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IPARTIMENTO DI
P
ATOLOGIA
C
HIRURGIA
,
M
EDICA
,
M
OLECOLARE E DELL
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REA
C
RITICA
SCUOLA
DI
SPECIALIZZAZIONE
IN
CHIRURGIA
GENERALE
Direttore Prof. Massimo Chiarugi
L’EVOLUZIONE DELLA RESEZIONE DEL RETTO CON
TOTAL MESORECTAL EXCISION (TME) ROBOTICA:
DAL DA VINCI SI ALL’USO DEL DA VINCI XI E DELLE
SUTURATRICI ROBOTICHE.
UNO STUDIO CASO-CONTROLLO SUI RISULTATI
CHIRURGICI A BREVE TERMINE E SUI RISULTATI
FUNZIONALI
RELATORI
Chiar.mo Prof. Luca Morelli Chiar.mo Prof. Massimo Chiarugi
CANDIDATO Dr. Gregorio Di Franco
Abstract
Introduzione
Nei pazienti affetti da carcinoma del retto, l’approccio robotico è stato proposto per superare alcuni dei limiti dell’approccio laparoscopico nella chirurgia del retto. I vantaggi tecnici della tecnologia robotica sembrano avere delle ripercussioni nella pratica clinica e negli aspetti più prettamente chirurgici, come suggerito dalla riduzione del tasso di conversione ad altre tecniche chirurgiche (laparoscopica, hand-assisted o laparotomica), dalla riduzione delle perdite ematiche intraoperatorie, dal maggior tasso di integrità del mesoretto asportato, dalla più breve curva di apprendimento e dai buoni risultati funzionali. Tuttavia, ci sono ancora diversi limiti nella chirurgia robotica del retto con l’uso del da Vinci Si, come la ridotta possibilità di eseguire interventi multiquadrante, particolarmente utile nella chirurgia colo-rettale. Il nuovo sistema robotico da Vinci Xi è stato progettato con l’intento di superare alcuni limiti intrinseci delle precedenti versioni, in particolare aumentare la possibilità di una chirurgia multiquadrante grazie alla sua maggiore flessibilità e versatilità. L’obiettivo di questo studio è di confrontare i risultati chirurgici e della funzione autonomica postoperatoria della resezione robotica del retto con escissione in blocco del mesoretto (TME – Total Mesorectal Excision) per carcinoma del retto eseguita con l’uso del nuovo da Vinci Xi (gruppo Xi-RobTME) rispetto all’uso del da Vinci Si (gruppo Si-RobTME) nell’esperienza di un singolo chirurgo frutto dell’attività
clinico-chirurgica svolta presso la S.D. Chirurgia Generale dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana svolta tra Aprile 2010 e Settembre 2016.
Materiali e metodi
I dati peri-operatori dei primi 30 casi di resezione del retto eseguiti con il robot da Vinci Xi sono stati confrontati con metodologia caso-controllo con altrettanti 30 casi di resezione del retto eseguiti con il robot da Vinci Si. I pazienti sono stati selezionati da un database raccolto in maniera prospettica con i dati perioperatori di tutti gli interventi di chirurgia robotica del retto eseguiti tra Aprile 2010 e Settembre 2016. L’impatto della TME sulla funzione autonomica e sulla qualità della vita (QOL) è stato rilevato sottoponendo ai pazienti i questionari validati ICIQ-FLUTS/ICIQ-MLUTS per la funzione urinaria e IIEF/FSFI per la funzione sessuale. Inoltre, dal Dicembre 2015 nove pazienti del gruppo Xi-RobTME sono stati sottoposti a resezione del retto con l’utilizzo della suturatrice meccanica robotica dotata della tecnologia Endowrist disponibile presso il Centro Multidisciplinare di Chirurgia Robotica dell’AOUP per il da Vinci Xi. I risultati di questo sottogruppo di pazienti (RobStapler) sono stati confrontati con quelli di un gruppo di controllo di pazienti selezionati con metodo caso-controllo dal gruppo Xi-RobTME in cui la resezione distale del retto è avvenuta mediante l’utilizzo della suturatrice meccanica laparoscopica (LapStapler). Sono stati confrontati i dati perioperatori (dimensioni e numero di ricariche usate) e i dati post-operatori in particolare l’incidenza di fistole anastomotiche.
Risultati
Il tempo di docking (17.5±3.4 min nel gruppo Xi-RobTME vs 23.5±2.7 min nel gruppo Si-RobTME; p<0.01) e il tempo operatorio totale (318±57 min nel gruppo Si-RobTME vs 285±49 min nel gruppo Xi-RobTME; p<0.05) sono risultati significativamente più brevi nel gruppo Xi-RobTME. L’approccio full-robotic con la mobilizzazione completa della flessura splenica (MFS) è stato utilizzato in 30/30 casi (100%) del gruppo Xi-RobTME rispetto a 7/30 casi (23%) del gruppo Si-RobTME (p<0.01). L’approccio ibrido nei maschi e nei pazienti con BMI>25 è stato necessario rispettivamente in 10 pazienti (45% vs 0%, p<0.001) e in 6 pazienti (37% vs 0%, p<0.05) del gruppo Si-RobTME rispetto a nessun caso del gruppo Xi-RobTME. Non sono state riportate differenze in termini di tasso di conversione, degenza media post-operatoria, dati anatomopatologici e score delle funzioni urinarie e sessuali preoperatoriamente e ad un anno dall’intervento tra i due gruppi.
Il numero di ricariche utilizzate per la sezione del retto distalmente alla neoplasia è risultato superiore in maniere statisticamente significativa nel gruppo LapStapler: 3.1±0.6 ricariche nel gruppo LapStapler versus 1.9±0.3 ricariche per il gruppo RobStapler (p<0.01). L’incidenza di fistola anastomotica evidenziata all’esame radiologico Rx clisma opaco con mezzo di contrasto idrosolubile è risultata essere maggiore nel gruppo LapStapler rispetto al gruppo RobStapler (4 casi nel primo gruppo versus 2 casi nel secondo gruppo) anche se non è stata riportata una differenza statisticamente significativa.
Conclusioni
I vantaggi tecnici offerti dal nuovo da Vinci Xi sembrano essere associati soprattutto ad un più breve tempo di docking e tempo operatorio e con una maggiore capacità di eseguire gli interventi con tecnica full robotic. I risultati clinici non sembrano invece essere migliorati con l’introduzione del nuovo sistema da Vinci Xi.
I risultati sull’uso della nuova suturatrice robotica suggeriscono come questa semplifichi la sezione del retto permettendo di usare un numero inferiore di cariche, dato che potrebbe correlarsi con un minor rischio di incidenza di fistola anastomotica.
Questi risultati, per quanto incoraggianti, necessitano di studi futuri prospettici e randomizzati con un campione maggiore per ottenere delle conclusioni definitive.
INDICE
1. Introduzione ... 1
2. Il Da Vinci Surgical System ... 6
2.1. Cenni di storia della chirurgia robotica ... 6
2.2. Il sistema robotico da Vinci ... 7
3. Materiali e Metodi ... 24
3.1. Selezione dei pazienti ... 24
3.2. Tecnica chirurgica ... 27
4. Risultati ... 38
5. Discussione ... 50
6. Conclusioni ... 64
1.
