tasso di incidenza della disfunzione sessuale nel sesso maschile nel gruppo laparoscopico rispetto al gruppo open [4, 45, 46]. Infatti la chirurgia laparoscopica del retto non ha ridotto le complicanze urogenitali ed è associata un tasso maggiore o simile di disfunzione sessuale e urinaria rispetto alla chirurgia open. Il motivo può essere legato alla complessità tecnica di questo tipo di chirurgia così che la visione non stabile in due dimensioni del campo
operatorio e la scarsa ergonomia degli strumenti chirurgici rendono un intervento complesso ancora più difficile anche con un alto grado di fatica per il chirurgo. Per questo motivo, la visione in 3D delle strutture anatomiche pelviche e la dissezione più precisa e accurata offerta dal sistema robotico può facilitare la fase della TME e potrebbe ridurre il rischio di danni ai nervi autonomici e le conseguenze ad essi correlate [21]. Alcuni studi hanno riportato migliori risultati funzionali, sia per i sintomi sessuali che urinari, in pazienti sottoposti a resezione del retto robotica in confronto all’approccio laparoscopico [19, 47– 49]. Infatti Luca et al. [21], analizzando l’impatto della chirurgia robotica sulla funzione sessuale e urinaria dopo la resezione robotica del retto con nerve-sparing TME per carcinoma del retto, non ha riportato differenze per i sintomi di incontinenza, riempimento e svuotamento vescicale ad un anno dall’intervento rispetto ai valori preoperatori in entrambi i sessi. In questo studio è stato valutato se il miglioramento offerto dal nuovo da Vinci Xi avesse impattato positivamente sui risultati funzionali, in particolare sulla funzione sessuale e urinaria e sulla QoL. Tuttavia nel nostro studio non abbiamo trovato differenze tra il gruppo Si-RobTME e il gruppo Xi-RobTME poiché la funzione sessuale e la soddisfazione sessuale ad un anno dall’intervento sono risultate comparabili a quelle prima della chirurgia, in maniera simile ai sintomi urinari risultati anch’essi non modificati un anno dopo l’intervento se confrontati con i dati preoperatori in entrambi i gruppi. Abbiamo infatti osservato un transitorio peggioramento della continenza urinaria e dei sintomi di riempimento e svuotamento vescicale e un peggioramento della funzione sessuale dopo l’intervento di resezione robotica del retto con TME in entrambi i gruppi, ma i sintomi sono migliorati con il tempo e un anno dopo l’intervento chirurgico non sono state evidenziate differenze rispetto ai valori preoperatori, probabilmente a causa della risoluzione dell’infiammazione post-operatoria dei tessuti pelvici e alla riparazione dei minimi traumi nervosi causati dalla manipolazione intraoperatoria [50]. Questi risultati non
sono sorprendenti poiché nella nostra esperienza i principali miglioramenti tecnologici offerti dal da Vinci Xi sono dovuti alla sua aumentata flessibilità e gradazione di movimento del carrello paziente e delle braccia robotiche che permettono un maggior raggio d’azione nei differenti quadranti addominali. Non ci sono invece differenze sostanziali negli strumenti e nella visione, e quindi nella precisione e nell’accuratezza della dissezione dei tessuti. L’assenza di una significativa differenza tra le due versioni dei sistemi robotici nella qualità della dissezione locale durante la TME spiega l’assenza di differenze nei risultati funzionali e della QoL tra i due gruppi. Tuttavia, anche se non sono state evidenziate differenze tra i due gruppi, i risultati ottenuti sono ottimi poiché in entrambi i gruppi è stato riscontrato un completo recupero della funzione sessuale e urinaria confermando la superiorità della tecnica robotica nella chirurgia del retto per la preservazione delle funzioni sessuale ed urinaria.
