6.1 Il neonato piccolo per l’età gestazionale
La reale prevalenza della nascita SGA è un dato non facilmente ricavabile dal momento che la lunghezza e l’età gestazionale alla nascita non sono correttamente segnalate nei database di raccolta dati di molti paesi. Tuttavia, sulla base dei numeri disponibili, sicuramente sottostimati per quanto sopra esposto, è possibile affermare che la prevalenza della nascita SGA si aggira tra il 2.3 e il 10%. (2,57).
Nel nostro studio abbiamo definito SGAw i neonati con peso alla nascita inferiore al 3° percentile per sesso ed età secondo le carte antropometriche di Bertino E. et al.( JPGN 2010). Sulla base di questo criterio, in linea con i dati riportati in letteratura, abbiamo riscontrato una prevalenza di nascita SGAw del 2,1%, con una percentuale sovrapponibile tra i maschi e le femmine, presso la U.O. Neonatologia dell’Azienda Opsedaliero-Universitaria Pisana (centro di III livello). Inoltre tra tutti i nati SGAw a Pisa il 37,7% aveva anche una lunghezza alla nascita <3° percentile per sesso ed età gestazionale (SGAwL). Questo dato è inferiore a quanto riportato in uno studio svedese (7) dove inoltre era evidenziato come circa il 40% dei nati SGA lo era soltanto per la lunghezza. Questi risultati indicano la necessità di considerare SGA
anche i nati SGA solo per la lunghezza (SGAL) cercando di standardizzare la metodica
di rilevazione di tale parametro alla nascita.
Il riscontro di una prevalenza più elevata (p=0.001) di SGAw tra i nati pretermine (con EG<37 W), 2,9%, rispetto ai nati a termine, 1,9%, è probabilmente determinato dal fatto che spesso le patologie responsabili di una nascita pretermine sono anche le stesse associate ad una ridotta crescita intrauterina (21-24).
Discussione Il neonato piccolo per l’età gestazionale
Il trend annuale ci mostra come tra il 2004 e il 2010 vi sia stato un incremento, seppur non statisticamente significativo, nella prevalenza della nascita SGAw a Pisa. Ciò è probabilmente legato all’aumento del numero delle gravidanze insorte con metodiche di fecondazione artificiale (gravidanze più frequentemente gemellari e più facilmente gravate da complicanze) e all’atteggiamento sempre più interventistico dei ginecologici di fronte a gravidanze a rischio.
Andando a studiare i nati presso l’Ospedale di Massa (centro di II livello) abbiamo osservato come, sia in termini generali che tra i nati a termine, la prevalenza di nascita SGAw fosse sovrapponibile a quella ottenuta a Pisa. L’unico dato nettamente discordante, anche se non statisticamente significativo, tra i due centri è la percentuale della prevalenza della nascita SGAw nella popolazione pretermine, 1,4% a Massa e 2,9% a Pisa; tale differenza è maggiore nei nati di sesso maschile. La maggiore prevalenza di nascita SGAw nella popolazione dei pretermine a Pisa è probabilmente da attribuire al fatto che un maggior numero di gravidanze a rischio vengono inviate al centro di III livello. Questo dato può indicare l’importanza, per una corretta valutazione della prevalenza di nascita SGA, di studi area-vasta based al fine di eliminare possibili bias dovuti alla maggior concentrazione di neonati a rischio nelle Neonatologie di III livello.
I principali fattori di rischio prenatali associati a nascita SGAw nel gruppo dei nati a Pisa sono risultati essere: IUGR (12%), importanti alterazioni placentari (9%), infezioni durante la gravidanza (8,7%), fumo materno (6%), presenza di diabete gestazionale (5,4%). Questi dati sono sostanzialmente in linea con quanto indicato dalla letteratura (6,21). La gemellarità, seppur presente nel 13,6% dei nati SGAw, deve, a parere nostro, essere considerata a parte rispetto agli altri fattori di rischio in quanto non rappresenta una vera e propria patologia.
Discussione Il neonato piccolo per l’età gestazionale
Per quanto riguarda il follow-up auxologico abbiamo avuto un’aderenza totale del 50,7%, con percentuale sovrapponibile nel gruppo dei maschi e in quello delle femmine. Suddividendo i bambini in base all’età gestazionale l’aderenza è stata del 60,4% tra i pretermine e del 48,6% tra i nati a termine. La percentuale di aderenza è stata inversamente proporzionale all’anno di nascita e ciò è legato alla maggiore difficoltà riscontrata nel contattare i bambini più grandi dato che, in molti casi, il numero di telefono e l’indirizzo di residenza presenti nella cartellina neonatale non coincidevano più con quelli attuali. La maggiore aderenza nel gruppo dei soggetti pretermine è probabilmente dovuta al maggior numero di recapiti telefonici presenti nella cartellina neonatale di questi bambini.