Introduzione
Il carcinoma del colon-retto rappresenta uno dei tumori più frequenti nei paesi industrializzati e, tra le neoplasie colo-rettali, le sedi più frequentemente colpite sono il sigma ed il retto, con quest’ultimo che rappresenta da solo il 5% dei tumori nella popolazione generale dei paesi occidentali. In Italia sono state stimate circa 52.000 nuove diagnosi di tumore del retto nel 2016. Secondo i dati AIRTUM, il tumore del colon-retto tra gli uomini si trova al terzo posto, preceduto dal tumore della prostata e del polmone (13% di tutti i nuovi tumori), e tra le donne al secondo posto, preceduto dal tumore della mammella, con il 13%. Considerando la frequenza del carcinoma del colon-retto per gruppi di età, il carcinoma del colon-colon-retto occupa sempre un posto tra i più frequenti oscillando nelle diverse età tra l’8% e il 14% negli uomini e tra il 4% e il 17% nelle donne. Il progressivo incremento dell’incidenza di questo tumore rispetto agli anni passati è dovuto alla diffusione dei fattori di rischio, alla diffusione degli esami di screening che ha permesso un’anticipazione diagnostica e all’aumento dell’età media della popolazione. Tuttavia in Italia, nel sesso maschile, si è assistito ad un’inversione del trend con una precedente tendenza alla crescita fino alla metà degli anni Duemila (+2,2% nel periodo 1999-2007) seguito da una successiva riduzione (-6,8%/anno dopo il 2007). Un andamento simile è stato registrato in Italia anche nel sesso femminile con un incremento (+2,1%/anno) nel periodo 1999-2006 seguito da una tendenza alla riduzione (-3,6%/anno). Questi risultati sono legati all’attivazione e alla diffusione dei programmi di screening. Un andamento simile è stato descritto anche negli USA dove tra il 2000 e il 2013 il tasso di incidenza negli adulti superiore ai 50 anni si è ridotta del 32% con la riduzione maggiore per i tumori distali nella popolazione di età superiore ai 65 anni [1]. Dati epidemiologici statunitensi hanno evidenziato invece come tra gli adulti di età inferiore ai 50 anni il tasso di
incidenza del carcinoma del colon-retto sia aumentato del 22% dal 2000 al 2013 [1]. La mortalità per questa patologia in Italia è in calo sia tra i maschi (-1,1%/anno) sia tra le femmine (-1,4%). Tuttavia la neoplasia del colon-retto rimane al secondo posto nella mortalità per tumore (10% nei maschi, 12% nelle femmine) con 18.756 decessi per carcinoma del colon-retto (ISTAT) (di cui il 54% negli uomini) registrati nel 2013. Anche negli USA si è assistito alla riduzione del tasso di mortalità per carcinoma del colon-retto del 34% tra gli individui di età superiore ai 50 anni dal 2000 al 2014, ma con un incremento del 13% in quelli con età inferiore ai 50 anni [1].
Il carcinoma del colon-retto presenta una prognosi sostanzialmente favorevole. Infatti la sopravvivenza a 5 anni in Italia è pari al 60,8% per il colon e 58,3% per il retto. L’aspettativa di vita di un paziente con tumore maligno del colon-retto è andata infatti incrementando con l’avvento di strategie terapeutiche sempre più efficaci. La prognosi è dipendente dallo stadio della malattia anche se oggigiorno in pazienti con malattia metastatica “limitata”, mediante approccio multidisciplinare, è possibile ottenere una overall survival del 30-40% [2].
La resezione del retto laparoscopica con l’escissione in blocco del mesoretto (LapTME) è una tecnica chirurgica consolidata per il trattamento del carcinoma del retto e fornisce risultati oncologici comparabili alla chirurgia open [3, 4]. Precedenti studi hanno sottolineato che la LapTME presente alcuni vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale open come la riduzione del sanguinamento intraoperatorio, minori complicanze postoperatorie, minor dolore postoperatorio e una più breve degenza ospedaliera postoperatoria [5]. Tuttavia i limiti ergonomici dell’approccio laparoscopico come la visione bidimensionale, i ridotti gradi di libertà e la visione instabile dovuta alla gestione dell’ottica da parte dell’assistente possono rendere l’intervento più complesso con difficoltà nella
risulta essere associata a tempi operatori più lunghi e ad un alto tasso di conversione anche da parte di chirurghi esperti [8]. Per questi motivi l’approccio robotico è stato proposto nella chirurgia del retto con l’obiettivo di superare alcune delle limitazioni dell’approccio laparoscopico. La prima colectomia laparoscopica robot-assistita è stata descritta per la prima volta da Weber nel 2002 [9] e da allora diversi autori hanno analizzato i vantaggi teorici del sistema robotico sulla chirurgia colo-rettale. Infatti, confrontata con la laparoscopia, la chirurgia robotica presenta alcuni vantaggi tecnici tra cui una migliore ergonomia, una visione stereoscopica e più stabile, il filtraggio del tremore fisiologico ed un aumento delle capacità tecniche [10–15]. Questi vantaggi tecnici sembrano avere delle ripercussioni nella pratica clinica e chirurgica, come suggerito dalla riduzione del tasso di conversione ad altre tecniche chirurgiche, dalla riduzione delle perdite ematiche, dal maggior tasso di integrità del mesoretto asportato, dalla più breve curva di apprendimento e dai buoni risultati funzionali se confrontati con i gli stessi parametri ottenuti con l’approccio laparoscopico [15–23].
Tuttavia, ci sono ancora diversi limiti nella chirurgia robotica del retto con l’uso della piattaforma da Vinci Si, come la ridotta possibilità di eseguire interventi multiquadrante che potrebbe rendere difficile eseguire la completa mobilizzazione della flessura splenica nel corso di un intervento di resezione del retto robotico. Inoltre, la posizione fissa del paziente rispetto al sistema robotico da Vinci Si dopo il docking limita la possibilità di aggiustamento del sistema robotico durante l’intervento chirurgico. Infatti, se si rendono necessarie delle modifiche della posizione del robot e/o del paziente, è necessario eseguire l’undocking del sistema robotico, riposizionare l’intera piattaforma ed eseguire un nuovo docking oppure, in alternativa, ricorrere all’approccio laparoscopico.
Nell’Aprile 2014, la Intuitive Surgical (Sunnyvale, USA) ha introdotto l’ultima versione del sistema robotico, il da Vinci Xi, con l’obiettivo di superare alcune delle limitazioni della
precedente versione, aumentando così l’utilizzo della tecnologia robotica per gli interventi eseguiti con tecnica mini-invasiva in tutti gli ambiti chirurgici. L’introduzione del nuovo sistema robotico da Vinci Xi ha permesso un più facile sistema di docking, un più ampio range di movimento delle braccia robotiche che risultano essere anche più piccole e sottili, la possibilità di inserire l’ottica in ciascuna delle braccia robotiche ed un migliore accesso a differenti regioni anatomiche nel corso dello stesso intervento. Nonostante sempre più studi siano stati pubblicati sull’uso del sistema da Vinci Si per la resezione robotica del retto per il trattamento del carcinoma del retto, l’uso del da Vinci Xi è ancora nella sua fase iniziale e la chirurgia robotica per il carcinoma del retto può rappresentare un utile banco di prova per testare la nuova piattaforma robotica per via dell’approccio multiquadrante necessario per la mobilizzazione della flessura splenica e del colon sinistro e della necessità di affrontare i rischi di collisione esterna e problemi legati alla resezione del retto nella pelvi. Gli studi preliminari eseguiti con la nuova piattaforma Xi sono incoraggianti e dimostrano vantaggi operatori in differenti specialità come l’urologia, in interventi come la nefroureterectomia con linfoadenectomia e la prostatectomia, e la chirurgia colo-rettale [24]. Questi studi preliminari suggeriscono come il nuovo da Vinci Xi possa offrire alcuni vantaggi rispetto al da Vinci Si per la resezione del carcinoma del retto e il suo uso sembra essere associato ad un ridotto tempo di consolle, un ridotto tempo operatorio totale, un ridotto uso di una tecnica ibrida ed una minore necessità di redocking [25–27]. Tuttavia questi studi rappresentano valutazioni preliminari basate solo su risultati post-operatori in un numero limitato di pazienti, senza alcuna valutazione dei risultati a medio e lungo termine e dell’impatto della chirurgia rettale sulle funzioni autonomiche [25–27].
L’obiettivo di questo studio è di confrontare, su una più grande coorte di pazienti, i risultati chirurgici e della funzione autonomica postoperatoria della resezione robotica del retto con escissione in blocco del mesoretto per carcinoma del retto con l’uso del nuovo da Vinci Xi
(gruppo Xi-RobTME) rispetto all’uso del da Vinci Si (gruppo Si-RobTME) nell’esperienza di un singolo chirurgo frutto dell’attività clinico-chirurgica svolta presso la S.D. Chirurgia Generale dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana tra Aprile 2010 e Settembre 2016.
2. Il Da Vinci Surgical System
2.1.
