“Ogni persona che incontri sta combattendo una battaglia di cui non sai nulla. Sii gentile. Sempre.” (Platone)
INDICE
RIASSUNTO...7
CAPITOLO 1.
NEOPLASIA MAMMARIA E STORIA MODERNA
DELLA CHIRURGIA DELLA
MAMMELLA...8
1.1 Le Dimensioni Del Problema...8
1.2 Riferimenti Storici...9
CAPITOLO 2.
IL TRATTAMENTO CONSERVATIVO E LA
CHIRURGIA
DEMOLITIVA...12
2.1 Le Principali Indicazioni Al Giorno D’Oggi...12
2.2 La Chirurgia Conservativa: Gli Interventi Chirurgici...13
• La Resezione Mammaria Limitata...13
• La Resezione Mammaria Ampia...14
• Il Linfonodo Sentinella...15
2.3 La Chirurgia Demolitiva: Gli Interventi Chirurgici...16
• La Mastectomia Semplice...16
• La Mastectomia Totale Con Asportazione Di Entrambi i
Muscoli Pettorali...17
• La Mastectomia Sottocutanea...18
CAPITOLO 3.
DAI TRATTAMENTI DEMOLITIVI ALLE
MASTECTOMIE CONSERVATIVE:
LA SKIN SPARING MASTECTOMY, TRAIT D’UNION
TRA LA MASTECTOMIA RADICALE TOTALE O
MODIFICATA
E
LA
MASTECTOMIA
CONSERVATIVA...20
3.1 Introduzione...20
3.2 La Skin Sparing Mastectomy...20
3.3 La Nipple Sparing Mastectomy…...22
3.4 La Skin Reducing Mastectomy...24
CAPITOLO 4.
LA CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA...26
4.1 Introduzione...26
4.2 I Tempi Della Ricostruzione...27
• La ricostruzione Immediata...27
• La ricostruzione Differita...29
4.3 I Tipi Di Ricostruzione Post Mastectomia...29
• Ricostruzione Post Mastectomia Sottocutanea...29
• Post Mastectomia Skin Sparing...30
• Post Mastectomia Totale...30
• Con Lembo Toraco-Dorsale...31
• Con Lembo Miocutaneo Di Gran Dorsale...31
• Con Lembo Miocutaneo Del Retto Addominale...32
• La Mastectomia Controlaterale Di Simmetrizzazione……...32
• Il Lipofilling...33
• La Ricostruzione Del Complesso Areola-Capezzolo...34
CAPITOLO 5.
STUDIO DI VALUTAZIONE DELLA QUALITA’
DELLA VITA E DELLA SODDISFAZIONE PER LA
CHIRURGIA
RICOSTRUTTIVA
IN
PAZIENTI
AFFETTE DA CARCINOMA MAMMARIO...36
5.1 Introduzione Al Concetto Di Qualità Della Vita Nel
Carcinoma
Mammario:
Il
Peso
Della
Chirurgia
Ricostruttiva...36
5.2 Il BREAST-Q...38
• Descrizione del BREAST-Q………40
• Il Modulo della Ricostruzione……….………43
- Dominio “ Soddisfazione”………...……43
- Dominio “ Qualità della Vita”……….…45
- Dominio “Aspettative”………45
5.3 Il Razionale Del Nostro Studio...46
• Il Razionale del nostro Studio………..…46
5.4 Risultati………..…49
• Il Campione……….……49
• Confronto tra Punteggi Pre e Post Operatori del BREAST-Q.49
• Punteggi Relativi alla Versione Post Operatoria del
BREAST-Q………..……50
• Valutazione dei Risultati Estetici da Parte del Chirurgo Plastico
secondo gli Indicatori di Senonetwork………51
5.5 Discussione……….52
Grafici………..56
Tabelle……….62
Appendici……….……65
Bibliografia………..…80
Riassunto
Nonostante la chirurgia conservativa sia oggi considerata il gold standard terapeutico per la neoplasia mammaria in stadio precoce, il trattamento radicale riveste ancora notevole importanza, poiché non sempre è possibile o ragionevole avvalersi del trattamento conservativo. L’intima collaborazione tra la chirurgia oncologica e quella estetica ha permesso il perfezionamento di nuove tecniche aventi come finalità la garanzia di una migliore radicalità, tenendo di conto in maniera sempre più considerevole il rispetto dell'integrità psico-fisica della persona. L’ottimizzazione degli outcomes chirurgici è oggi una delle maggiori sfide nell’ambito delle terapie per il Carcinoma mammario. L'indagine che abbiamo condotto ha previsto la somministrazione di un questionario (BREAST-Q®) ad un campione di pazienti mastectomizzate nell'anno 2014/2015 con ricostruzione sia immediata che differita. Confrontando i dati pre-operatori e post-pre-operatori è stato interessante valutare consapevolezza, percezione del proprio corpo e qualità della vita dei soggetti prima e dopo ricostruzione. Tenendo comunque in considerazione che il benessere percepito dalla persona non sempre corrisponde alla realtà oggettivata dalla commissione medica, che il recupero di una funzionalità organica non sempre porta ad un benessere percepito e che le pazienti, seppur condividendo la medesima problematica possono manifestare differenti gradi di soddisfazione e benessere.
Capitolo 1.
Neoplasia Mammaria e Storia Moderna della
Chirurgia della Mammella.
1.1 Le dimensioni del problema
Considerando le frequenze nelle varie fasce d’età, i tumori della mammella rappresentano il tumore più frequentemente diagnosticato tra le donne sia nella fascia d’età 0-49 anni (41%), sia nella classe d’età 50-69 anni (35%), sia in quella più anziana ≥70 anni (21%).
(vedi grafico numero 1)
Complessivamente in Italia vivono 522.235 donne che hanno ricevuto una diagnosi di carcinoma mammario, pari al 41,6% di tutte le donne che convivono con una pregressa diagnosi di tumore e pari al 23% di tutti i lungo-sopravviventi (uomini e donne).
Anche per il 2011 il carcinoma mammario ha rappresentato la prima causa di morte per tumore nelle donne, con 11,959 decessi (fonte ISTAT), al primo posto anche in diverse età della vita, rappresentando il 29% delle cause di morte oncologica prima dei 50 anni, il 23% tra i 50 e i 69 anni e il 16% dopo i 70 anni1.
1.2 Riferimenti Storici
Nel 1894 Halsted e Meyer definirono il ‘gold standard’ del trattamento del cancro della mammella, ed ancora chiamato mastectomia radicale secondo Halsted, rappresentato dalla mastectomia totale. Questa tecnica prevedeva la dissezione ascellare totale dei linfonodi di I e III livello con routinaria esecuzione della resezione del nervo toracico lungo e del fascio neurovascolare toracico-dorsale assieme al contenuto del cavo ascellare. Nel 1948 Patey e Dyson, del Middlesex Hospital di Londra, sostennero il concetto di mastectomia radicale modificata nel trattamento del tumore della mammella operabile di tipo avanzato, al fine di ridurre la morbilità della terapia chirurgica. La loro tecnica prevedeva la conservazione del muscolo grande pettorale, del nervo toracico lungo e del fascio neurovascolare toracico-dorsale. Essi dimostrarono che la sola rimozione del muscolo piccolo pettorale garantiva un adeguato accesso e un’appropriata rimozione dei linfonodi ascellari di I, II e III livello. Successivamente, Madden nel 1972, sostenne la mastectomia radicale modificata, caratterizzata dalla conservazione sia del muscolo grande pettorale che del piccolo pettorale, anche se questo tipo di approccio non permetteva l’esecuzione della dissezione dei linfonodi di III livello (ascellari apicali)2.
Furono poi gli studi presso l’Istituto Nazionale Tumori –I.N.T. di Milano a dimostrare che pazienti con tumori T1,T2,T3, sottoposte alle tre tecniche di mastectomia radicale secondo Halsted, modificata secondo Patey e Madden, non avevano in termini di sopravvivenza differenze statisticamente significative3.
