L'obiettivo della ricostruzione del seno post-mastectomia è quello di ripristinare quanto più possibile l'immagine corporea della donna e di soddisfare le sue aspettative personali, visto l’impatto che questi temi hanno sul benessere psico-fisico generale e sulla qualità della vita. Vari studi effettuati in ambito senologico hanno dimostrato che aspettative della donna non riconosciute o non realizzate possono prevedere un’insoddisfazione più forte per il risultato chirurgico, piuttosto che la stessa riuscita tecnica dell’intervento.45 Nella chirurgia ricostruttiva, dunque, la valutazione delle aspettative della paziente è di vitale importanza per il miglioramento degli out-come ed in generale della qualità percepita delle cure ricevute, così come è importante tenere in considerazione il punto di vista soggettivo della paziente sui vari parametri relativi alla ricostruzione (benessere generale, benessere fisico, comfort sessuale, soddisfazione per la forma e l’aspetto del seno ricostruito).
Con questa tesi ci siamo posti l’obiettivo di valutare l’impatto della chirurgia ricostruttiva sul benessere, la qualità della vita e la soddisfazione in un ampio campione (N=108) di pazienti di sesso femminile, con neoplasia della mammella candidate alla chirurgia ricostruttiva in una fase pre-operatoria ed in una post-operatoria, utilizzando una valutazione prospettica, ovvero somministrando la scala
Breast-Q (unanimemente riconosciuta come la patient reported out come measure più valida ed affidabile in questo campo) prima dell’intervento di chirurgia ricostruttiva ed a distanza di un anno dall’intervento stesso. Questo è un punto di forza del nostro studio, in quanto a differenza della maggior parte degli studi precedenti46-47, le informazioni non sono state raccolte retrospettivamente e questo può garantire una maggiore affidabilità dei dati, legata ad un ridotto rischio di “recall bias”, ovvero di fornire informazioni inesatte a causa della difficoltà da parte delle pazienti di ricordare come si sentivano a distanza di mesi. Un limite può essere invece rappresentato dal fatto che, ad oggi abbiamo i dati pre- e post. Operatori completi solo per 48 pazienti, perché per le altre pazienti la valutazione post-operatoria avverrà nei mesi prossimi, quando saranno giunte ad un anno dall’intervento di ricostruzione.
Abbiamo inoltre confrontato la percezione soggettiva della paziente con una autovalutazione dei risultati estetici da parte di più chirurghi con riferimento agli indicatori di esito estetico pubblicati su SENONETWORK, una rete Nazionale di centri di senologia che monitorizza i livelli di qualità delle prestazioni chirurgiche in ambito senologico, secondo criteri Internazionali (EUSOMA).
I risultati del nostro studio sono in linea con quelli della letteratura internazionale per quanto riguarda i punteggi medi della Breast-Q in generale47. In particolare possiamo osservare che nel nostro campione, come ad esempio nello studio di Sugrue e collaboratori (2011), sorprendentemente non ci sono differenze statisticamente significative fra i punteggi medi pre-e post-operatori dei domini della Breast Q, ovvero i punteggi pre-e post- sono assolutamente simili e sovrapponibili. Questo testimonia la qualità delle cure chirurgiche ricevute, in quanto, nonostante la gravità della situazione di pazienti oncologiche sotto il profilo dell’esperienza quotidiana e della qualità della vita, le conseguenze della procedura chirurgica ricostruttiva sembrano avere un impatto relativamente piccolo sulla percezione soggettiva generale di benessere della donna e su quella legata ai vari aspetti particolari (soddisfazione per il seno, benessere psico-fisico, benessere sessuale). Anzi, un dato assai importante emerso nel nostro campione è che la “soddisfazione per il
seno” è significativamente maggiore (unica differenza statisticamente significativa nel confronto pre post-operatorio) nel post-operatorio rispetto al pre-operatorio. Il significato di questo dato è incoraggiante: la soddisfazione per il seno ricostruito è maggiore di quanto non lo sia prima della ricostruzione. Sicuramente questo dato è influenzato dallo stato psicologico della paziente, spesso migliore ad un anno dall’intervento di ricostruzione rispetto alla fase iniziale del trattamento, ma senz’altro riflette una buona qualità della procedura chirurgica, come testimoniato anche dal fatto che questa valutazione soggettiva sia sostanzialmente allineata con la valutazione oggettiva effettuata dai chirurghi plastici, che è stata eseguita prendendo in considerazione la forma e il volume della mammella ricostruita e di quella sottoposta a simmetrizzazione, la simmetria del complesso areola-capezzolo e dei solchi sottomammari, la visibilità dei bordi della protesi, la naturalezza del risultato e lo stato delle cicatrici. Seguendo questi parametri, le pazienti sono state classificate in quattro categorie sulla base della valutazione: non soddisfacente, soddisfacente, buona ed eccellente con i seguenti risultati: nel 4% dei casi il giudizio è stato non soddisfacente, nel 25% soddisfacente, nel 42% buono e nel 29% eccellente. Da una comparazione dei dati suddetti con quelli relativi al Breast-Q si evince come sia le pazienti che i chirurghi valutino complessivamente più che soddisfacenti i risultati della ricostruzione; questo dato è frutto di almeno tre aspetti:
- una corretta indicazione sulla scelta del tipo di ricostruzione
- l’approccio multidisciplinare (chirurgo senologo – chirurgo plastico) possibile solo nelle Breast Unit che permette di condividere le scelte chirurgiche fin dall’inizio del trattamento in modo da ottenere il miglior risultato possibile
- una corretta informazione alle pazienti sulle possibilità ricostruttive e sugli esiti cosmetici in modo da non creare false aspettative.
