Il Pioderma Gangrenoso è una dermatosi neutrofilica che presenta una epidemiologia difficilmente calcolabile ed una eziopatogenesi non ancora perfettamente conosciuta. Non sono presenti delle linee guida ben definite per il trattamento locale e sistemico2,7 per cui riteniamo necessaria la creazione di un algoritmo per la gestione della riparazione tissutale della forma ulcerativa.
Il nostro studio retrospettivo ha riportato una predominanza di PG nelle donne di età elevata (con una età media di 69,2 anni). Questo dato è in disaccordo con quanto riportato dalla letteratura che invece mostra una simile incidenza tra maschi e femmine e un range di età di sviluppo della malattia più basso (20-50 anni)7.
La variante clinica più frequente è stata la forma ulcerativa (43/52 casi) e la localizzazione tipica è stata gli arti inferiori (47/52 casi) e questo risulta in accordo con gli altri studi.132-134
Abbiamo riportato il PG in associazione con una certa varietà di disturbi sistemici come ipertensione (n=16) o diabete (n=2), probabilmente perché i pazienti di questo studio sono prevalentemente più anziani e questi sono disturbi frequenti in questa popolazione.
Il trattamento del PG è spesso una sfida. Il primo passo da affrontare è ridurre l’infiammazione associata. Non c’è una sola ed universale terapia efficace.25 I pazienti con PG dovrebbero essere educati ad evitare i traumi (a causa della patergia), ad ottimizzare il controllo glicemico e ad interrompere l’abitudine del fumo di sigaretta (per ridurre le possibili comorbidità).90
Trattamento del PG: letteratura e nostre proposte
Il trattamento del PG dipende da numerosi fattori, come il tipo, le caratteristiche cliniche, le comorbidità, la sintomatologia e la localizzazione delle lesioni.90
Per controllare il dolore vengono usati i farmaci antiinfiammatori non steroidei (NSAIDs), gli oppioidi e gli altri farmaci antidolorifici.
Marzano et al hanno suggerito come trattamento di prima linea per le lesioni localizzate o per la malattia ulcerativa di grado intermedio gli agenti topici come
corticosteroidi topici o intralesionali, tacrolimus topico e ciclosporina topica. Quando la malattia è di grado intermedio o le lesioni sono superficiali, le medicazioni topiche possono essere usate come monoterapia.18 In ogni caso i GCS rimangono il trattamento di prima linea90,91 e nei casi del nostro studio sono molto efficacinelle forme di PG pustolosa, vegetativa, bollosa, ulcerativa vulvare e peristomale.
La malattia multilesionale o disseminata viene generalmente trattata con farmaci immunomodulanti o immunosoppressori sistemici come prednisone, ciclosporina A25,113, infliximab18,25. In seconda linea le principali opzioni terapeutiche sono: azatioprina25,114, micofenolato mofetile, dapsone, tacrolimus, metotrexato, talidomide, ciclofosfamide,25,114immunoglobuline per via intravenosa.25
I casi refrattari richiedono GCS per tempi molto lunghi oppure spesso sono necessari diversi agenti immunosoppressivi che sono molto efficaci anche per i pazienti con sottostanti malattie infiammatorie sistemiche.90 Tra i farmaci biologici maggiormente utilizzati troviamo gli anti-TNFα come adalimumab, infliximab33,115,116ed etanercept25,117. Altri farmaci biologici utilizzati sono ustekinumab, rituximab, alefacept e tocilizumab25.
Infine possono essere utilizzati anche approcci chirurgici come innesti a spessore parziale (split-thickness skin grafting: STSG) ed in ultima ratio si può arrivare fino all’amputazione dell’arto54.
Per quanto riguarda il trattamento sistemico, nel nostro algoritmo seguiamo la posizione descritta da Marzano25.
Il management del trattamento delle lesioni del PG invece non è ben descritto in letteratura.2,7,94
La forma ulcerativa può essere distinta in una fase infiammatoria e una fase non infiammatoria di guarigione131. Con il nostro studio noi suggeriamo un algoritmo terapeutico basato sulle variabili del TIME (Tessuto, Infiammazione/Infezione, Macerazione, Epitelizzazione) e sulle loro caratteristiche nelle due fasi del PG (Flowchart 1: PG TIME).
Adattando il concetto del TIME alle due fasi della malattia ed utilizzando una adeguata terapia sistemica, otteniamo un algoritmo che ha come obbiettivo il miglioramento della qualità di vita del paziente, il controllo dell'infiammazione e la riduzione dei tempi di guarigione.
L’acronimo TIME permette di realizzare una corretta preparazione del letto dell’ulcera riducendo l’edema, l’essudato e la carica batterica in modo da facilitare i fisiologici processi di guarigione.135
Cute perilesionale e dolore:
1) Durante la fase infiammatoria la terapia che applichiamo ha lo scopo di controllare l’infiammazione della cute perilesionale e quella del letto dell’ulcera. La terapia topica locale include corticosteroidi locali di alto e medio grado, pilecrolimus and tacrolimus. E’ preferibile applicare medicazioni occlusive o sovrapporvi bendaggi per determinare un effetto continuativo della terapia.