A conferma di tali studi vi furono lo studio di Manchester e lo studio di Bacher.
L’innovazione più consistente nel campo della tecnica chirurgica si ebbe con l’intervento conservativo noto come Quadrantectomia (QUART) descritto da Veronesi: tale tecnica prevede l’asportazione di un lobo o due di ghiandola mammaria comprendente una losanga di cute fino al
capezzolo e la fascia del muscolo gran pettorale sottostante, associato a dissezione ascellare e radioterapia3
Le ipotesi anatomo patologiche sulle quali si basa questo intervento erano state date dagli studi di Holland sul carcinoma intraduttale e da Paget i quali dimostrarono che potevano coesistere nelle vicinanze del focolaio tumorale principale dei microfocolai occulti di carcinoma, prevalentemente non infiltranti e che quindi il tumore della mammella era, in una fase iniziale nella maggior parte dei casi, una malattia di “quadrante”. Secondo questa ipotesi il rischio di recidiva locale apparirebbe strettamente correlato all’ampiezza dell’escissione chirurgica e la diffusione intraduttale del tumore avverrebbe in direzione radiale. A ulteriore conferma di questa tecnica è lo studio di Milano 1, pubblicato nel 1981, in cui Veronesi dimostra l’uguale efficacia della quadrantectomia con dissezione ascellare e radioterapia rispetto alla mastectomia secondo Halsted. Le 701 pazienti randomizzate mostrarono una sopravvivenza a cinque e dieci anni sovrapponibile, con una leggera prevalenza anzi della QUART, specie se con linfonodi positivi. Con lo studio di Milano dell’I.N.T. si e’ addirittura dimostrato che a venti anni non vi e’ differenza nella sopravvivenza se per tumori mammari inferiori a 2cm (T1) si pratica la mastectomia radicale secondo Halsted o la QUART. La radioterapia fu aggiunta per meglio ottenere il controllo locale su una eventuale comparsa di recidive.
Sulla scia di questo successo si diffusero specialmente in America tecniche di chirurgia conservativa ancora più riduttive, prive di una qualsivoglia struttura anatomica di riferimento per ciò che concerne la quantità di tessuto mammario da asportare come la Lumpectomy o tumorectomia, mirante ad asportare il tumore con una quota variabile di ghiandola intorno e non tanto un lobo.
Purtroppo però, come già sostenuto da Fisher, ogni modificazione della terapia locale del carcinoma mammario non comporta effetti sul risultato finale: l’unico che ha modificato la prognosi sul carcinoma mammario è il trattamento farmacologico adiuvante. E’ quindi indispensabile rilevare che a differenza quindi del passato, il tumore della mammella ha un
approccio multidisciplinare che prevede insieme alla chirurgia, la chemioterapia, l’ormonoterapia, la radioterapia, l’immunoterapia.
Capitolo 2.
Il Trattamento Conservativo e la Chirurgia
Demolitiva
2.1 Le principali indicazioni al giorno d’oggi
La chirurgia consevativa ha impiegato circa vent’anni per essere accettata ed applicata su larga scala e sono stati necessari 25 anni di pubblicazioni per dimostrarne la sicurezza oncologica4
Nonostante la chirurgia conservativa con la valutazione del linfonodo sentinella e la radoterapia sia ormai praticata su larga scala, rappresentando il trattamento di elezione per la neoplasia mammaria in stadio precoce, la mastectomia rimane ancora il trattamento di scelta in alcune pazienti.
Seguono le principali indicazioni indirizzanti la scelta a favore della mastectomia rispetto ad un trattamento di tipo conservativo:
• Neoplasia >3 cm;
• Sfavorevole rapporto tra il volume del tumore e il volume della mammella;
• Presenza di microcalcificazioni diffuse a più quadranti; • Multicentricità delle lesioni;
• Margini chirurgici positivi dopo quadrantectomia; • Recidiva di malattia;
• Presenza di mutazioni genetiche;
• Chemioterapia non eseguibile o stadio T4 dopo chemioterapia;
• Presenza di altre patologie concomitanti (es. collagenopatie in fase attiva);
• Neoplasia del complesso areola-capezzolo;
• Pazienti non motivate alla conservazione della mammella;
• Presenza di controindicazioni specifiche alla radioterapia (gravidanza e impossibilità di mantenere la posizione durate il trattamento radioterapico che rappresentano le controindicazioni assolute; volume mammario non ottimale che rappresenta la controindicazione relativa).
2.2 La Chirurgia Conservativa: Gli Interventi Chirurgici
• Resezione Mammaria Limitata (biopsia/tumorectomia)
Qualsiasi intervento chirurgico deve essere preceduto da un accertamento citologico o istologico (agoaspirato o agobiopsia) della lesione, poiché ciò consente una programmazione chirurgica più appropriata. La biopsia chirurgica è riservata ai casi nei quali questi accertamenti non siano stati eseguiti o non abbiano risolto il dubbio diagnostico. Questa procedura consiste nell’asportazione di una piccola porzione di tessuto mammario comprendente la neoplasia; nelle forme superficiali la biopsia può contemplare l’asportazione di una porzione di cute soprastante la neoplasia per la verifica della possibile infiltrazione cutanea. Può essere effettuata nella stessa seduta operatoria ove sia possibile eseguire l’esame istologico estemporaneo; in caso contrario, quando a essa deve seguire un ulteriore intervento, è consigliabile attendere il tempo necessario per ottenere una completa cicatrizzazione della sede del prelievo. In tale modo le cellule tumorali eventualmente presenti nel letto bioptico rimarranno intrappolate e il rischio di una diffusione locale sarà minore. La biopsia deve consentire la caratterizzazione istopatologica e biologica della neoplasia; deve essere possibilmente escissionale nei tumori di limitate dimensioni e incisionale nei tumori voluminosi. L’escissione bioptica deve avvenire attraverso un’incisione cutanea che deve tener conto della eventuale successiva incisione per l’intervento definitivo che,
conservativo o demolitivo che sia, deve asportare in blocco il focolaio di biopsia senza aprirlo5.
• Resezione mammaria ampia (tumorectomia allargata)
Essa prevede l’asportazione di una porzione di tessuto mammario comprendente il tumore e un margine non inferiore al centimetro di parenchima circostante macroscopicamente sano. E’ preferibile effettuare un’incisione curvilinea soprastante la lesione, comprendente una porzione di cute nel caso il tumore sia superficiale. Qualora fosse necessario asportare tutto il territorio duttale, può essere opportuno utilizzare l’incisione radiale a losanga in modo tale che l’intervento possa apparire del tutto sovrapponibile alla classica quadrantectomia con margini peritumorali più limitati. L’escissione del parenchima circostante il tumore può essere facilitata palpando il tumore. Se la lesione non fosse palpabile il chirurgo, avvalendosi del metodo di reperimento utilizzato, dovrà condurre l’exeresi in modo che la lesione possa essere contenuta al centro del volume ghiandolare asportato. Nelle lesioni non palpabili la radiografia del pezzo operatorio consente al chirurgo di radicalizzare immediatamente il margine più vicino al tumore. In caso di incisioni cutanee non corrispondenti alla sede della neoplasia è indispensabile posizionare una o più clip metalliche per agevolare la successiva radioterapia5.
• Quadrantectomia (intervento di Veronesi)
Per quadrantectomia si intende l’asportazione di una porzione piuttosto ampia di ghiandola mammaria compresa la cute soprastante e la fascia del muscolo grande pettorale. La quadrantectomia viene effettuata con un’incisione cutanea a losanga con asse maggiore radiale, in modo che la proiezione cutanea del tumore o laddove fosse eseguito il taglio dell’accertamento bioptico, venga a trovarsi al centro della losanga stessa.