Il dominio “benessere sessuale”, in linea con quanto accade nei precedenti studi, ha punteggi intorno al 57% sia nella versione pre- che post-operatoria, punteggi non soddisfacenti, che, come sottolineato negli studi precedenti,48 suggeriscono la necessità di una maggiore attenzione e
futuri approfondimenti su questa area così complessa ed importante ai fini del benessere della donna.
Infine, riguardo ai punteggi dei domini presenti nella sola versione post- operatoria del questionario, possiamo sottolineare come questi punteggi siano in linea con i risultati degli studi precedenti,47 con valori anche più elevati, soprattutto per quanto riguarda i domini che esplorano la soddisfazione per lo staff chirurgico, medico, infermieristico e amministrativo, valori superiori al 90-95%, laddove negli studi precedenti si attestavano fra il 72 e l’80%.
Concludendo, la valutazione ottenuta con la Breast-Q appare essere la piattaforma ideale per conseguire un allineamento fra equipe medica e paziente e per promuovere la qualità delle cure e la qualità della vita tenendo in considerazione la prospettiva del paziente. I nostri dati testimoniano una buona qualità percepita delle cure ricevute e una ottima comunicazione fra equipe medica e pazienti. La buona comunicazione, la creazione di aspettative realistiche e consapevoli da parte della paziente ed il sostegno alla paziente nella scelta chirurgica, sembrano aver promosso nel nostro campione un buon allineamento fra risultati ed aspettative.
Grafici
Grafico 1
Grafico 2
42% 36% 22%Percentuali Carcinoma Mammario per
Fascia di Età
0-49 50-69 ≥70 47% 53%Pazien7 Totali Partecipan7 allo Studio
Pre+Post 48 Pre 55Grafico 3
4% 25% 42% 29% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% NonSoddisfacente Soddisfacente Buono Eccellente
Immagini
Immagine 1
a Skin Sparing Mastectomy con disegno a cometa; b Preoperatorio; c Postoperatorio dopo
inserimento immediato di espansore in seguito a mastectomia Skin Sparing; d Tempo chirurgico successivo: sostituzione espansore con protesi, simmetrizzazione e ricostruzione NAC.
Immagine tratta da:
Bruschi, S., P. Bogetti, and R. Bussone. "Senologia oncologica e ricostruttiva."Nuove tecnologie
chirurgiche in oncologia. Springer Milan, 2011. 91-107.
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Immagine tratta da:
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http://www.davidgreenspunmd.com/breast_cancer/treatment/surgery/nipple_sparing_mastectomy/
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Immagine tratta da: http://www.senologia.it/images/pdf/LG_cap8.pdf
Immagine 7
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Immagine 8
Tabelle
Tabella 1
informazioni relative al BREAST-Q
Numero totale di items 1/ Modulo Aumento: • Pre-operatoria, 25 items • Post-operatoria, 88 items 2/ Modulo Riduzione/Mastopessi • Pre-operatoria, 39 items • Post-operatoria, 93 items 3/ Modulo Mastectomia • Pre-operatoria, 37 items • Post-operatoria, 63 items 4/ Modulo Ricostruzione • Pre-operatoria, 42 items • Post-operatoria, 116 items
Aspettative per scale di ricostruzione • Pre-operatoria, 42 items
Scala di risposta
− Scala Likert 4 punti da 1 “Molto insoddisfatto” a 4 “Molto soddisfatto” − Scala Likert 3 punti da 1 “Disaccordo” a 3
“Completamente d’accordo”
− Scala Likert 5 punti da 1 “Mai” a 5 “Tutto il tempo” (+/- Non applicabile)
− Scala Likert 4 punti da 1 “Completamente in disaccordo” a 4 “Completamente d’accordo”
Somministrazione Auto somministrazione, carta e penna.
Modello elettronico in sviluppo.
Termine di esecuzione
Variabile in base al numero di scale completate per ogni modulo.
− Modulo Aumento (tutte le scale) 8-10 minuti
− Modulo Ricostruzione (tutte le scale) 10- 14 minuti
− Modulo Riduzione (tutte le scale) 10-12 minuti
− Modulo Mastectomia (tutte le scale) 10-12 minuti
Periodo di riferimento
− Nelle 2 settimane precedenti − Una eccezione a questa regola è il
‘Benessere sessuale’ che non ha un tempo di riferimento nel periodo pre-operativo. Nel modulo post-operativo invece il periodo di riferimento è ‘dopo l’intervento’.
− (Per quanto riguarda le aspettative?)
Tabella 2
Breast Q punteggi medi pre e post-operatori
Domini Pre-operatorio MEDIA±DS Post- operatorio MEDIA±DS pValue (CI 95%) Soddisfazione per il seno 60,42±20 69,30±16 0,001(3,6- 14,1) Benessere psico-sociale 71,6±20 71,67±17 0,971(-3,7- 3,8) Benessere fisico: torace 66,5±16 66,48±11 0,985(-4,8- 4,7) Benessere fisico: addome 68,89±19 71,00±19 0,790(-15-19) Benessere sessuale 57,36±21 57,16±19 0,941(-5,6-5,2)
Tabella 3
Breast Q punteggi medi post-operatori
Domini MEDIA±DS range
Soddisfazione per l’outcome 83,65±10 32-100 Soddisfazione per il capezzolo 67,55±15 45-100 Soddisfazione per le informazioni 70,17±20 45-100 Chirurgo 91,61±17 38-100 Staff medico 95,72±15 36-100 Infermieri/amministrativi 95,67±18 36-100
Appendici
BREAST-Q
TMBREAST-Q
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