CASISTICA CLINICA DELLA U.O DERMATOLOGIA
DELL’UNIVERSITA’ DI PISA
Questo studio è retrospettivo ed è stato eseguito presso la U.O. Dermatologia dell’Università di Pisa.
Abbiamo arruolato nel nostro studio 52 pazienti con PG (42 femmine, 10 maschi) di età compresa tra 23 e 90 anni (età media 69,2). Durate il periodo 2007-2017. Tutti i pazienti hanno dato i loro consensi informati.
Di questi pazienti sono state registrate:
le caratteristiche cliniche (sottotipo, dimensioni delle lesioni, sedi di distribuzione), durata ed evoluzione della lesione,
presenza del fenomeno della patergia.
E’ stato eseguito l’esame istopatologico delle biopsie di tutti i pazienti.
La diagnosi è stata basata sulle presentazioni cliniche e istologiche dopo aver escluso le altre possibili eziologie:
è stato effettuato anche lo studio con il Doppler degli arti inferiori sia al sistema arterioso che al sistema venoso per escluderne l’eziologia vascolare,
sono stati registrati tutti i farmaci assunti da ogni paziente, le comorbidità e sono stati eseguiti gli esami di laboratorio per escludere la presenza di ulteriori patologie sottostanti.
Sono stati effettuali a tutti i pazienti lo screening ematico con: o l’emocromo completo,
o il test di funzionalità epatica e renale, il test di funzionalità tiroidea, o il profilo lipidico, il glucosio ematico,
o gli elettroliti sierici, l’elettroforesi,
o il profilo anticorpale, i fattori del complemento C3 e C4, la proteina C reattiva (CPR),le crioglobuline,
o la velocità di eritrosedimentazione (ESR),gli indici di coaguabilità, o il fattore reumatoide sierico (FRs),
Abbiamo utilizzato una fotocamera ed un sistema di elaborazione delle immagini 3D (Star Aranz™) per fotografare la lesione e misurare esattamente la dimensione dell’ulcera una volta a settimana fino all’ottenimento della guarigione completa. E’ stato perciò registrato il tempo necessario ad ottenere la completa guarigione
per ogni paziente.
In fine sono state riportate le terapie utilizzate in ogni paziente: o terapie locali,
o sistemiche,
o trattamenti standard delle ulcere (medicazioni, bendaggi compressivi, pressione negativa, trapianto di cute).
Varianti cliniche n°Pazienti Ulcerativa 43 Pustolosa 5 Vegetativa 1 Bollosa 1 Peristomale 2
Aree colpite n°Pazienti Arti inferiori 47
Tronco 5
Vulva 1
Piedi 2
3. RISULTATI
In base ai risultati ottenuti dallo studio sui nostri pazienti abbiamo elaborato un algoritmo terapeutico per la gestione topica e sistemica dei pazienti con PG.
Abbiamo osservato il PG in forma ulcerativa in 43 pazienti (82,6%), in forma pustolosa in 5 pazienti (9,6%), in forma vegetativa in 1 caso (1,9%), in forma bollosa in 1 caso (1,9%) ed in forma peristomale in 2 casi (3,8%)(Figura 1). Non abbiamo registrato altre varianti.
Nel 53,9% dei pazienti (n=28) il PG si è presentato con una lesione mentre nel 46,1% (n=24) con lesioni multiple nella stessa area. L’1,9% dei pazienti (n=1) durante il decorso della malattia ha presentato 2 forme diverse di PG contemporaneamente (ulcerativa e pustolosa).(Tabella 1)
Le aree più colpite dalle lesioni sono stati gli arti inferiori, rappresentando il 90,4% dei casi (n=47). Le altre aree interessate sono state il tronco nel 9,61% dei casi (n=5, di cui 2 casi con PG ulcerativo, 1 pustoloso e 2 peristomali ulcerativi), la vulva nel 1,9% dei casi (n=1 PG ulcerativo) ed i piedi nel 3,8% dei casi (n=2 PG ulcerativi).(Tabella 2)
Tabella 1. varianti cliniche nel nostro studio Tabella 2. Aree colpite
Le lesioni sono state valutate per la prima volta ad una distanza di tempo dall’esordio che varia tra 1 settimana fino ad 1 anno (con una media di 3 mesi).