Cenni di storia della chirurgia robotica
Le prime applicazioni di dispositivi robotici in chirurgia sono state compiute recentemente, alla fine del XX secolo. Le prime esperienze furono effettuate nel 1985, in neurochirurgia, con il sistema PUMA 560 creato per condurre biopsie TC-guidate a livello cerebrale [28]. Negli stessi anni (1988) fu sviluppato un altro sistema, il PROBOT, dall’Imperial College in Inghilterra, per praticare resezioni prostatiche transuretrali. Questa fu la prima procedura compiuta autonomamente da un robot: essa prevedeva il calcolo del volume prostatico, con la costruzione di un modello in 3 dimensioni della prostata, sul quale il chirurgo designava l’area di asportazione, con il robot che calcolava la traiettoria per compierla e la eseguiva [29]. Nel 1992 invece International Business Machine (IBM) sviluppò un sistema, il ROBODOC, utilizzabile in campo ortopedico per operazioni di sostituzione di anca [30]. Il successivo passo verso i sistemi che abbiamo oggi si ebbe grazie alla nascita della chirurgia robotica teleguidata sviluppata da parte dell’istituto di ricerca di Stanford, dalla NASA e dal Dipartimento Americano della Difesa. Questa tecnologia fu sviluppata in ottica militare, per consentire a un chirurgo lontano dal campo di battaglia di poter operare soldati impegnati sul campo grazie alla chirurgia teletrasmessa. Il progetto consisteva nell’utilizzo di bracci meccanici che riproducevano fedelmente i movimenti compiuti dal chirurgo; tale sistema di bracci era montato su un veicolo che poteva essere trasportato nelle zone di guerra [31]. Sulla base di queste esperienze sono stati inizialmente sviluppati il sistema AESOP (Automatic Endoscopic System for Optimal Positioned) e ZEUS, entrambi della Computer Motion Inc. di Santa Barbara [31]. Il sistema AESOP, che fu la prima periferica approvata dalla FDA per la chirurgia addominale, possedeva un braccio che permetteva una fine regolazione e controllo dell’endoscopio direttamente dal chirurgo operatore mediante comando vocale o a pedale. Il robot ZEUS fu il primo modello master-slave reso
famoso grazie all’intervento di Lindbergh, in cui Morescaux realizzò per la prima volta una colecistectomia in telechirurgia transatlantica fra Strasburgo e New York, segnando di fatto l’ingresso in una nuova fase della chirurgia robotica. Un altro sistema introdotto in quegli anni fu il sistema ViKY, un sistema che permetteva il controllo dell’ottica con comandi vocali in procedure a porta singola [32].
Alla fine del secolo, la “Intuitive Surgical Systems” in California produsse lo SRI Green Telepresence Surgery System, rinominato poi sistema da Vinci sotto la direzione di Ken Salisbury della Stanford University. Questo si basava sul concetto della “immersive telepresence”, cioè far sentire il chirurgo come si trovasse all’interno della stanza operatoria anche operando a distanza da questa. Il robot da Vinci, dopo iniziali applicazioni in campo cardio-chirurgico, si è largamente diffuso ed ha trovato impiego in diverse applicazioni in urologia, ginecologia, chirurgia toracica e generale. In quest’ultimo ambito il da Vinci è stato il primo sistema robotico approvato dalla FDA nel 2000. Nel 2003, dopo la fusione della Intuitive con la Computer Motion, il sistema ZEUS è definitivamente scomparso dal commercio e il sistema da Vinci è tuttora l’unico robot rimasto al momento incontrastato.
2.2.
Il sistema robotico da Vinci
Nel tempo si sono susseguiti diversi modelli del Sistema da Vinci, tutti con in comune tre componenti diverse: il carrello paziente, il carrello visore e la console chirurgica (Figura 1).
Figura 1 - Versioni del sistema robotico da Vinci
La prima versione, il sistema standard, è uscita in commercio nel 1999 e presentava originariamente un braccio ottico e due operativi; solo successivamente fu disponibile come opzionale il quarto braccio. La versione Streamlined (versione S) fu disponibile a partire dal 2006, con numerosi miglioramenti fra cui la connessione a fibra ottica, il carrello paziente motorizzato, la facilità di attacco del robot e di utilizzo di strumenti. Nel 2007 sono stati introdotti in commercio la camera HD e il sistema video e, successivamente, fu introdotto l’upgrade Si con visione ulteriormente migliorata e modifiche sostanziali alla consolle chirurgica e al carrello paziente. Inoltre, grazie allo sviluppo della doppia consolle, è stato possibile coordinare e muovere lo strumentario da due chirurghi diversi, presentando quindi diverse utilità nel campo del training chirurgico. Dal 2014 è disponibile l’ultima versione, il sistema robotico da Vinci Xi che rappresenta una reale innovazione e evoluzione rispetto alle precedenti versioni, anche rispetto al da Vinci Si.
I tre componenti fondamentali del robot da Vinci sono la consolle chirurgica, il carrello paziente e il carrello visore (Figura 2).
Figura 2 - Le tre componenti principali del sistema robotico da Vinci; da sinistra verso destra: la consolle chirurgica, il carrello paziente e il carrello visore
a. La consolle chirurgica è la parte dove il chirurgo operatore è seduto e controlla il sistema da Vinci. Dalla consolle l’operatore vede le immagini tridimensionali del campo operatorio attraverso il visore ottico, manovra le braccia robotiche a distanza attraverso opportuni joystick definiti “master” ed esegue fini aggiustamenti grazie alla pedaliera. Attraverso tali componenti il chirurgo controlla lo strumentario e l’endoscopio ed i movimenti eseguiti vengono riprodotti fedelmente a livello del carrello paziente (sistema Master-slave). I “master controllers” vengono afferrati con il dito indice ed il pollice; i movimenti di quest’ultimi sono trasmessi mediante connessioni elettriche allo strumentario ma filtrati e scalati dal sistema centrale (Figura 3). Il sistema robotico infatti aumenta la precisione dei movimenti eliminando importanti limiti del metodo tradizionale di controllare gli strumenti
chirurgici come ad esempio il tremore della mano, che diventa un problema importante nei casi in cui sono essenziali manovre chirurgiche precise. Gli strumenti tradizionali e laparoscopici aumentano il tremore, mentre il sistema controllato dal computer ha la possibilità di eliminare il tremore della mano filtrando i movimenti ad alta frequenza. La precisione è aumentata inoltre dalla possibilità, mediante il sistema computerizzato, di scalare i movimenti. Il sistema è infatti in grado di ridurre proporzionalmente i movimenti del chirurgo. Questo permette al chirurgo di eseguire alla consolle dei movimenti ampi, macroscopici, facili da eseguire e questi sono ridotti proporzionalmente dal computer a movimenti microscopici della punta dello strumento all’interno del paziente. In maniera simile, è anche possibile amplificare i movimenti, così per esempio un movimento di 45° da parte del chirurgo diventa un movimento di 90° dello strumento. Inoltre mediante il pulsante di controllo master vi è la possibilità di riposizionarli escludendo gli strumenti; questo riduce le collisioni fra i due master e il livello di fatica a carico del polso e dell’avambraccio. La versione Si ha presentato modifiche riguardanti l’ergonomia, lo spazio di lavoro e della console evitando che il chirurgo operatore allontani la testa dal visore ottico. Una certa attenzione è stata posta nella postura del chirurgo durante una operazione. La postura eretta assunta durante la chirurgia laparoscopica può essere responsabile di un affaticamento e di uno stress del sistema muscolo-scheletrico. La chirurgia robotica offre significativi vantaggi in termini di ergonomia fisica, poiché il chirurgo controlla il sistema robotico mentre è seduto comodamente di fronte alla console. La posizione seduta è da tempo riconosciuta essere la posizione da preferire per l’esecuzione delle manovre chirurgiche. Un ulteriore vantaggio del sistema robotico è la qualità della postura assunta dal chirurgo durante l’intervento come conseguenza della posizione
dei monitor: l’immagine del sito chirurgico viene visualizzata sopra le mani del chirurgo poiché le dita del chirurgo afferrano i master control posti sotto il display, con le mani ed i polsi posizionati naturalmente in rapporto ai suoi occhi. Il sistema traduce fluidamente i movimenti della mano, del polso e delle dita in precisi movimenti in tempo reale degli strumenti chirurgici posti all’interno del corpo del paziente. Il sistema “In Site Vision System” fornisce l’impressione che le mani del chirurgo stiano operando direttamente nel campo operatorio e sembra ricreare la connessione occhio-mano-strumento in maniera simile a ciò che si ha nella chirurgia open, cosa che non è presente nella chirurgia laparoscopica dove lo sguardo è rivolto al monitor mentre con gli strumenti il chirurgo opera all’interno dell’addome del paziente (Figura 3).