Nella nostra esperienza, la lidocaina al 5% è efficace nel controllo del dolore e può essere utilizzata sia sulla cute perilesionale che sul letto dell’ulcera.
In letteratura è riportato l’utilizzo di infiltrazioni di corticosteroidi tramite iniezioni locali99, ma nella nostra esperienza questa pratica è molto difficile da attuare a causa dell’importante sintomatologia dolorosa associata.
2) Nella fase non infiammatoria di guarigione, il trattamento della cute perilesionale è necessario solo in caso di dermatite perilesionale.
Management dell’ulcera secondo il TIME:
Il trattamento del letto dell’ulcera dipende dalle variabili TIME ed il management del tessuto devitalizzato, dell’essudato e dell’infezione è simile nelle due fasi (infiammatoria e di guarigione).92,135
Il tessuto necrotico e la fibrina possono essere ridotti con il debridement enzimatico (collagenasi) o debridement autolitico (idrogel) coperti con medicazioni non aderenti o assorbenti.92 Il debridement chirurgico è controindicato nei pazienti con PG a causa del rischio di patergia.
Le medicazioni assorbenti (schiume, alginato, idrofibra) vengono utilizzate per controllare l’essudato.92 Quando le ulcere sanguinano, l’alginato è particolarmente indicato perché ha anche potere emostatico.92
1) Nella fase infiammatoria, le medicazioni più indicate sono le schiume di poliuretano con interfaccia di silicone.92 Infatti questi tipi di bendaggi riducono il
trauma e il dolore durate la procedura di cambio del bendaggio stesso. Con queste terapie controlliamo l’essudato e stimoliamo l’epitelizzazione.136
La carica batterica viene controllata con medicazioni antisettiche e captanti i batteri. Anche i bendaggi compressivi riducono sia l’essudato che l’infiammazione e sono molto importanti nella fase infiammatoria del PG. Infatti ci sono molte evidenze che confermano che la compressione è in grado di ridurre l’infiammazione sia nelle ulcere infiammatorie come il PG, sia nelle vasculiti137.
2) Nella fase non infiammatoria del PG, la Pressione negativa (Negative pressure wound therapy: NPWT) può essere usata per ridurre la dimensione dell’ulcera e per controllare l’essudato.138 Infatti favorisce la formazione di tessuto di granulazione.92 L’utilizzo della NPWT è molto discusso a causa della sua potenziale azione trigger e perché in questo modo potrebbe indurre patergia e quindi aggravare le condizioni del paziente. Una recente systematic review ha mostrato che in 115 pazienti trattati con NPWT e immunosoppressori, la guarigione è stata ottenuta in 84 casi. In alcuni casi sono stata utilizzati anche innesti con risultati soddisfacenti.
Perciò possiamo affermare che c’è una nuova evidenza nel trattamento del PG: l’approccio chirurgico con NPWT ed innesti a spessore parziale STSG deve essere preso in considerazione e rappresenta un presidio sicuro e valido sotto adeguata terapia immunosoppressiva.94
Altri studi hanno dimostrato per esempio l’utilizzo della pressione negativa associato a diversi farmaci come ad esempio ustekinumab che si è rivelato efficace nella Sindrome mielodisplastica PG-correlata91.
Le medicazioni bioattive (collagene, acido ialuronico, sostituti cutanei) e gli innesti (allotrapianti ed innesti epidermici), favoriscono la guarigione delle ulcere superficiali con tessuto di granulazione ma non sono efficaci se il letto dell’ulcera è infiammato o se presenta tessuto necrotico.
Gli innesti autologhi potrebbero favorire la patergia ma possono essere considerati se l’ulcera è stabile, in fase non infiammatoria e solo nei pazienti in trattamento con immunosoppressori sistemici.
Oltre gli innesti autologhi, altre opzioni che possiamo utilizzare per favorire la riparazione tissutale sono gli innesti cutanei epidermici frazionati Cellutome®).139 Le
prostaglandine (Iloprost) possono essere usate per facilitare l’adesione dell’innesto cutaneo.25
Se l’ulcera è stabile non sono stati osservati fenomeni di patergia negli autoinnesti: né a livello del sito donatore né a livello del sito di innesto.94 Inoltre se la pressione negativa NPWT viene associata all’innesto, la perdita dell’innesto è minore.140
Un approccio chirurgico con innesti a spessore parziale sotto adeguata terapia immunosoppressiva accelera i tempi di guarigione.94 La combinazione della terapia con anti-TNFa (adalimumab) ed allotrapianto cutaneo è in grado di favorire l’attecchimento dell’innesto determinando una ridotta risposta immune nei confronti dell’innesto stesso.141
Grazie a questo algoritmo terapeutico e alla migliore gestione topica della ferita i pazienti hanno mostrato una migliore qualità di vita presentando: minore essudato, minor dolore, minore cattivo odore, minori sovrainfezioni e infezioni più controllate. La guarigione, se confrontata con i dati della letteratura che indicano una guarigione media di 6-7 mesi18, è mediamente più rapida.