In accordo con diversi autori, il miglioramento tecnologico del sistema robotico può permettere una più precisa resezione della neoplasia del retto e questo può essere utile nell’ottenere una completa asportazione del mesoretto, un aspetto cruciale per quanto riguarda i risultati oncologici [24, 51]. Mentre diversi studi hanno dimostrato la sicurezza ed i vantaggi dal punto di vista oncologico della resezione anteriore del retto con TME laparoscopica rispetto all’approccio tradizionale open [39], ad oggi la superiorità dell’approccio robotico sulla laparoscopia non è stato ancora dimostrato. Il numero di linfonodi presenti ed esaminati nel pezzo operatorio è cruciale nella stadiazione postoperatoria del tumore la cui accuratezza aumenta con il numero di linfonodi riscontrati nel pezzo operatorio. La tecnologia robotica, grazie alla visione tridimensionale in alta definizione e alla tecnologia Endowrist degli strumenti robotici, dovrebbe aumentare il numero di linfonodi riscontrati nel pezzo operatorio. Tuttavia, Staderini et al. [52] in una review sulla chirurgia robotica del retto ha riscontrato che le differenze del numero medio
di linfonodi riscontrati nei casi di resezione robotica e laparoscopica non erano significative (rispettivamente 15.1 vs 15.7) e solo due autori [53, 54] hanno riportato un numero significativamente maggiore di linfonodi riscontrati nel gruppo robotico. Anche un confronto tra le due generazioni del robot da Vinci può essere utile per confrontare gli effetti dell’introduzione del nuovo da Vinci Xi per la resezione del retto per carcinoma sui risultati oncologici. Tuttavia, in questo studio sono stati evidenziati risultati simili tra le due generazioni del robot riguardo alla sicurezza oncologica. Nella casistica in esame infatti non sono stati evidenziati differenze in termini di numeri di linfonodi riscontrati, del margine circonferenziale e del margine di resezione distale tra il gruppo Si-RobTME e il gruppo Xi- RobTME, in accordo con i dati pubblicati in letteratura [27, 52] e in accordo con quanto detto precedentemente sull’assenza del miglioramento della capacità dissettiva del da Vinci Xi rispetto al precedente da Vinci Si.
I due principali limiti della chirurgia robotica in confronto alla laparoscopia sono il tempo operatorio e i costi [55–58]. Tuttavia, un importante dato riscontrato nella nostra casistica è la significativa riduzione del tempo operatorio nel gruppo Xi-RobTME rispetto al gruppo Si-RobTME. Il tempo operatorio è un dato ampiamente discusso nella letteratura e molti studi hanno riportato un tempo operatorio maggiore per la resezione colo-rettale con l’uso del sistema robotico rispetto alla chirurgia laparoscopica [55–58]. Molti autori hanno identificato come il maggior tempo operatorio della chirurgia robotica sia legato al docking e al cambiamento degli strumenti e della posizione delle braccia robotiche. Infatti, con l’uso del da Vinci Si l’approccio totalmente robotico può richiedere multipli docking del carrello paziente aumentando la complessità logistica e il tempo operatorio poiché il da Vinci Si non è adatto per una chirurgia multiquadrante e nella chirurgia robotica del retto la simultanea resezione del retto e mobilizzazione della flessura splenica spesso non è fattibile poiché il sistema robotico può non essere in grado di raggiungere il quadrante superiore
sinistro. Pertanto può essere necessario disconnettere e riconnettere il sistema robotico per eseguire le varie fasi dell’intervento, a volte cambiando anche la posizione del paziente o dei trocar [24]. Invece, per le superiori capacità del da Vinci Xi, quali la sua maggiore flessibilità e le dimensioni meno ingombranti del sistema, i tempi operatori potrebbero risultare più rapidi. Infatti studi preliminari pubblicati in letteratura [25, 27] hanno evidenziato un più breve tempo operatorio e tempo di consolle con l’uso del nuovo sistema robotico da Vinci Xi. Analizzando gli outcome primari, Orzbne et al. hanno evidenziato che il solo da Vinci Xi è un fattore indipendente associato alla riduzione del tempo di consolle e, riguardo agli outcome secondari, il robot da Vinci Xi risulta essere associato a un più breve tempo operatorio totale, anche se questo risultato non raggiunge una significatività statistica nell’analisi multivariata [25]. Questi dati suggeriscono la superiore capacità del sistema da Vinci Xi di eseguire un intervento con una tecnica totalmente robotica, anche in casi difficili. Inoltre, nella nostra analisi abbiamo riportato anche un più breve tempo di docking con una differenza statisticamente significativa nel gruppo Xi-RobTME rispetto al gruppo Si-RobTME. Infatti l’architettura delle braccia robotiche del da Vinci Xi è notevolmente diversa rispetto a quella del precedente da Vinci Si ed è possibile posizionare le braccia anche più vicine l’una con l’altra evitando inoltre ricorrenti docking durante l’intervento. Inoltre, il sistema di ancoraggio magnetico dei trocar alle braccia robotiche del nuovo da Vinci Xi permette un docking più semplice e più rapido anche per gli utenti meno esperti in confronto al sistema meccanico di ancoraggio dei trocar del da Vinci Si. Per tutti questi aspetti, il tempo di docking è risultato inferiore con l’uso del nuovo da Vinci Xi rispetto all’uso del precedente da Vinci Si.