In caso di lesioni retroareolari non profonde è opportuno asportare un volume di tessuto comprendente la neoplasia, la fascia del pettorale e l’areola. Incisa la cute, l’exeresi del quadrante procede allargandosi in profondità, fino ad asportare la fascia del muscolo grande pettorale. La linea di incisione dovrà essere obliqua rispetto al piano di tale muscolo e non perpendicolare: in modo da ottenere un pezzo operatorio in cui il tessuto sottocutaneo, ghiandolare e la fascia muscolare abbiano i diametri ortogonali progressivamente più estesi rispetto alla cute soprastante. L’asportazione del parenchima mammario includerà comunque i dotti compresi fra neoplasia e capezzolo. Perifericamente sarà sufficiente un margine di 2 cm. Se la mammella della paziente è di dimensioni ridotte, l’exeresi si identificherà con un quadrante, mentre per mammelle voluminose sono sufficienti in media 2 cm di tessuto macroscopicamente sano intorno alla sede della lesione neoplastica5.
Il Linfonodo Sentinella
La chirurgia conservativa riguarda, come già anticipato, anche l’ascella. La biopsia del linfonodo sentinella (LS) proposta da Morton per il melanoma ed estesa poi alla neoplasia della mammella rappresenta, infatti, il secondo importante pilastro nel trattamento conservativo del carcinoma mammario.
Definizione di linfonodo sentinella
Il LS è il primo linfonodo (o linfonodi) che riceve linfa direttamente dal tumore primitivo. Ovvero: LS è ogni linfonodo che riceve direttamente linfa dal parenchima mammario, quindi dal tumore. I linfonodi ascellari sono raggiunti dalla linfa attraverso il circolo linfatico superficiale periareolare Per molti anni la linfadenectomia ascellare ha rappresentato la terapia standard del trattamento del tumore al seno. Il tasso di complicanze dello svuotamento ascellare linfonodale riguarda circa il 50% delle pazienti e le principali sono il linfedema, il dolore, la flebite, la
linfangite, il blocco funzionale e la lesione del nervo sensitivo intercosto-brachiale6.
Tipi di Metodica:
La biopsia del linfonodo sentinella, introdotta nella pratica clinica verso la fine degli anni Novanta è oggi riconosciuta come tecnica accurata per la valutazione dell’interessamento linfonodale con una morbilità molto bassa7.
Le metodica prevede l’utilizzo di un colorante vitale con spiccato linfotropismo (Patentblue V), un tracciante radioattivo (99mTc) o la combinazione di entrambe, con valori di affidabilità variabili dal 65% al 90% per il colorante vitale e dal 94% al 99% per il tracciante8 .
È pratica comune utilizzare entrambe le metodiche, ma, in caso di unica metodica, è preferibile utilizzare il tracciante; i risultati ottenuti giustificano i costi più elevati di questa tecnica.
2.3 La Chirurgia Demolitiva: Gli Interventi Chirurgici
Mastectomia Semplice (O Totale):
Consiste nell’asportazione della ghiandola mammaria e di una losanga di cute soprastante, comprendente areola e capezzolo (mastectomia semplice). L’incisione cutanea, a losanga, può avere l’asse maggiore orientato nella direzione più conveniente alla corretta exeresi della neoplasia; sono comunque preferibili le incisioni orizzontali (di Stewart) oppure quelle oblique. Indipendentemente dal tipo di incisione chirurgica, si rende necessario fare attenzione a non interessare con la linea di incisione la cute del cavo ascellare per non compromettere la buona funzionalità dell’arto superiore. Incisi cute e sottocute inizia la preparazione dei lembi che non devono essere né troppo sottili, per il
rischio di necrosi successive, né troppo spessi per evitare il residuare di tessuto mammario. Il più adatto a questo scopo risulta il piano della fascia superficiale, essendo infatti relativamente avascolare. E’ necessario raggiungere lateralmente la superficie laterale del muscolo grande dorsale; medialmente il margine dello sterno; superiormente i fasci clavicolari del muscolo grande pettorale e in basso la fascia del retto. La ghiandola viene progressivamente mobilizzata dal versante mediale a quello laterale asportando, se necessario, anche la fascia del muscolo grande pettorale. Qualora fosse prevista una ricostruzione immediata, il chirurgo plastico, creando la tasca sottomuscolare, procederà alla sezione delle inserzioni infero-mediali del muscolo grande pettorale. Se il chirurgo oncologo conserva le connessioni del tessuto sottocutaneo verso il solco sottomammario, la tasca sottomuscolare potrà essere ampia e sufficientemente espandibile nelle porzioni inferiori a tutto vantaggio del risultato finale5.
• Mastectomia totale con asportazione di entrambi i muscoli pettorali (secondo Halsted)
Il termine radicale non è più impiegato oggi, in quanto il concetto di radicalità va considerato un obiettivo sia della chirurgia demolitiva che di quella conservativa. Per quanto riguarda le incisioni cutanee e l’allestimento dei lembi, vale quanto descritto precedentemente per la mastectomia semplice. Nel primo tempo operatorio viene identificata la linea di divisione tra la parte clavicolare e quella omerale dei fasci muscolari del muscolo grande pettorale. Alcuni chirurghi preferiscono identificare la vena cefalica che separa il muscolo grande pettorale dal deltoide sezionando anche la porzione clavicolare. Solitamente si lasciano intatti i fasci clavicolari, perché la loro presenza preserva alcuni collettori linfatici e previene la depressione dell’area infraclavicolare. Verrà separata dunque con il dito l’inserzione della porzione omerale del muscolo grande pettorale e recisa in prossimità dell’omero. Il passo successivo prevede l’isolamento del muscolo piccolo pettorale che viene
sezionato all’inserzione del processo coracoide della scapola dopo aver legato e sezionato le connessioni vascolari arteriose e venose toraco-acromiali. L’accurata dissezione linfonodale del cavo ascellare rappresenterà il tempo operatorio successivo. L’ esposizione del cavo ascellare ottenuta a seguito della disinserzione di entrambi i muscoli pettorali agevolerà il compito dell’operatore. Seguirà il distacco dei muscoli pettorali dalle loro inserzioni costo-sternali con legatura o elettrocoagulazione dei vasi perforanti intercostali e dei rami comunicanti. Il muscolo grande pettorale viene discostato inferiormente dalla fascia del muscolo retto e dell’obliquo esterno. La porzione asportata sarà dunque costituita dalla ghiandola mammaria, ricoperta dal tessuto sottocutaneo e cute soprastante, dai muscoli grande e piccolo pettorale e dai linfonodi ascellari in blocco. La parete toracica post intervento sarà caratterizzata dunque dal solo piano costale denudato, il cavo ascellare costituito dalla vena con avventizia e dall’arteria omonima fino all’angolo diedro formato dai muscoli sotto-scapolare e grande dentato5.
• Mastectomia Sottocutanea
Prevede l’asportazione dell’intera ghiandola mammaria preservando la cute ed il complesso areola-capezzolo. Le incisioni cutanee di solito praticate sono la sottomammaria o la trasversale equatoriale, passando attraverso areola e capezzolo per via periareolare superiore. Si inizia a isolare la ghiandola mammaria dalla cute preparando i lembi lungo il piano della fascia superficiale che è relativamente avascolare. La preparazione dei lembi può anche essere effettuata con il bisturi elettrico che coagula facilmente i piccoli vasi perforanti. E’ raccomandato evitare di preparare lembi troppo sottili, quindi a rischio di necrosi, oppure troppo spessi con il rischio di lasciare in sede parechima residuo. La dissezione deve raggiungere superiormente i fasci sottoclaveari del muscolo grande pettorale, medialmente la linea parasternale, lateralmente
margine inferiore col fine di preservare il solco sottomammario e consentire un buon risultato ricostruttivo, se previsto5.
Capitolo 3.
Dai Trattamenti Demolitivi Alle Mastectomie
Conservative: La Skin Sparing Mastectomy, trait
d’union tra la mastectomia radicale totale o
modificata e la mastectomia conservativa.