La patergia è stata riportata durante l’evoluzione del PG nel 15,3% dei pazienti (n=8). L’esame istologico nella forma ulcerativa ha mostrato l’ulcerazione
dell’epidermide e la presenza nel derma di un infiltrato neutrofilico o di un infiltrato infiammatorio aspecifico.
Nella forma pustolosa abbiamo trovato un infiltrato neutrofilico sterile nel derma e al di sotto della cornea/epidermide.
La forma vegetativa ha mostrato un infiltrato neutrofilico, eosinofilo e istiocitario nel derma mentre sotto l’epidermide era presente infiammazione granulomatosa. Nella forma bollosa abbiamo trovato necrosi nel derma superficiale con infiltrato
neutrofilico perivascolare.
Le comorbidità che abbiamo riscontrato sono: ipertensione nel 30,7% dei casi (n=16), diabete nel 3,8% dei casi (n=2), tiroidite nell’11,5% dei casi (n=6), artrite reumatoide nel 13,4% dei casi (n=7), tumori solidi nel 9,6% (n=5), linfoma nell’1,9% (n=1), mieloma nell’1,9% (n=1), Lupus eritematoso sistemico nel 7,6% dei casi (n=4), morbo di Crohnnell’1,9% (n=1), Rettocolite ulcerosa nel 3,8% (n=2), cirrosi biliare primitiva nell’1,9% (n=1), Sindrome di Sjogren nel 3,8% (n=2), dermatite erpetiforme nell’1,9% (n=1) ed ernia iatale nell’1,9% dei casi (n=1).(Tabella 3)
Tabella 3. Comorbidità della nostra casistica di PG Comorbidità n°Pazienti ipertensione 16 diabete 2 tiroidite 6 Artrite reumatoide 7 tumore solido 5 linfoma 1 mieloma 1
Lupus eritematoso sistemico 4 Rettocolite ulcerosa 2
Morbo di Crohn 1
cirrosi biliare primitiva 1 Sindrome di Sjogren 2 Dermatite erpetiforme 1
Il trattamento di prima linea che abbiamo utilizzato sono stati glucocorticoidi orali (GCS) in tutti i pazienti.
Abbiamo utilizzato 0,5-1 mg/kg/die di metilprednisolone ed abbiamo osservato una completa guarigione dopo 3 settimane nel 17,3% dei pazienti (n=9 di cui 5 pazienti con PG pustoloso, 2 con PG peristomale, 1 con PG ulcerativo della vulva ed 1 con PG vegetante). Il restante 82,7% dei pazienti (n=43) non ha avuto una guarigione completa con questa terapia per cui abbiamo continuato per lungo tempo a somministrare una terapia di mantenimento con GCS o altre terapie sistemiche.
Nel 25% dei casi (n=13) abbiamo ottenuto una guarigione completa nell’arco di 2-6 mesi utilizzando GCS a lungo termine in basse dosi (<0,5 mg/kg).
Abbiamo utilizzato trattamenti di seconda linea nel 57,6% dei pazienti (n=30) in particolare: dapsone nell’11,5% dei pazienti (n=6), ciclosporina nel 5,7% dei pazienti (n=3), micofenolato mofetile nel 7,6% (n=4), ciclofosfamide nel 7,6% (n=4), infliximab nell’11,5% (n=6) ed adalimumab nel 5,7% (n=3).(Tabella 4)
Tabella 4. Trattamento sistemico della nostra casistica di pazienti con PG Trattamenti Sistemici n°Pazienti
GCS 9 GCS long term 13 GCS+dapsone 6 GCS+ciclosporine 3 GCS+mycophenolate mofetil 4 GCS+ azathioprine 4 GCS+ cyclophosphamide 4 GCS+ infliximab 6 GCS+ adalimumab 3
Il trattamento locale che abbiamo utilizzato per le forme pustolosa, vegetativa e bollosa di PG includeva bendaggi compressivi non aderenti (bendaggi con ossido di zinco) o medicazioni captanti i batteri sul letto della ferita per evitare le infezioni secondarie e corticosteroidi locali sulla cute perilesionale.