Dal nostro studio emerge come entro il primo anno di vita circa il 90% dei bambini nati SGAw presenti una lunghezza >3° percentile e questo è in linea con i dati osservati in letteratura (6). A 2 anni nel nostro gruppo solo il 7% dei bambini nati SGAw presenta una statura <3° percentile. Questo dato è leggermente inferiore rispetto a quanto riportato dalla Consensus Statement della International Society of Paediatric Endocrinology e della Growth Hormone Research Society del 2007. Non abbiamo osservato alcuna percentuale di recupero staturale tra 2 e 4 anni di vita e questo è in accordo con la maggior parte degli studi presenti su tale argomento, secondo cui nei bambini nati SGA il catch-up growth, risposta adattativa dei soggetti con ridotta crescita in utero volta a favorire il raggiungimento del potenziale genetico di accrescimento (6), avviene in genere nel primo anno di vita e si conclude comunque intorno ai 2 anni di età (51,52). Tuttavia questo potrebbe non essere applicabile ai neonati pretermine SGA per i quali rimane da verificare una eventuale crescita di recupero più tardiva, dopo i 4 anni di vita.
Discussione Il neonato piccolo per l’età gestazionale
Nel gruppo dei nati pretermine SGA infatti ad 1 anno di età circa il 20-21% dei bambini presentavano una lunghezza <3° percentile mentre il 16-17% non avevano una statura >3° percentile neppure a 2 e a 4 anni di età. Ciò è in linea con quanto osservato nella letteratura internazionale che sottolinea come i bambini nati prematuri rappresentino un gruppo a parte all’interno di soggetti nati SGA dal momento che possono impiegare molto più tempo rispetto ai nati SGA a termine per raggiungere una statura nei limiti della norma (55).
Abbiamo infine osservato come la nascita pretermine aumentasse di circa 5 volte, con un intervallo di confidenza al 95%, il rischio di avere una lunghezza <3° percentile a 1 anno di vita mentre la presenza di SGAwL aumentava di circa 4,5 volte, sempre con un intervallo di confidenza la 95%, il rischio di statura <3° percentile a 2 anni di età.
Discussione Il neonato con restrizione di crescita extrauterina
6.2 Il neonato con restrizione di crescita extrauterina
La prevalenza della restrizione di crescita extrauterina è una condizione relativamente frequente all’interno della popolazione dei nati pretermine e ciò è legato al miglioramento delle cure intensive neonatali che ha consentito la sopravvivenza di neonati di età gestazionale sempre più bassa.
Nel nostro studio abbiamo incluso bambini di età gestazionale alla nascita inferiore a 34 settimane e abbiamo diagnosticato EUGRw severo solo in neonati con peso, ad un’età gestazionale pari al termine, <3° percentile in base al sesso secondo le carte antropometriche di Bertino E. et al.(JPGN 2010). La scelta del 3° percentile come valore di riferimento invece del 10° è dovuta al fatto che l’obiettivo del nostro studio era valutare l’EUGRw severo.
Abbiamo riscontrato una prevalenza di EUGRw severo di circa il 29%. Questo dato non è del tutto paragonabile ai dati presenti in letteratura che si riferiscono generalmente a EUGRw con peso <10° percentile (183).
Circa la metà dei nostri pretermine con EUGRw severo, corrispondente al 14,5% del totale dei nati pretermine con EG alla nascita <34 w, presentavano non solo il peso ma anche la lunghezza <3° percentile ad un’età gestazionale pari al termine ed erano dunque EUGRwL. Tale dato è inferiore alla prevalenza di EUGRL riportata in letteratura ma ciò è probabilmente legato al fatto che noi abbiamo considerato in questo gruppo
soltanto gli EUGRwL, mentre non abbiamo considerato i bambini EUGRL, cioè EUGR
solo per lunghezza e non per peso (183,210).
In accordo con la maggior parte degli studi (210) abbiamo osservato come la condizione di EUGRw severo aumenti, anche se non in maniera statisticamente significativa, in maniera inversamente proporzionale all’età gestazionale. Ciò è
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probabilmente dovuto alle problematiche (principalmente cardio-respiratorie, infettive ed intestinali) associate all’alta prematurità (183).