3.1 Introduzione
La sempre più intima collaborazione tra la chirurgia oncologica e quella estetica ha permesso il perfezionamento di nuove tecniche aventi come finalità la garanzia di una migliore radicalità tenendo comunque di conto, in maniera sempre più rilevante, il rispetto dell’integrità psico-fisica della persona.
3.2 La Skin Sparing Mastectomy (SSM)
Introdotta da Toth e Lappert nel 1991, rappresenta l’anello di congiunzione tra la chirurgia conservativa e la mastectomia radicale modificata o totale. Trova indicazione nello stadio T1 con estesa componente di Carcinoma Duttale In Situ (DICS), nei T1 multicentrici, nei T2 senza possibilità di effettuare trattamento conservativo, nel T2 dopo chemioterapia neoadiuvante, mentre non è indicata nelle neoplasie localmente avanzate, se è presente interessamento cutaneo, in pazienti diabetiche, fumatrici, o in caso di precedente irradiazione. È in grado di assicurare un buon controllo locale della malattia con il minimo esito estetico, permettendo inoltre la ricostruzione mammaria immediata attraverso l’espansore/protesi. Prevede l’asportazione della ghiandola mammaria, complesso areola-capezzolo, cicatrici di precedenti biopsie e la cute sovrastante il tumore, conservando il più possibile cute e solco
clinici non randomizzati per comparare il tasso di recidiva locale dopo SSM a quello dopo chirurgia convenzionale assicurandone la sicurezza oncologica9-11
Si inizia ad isolare la ghiandola mammaria dalla cute preparando i lembi lungo il piano della fascia superficialis che è relativamente avascolare. Per la preparazione dei lembi ci possiamo avvalere dell’ utilizzo del bisturi elettrico che coagula facilmente i piccoli vasi perforanti. La dissezione deve raggiungere i confini della ghiandola mammaria e cioè superiormente i fasci sottoclaveari del muscolo grande pettorale, medialmente la linea parasternale, lateralmente il muscolo grande dorsale. Inferiormente la fascia superficialis si fonde con la fascia profonda e questo corrisponde all’inserzione costale inferiore del muscolo grande pettorale e al solco sottomammario, precedentemente segnato, in cui la cute aderisce alla parete addominale. In alto e lateralmente è necessaria l’asportazione del prolungamento ascellare, mentre in basso e lateralmente si devono evidenziare le digitazioni del muscolo dentato anteriore. Cominciando dall’alto, si incide la fascia del muscolo grande pettorale e, seguendo questo piano, si asporta tutta la mammella raggiungendo i confini appena descritti 5.
In base al tipo di incisione e alla quantità di cute asportata si individuano 4 tipi di SSM:
- Tipo 1 per le mastectomie profilattiche e i tumori non palpabili;
- Tipo 2 per tumori superficiali o cicatrici di precedenti biopsie in prossimità dell’areola;
- Tipo III se il tumore o la pregressa cicatrice è lontana dall’areola;
- Tipo IV utilizzata in mammelle ptosiche e di grosse dimensioni in associazione a una simmetrizzazione controlaterale.
Nel corso degli anni sono state apportate alcune modifiche alla tecnica proposta da Toth e Lappert, riguardanti soprattutto il tipo di incisione. Nella SSM tipo I sono state descritte l’incisione periareolare con sutura a borsa di tabacco e, come evoluzione di questa, l’incisione a stella o a stella cometa12 (vedere immagine numero 1).
Questo tipo di approccio garantisce una migliore guarigione per prima intenzione e di conseguenza migliori esiti estetici. Nella SSM tipo IV, per ovviare alla frequente necrosi cutanea nel punto di congiunzione della T, Skoll propose di disepitelizzare anziché asportare l’area compresa tra i due bracci verticali della T e circa 2 cm al di sotto del braccio orizzontale13 .
Rispetto alla mastectomia radicale modificata o alla mastectomia totale, la SSM permette di ottenere minimi esiti cicatriziali, facilita la ricostruzione immediata e riduce la necessità di simmetrizzare la mammella controlaterale. Tuttavia è sicuramente una tecnica caratterizzata da una maggiore complessità, con un rischio maggiore di sofferenza ischemica del lembo, soprattutto il tipo III e IV e in partcolare in pazienti fumatrici, diabetiche e sottoposte precedentemente a radioterapia14. (vedere immagine numero 2)
3.3 La Nipple-Sparing Mastectomy (NSM)
Nasce in risposta alla difficoltà nell’ottenere una ricostruzione soddisfacente del NAC dopo mastectomia radicale modificata, totale o SSM. Jabor e collaboratori in uno studio del 2002 evidenziarono un basso grado di soddisfazione dopo ricostruzione del complesso areola-capezzolo (nipple-areola complex; NAC); solo il 16% delle pazienti dichiarava di non voler ricorrere a una revisione chirurgica del NAC15. Questa tecnica prevede la conservazione dell’areola e del capezzolo con l’irradiazione di questo complesso anatomico con elettroni. La radioterapia può essere erogata in sede di intervento oppure nei giorni successivi.
Nelle pazienti candidate a mastectomia con ricostruzione immediata la NSM può essere proposta nei seguenti casi:
- Neoplasia infiltrante o in situ che in base alle indagini clinico-radiologiche preoperatorie non coinvolga il NAC;
- Mammelle di dimensioni medio-piccole e con grado di ptosi minimo/moderato;
Ne rappresentano le controindicazioni assolute invece:
- Evidenza clinica e strumentale di coinvolgimento patologico del NAC; - Presenza di secrezione patologica ( C4-C5 );
- Morbo di Paget del capezzolo; - Carcinomi infiammatori16
L’asportazione del NAC in corso di mastectomia si basa sul presupposto che ci possa essere un interessamento occulto del NAC, infatti il coinvolgimento di quest’ultimo si verifica in una percentuale variabile da 0 a 58% in base alla dimensione, posizione e multicentricità del tumore, al coinvolgimento linfonodale e alla presenza di un’estesa componente intraduttale14.
Così come nel caso della SSM, anche la NSM vi è una florida letteratura che ha cercato di valutarne la sicurezza oncologica17-18
Una volta completata la mastectomia, se l’analisi di sottile strato di tessuto ghiandolare dietro l’areola risulta negativa, viene somministrata a livello del NAC una dose di 16Gy. Ciò ha permesso di ampliare le indicazioni alla NSM a pazienti con neoplasie di dimensioni considerevoli, multicentriche o con microcalcificazioni diffuse, ma lontane dal NAC. Inoltre questa tecnica evita alle pazienti l’ulteriore stress psicologico di sottoporsi ad ulteriori interventi necessari per la ricostruzione del NAC. Sono state proposte diverse tipologie di incisioni. Si annovera tra queste l’incisione periareolare con prolungamento laterale, la quale permette un facile accesso per la dissezione dei dotti retroareolari e del tessuto ghiandolare laterale. L’estensione laterale dell’incisione facilita la dissezione del margine laterale del muscolo gran pettorale agevolando l’inserimento dell’espansore. Tuttavia, questo tipo di incisione molto spesso danneggia la vascolarizzazione favorendo la necrosi cutanea14.
Quindi, in alternativa, Regolo e collaboratori nel 2007 proposero l’accesso laterale, un nuovo accesso chirurgico caratterizzato da
un’incisione verticale di 6-8 cm lungo il profilo laterale della mammella, proprio con la finalità di ridurre il rischio di necrosi del complesso areola capezzolo19.