Il trattamento locale della forma ulcerativa comprende due differenti approcci: il trattamento della fase infiammatoria e il trattamento della fase di guarigione non infiammatoria.131
1) Durante la prima fase, per ridurre la necrosi e la fibrina sul fondo dell’ulcera,
abbiamo usato il debridement enzimatico (collagenasi) o il debridement autolitico (idrogel) coperto da un bendaggio non aderente oppure medicazioni captanti i batteri, medicazioni assorbenti secondarie e terapia compressiva per evitare il fenomeno della patergia.
Ad ogni visita del follow-up abbiamo applicato corticosteroidi locali sui bordi flogistici della ferita fino ad ottenere il controllo dell’infiammazione.
2) Durante la seconda fase (la fase di guarigione non infiammatoria) abbiamo usato
medicazioni antisettiche e medicazioni captanti i batteri per controllare la carica batterica, medicazioni assorbenti con interfaccia di silicone per controllare l’essudato e medicazioni bioattive per favorire la guarigione delle ferite superficiali.
Abbiamo utilizzato la terapia della ferita con pressione negativa (NPWT) nel 3,8% dei casi (n=2) nella fase non infiammatoria del PG per ridurre la superficie dell’ulcera e per controllare l’essudato.
In 10 casi di PG refrattari ai trattamenti standard, nella fase non infiammatoria, abbiamo utilizzato innesti cutanei associati ad adeguata terapia sistemica (GCS orali in 9 pazienti e adalimumab in 1 paziente).
Considerando l’alto rischio di patergia presente nei pazienti con PG, abbiamo trattato 8 pazienti con innesti cutanei omologhi (allotrapianti), 1 paziente con innesto epidermico frazionato (Cellutome™ EpidermalHarvesting System) e 1 paziente con innesto autologo. Tutti i pazienti con PG trattaticoninnesti cutanei avevano lesioni localizzate agli arti inferiori e gli innesti sono stati coperti con medicazioni captanti batteri e bendaggi anaelastici.
Il paziente trattato con innesto autologo è stato lasciato sotto trattamento steroideo durante tutta la procedura ed è rimasto stabile in fase non attiva per molti mesi.
Abbiamo ottenuto la completa guarigione con gli innesti cutanei in un tempo compreso tra 1 e 3 mesi (in media 2,2 mesi).
I pazienti trattati con questo algoritmo hanno mostrato un essudato più controllato, minori sovrainfezioni e cattivo odore, infezioni più controllate e minor dolore. La guarigioneè mediamente più rapida.
Tabella 5. Trattamento locale applicato alla nostra casistica
Forma Bollosa, Pustolosa, Vegetante
Trattamento locale nella fase infiammatoria e NON infiammatoria
n°Pazienti
Bendaggi compressivi non aderenti / Medicazioni antisettiche
+ corticosteroidi topici perilesionali
7
Forma ulcerativa
Trattamento locale nella fase infiammatoria n°Pazienti Debridement enzimatico (collagenasi) o autolitico
(idrogel)
+ corticosteroidi topici perilesionali
+ bendaggi non aderenti / medicazioni assorbenti secondarie (preferire interfaccia di silicone) + terapia compressiva
45
Trattamento locale nella fase NON infiammatoria n°Pazienti Medicazioni bioattive
+ medicazioni antisettiche o captanti i batteri +medicazioni assorbenti con interfaccia di silicone
33
+ NPWT 2