Figura 3 - A sinistra il Master Control; a destra il sistema In Site Vision System che ricrea la connessione occhio-mano-strumento
La chirurgia laparoscopica altera la naturale visione del chirurgo del campo operatorio; la visione del campo operatorio avviene infatti attraverso un monitor, quindi mediate un’immagine magnificata in due dimensioni, di qualità e risoluzione inferiore se confrontata a quello dell’occhio umano. Il chirurgo, con tale sistema di visualizzazione dell’immagine, presenta quindi due principali problemi: un peggioramento della percezione della profondità e una difficoltà a cambiare la
prospettiva del punto di vista del campo operatorio. La visione monoculare impedisce la visione dell’oggetto da più angoli. Nella chirurgia open il chirurgo può cambiare la sua prospettiva ruotando la sua testa o muovendo l’intero corpo. Nella chirurgia laparoscopica l’endoscopio rigido è costretto a muoversi in un arco di sfera il cui centro è il punto della parete addominale attraverso il quale l’endoscopio entra nell’addome. L’endoscopio visore del sistema robotico contiene due diversi canali ottici montati parallelamente e due serie di cavi di fibre ottiche trasportano la luce lungo il cilindro per illuminare il campo operatorio. I due segnali video, provenienti dai due telescopi di 5 mm, rimangono separati. Ciascun segnale video è proiettato su separati schermi ad alta risoluzione presenti nella console e degli specchi riflettono queste immagini al binocolo per la visione da parte del chirurgo. Un sistema di sincronizzazione mantiene le immagini provenienti da ciascuna camera in fase. La visione tridimensionale scaturisce quindi dall’acquisizione, su occhi separati, delle immagini di due endoscopi paralleli montati sulla camera robotica. La consolle chirurgica possiede dei sensori infrarossi, medianti i quali gli strumenti vengono direttamente disattivati non appena l’operatore allontana gli occhi dalla console; questo evita movimenti non intenzionali dei bracci all’interno dell’addome del paziente. Rispetto alle versioni precedenti, l’Si-HD presenta un touchpad collocato sul poggia-braccia che ha la funzione di comunicare eventuali problematiche, il controllo completo delle funzioni video, audio, di sistema e di settaggio ergonomico. Vi è inoltre la possibilità di passare a una modalità integrata (Tile-Pro™) che, oltre al campo chirurgico, rende possibile la visualizzazione delle immagini ecografiche, ECG, fluroscopia ecc… provenienti da apparecchiature ausiliarie. Infine, la pedaliera consente all’operatore di controllare le braccia robotiche, di scambiare le braccia con l’ottica e di scambiare la funzione dello
strumento numero due con il terzo braccio, quindi di attivare in sicurezza i diversi tipi di elettrificazione a seconda dello strumento controllato.
b. Il carrello paziente è la parte operativa, la cui funzione è quella di sostenere le braccia operative e il braccio porta-ottica. Esso presenta un basamento a forma grossomodo di H con ruote motorizzato ed una colonna da cui partono le braccia snodabili. Ogni braccio presenta due pulsanti di clutch utilizzati per movimenti più grossolani, mentre un terzo pulsante, sito sull’estremo distale, è necessario per i fini aggiustamenti di traiettoria durante il docking e per l’inserimento o la rimozione degli strumenti stessi. Il sistema da Vinci fa uso della tecnologia a centro remoto consentendo quindi di manipolare gli strumenti all’interno del sito chirurgico minimizzando le forze esercitate sulla parete addominale del paziente. Nella chirurgia laparoscopica il fulcro creato dai trocar inseriti nella parete addominale limita i movimenti interni della punta dello strumento a quattro gradi di libertà: tre gradi di libertà di rotazione a livello del punto di inserzione e un grado di libertà di traslazione attraverso il punto di ingresso. Inoltre, a causa dell’effetto del fulcro, la direzione del movimento della mano del chirurgo ha come risultato lo spostamento dell’estremità dello strumento laparoscopico nella direzione opposta. Tenendo conto che il movimento libero di un oggetto in uno spazio tridimensionale richiede sette gradi di libertà, con gli strumenti laparoscopici disponibili ci sono movimenti che non possono essere eseguiti. Il sistema degli strumenti chirurgici permette al chirurgo di eseguire movimenti con maggiori gradi di libertà, mediante strumenti articolati e sterzabili, controllati dal computer. Imitando il polso umano, il sistema meccanico articolato Endowrist del robot da Vinci effettivamente ripristina i sette gradi di libertà necessari per il movimento libero di uno strumento (Figura 4). L’uso di questo sistema con strumenti dotati di sette gradi di libertà può anche eliminare
l’effetto del fulcro e ripristinare la naturale coordinazione mano-occhio, poiché il movimento della mano e del polso può essere tradotta nel corrispettivo movimento della punta dello strumento. Ogni strumento presenta un numero di utilizzi definiti prima di disattivarsi. Il sistema automaticamente traccia il numero di utilizzi rimanente per ogni strumento e ciò viene comunicato al visore ottico e al Touchscreen del carrello visore. Ogni strumento presenta la base di alloggio con le leve di sgancio, il semiasse, il wrist e la punta.
Figura 4 - A sinistra la tecnologia Endowrist; a destra i 7 gradi di libertà degli strumenti robotici
c. Il carrello visore è la parte dove sono situati tutti i componenti di smistaggio utili al funzionamento della macchina. Esso comprende un monitor touchscreen e diversi ripiani regolabili per le attrezzature chirurgiche opzionali quali insufflatore ed elettromedicali. La versione Si presenta un sistema video HD con connessioni e cavi a fibra ottica. Sono inoltre presenti il Core a cui si collegano tutti gli altri dispositivi che rappresenta il nucleo centrale del sistema e la fonte luce ad alta intensità, erogata all’endoscopio e proiettata sul sito chirurgico. L’endoscopio è disponibile con angolazione di 30° o 0°. Nella versione standard e S, il sistema è connesso a una testa videocamera stereo ad alta magnificazione (15x con visione 45
gradi) o ampio angolo (10x con visione 60 gradi). Il sistema Si dispone solo di un campo visivo a 60 gradi e magnificazione 10x. L’immagine del sito chirurgico viene catturata dall’endoscopio e ritrasmessa alla testa video-camera attraverso il canale sinistro e destro dell’endoscopio; gli impulsi ottici vengono quindi elaborati da tre chip di unità di controllo camera che elaborano l’immagine e la ritrasmettono alla console chirurgica. Questi procedimenti ne permettono la visualizzazione tridimensionale (sistema di visualizzazione, InSite® Vision 3D System). Se i primi modelli HD presentavano una risoluzione a 720p (1280x720) con un incremento del 20% dell’area di visione, il modello Si ha mostrato un ulteriore upgrade fino a 1080i (1920x1080), uno zoom digitale e una singola connessione per fonte luce e unita di controllo della videocamera. L’endoscopio, infine, presenta uno zoom digitale che fornisce fino a sette livelli di ingrandimento senza muovere l’endoscopio stesso e viene governato dai movimenti dei master alla console. Ciò risulta importante per la collocazione ottimale dell’endoscopio all’interno del campo operatorio e per minimizzare le collisioni con le braccia operative.
L’ultimo upgrade della Intuitive, il sistema robotico da Vinci Xi, esordito nello scenario clinico a partire dal 2014, rappresenta una reale innovazione ed evoluzione rispetto alle precedenti versioni. Esso mantiene la struttura costituita da 3 componenti (consolle chirurgica, carrello paziente e carrello visore) e la tecnologia sia dell’immagine (visione 3D in 1080i) sia dello strumentario (strumentario Endo-wrist) (Figura 5).
Figura 5 - Sistema robotico da Vinci Xi
Tuttavia il nuovo sistema da Vinci Xi presenta numerosi vantaggi rispetto ai suoi predecessori:
Il carrello paziente presenta una configurazione diversa e, grazie alla presenza di un boma rotante, dispone di una maggiore flessibilità. Infatti, grazie alla possibilità di rotazione del boma del carrello paziente e di conseguenza delle braccia robotiche, è possibile posizionare la piattaforma ovunque attorno al paziente e la facilità di rotazione del boma permette l’accesso a tutti i quadranti dell’addome senza la necessità del re-docking del carrello paziente (Figura 6).
Figura 6 - Carrello paziente del da Vinci Xi che presenta una porzione mobile che permette la rotazione delle braccia e un supporto rigido ma di facile spostamento con interfaccia di
guida semplificata che ne incrementa la manovrabilità
Le nuove braccia robotiche sono più piccole e sottili e, grazie al nuovo sistema di giunzione FLEX con il boma, è possibile un più ampio range di movimento rispetto alle precedenti versioni, permettendo di eseguire una chirurgia multi-quadrante con maggiore facilità. Inoltre le braccia robotiche possono essere ruotate singolarmente tramite l’”elbow” proprio di ogni braccio, così da diminuire ulteriormente le loro collisioni esterne (Figura 7). Il nuovo design delle braccia robotiche offre inoltre una maggior facilità nel posizionamento delle porte d’accesso. Infatti, da una disposizione “a raggiera” dei trocar nel da Vinci Si, si è passati a una disposizione rettilinea così come a un avvicinamento fra loro di tutte
le braccia al fine di facilitarne l’utilizzo riducendo il rischio di collisione e aumentando la possibilità di praticare agevolmente una chirurgia multi-quadrante.