Questa tecnica consente un facile accesso ai linfonodi ascellari, preserva la vascolarizzazione del NAC con riduzione delle complicanze vascolari al 2,8%, lasciando una cicatrice non visibile frontalmente. Questo tipo di accesso, inoltre, facilita la ricostruzione mammaria con espansore/protesi. Gli svantaggi legati a questa nuova incisione sono rappresentati da un difficile scollamento dei quadranti mediali e dalla possibile lateralizzazione del NAC per retrazione cicatriziale19. (vedi immagine numero 3)
3.4 La Skin Reducing Mastectomy (SRM)
Questa tecnica combina la SSM a un’immediata riduzione del rivestimento cutaneo della mammella; si basa sugli stessi principi oncologici della SSM, ma in aggiunta viene scolpito un lembo dermico inferiore, utilizzato per realizzare una tasca dermo-muscolare con una migliore copertura dell’espansore/protesi. Nella SSM infatti la copertura dell’impianto non riesce in molti casi ad essere ottimale. Bostwick nel 1990 propose per la prima volta una modifica della SSM, senza però riscuotere consenso. Questa tecnica fu riportata all’attenzione internazionale 15 anni dopo da Nava e collaboratori con il nome di Skin Reducing Mastectomy, con l’intento di ridurre al minimo le complicanze della SSM. Attualmente trova indicazione in donne con seno voluminoso e ptosico, candidate alla mastectomia skin sparing per carcinoma mammario o profilassi e consente di ottenere ottimi risultati estetici, ancora più evidenti se combinata a una mastoplastica riduttiva o mastopessi controlaterale20.
La tecnica prevede l’incisione tradizionale di una mastoplastica riduttiva, Wise pattern, con l’allestimento di un lembo dermico inferiore. Il disegno preoperatorio consiste nel tracciare la nuova sede del NAC, lungo la linea emi-clavicolare a 19-23 cm di distanza dal giugulo. Da questo punto si
tracciano due linee oblique di circa 7 cm formanti un angolo di 30°-90°, prolungate fino all’intersezione con il solco inframammario. L’incisione interessa la sola epidermide a livello del solco inframammario, mentre sarà a tutto spessore lungo le due linee oblique. Si allestisce un lembo dermico tra il solco e le due linee e si procede alla mastectomia. Quando si rende necessaria la linfadenectomia ascellare, è possibile praticare una nuova incisione a livello ascellare oppure servirsi dello stesso accesso chirurgico della mastectomia. Una volta terminata la mastectomia si incide il margine laterale del muscolo grande pettorale e si crea una tasca sottomuscolare profonda ai muscoli gran pettorale e dentato anteriore14.
Si posiziona la protesi e si ottiene la completa chiusura della tasca grazie all’avvicinamento della sutura tra i muscoli gran pettorale e il dentato anteriore, tra il grande pettorale e il lembo dermico e tra quest’ultimo e il muscolo dentato anteriore20.
Capitolo 4.
La Chirurgia Ricostruttiva
4.1 Introduzione
La ricostruzione mammaria è attualmente considerata come parte del trattamento integrato del carcinoma mammario. La sua evoluzione è dovuta sia all’affinamento delle tecniche di mastectomia, sia a scelte terapeutiche le quali sempre più spesso si avvalgono di interventi conservativi grazie anche alla stretta collaborazione fra chirurgo oncologo e chirurgo plastico. Questa evoluzione ha determinato un progresso delle tecniche già utilizzate e l’introduzione di nuove che si avvalgono di protesi sempre più sofisticate. Tuttavia, l’entità della demolizione, determinata dall’asportazione più o meno ampia di tessuti cutanei e/o muscolari, influenza l’esito dell’intervento ricostruttivo. Indipendentemente dalle tecniche scelte, influiscono sul risultato ricostruttivo la quantità di tessuto ghiandolare, muscolare e cutaneo asportato; la presenza di ulteriori cicatrici; volume e forma della mammella residua; le terapie adiuvanti, in particolar modo la radioterapia; le condizioni generali della paziente; la sua dinamica posturale; le variazioni di peso corporeo; le sequele post-chirurgiche e le eventuali strategie messe in atto per ridurle o evitarle e infine, dalla motivazione e decisione personale di volersi sottoporre all’intervento ricostruttivo. Va ricordato, tra l’altro, che la naturalezza delle mammelle ricostruite con protesi potrebbe risultare minore rispetto a quelle in cui sono stati utilizzati tessuti autologhi, a causa anche di una maggior “fissità” della protesi nei movimenti del torace.
Per cui, una volta ascoltato il parere congiunto degli specialisti, è essenziale che le pazienti siano correttamente informate sull’intervento
ricostruttivo, compresi i limiti di questo in modo tale che esse assumano piena consapevolezza, con la finalità di non generare aspettative distorte.
La scelta della tecnica ricostruttiva è il momento più importante e impegnativo della ricostruzione mammaria e dipende da vari fattori quali l’età, le aspettative della paziente, la qualità dei tessuti in sede di mastectomia, la forma e volume del seno controlaterale ed i parametri biomeccanici. La ricostruzione prevede o la sola introduzione, in sede sottomuscolare, di una protesi in silicone definitiva, oppure l’impiego di espansori temporanei e permanenti.
Nel 60-70% dei casi la ricostruzione prevede l’utilizzo di un espansore cutaneo, inserito in una tasca sottomuscolare. Questo dispositivo verrà poi progressivamente riempito con soluzione salina col fine di determinare una progressiva distensione dei tegumenti, favorendo così la creazione di una prominenza mammaria più naturale dopo la sostituzione con la protesi definitiva. Nel 30% dei casi, invece, è da preferirsi una ricostruzione con tessuto autologo, specialmente dopo un trattamento radioterapico21.
4.2 I tempi della ricostruzione:
• La Ricotruzione Immediata
Si parla di ricostruzione immediata quando essa è eseguita, o almeno iniziata, già nel corso dell’intervento di mastectomia. Questa opzione permette di evitare un secondo intervento e diminuisce il disagio ed il senso di mutilazione avvertito dalla paziente. Tuttavia, la situazione anatomica al termine della mastectomia rende più complicato il reperimento dei piani anatomici per il posizionamento dell’impianto. La ricostruzione immediata può porre difficoltà logistiche, soprattutto quando la scelta della tecnica cade su un lembo miocutaneo, la cui realizzazione richiede tempi operatori più lunghi (circa 3-4 ore) 22.
La ricostruzione mammaria immediata è riconosciuta come procedura sicura dal punto di vista oncologico offrendo risultati estetici migliori rispetto a quella differita e l’attenuazione del senso di mutilazione derivante dalla mastectomia23.
Questa scelta viene generalmente proposta in caso di carcinoma mammario in Stadio 1 e Stadio 2, qualora non vi sia un rischio aumentato tale da doversi sottoporre a radioterapia e in caso di mastectomia profilattica. La ricostruzione immediata può avvalersi sia di lembi miocutanei sia di materiale allogenico. Quando possibile è preferibile inidrizzare la scelta sull’impiego dell’espansore cutaneo sostituito poi dalla protesi definitiva, o sulle protesi a espansione qualora la paziente rifiuti il secondo intervento. In genere dopo una mastectomia è sempre consigliata la ricostruzione in due stadi; solo in alcuni e selezionati casi, mammelle piccole e non ptosiche, può essere inserita la protesi ab initio. Nelle ricostruzioni immediate è sempre più frequente la scelta di un espansore, questo richiede naturalmente un secondo intervento, ma i risultati estetici finali sono molto buoni. Il raggiungimento di buoni risultati estetici inizia con la scelta del tipo di paziente che meglio si adatta a questo tipo di intervento. È importante selezionare la paziente tenendo di conto della fisionomia, dell’età, delle condizioni di salute generale, del grado di attività sportiva svolta, dello stadio del tumore e delle terapie adiuvanti. Nelle ricostruzioni bilaterali dopo mastectomie profilattiche o sottocutanee in donne con mammelle di medio volume scarsamente ptosiche i risultati sono soddisfacenti. Controindicazioni relative all’impiego di espansore/protesi sono l’esecuzione preoperatoria di RT, obesità, mammelle di grosse dimensioni e ptosiche24
La scelta del tipo di espansore è guidata dalle caratteristiche della mammella contro laterale. L’espansore cutaneo, dopo adeguata preparazione, viene collocato all’interno della tasca muscolare precedentemente allestita e progressivamente portato al volume desiderato. L’allestimento della tasca può avvenire per via transpettorale o infrapettorale, in quest’ultimo caso si disinseriscono le fibre inferiori
maggiore definizione del solco inframammario facilitando la successiva applicazione della protesi. La pianificazione del secondo tempo chirurgico, dove l’espansore verrà sostituito con la protesi definitiva, inizia dalla valutazione dei risultati ottenuti soprattutto in termini di simmetria, volume e posizione del solco inframammario. Sempre nello stesso tempo operatorio è possibile effettuare il rimodellamento del seno controlaterale a seconda delle esigenze14.