Un importante limite della chirurgia robotica del retto è rappresentato dai maggiori costi, sia i costi diretti sia i costi legati alla maggior durata dell’intervento chirurgico, se confrontati con l’intervento laparoscopico o open. Infatti, la letteratura pubblicata fino ad
oggi riguardo ai costi della chirurgia robotica, riporta come la chirurgia colo-rettale robotica sia più costosa se confrontata con la chirurgia open o laparoscopica. Tuttavia molti dei dati pubblicati comprendono piccole casistiche robotiche eseguite da chirurghi poco esperti con la nuova tecnologia e il confronto viene fatto con un metodo ormai affermato e consolidato come la laparoscopia con casistiche di resezioni del retto laparoscopiche eseguite da chirurghi fuori dalla loro curva di apprendimento per questo tipo di procedura. Inoltre, molti autori hanno recentemente osservato una tendenza verso la riduzione dei tempi operatori e dei costi con l’acquisizione dell’esperienza con la tecnica robotica [59] e una recente valutazione sulle tecnologie sanitarie ha dimostrato che i maggiori benefici clinici della tecnologia robotica possono giustificare i maggiori costi di questa tecnologica [60]. È molto interessante notare come Byrn et al. hanno osservato un’importante tendenza alla riduzione dei costi con il tempo. Infatti, i costi diretti ospedalieri erano significativamente migliorati con il tempo e la ragione della riduzione dei costi era probabilmente multifattoriale ma la riduzione del tempo operatorio, dovuto a una più breve fase di apprendimento, e la durata di degenza minore erano probabilmente i due principali fattori. Questi dati sono in accordo con i dati riportati in un’analisi dei costi pubblicata da Morelli et al. in cui sono stati analizzati i costi dei primi 50 casi di resezione robotica del retto per carcinoma eseguita con il da Vinci Si [61]. Grazie all’analisi CUSUM usata per l’analisi della learning curve della resezione robotica del retto, il gruppo dei 50 casi è stato suddiviso in tre fasi ed è stata riscontrata una riduzione statisticamente significativa dei costi variabili e totali tra le fasi robotiche. Escludendo i costi fissi, inoltre, la differenza tra la chirurgia laparoscopica e la terza fase del gruppo robotico non risultava più statisticamente significativa. Questi risultati, associati alla riduzione significativa del tempo operatorio legati all’uso del nuovo da Vinci Xi, potrebbero portare a una riduzione dei costi nella resezione robotica del retto. Tuttavia solamente futuri studi con un numero maggiore
di casi e un’analisi dei costi potrà dirci se l’introduzione del nuovo robot da Vinci Xi può essere veramente associato anche a una riduzione dei costi.
La tecnica “double-stapling” messa a punto da Knight e Griffen [35] ha semplificato la ricostruzione intestinale, in particolare dopo la chirurgia per il carcinoma del retto. L’avvento dei sistemi di suturatrici meccaniche e lo sviluppo degli strumenti hanno semplificato la ricostruzione del retto distale. Nonostante questi miglioramenti, la fistola anastomotica rimane un’importante complicanza di questo tipo di chirurgia poiché condiziona l’immediato decorso post-operatorio ed anche il tasso di recidiva locale e la sopravvivenza [62, 63]. Il confezionamento di un’ileostomia escludente, nonostante la mancanza in letteratura di un’opinione consensuale riguardo i suoi effetti sull’incidenza del leakage anastomotico [64], può prevenire le conseguenze cliniche della fistola anastomotica quali la peritonite, lo sviluppo di un ascesso e la setticemia [65]. Tuttavia, la presenza di una fistola anastomotica asintomatica prolunga l’intervallo di tempo tra l’iniziale intervento di resezione del retto ed il successivo intervento di chiusura della stomia. Questo è di particolare importanza per la qualità di vita dei pazienti per le potenziali conseguenze psicologiche e problematiche legate alla stomia [66]. Inoltre, i problemi legati alla stomia possono alterare la finestra terapeutica per la chemioterapia adiuvante, importante per ridurre il rischio di recidiva neoplastica.
Il tasso di fistola anastomotica dopo un intervento di chirurgia sul retto eseguita con