Figura 7 - Dettaglio del sistema di rotazione di ogni singolo braccio robotico grazie al sistema FLEX e del puntatore laser nel centro del boma robotico
Il nuovo da Vinci Xi presenta inoltre un nuovo sistema di aggancio dei trocar alle braccia robotiche che, oltre al sistema meccanico, rivisto rispetto al precedente da Vinci Si, presenta anche un meccanismo magnetico che rende la fase di docking più semplice e rapida.
Sul carrello paziente è presente inoltre un’interfaccia di guida che rende più semplice gli spostamenti della macchina ed il settaggio del robot a seconda della regione chirurgica di interesse. Inoltre il docking e il settaggio iniziale della macchina sono enormemente facilitate dalla funzione laser che permette il corretto posizionamento del robot permettendo il migliore posizionamento delle braccia robotiche prendendo come punto di riferimento il trocar per l’ottica, riducendo così ulteriormente il rischio di collisione (Figura 8).
Figura 8 - Sistema laser per il centraggio del robot sul trocar dell'ottica
La funzione di “targeting” consente, introdotto l’endoscopio per primo, di puntare l'intero sistema verso il bersaglio chirurgico e, quindi, far ruotare e massimizzare la posizione delle braccia operative in relazione al target stesso. Questo permette, oltre che di velocizzare il docking, anche di ridurre le collisioni fra strumenti e facilitare quindi il flusso di lavoro durante l’intervento chirurgico. Una volta effettuato il docking delle braccia operative, l’introduzione degli strumenti e la loro visualizzazione iniziale è favorita da opportuni segnali visivi ai lati dello schermo che ne indicano la direzione e il movimento sia sul Touchscreen che a livello del visore ottico.
La definizione delle immagini viene enormemente migliorata nella versione Xi. La videocamera, l’endoscopio e il cavo ottico sono integrati in un design portatile delle dimensioni di 8 mm (Figura 1Figura 9). Non è inoltre necessaria teleria sterile né è richiesto il focusing o il white balance in quanto tutto è automatizzato. Grazie alle dimensioni ridotte, l’ottica può essere collocata in qualsiasi trocar robotico
(cosiddetto “camera port hopping”) e questo incrementa ulteriormente la versatilità del robot, senza necessitare di spostamenti del boma.
Figura 9 - Ottica del da Vinci Xi: videocamera dimensioni ridotte e non necessita di rivestimento con teleria sterile
Il sistema da Vinci Xi è inoltre progettato per l’imaging a fluorescenza grazie all’Intuitive Surgical’s Firefly™ Fluorescence Imaging System, in modo da poter visionare in tempo reale le strutture vascolari, i dotti biliari e la perfusione tissutale (Figura 10).
Figura 10 – L’Intuitive Surgical’s Firefly™ Fluorescence Imaging System permette di valutare la vascolarizzazione dei monconi prima dell’anastomosi colorettale
Un'ulteriore evoluzione tecnologica associata al da Vinci Xi è rappresentata dal nuovo tavolo operatorio TruSystem 7000 dV (TS7000dV, TRUMPF Medizin Systeme GmbH & Co. KG, Saalfeld, Germany) (Figura 11). Questo nuovo tavolo operatorio è stato sviluppato per superare alcuni limiti tecnici del da Vinci Surgical System e per migliorare la chirurgia robotica multi-quadrante. Questo tavolo operatorio è un prodotto ausiliario opzionale di terze parti ideato per l’uso con il da Vinci Xi e non è necessario per il normale uso del da Vinci Xi. Il TruSystem 7000 dV comunica con la piattaforma robotica Xi attraverso due diverse interfacce dalla tecnologia Wireless (infrarossi e radiofrequenza) e permette di effettuare movimenti e cambiamenti di inclinazione del tavolo operatorio senza dover rimuovere gli strumenti dall’addome o effettuare l’undocking del robot, senza quindi interrompere l’intervento chirurgico in corso. Il TruSystem 7000 dV permette quindi allo staff chirurgico di riposizionare il paziente modificando l’inclinazione del tavolo operatorio mentre è ancora collegato al robot da Vinci Xi. Infatti, quando viene attivato il tavolo operatorio per il movimento, vengono rilasciati i freni delle congiunzioni delle braccia robotiche del da Vinci Xi permettendo alle braccia di muoversi in maniera passiva ed in sicurezza insieme al paziente. Se gli strumenti rimangono inseriti durante il movimento, il chirurgo deve averli sotto visione e, con il loro controllo a livello della consolle chirurgica, attiva il tavolo operatorio affinché il movimento dello stesso possa verificarsi in sicurezza. Inoltre il chirurgo ha la possibilità di muovere gli strumenti robotici durante il movimento del tavolo operatorio agevolando così il miglioramento dell’esposizione del sito chirurgico spostando direttamente le strutture frapposte e non solo grazie alla gravità per la variazione delle inclinazioni del tavolo operatorio. L’Università di Pisa ha fatto parte, da Maggio a Ottobre 2015, del primo studio europeo di tipo prospettico, post-marketing, riguardante l’utilizzo clinico del TruSystem 7000 dV. Questo nuovo device sembra essere utile nel ridurre le perdite di tempo legate ai cambiamenti di posizione del tavolo operatorio durante
interventi chirurgici multi-quadrante, nel migliorare l’esposizione del campo operatorio e nel favorire la sicurezza del paziente attraverso l’ottimizzazione della posizione e dei parametri vitali anestesiologici in condizioni di Trendelemburg spinto.
Figura 11 - Il TruSystem 7000 dV permette il cambiamento di posizione del tavolo operatorio lasciando inseriti l’ottica e gli strumenti robotici. A destra schema del sistema di
collegamento wireless tra il da Vinci Xi e il tavolo operatorio
Sono stati infine commercializzati recentemente nuovi strumenti per il sistema da Vinci Xi fra cui le suturatrici meccaniche robotiche da 45 mm comandate integralmente dal chirurgo operatore alla console dotate della tecnologia Endowrist e quindi anch’esse dotate di 7 gradi di libertà (Figura 12). Le caratteristiche tecniche delle suturatrici robotiche possono quindi rappresentare un vantaggio nell’utilizzo delle stesse, specie in condizioni difficili come la resezione distale del retto in pelvi che, qualora la sezione venga effettuata dall’assistente, può richiedere più cariche e, spesso, la linea di sutura non risulta perfettamente rettilinea configurando quindi un incremento del rischio di fistole anastomotiche. Questa stapler è inoltre dotata della funzione “Smart Clamp Feedback” la
quale riconosce lo spessore del tessuto da sezionare e dà la possibilità di essere usata solo se, con le cariche che percepisce aver montate su di essa, può essere compiuta una sezione sicura e completa.
3. Materiali e Metodi
3.1.
Selezione dei pazienti
Si tratta di uno studio restrospettivo con dati raccolti in maniera prospettica su 80 pazienti sottoposti a intervento di resezione del retto robotica con escissione completa del mesoretto (TME – Total Mesorectal Excision) dall’Aprile 2010. Gli interventi robotici con il da Vinci Xi sono stati eseguiti dal Gennaio 2015 al Settembre 2016, mentre le procedure robotiche con il da Vinci Si sono state eseguite da Aprile 2010 al Dicembre 2014. I dati riguardanti i pazienti, il tipo di procedura chirurgica e il decorso post-operatorio sono stati raccolti prospetticamente in un database dedicato. Lo studio preoperatorio comprendeva la colonscopia con biopsia, l’ecografia dell’addome e transrettale, la radiografia del torace, la TC dell’addome e della pelvi e la RMN della pelvi. I pazienti con tumore allo stadio clinico I (T1-2, N0, M0) sono stati sottoposti direttamente all’intervento chirurgico. I pazienti con tumore T3 e/o N-positivi sono stati sottoposti a trattamento neoadiuvante, (radiochemioterapia neoadiuvante o RT neoadiuvante short course) seguito dall’intervento chirurgico (entro 8 settimane nel primo caso ed entro una settimana nel secondo caso). I pazienti con tumori T4 (tumori localmente avanzati infiltranti la vescica, la prostata, le vescichette seminali, la vagina o l’utero) sono stati operati con un approccio tradizionale laparotomico e quindi esclusi da questo studio. Controindicazione assoluta all’utilizzo del sistema robotico è stata l’eventuale presenza di una controindicazione anestesiologica per un approccio mini-invasivo. L’obesità (BMI>30) e precedenti interventi chirurgici addominali e/o pelvici non sono stati considerati criteri di esclusione assoluti per il ricorso all’approccio mini-invasivo.