• La Ricostruzione Differita
La seconda opzione è rappresentata dalla ricostruzione differita, cioè praticata in un tempo chirurgico successivo ovvero circa 4 o 5 mesi dopo l’intervento demolitivo per permettere la completa guarigione della ferita chirurgica ed il completamento delle terapie adiuvanti.
4.3 I Tipi Di Ricostruzione Post Mastectomia:
• Ricostruzione Dopo Mastectomia Sottocutanea:
In questo caso la scelta verterà in una ricostruzione di tipo immediato, a causa della retrazione cutanea che si svilupperà in breve tempo. L’impianto della protesi sarà al di sotto del piano muscolare, e quindi quasi sempre di volume limitato, a meno di scegliere una protesi a espansione. Motivo per cui è una tecnica adatta solo a mammelle di volume piccolo o medio (fino a circa 300-350 cc) e sempre più spesso è sostituita dall’impiego di un espansore temporaneo. In caso di ptosi mammaria, sarà necessario ridurre il mantello di cute in modo che si adatti al nuovo volume. La mammella controlaterale dunque dovrà essere simmetrizzata con una mastoplastica riduttiva o una mastopessi. La mastectomia sottocutanea viene scelta come terapia chirurgica nei casi oncologici a prognosi più favorevole. E’ opportuno non assottigliare eccessivamente i lembi sino allo strato dermico, dal momento che quanto più si assottiglia il tessuto sottocutaneo durante l’asportazione della
ghiandola, tanto più aderente sarà la cute al piano muscolare sottostante e tanto più visibile sarà lo stiramento della cute stessa durante la contrazione del pettorale, mancando completamente lo strato ghiandolare e adiposo normalmente presente22.
• Ricostruzione Dopo Mastectomia Skin Sparing:
La resezione di cute è qui normalmente limitata ad areola e capezzolo, includendo eventualmente una piccola porzione a livello del tumore. La ricostruzione avviene generalmente mediante l’utilizzo di un espansore che verrà sostituito in un secondo tempo da una protesi. Anche qui valgono le stesse raccomandazioni di non assottigliare eccessivamente i lembi. Più raramente si usa un lembo miocutaneo di retto addominale. Nell’eventuale caso in cui venga utilizzato un lembo miocutaneo del muscolo retto addominale, questo sarà inserito in posizione sottocutanea al posto della ghiandola asportata. Il risparmio della componente cutanea rende i risultati, sia della ricostruzione con espansori sia di quella con tessuti autologhi, esteticamente apprezzabili22.
• Ricostruzione Dopo Mastectomia Totale
In questo caso è possibile ricostruire sia reintegrando il volume della mammella mediante un impianto in silicone, che attraverso un trasferimento di tessuto mediante lembi muscolari e/o cutanei. Nel caso in cui si scelga di usare un impianto, è necessario avere un muscolo grande pettorale trofico e una componente cutanea valida a rivestire un nuovo cono mammario. Sollevando tutti i tessuti molli esistenti, si crea una tasca chirurgica al di sopra del piano costale. Se la ricostruzione è immediata, sarà opportuno mantenere intatto il piano muscolo fasciale rappresentato da grande pettorale, serrato, e fascia di connessione con l’obliquo. Nelle ricostruzioni immediate si possono utilizzare protesi definitive di un volume di circa 300 cc, mentre si può arrivare a 400 nelle ricostruzioni differite. Nel caso in cui la scelta ricadesse in protesi di volume maggiore,
l’impianto delle stesse è possibile solo dopo la distensione della tasca chirurgica con un espansore.
Gli espansori mammari:
Gli espansori hanno un volume che varia da 300 a 1000 cc e quelli più utilizzati al giorno d’oggi hanno forma ovale. Questi dispositivi determinano un’espansione progressiva, evitando quindi di sottoporre cute e muscolatura a tensioni eccessive.
Vengono utilizzati sia nella ricostruzione immediata che nella differita e il loro scopo è quello distendere progressivamente il piano cutaneo-muscolare, per poter inserire protesi di volumi maggiori. Tuttavia, è sempre più in voga l’uso di questi per ricostruire mammelle più piccole con la finalità di ottenere una forma più naturale. Sempre più frequente è il loro utilizzo nelle ricostruzioni immediate, rappresentandone la prima scelta in molti casi, anche se questo rende necessario un reintervento22.
• Ricostruzione Con Lembo Toraco-Dorsale
Si ricorre a questa tecnica quando la cute è insufficiente o non caratterizzata dalla giusta elasticità, tale da accogliere una protesi di volume adeguato. Il lembo, incluso il muscolo sottostante, viene ruotato di circa 90° e la protesi viene inserita al di sotto del muscolo pettorale, sollevando in parte la fascia del muscolo retto e del muscolo obliquo. Questa tecnica permette la ricostruzione in un tempo unico rispetto all’espansione. Residueranno delle cicatrici che, pur essendo piuttosto lunghe, rimarranno nell’ambito della sede ricostruita e potranno comunque essere nascoste dal reggiseno22. (vedi immagine numero 4)
• Ricostruzione Con Lembo Miocutaneo Di Grande Dorsale
Questo lembo, costituito dal muscolo e dalla cute, può essere ruotato anteriormente a sostituire il muscolo pettorale e la cute mancante.
Indicato in genere in caso di interventi ampiamente demolitivi, in presenza di esiti di radioterapia o in caso di eccessivo assottigliamento o ipotrofia di cute e muscolatura. Ad ogni modo, nella maggior parte dei casi, è necessario integrare il volume mediante l’uso di una protesi. È importante progettare le dimensioni e l’orientamento dell’isola cutanea da trasferire. Si procede con l’isolamento del lembo, la scheletrizzazione del peduncolo vascolare all’ascella, e infine col trasferimento alla regione mammaria attraverso un tunnel sottocutaneo. La protesi infine, viene impiantata sotto il piano muscolare. Questa tecnica trova indicazione a ricostruire mammelle non troppo grandi e ptosiche22. (vedere immagine numero 5)
• Ricostruzione Con Lembo Miocutaneo Del Retto Addominale
Permette il trasferimento nella regione mammaria di un’ampia area di cute e tessuto adiposo proveniente dalla regione addominale. Questa tecnica è indicata in caso di seno controlaterale grande e ptosico ed in caso di insufficienza di tessuti residui alla mastectomia. Il lembo viene delimitato con un’incisione cutanea fino alla fascia muscolare e distaccato da essa ad esclusione che per la porzione sovrastante il muscolo da utilizzare, dalla linea arcuata a circa 2-3 cm al di sopra dell’ombelico. Verrà preparato un tunnel comunicante tra spazio sottocutaneo addominale e l’area della mastectomia. Il muscolo retto viene isolato dalla sua fascia e sezionato a livello della linea arcuata, in modo da mantenere la sua unica connessione superiormente all’arcata costale. Il lembo sarà poi trasferito nella regione mammaria dove subirà un modellamento22. (vedere immagine numero 6)
• La Mastoplastica Controlaterale Di Simmetrizzazione
Lo scopo della ricostruzione mammaria è quello di ottenere una mammella d’aspetto naturale e più simile possibile a quella controlaterale. Molto spesso, però, la forma ottenuta è per lo più vicina ad una
ptosi della mammella controlaterale, essendo quella ricostruita piuttosto piena nei quadranti superiori, mancante del caratteristico aspetto ricadente. Si rende quindi a volte necessario intervenire sulla mammella sana e questo tipo di intervento è effettuato molto spesso in un secondo tempo chirurgico, ad esempio quando si rimuove l’espansore per introdurre la protesi permanente, oppure simultaneamente in caso di ricostruzione con il lembo addominale. Gli interventi più utilizzati sono quelli di mastoplastica riduttiva, mastopessi, oppure di mastoplastica additiva mediante inserimento di una protesi, per aumentarne le dimensioni. Il tipo d’intervento plastico sulla mammella controlaterale va deciso all’inizio del programma ricostruttivo dopo una attenta valutazione dello stato clinico, oncologico, biomeccanico non che psicologico della paziente.