Un ulteriore dato emerge dividendo i pretermine con EUGRw in due sottogruppi in base al peso alla nascita. I nati AGAw presentavano EUGRw severo con una prevalenza intorno al 24,3%, percentuale sovrapponibile a quella riportata in letteratura (211). In accordo con la maggior parte degli studi su tale argomento (185) infatti anche i nostri pretermine nati AGAw spesso sono cresciuti lentamente nelle prime settimane di vita e ciò è inversamente proporzionale all’età gestazionale alla nascita. Il fatto che la nostra popolazione di neonati pretermine con EUGRw severo fosse caratterizzata principalmente (p<0.001) da neonati nati AGAw potrebbe essere legato all’elevata percentuale di mortalità associata ad un peso alla nascita <3°percentile nei pretermine di alto grado.
La riduzione del trend annuale della prevalenza di EUGRw severo nel nostro gruppo di pazienti è sicuramente legato all’ottimizzazione degli apporti nutrizionali all’interno della nostra terapia intensiva e subintensiva neonatale tra il 2004 e il 2010.
Nel corso degli anni abbiamo ridotto significativamente (p<0.05) il timing di introduzione delle proteine e dei lipidi e abbiamo significativamente aumentato (p<0.05) gli apporti quantitativi/kg/die di proteine, lipidi e carboidrati. Infine abbiamo leggermente incrementato, seppur non in maniera statisticamente significativa, l’intake calorico/kg/die. Questo sottolinea, in accordo con la letteratura, come l’ottimizzazione dell’apporto dei vari nutrienti tramite le soluzioni parenterali possa rappresentare uno dei fattori determinanti nella riduzione del fenomeno della restrizione della crescita extrauterina (183,225).
I principali fattori prenatali associati allo sviluppo di EUGRw sono risultati essere lo IUGR, la preclampsia e il diabete gestazionale. Un discorso a parte merita la
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gemellarità che, pur non essendo una patologia vera e propria, sembra determinare un piccolo aumento, peraltro non statisticamente significativo, del rischio di sviluppare EUGRw severo.
I principali fattori post-natali associati ad un aumento significativo del rischio di sviluppare EUGRw severo sono, nella nostra casistica, la presenza di importante anemia, di infezioni, di displasia broncopolmonare, di retinopatia del pretermine, la persistenza di pervietà del Dotto di Botallo (PDA) e l’ittero. Il sesso maschile è associato con un rischio più elevato di sviluppo di EUGRw severo rispetto al sesso femminile.
Per quanto riguarda il follow-up auxologico la percentuale di aderenza allo studio è stata di circa il 53%.
Nel nostro gruppo di pazienti all’età di 1 anno la percentuale di soggetti con lunghezza <3° percentile era complessivamente di circa il 16%, con una prevalenza maggiore nel gruppo SGAw-EUGRw severo (dal 33% al 40%) rispetto al gruppo AGAw-EUGRw severo (circa 13%). In tutti i gruppi la percentuale di maschi con lunghezza ad 1 anno di vita <3° percentile era maggiore di quella riscontrata nelle femmine. Tali differenze non sono risultate statisticamente significative. Non vi è stata alcuna percentuale di recupero del percentile della statura tra 1 e 2 anni di vita in nessuno dei gruppi e sottogruppi esaminati.
Tra i 2 e i 4 anni di età invece vi è stato un leggero recupero staturale, non statisticamente significativo, dovuto esclusivamente alla riduzione, dal 18% dei 2 anni all’11% dei 4 anni, del numero degli AGAw-EUGRw severo di sesso maschile con statura <3° percentile. Ciò ha determinato una riduzione complessiva della prevalenza di bambini con statura <3° percentile dal 15,9% a 2 anni al 12,7% a 4 anni. Questo
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dimostra come i bambini nati pretermine con EUGRw severo possano presentare dei tempi di recupero della statura superiori rispetto ai soggetti nati a termine.
E’ evidente dal nostro studio come, a parità di EUGRw severo, i nati SGAw presentino una prognosi staturale a 4 anni di vita peggiore rispetto ai nati AGAw, evidenziando come la condizione di SGAw e di EUGRw severo, se associate, possano contribuire ad un peggior outcome staturale.
I neonati pretermine con EUGRw severo, equivalente extrauterino della nascita SGA a termine, sembrano avere un outcome auxologico intermedio tra i neonati SGA a termine e pretermine. Tuttavia, anche in questi neonati, come nei neonati SGA pretermine, il follow-up auxologico dovrebbe valutare anche un’eventuale crescita di recupero oltre i 4 anni di vita.
Conclusioni