I primi 30 casi di resezione del retto robotica con TME eseguiti con il da Vinci Xi (Xi-RobTME) sono stati confrontati con un gruppo di controllo di 30 pazienti con tumori
simili del retto sottoposti a resezione robotica del retto con TME con l’uso del da Vinci Si selezionati in maniera random dal pool di pazienti presenti nel database. I pazienti sono stati selezioni utilizzando il metodo caso-controllo, dove ogni paziente del gruppo Xi-RobTME è stato associato a un paziente del gruppo Si-Xi-RobTME secondo i seguenti criteri: età, sesso, indice di massa corporea (BMI), American Society of Anaesthesiologists (ASA) score, chemioradioterapia neoadiuvante, distanza del margine distale del tumore dal margine anale e tipo di intervento a cui sono stati sottoposti [resezione anteriore del retto (RAR), resezione intersfinterica del retto (ISR) e amputazione addominoperineale secondo Miles (APR)]. La resezione anteriore del retto è stata eseguita in caso di lesioni il cui margine distale era localizzato ad almeno 2 cm dalla linea dentata. La resezione intersfinterica del retto con colo-ano anastomosi è stata invece eseguita nel caso di lesioni localizzate tra i 2 cm e i 0,5 cm dal margine anale, mentre per le lesioni localizzate a una distanza inferiore ai 0,5 cm è stata eseguita l’amputazione addominoperineale sec. Miles. L’ileostomia escludente è stata confezionata in tutti i pazienti.
I dati preoperatori raccolti in questa analisi comprendono: caratteristiche demografiche dei pazienti, American Society of Anasthesiologists (ASA) scores, indice di massa corporea (BMI), trattamento neoadiuvante, stadio della mattia, distanza del tumore dal margine anale e funzione sessuale e urinaria preoperatoria. I dati perioperatori comprendono: il tempo operatorio, il tempo di docking, l’utilizzo di un approccio full-robotic o ibrido, la mobilizzazione o meno della flessura splenica, le trasfusioni di sangue, la conversione alla chirurgia laparoscopica Hand-Assisted (HALS) o tradizionale laparotomica. I dati operatori comprendono: la durata delle degenza operatoria, le complicanze post-operatorie (secondo la classificazione di Clavien-Dindo [33]), l’incidenza di fistola anastomotica documentata con l’Rx clisma opaco con mezzo di contrasto idrosolubile eseguito di routine ad un mese dall’intervento, la mortalità e la funzione sessuale e urinaria
post-operatoria. I dati patologici analizzati comprendono: lo stadio del tumore, il numero di linfonodi presenti nel pezzo operatorio e il loro stato, la presenza di invasione vascolare, la distanza distale del margine di resezione e la qualità di escissione del mesoretto.
L’impatto della chirurgia sulla funzione autonomica è stato valutato con questionari sottoposti ai pazienti preoperatoriamente, a 1 mese, a 6 mesi e a 12 mesi dall’intervento. Per la valutazione della funzione sessuale sono stati utilizzati il questionario International Index of Erectile Function (IIEF) per gli uomini e il questionario Female Sexual Function Index (FSFI) per le donne [34]. Per la valutazione della funzione urinaria i questionari utilizzati sono stati l’ International Consultation on Incontinence Male/Female Lower Urinary Tract Symptoms (ICIQ-MLUTS, ICIQ-FLUTS) [10]. Ogni questionario utilizza la comune scala di Likert a 5 punti per valutare la presenza o l’assenza dei sintomi e la loro severità e ogni domanda è associata a una scala per valutare l'impatto del disturbo sulla qualità della vita (QoL) mediante una scala visuale numerica. Maggiore è il valore numerico indicato dal paziente maggiore è la gravità della disfunzione urinaria o della compromissione della QoL avvertita dal paziente.
Dal Dicembre 2015 nove pazienti del gruppo Xi-RobTME sono stati sottoposti a resezione del retto con l’utilizzo della suturatrice meccanica robotica per il da Vinci Xi dotata della tecnologia Endowrist. I risultati di questo sottogruppo di pazienti (RobStapler) sono stati confrontati con quelli di un gruppo di controllo di pazienti selezionati dal gruppo Xi-RobTME in cui la resezione distale del retto è avvenuta mediante l’utilizzo della suturatrice meccanica laparoscopica tradizionale (LapStapler). L’accoppiamento è avvenuto secondo il metodo caso-controllo, in cui ogni paziente del gruppo RobStapler è stato associato ad un paziente del gruppo di controllo (LapStapler) secondo l’età, il sesso, l’indice di massa corporea (BMI), l’American Society of Anesthesiologists (ASA) score, l'eventuale
dati peri-operatori analizzati per questa analisi hanno compreso inoltre il numero, le dimensioni (45 mm vs 60 mm) e il tipo di ricariche (colore di ricarica usata in base allo spessore del tessuto) necessarie per la sezione del retto. Nell’analisi dei dati postoperatori, nel confronto tra il gruppo RobStapler e il gruppo LapStapler, è stato analizzato il tasso di fistola anastomotica sintomatica e asintomatica e l’intervallo di tempo tra la resezione del retto e la chiusura dell’ileostomia. Il dolore addominale, la febbre, il pus o la presenza di materiale fecale nel drenaggio addominale, la peritonite e lo sviluppo di un ascesso pelvico sono stati considerati come segni clinici di un leakage anastomotico. Sintomi clinicamente sospetti sono stati poi confermati con l’esame radiologico: la fuoriuscita di mezzo di contrasto idrosolubile durante l’Rx clisma opaco, la presenza di un ascesso a livello dell’anastomosi colorettale e/o la presenza di liquido/bolle aeree intorno all’anastomosi evidenziate all’esame TC. Ogni paziente è stato sottoposto di routine a Rx clisma opaco con mezzo di contrasto idrosolubile dopo un mese dall’intervento per evidenziare la presenza di possibili fistole anastomotiche asintomatiche e per programmar l’eventuale chiusura dell’ileostomia.
3.2.
Tecnica chirurgica
I pazienti venivano posti in posizione litotomica modificata, con le braccia lungo il corpo, gli arti inferiori sui cosciali, le gambe allineate con il tronco e le ginocchia flesse. Questa posizione permette un miglior movimento degli strumenti quando si opera nelle porzioni inferiori dell’addome, evitando limitazioni nel movimento laterale. Questa posizione inoltre permette all’assistente di disporsi fra le gambe del paziente per poter manovrare gli strumenti con più facilità e soprattutto permette l’accesso all’ano per l’inserimento della suturatrice meccanica circolare per il confezionamento dell’anastomosi colon-rettale secondo Knight-Griffen. Nel caso di una resezione intersfinterica e nel caso di una amputazione addominoperineale sec. Miles, dopo aver sollevato le gambe grazie all’uso dei
cosciali, è possibile accedere alla regione perineale per il confezionamento dell’anastomosi colo-anale nel primo caso o per l’asportazione del retto in blocco con l’ano e l’apparato sfinteriale nel secondo caso.