• Il Lipofilling
Molti autori nel corso degli anni hanno descritto il lipofilling come procedura sicura, a bassa morbilità e in grado di ottenere buoni risultati nella correzione di difetti dei tessuti superficiali. Nonostante ciò, la sua diffusione in ambito senologico è stata piuttosto lenta, dal momento che è opportuno considerare l’eventuale ostacolo della diagnostica del carcinoma mammario o se addirittura sia potenzialmente cancerogeno. Attualmente esso trova utilizzo dopo chirurgia demolitiva per correggere difetti di volume, forma e proiezione in seni ricostruiti con materiale sia alloplastico sia autologo e rappresenta inoltre una valida soluzione ai difetti minimo-moderati in esiti di chirurgia conservativa25.
Il concetto più innovativo riguardante il lipofilling è quello introdotto da Rigotti, secondo il quale il lipofilling è da considerarsi fonte di cellule staminali adipose atte a migliorare il trofismo tissutale mediante neovascolarizzazione. I risultati degli studi di Rigotti sono applicati in senologia per il trattamento di radiodistrofie cutanee in esiti di terapia radiante 26.
Il lipofilling può essere eseguito in anestesia locale con lieve sedazione e può essere associato ad altri interventi di ricostruzione mammaria, come
ricostruzione del NAC, simmetrizzazione della mammella controlaterale, liposuzione del solco inframammario. Mediante siringa o aspiratore viene prelevato tessuto adiposo da fianchi e addome (poiché rappresentano zone più ricche di cellule adipose staminali) e poi successivamente purificato da contaminanti mediante centrifugazione o lavaggio con soluzione fisiologica.
Il tessuto prelevato viene poi iniettato in piccoli quantitativi su traiettorie e piani differenti retraendo la cannula27-14
• La Ricostruzione Del Complesso Areola-Capezzolo
Rappresenta l’atto finale della ricostruzione mammaria. La scelta dell’esatta collocazione dell’areola è di importanza critica. E’ opportuno dunque attendere che gli esiti degli interventi praticati siano stabilizzati e che le mammelle abbiano raggiunto la loro forma definitiva. Gli interventi di ricostruzione del capezzolo e dell’areola possono essere eseguiti ambulatorialmente in anestesia locale. In presenza di un capezzolo controlaterale molto voluminoso o molto sporgente, il metodo più semplice è quello di prelevarne metà e trapiantarlo, come innesto composto libero, su di una piccola area disepitelizzata. Dal punto di vista estetico è forse la scelta migliore, dato che sia il colore e il tipo di tessuto sono gli stessi.
Tecnica ad “abbraccio”. Intorno all’area di impianto del capezzolo vengono delimitati due lembi triangolari che vengono sollevati insieme al tessuto sottocutaneo che verranno poi suturati per formare un cilindro di circa 1 cm di altezza e base.
Tecnica di Little (“skate”). A differenza della tecnica precedente, questa necessita di un innesto di cute, anche se permetterà una maggiore proiezione del capezzolo. Si delimita un’area sulla cute che rappresenterà la base del capezzolo e un’altra che ne rappresenta la proiezione. Si staccano dunque a livello dermico due lembi di cute vicini che serviranno a rivestire la parte centrale del capezzolo che sarà poi scolpita in modo
completa poi con la sutura del capezzolo, mentre l’area residua verrà ricoperta da un piccolo innesto.
Per ciò che concerne l’areola poi, la metodica sicuramente più utilizzata oggi è quella del tatuaggio, tecnica semplice, che non richiede spazi operatori e soprattutto non aggiunge alcuna cicatrice22. (vedere immagine numero 7 ed 8)
Capitolo 5.
Studio di valutazione della Qualità della Vita e della
Soddisfazione per la Chirurgia Ricostruttiva in pazienti
affette da Carcinoma mammario
5.1 Introduzione al Concetto Di Qualità della Vita nel
Carcinoma mammario: il peso della chirurgia ricostruttiva
Il Carcinoma mammario è una malattia estremamente diffusa nel mondo occidentale e, grazie all’evoluzione e all’efficacia dei trattamenti e al conseguente miglioramento dell’aspettativa di vita, è oggi molto rilevante la popolazione di pazienti che sopravvivono alla malattia nel lungo termine. Si calcola che negli Stati Uniti ci siano circa 2.2 milioni di pazienti sopravvissute a lungo termine al carcinoma mammario e che circa il 25%-30% delle pazienti che ricevono una nuova diagnosi di carcinoma mammario sia sotto ai 50 anni di età28-29-30. Quindi un’ampia fascia di popolazione in una fase di vita attiva, che si trova a dover fronteggiare le problematiche relative ad un percorso diagnostico-terapeutico e riabilitativo spesso complesso ed articolato ed al recupero socio-lavorativo, emotivo e funzionale dopo la fase acuta della malattia. Il miglioramento nella diagnosi precoce e nell’arsenale terapeutico ha dato negli ultimi decenni un notevole risalto a questi specifici temi, associandosi ad uno spostamento dell’attenzione della comunità medica e scientifica dagli eventi avversi del trattamento nel breve termine, alle sequele che possono persistere per un lungo periodo dopo il completamento del trattamento ed avere un impatto negativo sulla Qualità di Vita del paziente.
L'OMS definisce la Qualità della vita come “la percezione soggettiva che un individuo ha della propria posizione nella vita, nel contesto di una cultura e di un insieme di valori nei quali egli vive, anche in relazione ai propri obiettivi, aspettative e preoccupazioni”. In modo più pragmatico ed
operativo, la qualità di vita può essere descritta da una serie di aree o dimensioni dell’esperienza umana, che riguardano non solo le condizioni fisiche ed i sintomi, ma anche la capacità di una persona di funzionare, dal punto di vista fisico, sociale, psicologico e di trarre soddisfazione da quanto fa, in rapporto sia alle proprie aspettative, che alla propria capacità di realizzare ciò che desidera. Pertanto la qualità della vita contempla il concetto di benessere generale che si declina come benessere fisico e funzionale, oltre che emozionale e sociale.
Ad oggi sono pochi gli studi che hanno preso in considerazione la Qualità della Vita come misura di esito primaria nell’ambito del carcinoma mammario.31
Ci sono aspetti generali in grado di incidere sulla qualità della vita delle persone affette da cancro. Fra essi in primis la paura della morte, l’interruzione brusca dei progetti di vita, i cambiamenti nell’immagine corporea e nell’autostima, i cambiamenti nel ruolo sociale e nello stile di vita, oltre alle preoccupazioni lavorative, legali e finanziarie. La qualità della vita dei pazienti affetti da carcinoma mammario ha inoltre vari aspetti peculiari.32-33 Innanzitutto i problemi specifici legati alla salute della donna, quali i sintomi della menopausa precoce indotta dai trattamenti, le complicanze relative alla sfera sessuale, i temi relativi al cambiamento dell’immagine corporea e alla fertilità. Poi le complicanze a lungo termine legate ai trattamenti, quali il linfedema, la fatica cronica, l’insonnia ed il dolore. Di non minore importanza, gli aspetti psico-sociali quali la depressione, l’ansia, le problematiche sociali inclusi i cambiamenti di ruolo familiare e lavorativo. Infine, la necessità di sottoporsi al follow-up a lungo termine per identificare tempestivamente le eventuali recidive.