Nel caso dell’uso del da Vinci Si abbiamo utilizzato la tecnica ibrida o la tecnica totalmente robotica con single docking in base alle caratteristiche del paziente e alle difficoltà incontrate. La scelta di adottare la tecnica ibrida in alcuni casi veniva effettuata dopo il posizionamento del primo trocar, l’inserimento dell’ottica e la valutazione della qualità dell’esposizione del campo chirurgico ottenuto con i cambiamenti della posizione del tavolo operatorio. I principali criteri di scelta della tecnica ibrida sono stati: la difficoltà nell’esposizione della vena mesenterica inferiore o della flessura splenica e la necessità di cambiare più volte la posizione del tavolo operatorio. In alcuni casi la decisione è stata presa dopo il docking nel caso di difficoltà nell’ottenere una completa mobilizzazione della flessura splenica in pazienti con un colon sinistro corto o che necessitavano di una colo-ano anastomosi. I tipici pazienti in cui si sono verificate con maggiore frequenza tali situazioni e che hanno quindi necessitato di un approccio ibrido sono stati i pazienti maschi e/o obesi. Il paziente, nella prima fase dell’intervento, veniva posto nella posizione litotomica modificata con una posizione di Trendelenburg di 30° e il tavolo inclinato sul lato destro. Nella tecnica ibrida la prima parte dell’intervento (legatura della vena mesenterica inferiore, mobilizzazione del colon sinistro e della flessura splenica) viene eseguita in laparoscopia. Il trocar per l’ottica viene posizionato nella stessa posizione della tecnica full robotic, i due trocar operativi sono posizionati in epigastrio (8 mm) e sovrapubico (12 mm); un ulteriore trocar robotico da 8 mm viene posizionato nel fianco sinistro (Figura 13). Durante la fase laparoscopica l’operatore utilizza come trocars operativi quello da 12 mm e quello da 8 mm e si procede a identificare e sezionare tra clips l’arteria mesenterica inferiore all’origine dall’aorta e la vena mesenterica inferiore a livello del bordo
inferiore del pancreas in prossimità della flessura duodeno-digiunale. Si mobilizza quindi il colon sinistro in senso medio-laterale lungo il piano avascolare di Toldt identificando e preservando l’uretere sinistro e i vasi gonadici. Viene quindi, quando necessario, mobilizzata la flessura splenica. La fase laparoscopica termina completando la mobilizzazione della giunzione retto-sigmoidea. Per la fase robotica dell’intervento, cioè la fase pelvica con la mobilizzazione del retto in blocco con il mesoretto fino al piano pelvico per ottenere la TME (Total Mesorectal Excision), il carrello paziente viene posizionato dal lato sinistro del paziente lungo una linea immaginaria tra la spina iliaca anterosuperiore e la cicatrice ombelicale, con un angolo di circa 60°. Durante la fase robotica dell’intervento viene inserito un trocar da 8 mm nel trocar da 12 mm (trocar in trocar) in regione sovrapubica e viene posizionato un trocar da 12 mm al fianco destro per l’assistente. La fase pelvica inizia con l’identificazione, a livello del promontorio sacrale, dell’“holy plane” di Heald, tra la fascia propria del mesoretto e la fascia presacrale. La dissezione posteriore si approfonda anteriormente al piano sacrale avendo cura di conservare integra la fascia mesorettale sul davanti. Si tratta di un piano assolutamente avascolare che, una volta identificato, può essere seguito per via smussa con le forbici stesse o mediante l’ausilio dei dissettori monopolari e bipolari. Nel progredire nella dissezione posteriore il mesoretto assume sempre più l’aspetto bilobare che è segno di una corretta escissione. Infatti la completa dissezione del mesoretto si ha con la visione endoscopica del retto extraperitoneale avvolto dal proprio mesoretto che termina caudalmente con la tipica bilobatura in uno scavo pelvico completamente ripulito dove si riconoscono il sacro e il pavimento pelvico. Alternata alla dissezione posteriore si realizza quella laterale, prima destra e poi sinistra, trazionando il retto verso l’alto e controlateralmente al lato da dissecare utilizzando la pinza da presa del quarto braccio robotico o in alternativa la pinza dell’assistente. Lateralmente si sezionano le ali del retto. In tale piano non vi sono strutture
vascolari consistenti mentre verranno risparmiate le derivazioni nervose laterali. Anteriormente la dissezione viene eseguita lungo la fascia di Denonvilliers, identificando nell’uomo la faccia posteriore delle vescichette seminali e rispettando nella donna la sottile parete vaginale. Seguendo i piani fin qui descritti la dissezione raggiunge il piano degli elevatori. La progressiva trazione verso l’alto, destra e sinistra, la contro-trazione, associati all’ingrandimento e alla visione in profondità garantiti dall’ottica a 30°, consentono una dissezione estremamente precisa, esangue ed atraumatica.
Nel caso di una resezione anteriore del retto, si procede quindi alla sezione del retto distale con l’ausilio di una suturatrice lineare laparoscopica articolata introdotta dal trocar dell’assistente sito in fossa iliaca destra. La sezione distale del retto nella TME può essere una manovra non agevole poiché idealmente si dovrebbe ottenere una linea di sezione perpendicolare all’asse del retto stesso. Una volta sezionato il retto distalmente alla neoplasia si procede all’esteriorizzazione del pezzo operatorio attraverso una minilaparotomia secondo Pfannenstiel, protetta da apposito dispositivo contro la contaminazione della ferita ed il seeding. Il colon viene così esteriorizzato e preparato per la sezione prossimale. All’interno del moncone prossimale colico si introduce la testina di una suturatrice circolare che viene assicurata alla parete del colon stesso per mezzo di una borsa di tabacco. Si procede quindi al confezionamento dell’anastomosi colo-rettale con la suturatrice meccanica circolare CDH 29 (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA) secondo la tecnica di Knight-Griffen [35]. Prima della chiusura completa della sutura bisogna controllare che il capo prossimale del colon giunga senza twist; per fare ciò si deve seguire la tenia anteriore e verificare la continuità verso l’alto. Inoltre bisogna controllare che il mesocolon sia disposto correttamente e che non vi siano anse intestinali che si infilino al di sotto dello stesso. L’intervento si conclude con il confezionamento di una
ileostomia escludente di protezione dell’anastomosi sfruttando uno degli accessi usati per il posizionamento dei trocar in fianco destro.
Nel caso di una resezione intersfinterica o di un’amputazione addomino-perineale sec. Miles, completata la completa mobilizzazione del retto in blocco con il mesoretto fino al piano degli elevatori, fa seguito la fase perineale. Nel caso della resezione intersfinterica del retto viene utilizzato un divaricatore tipo Lone Star Retractor System (CooperSurgical, Trumbull, CT, USA) in modo da esporre la linea dentata. Si incide la mucosa circolarmente a livello della linea dentata e quindi la parete del retto, liberandolo in tal modo dall’apparato sfinteriale. Il pezzo operatorio viene estratto per via anale e viene eseguita la colo-ano-anastomosi con tecnica manuale per via transanale con un singolo strato di punti staccati riassorbibili. Anche in questo caso l’intervento si conclude con il confezionamento di una ileostomia escludente di protezione dell’anastomosi sfruttando uno degli accessi usati per il posizionamento dei trocar in fianco destro. Nel caso di una amputazione addomino-perineale sec. Miles, una volta chiuso l’ano con un punto di sutura per evitare l’eventuale contaminazione del campo perineale con le feci, si esegue una incisione cutanea circolare perineale e si procede all’asportazione in blocco del retto con il mesoretto e l’apparato sfinteriale. Suturato la ferita perineale l’intervento si conclude con il confezionamento della colostomia terminale sinistra.
Nella tecnica full robotic la preparazione e la posizione del paziente sono le stesse della tecnica ibrida. In questo caso il trocar da 12 mm per l’ottica viene posizionato circa 3 cm lateralmente all’ombelico. Due trocar robotici da 8 mm vengono posizionati bilateralmente, sotto visione, nel punto di incontro tra la linea emiclaveare e la linea che congiunge l’ombelico e le spine iliache anterosuperiori. Un ulteriore trocar robotico da 8 mm viene inserito 5 cm inferiormente al processo xifoideo sul lato destro del ligamento falciforme. Un ulteriore trocar da 12 mm per l’assistente viene inserito nel fianco destro (Figura 13). Il
carrello robotico verrà posizionato alla sinistra del paziente, provenendo dai piedi con un angolo di circa 30°-40° con il letto operatorio
Figura 13 – Posizione dei trocar per il robot da Vinci Si: a sinistra posizione dei trocar per la tecnica full robotic; a destra posizione dei trocar per la tecnica ibrida
Le fasi dell’intervento sono le stesse della tecnica ibrida ma in questo caso tutte le fasi dell’intervento vengono eseguite con l’utilizzo del sistema robotico.
Le fasi della resezione robotica del retto eseguita con il nuovo da Vinci Xi sono le stesse. Tuttavia, il nuovo sistema robotico da Vinci Xi presenta un’architettura diversa rispetto al suo predecessore. Pertanto, vista la differente progettazione e disegno delle braccia robotiche e del boma, la resezione robotica del retto eseguita con il da Vinci Xi presenta alcune differenze rispetto a quella eseguita con il predecessore da Vinci Si. Nel caso dell’uso del da Vinci Xi la posizione del paziente sul tavolo operatorio è la stessa e nella prima fase dell’intervento viene posizionato nella posizione litotomica modificata con una posizione di Trendelenburg di 10-15° e il tavolo inclinato sul lato destro. Il primo trocar robotico da 8 mm viene posizionato nella regione ombelicale lungo la linea pararettale destra. I quattro trocar robotici vengono quindi posizionati sotto visione lungo una linea obliqua seguendo le Linee Guida rilasciate dalla Intuitive per gli interventi sul “quadrante inferiore di sinistra” dell’addome che consiglia di posizionare un trocar da 8 mm in fossa iliaca destra, un trocar da 12 mm per l’assistente in fianco destro, due trocar robotici da 8 mm nella regione
periombelicale e un trocar robotico da 8 mm in ipocondrio sinistro (Figura 14). Tuttavia abbiamo deciso di traslare tutti i trocar di 2-5 cm verso destra in modo tale da ottenere un maggior spazio di lavoro e un più facile approccio alla flessura splenica con tutti e quattro i bracci robotici. Pertanto i trocar robotici vengono sempre disposti lungo la una linea obliqua che dalla fossa iliaca destra si congiunge con il trocar posizionato più in alto a livello epigastrico inserendo il trocar a destra del ligamento falciforme (Figura 14).
Figura 14 – Posizione dei trocar per il da Vinci XI: a sinistra la posizione secondo le Linee Guida rilasciate dalla Intuitive per gli interventi sul “quadrante inferiore di sinistra”; a
destra la posizione dei trocar da noi modificata per il da Vinci Xi
Posizionati i trocar, il carrello paziente viene avvicinato dal fianco sinistro del paziente selezionando sullo schermo del carrello paziente “pelvico” la sede dell’intervento in modo tale che le braccia robotiche si orientano già in una iniziale configurazione per l’intervento. Inoltre grazie al puntatore laser presente sul boma il sistema delle braccia robotiche viene centrato sul trocar dell’ottica (Figura 15).
Figura 15 - Fasi del docking con la nuova piattaforma Xi; il puntatore laser verde viene centrato sul trocar dell’ottica e questo è importante per il successivo allineamento dei
bracci robotici rispetto al paziente
Una volta collegato il primo braccio al trocar dell’ottica e inserita l’ottica, viene sfruttata la funzione targeting per allineare il resto delle braccia robotiche nella posizione migliore per l’intervento (Figura 16).
Figura 16 - Funzione Targeting: il puntatore è orientato verso il sigma. Durante il targeting solamente il braccio dell'ottica è collegato al trocar
Completata la rotazione del boma in senso antiorario viene quindi completata la fase di docking con il collegamento del resto delle braccia robotiche ai rispettivi trocar. In una prima fase della nostra esperienza la funzione targeting veniva eseguita orientando il puntatore verso la vena mesenterica inferiore per eseguire la prima parte dell’intervento che consisteva nell’isolamento e sezione della stessa e la mobilizzazione della flessura splenica, del colon discendente e del sigma. Per la fase pelvica dell’intervento viene quindi eseguito un secondo docking con un nuovo targeting verso la pelvi (Figura 17).
Figura 17 - Posizione del boma nelle due fasi dell'intervento: a sinistra posizione del boma per la mobilizzazione della flessura e del colon discendete; a destra posizione del boma
dopo la rotazione per la fase pelvica
Inoltre dopo queste prime fasi chirurgiche, il Trendelenburg viene spinto fino a 20° e ridotta l’inclinazione laterale fino a 15°. Questo però implica il dover rimuovere gli strumenti chirurgici e scollegare i trocar dalle braccia robotiche per poter muovere il tavolo operatorio. Successivamente viene collegato il braccio dell’ottica al corrispettivo trocar e una volta inserita l’ottica viene eseguito il retargeting e successivamente completato il nuovo docking. Con l’esperienza e la migliore conoscenza delle potenzialità del nuovo da Vinci Xi e grazie alla disponibilità del TruSystem 7000 dV, abbiamo messo a punto una tecnica che prevede un solo targeting orientando il mirino verso il sigma, una
configurazione intermedia rispetto alle due precedentemente usate, variando solamente il “Flex” delle braccia robotiche per le due fasi dell’intervento (Figura 18).
Figura 18 - Cambiamento del Flex nelle due fasi dell'intervento: a sinistra posizione dei bracci per la prima fase dell'intervento; a destra posizione dei bracci per la fase pelvica
Questo è possibile anche perché i cambiamenti di inclinazione del tavolo operatorio necessari nelle due diverse fasi dell’intervento possono essere eseguiti grazie alla disponibilità del tavolo operatorio wireless integrato lasciando collegati i trocar robotici, con l’ottica e gli strumenti inseriti in addome. Infatti, completata la fase di isolamento e sezione dei vasi mesenterici inferiori e di mobilizzazione della flessura splenica, del colon discendente e del sigma, viene cambiato il “Flex” degli strumenti e in contemporanea viene cambiata l’inclinazione del tavolo operatorio riducendo l’inclinazione laterale e aumentando la posizione di Trendelemburg. Affinché ciò sia possibile è necessario rimuovere lo strumento posizionato nel quarto braccio. Completato il movimento del tavolo operatorio è possibile quindi reintrodurre lo strumento da presa del quarto braccio robotico e continuare con la fase pelvica dell’intervento. Dal Dicembre 2015 presso il Centro Multidisciplinare di Chirurgia Robotica è disponibile la suturatrice meccanica robotica dotata della tecnologia Endowrist utilizzabile con il nuovo robot da Vinci Xi. Completata la mobilizzazione del retto in blocco con il mesoretto, la sezione del retto distalmente alla neoplasia è stata eseguita con la nuova suturatrice meccanica robotica. La suturatrice viene inserita attraverso il trocar robotico da 12 mm localizzato in fossa iliaca destra e, una volta
fatta avanzare all’interno dell’addome, viene comandata dal chirurgo attraverso i master control della consolle chirurgica. Posizionato il retto tra le branche della suturatrice, questa viene chiusa premendo il pedale blu della consolle chirurgica del corrispettivo braccio robotico. Grazie alla funzione “Smart Clamp Feedback” vengono verificate dal sistema robotico la corretta chiusura della suturatrice e la presenza di un tessuto di adeguato spessore tra le branche della stessa. Il chirurgo può quindi dare il via alla sezione grazie al pedale giallo della consolle chirurgica del corrispettivo braccio robotico e, una volta completata la sezione, premendo nuovamente il pedale blu, la suturatrice viene aperta.
4. Risultati
I dati demografici sono descritti nella Tabella 1. I due gruppi, Xi-RobTME e Si-RobTME sono risultati omogenei, senza differenze statisticamente significative in termini di età, sesso, indice di massa corporea, ASA score, stadio TNM, trattamento neoadiuvante e livelli sierici preoperatori di CEA. Ogni gruppo comprende 22 casi di resezione anteriore del retto (RAR), 6 casi di resezione intersfinterica del retto (ISR) e 2 casi di amputazione addominoperineale sec. Miles (APR). La distanza media del margine distale del tumore dal margine anale è risultata 6.4±4.3 cm nel gruppo Xi-RobTME e 7.1±4.1 cm nel gruppo Si-RobTME.
Tabella 1 – Caratteristiche dei pazienti e procedure chirurgiche
Parametri: Gruppo Si-RobTME Gruppo Xi-RobTME p Value
Età media (range) 67.4±10.8 (44-83) 67.2±10.5 (38-86) 0.96
Maschi 22 (73.3%) 22 (73.3%) 1
Femmine 8 (22.7%) 8 (22.7%) 1
BMI medio, Kg/m2 (range) 24.4±3.4 (17.6-30.5) 24.9±3.5 (18.9-35.5) 0.52
ASA score ASA I 0 (0%) 1 (3.3%) 0.31 ASA II 15 (50%) 16 (53.4%) 0.80 ASA III 15 (50%) 13 (43.3%) 0.60 ASA IV 0 (0%) 1 (3.3%) 0.31 Procedure chirurgiche
Resezione anteriore del retto 22 (73.3%) 22 (73.3%) 1 Resezione intersfinterica del retto 6 (20%) 6 (20%) 1 Amputazione addomino-perineale 2 (6.7%) 2 (6.7%) 1
Radio-Chemioterapia neoadiuvante 15 (50%) 12 (40%) 0.44
Distanza media dal margine anale, cm 7.1±4.1 6.4±4.3 0.26
L’analisi dei dati perioperatori ha evidenziato un tempo operatorio medio più lungo nel gruppo Si-RobTME con una differenza statisticamente significativa (318±57 min nel gruppo Si-RobTME vs 285±49 min nel gruppo Xi-RobTME; p<0.05). La differenza media dei tempi operatori è risultata di 33.8 min (con intervallo di confidenza del 95% tra 5.1 mm