Nell’ambito di questa tesi, abbiamo deciso di valutare un aspetto di fondamentale importanza nella qualità della vita delle pazienti affette da carcinoma mammario, ovvero l’immagine corporea che la donna ha di sé e come la ricostruzione mammaria, oggi parte integrante dell’iter terapeutico nelle donne mastectomizzate, possa avere un impatto decisivo su questa dimensione.
In quest’ottica abbiamo proposto alle pazienti afferenti presso il Centro Senologico di Pisa la partecipazione ad uno studio volto ad indagare la qualità della vita e la soddisfazione per il risultato della chirurgia ricostruttiva, in relazione alla percezione soggettiva della paziente stessa. Premettiamo che purtroppo talvolta accade che i risultati estetici non siano pienamente soddisfacenti in senso assoluto, essendo gli interventi di chirurgia ricostruttiva effettuati su tessuti traumatizzati da un pregresso intervento chirurgico. Ne consegue che i risultati estetici non possono e non devono essere paragonati a quelli che si otterrebbero su una mammella sana. Questo è un concetto assai delicato, in quanto la paziente, spesso, dopo la fase acuta di malattia in cui si giunge alla tanto attesa eradicazione del “male”, si pone in una prospettiva di aspettative e valutazioni che quasi “azzera” il fatto di essere stata operata per un carcinoma. Quindi può avere aspettative irrealistiche, motivate anche dal paralelismo psicologico tra il fatto di non avere più il tumore e il fatto di voler ritornare all’immagine corporea di partenza. Questo chiaramente è un obiettivo ideale al quale la chirurgia ricostruttiva dovrebbe tendere, ma è altrettanto importante rendere le pazienti consapevoli dei limiti delle procedure chirurgiche, fornendo adeguate informazioni riguardo alle reali prospettive dell’intervento di ricostruzione.34 In tal senso, la comunicazione fra l’equipe chirurgica (chirurgo senologo e chirurgo plastico) e la paziente assume un ruolo di fondamentale importanza. Le pazienti, oggi molto informate ed attive, hanno il diritto di avere tutte le informazioni necessarie per partecipare con un atteggiamento realistico e consapevole al Decision Making Process chirurgico35 .
5.2 Il BREAST-Q
L’ottimizzazione degli outcomes chirurgici è oggi una delle maggiori sfide nell’ambito delle terapie per il Carcinoma mammario. E’ quindi fondamentale tenere in considerazione non solo la morbidità e la mortalità, ma anche la percezione da parte della paziente della qualità delle prestazioni mediche ricevute e dei risultati della chirurgia36. Infatti,
momento della diagnosi37-38, circa il 40% di queste riferisce insoddisfazione per il decision making process chirurgico.39
La qualità della vita è oggi un fondamentale obbiettivo, degno di una sempre maggiore attenzione nel percorso di guarigione della paziente colpita da carcinoma mammario. La ricerca di risultati sempre più soddisfacenti e all’avanguardia in capo cosmetico e ricostruttivo riflette l’impegno della chirurgia estetica nel raggiungimento di questo benessere40.
La valutazione di dati ottenuti attraverso scale compilate dal paziente, le cosiddette PROMs (Patient Reported Out Come Measures) è una procedura efficace per ottenere un miglioramento della qualità delle terapie. La scala PRO (Patient Reported Outcome), è uno strumento di misura finalizzato a descrivere e valutare lo stato di salute del paziente attraverso la sua stessa percezione in maniera diretta, soggettiva ed immediata, senza alcuna interpretazione da parte del medico o di chiunque altro.41
Tuttavia, la maggior parte delle PROMs sviluppate fino ad oggi non sono state validate e non tengono conto delle caratteristiche psicometriche necessarie per valutare la popolazione specifica dei pazienti con carcinoma mammario. Senza considerare il fatto che, ovviamente, vi sono limitazioni associate all'uso di misure generiche, dal momento che la loro vasta applicazione potenzialmente manca di sensibilità riguardanti le problematiche legate ad una specifica condizione patologica che accomuna invece un particolare gruppo di pazienti42 .
Nella chirurgia oncologica c’è un generale consenso sul profondo impatto che la mastectomia e la ricostruzione mammaria hanno sulla immagine corporea e sul senso di identità personale della donna. Proprio a partire da questo assunto di base, Il BREAST-Q43 elaborato, sviluppato e testato presso il Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York, è nato come una piattaforma di scale di autovalutazione atte ad indagare qualitativamente e quantitativamente la percezione soggettiva della paziente prima e dopo la chirurgia ricostruttiva, esaminando domini
relativi alla qualità della vita (benessere psicosociale, fisico e sessuale) e domini relativi alla soddisfazione (per il seno ricostruito, per l’outcome e per le cure ricevute).
Il BREAST-Q è stato elaborato a partire da uno studio sperimentale su larga scala, che ha elaborato un frame work concettuale ed una lista di item, intervistando un ampio campione di pazienti con patologia oncologica mammaria sottoposte a mastectomia, utilizzando focus group, expert panels ed una revisione sistematica della letteratura scientifica. Da questo lavoro sono derivati tre questionari specifici (augmentation, reduction, and reconstruction) che sono stati testati su 1950 donne in cinque centri degli Stati Uniti e del Canada, per stabilirne la validità in termini psicometrici. Ogni scala ha pienamente soddisfatto i criteri psicometrici di Rasch e quelli tradizionali come ad esempio l’indice di separazione delle persone (0.76-0.95), l’alpha di Cronbach (0.81-0.96), e la test-retest reproducibility (0.73-0.96).43
Dal 2009 il Breast-Q è stato utilizzato in numerosi studi, fra cui, ad esempio, effettuato nel Regno Unito, nel quale il BREAST-Q è stato utilizzato per esaminare la soddisfazione delle pazienti per le informazioni ad esse fornite nella fase preoperatoria. Lo studio ha messo in evidenza che circa la metà delle donne non erano pienamente soddisfatte delle informazioni ricevute su quello che sarebbe stato il risultato estetico, soprattutto per quanto riguarda gli esiti cicatriziali e sul dolore post-operatorio. Questa analisi ha dunque permesso di avere una maggiore cura per ciò che riguarda l’educazione della paziente, poiché maggiormente saranno accurate le indicazioni fornite e più alto sarà il livello di benessere ottenibile44.
Descrizione del BREAST-Q
Il BREAST-Q è uno strumento dedicato alle donne sottoposte a diversi tipi di chirurgia del seno, progettato con la finalità di valutare gli outcomes dei vari interventi chirurgici nelle pazienti con carcinoma mammario45 .
Attualmente vi sono quattro moduli BREAST-Q, ciascuno dei quali è costituito da scale multiple:
1) Aumento del volume del seno
2) Riduzione del volume del seno/ Lifting 3) Mastectomia
4) Ricostruzione
Un quinto modulo, tutt’ora in fase di sviluppo, riguarda le donne che si sono sottoposte a chirurgia conservativa per il trattamento del carcinoma mammario con o senza trattamento radioterapico.
Il punto cardine dei quattro moduli BREAST-Q è costituito da due grandi temi (o domini).
Questi domini indagano:
1) la soddisfazione della paziente 2) la qualità della vita.
Sotto ognuno di questi domini, ci sono sei sottocategorie, in particolare per quel che concerne la soddisfazione della paziente:
-la soddisfazione nei confronti del seno,
-la soddisfazione nei confronti del risultato complessivo,
-la soddisfazione nei confronti del trattamento medico/chirurgico;
Mentre per quanto riguarda la qualità della vita abbiamo la sfera indagante:
- l’aspetto fisico, - psico-sociale,
- il benessere in ambito sessuale.
L’immagine corporea è un concetto importante per le pazienti sottoposte a chirurgia mammaria ed è proprio questo che viene indagato nella maggior parte delle scale. Tutti e quattro i moduli hanno la stessa struttura concettuale ad eccezione del modulo ricostruzione, quello che abbiamo
somministrato nel nostro studio, che comprende anche il tema aggiuntivo indagante le 'aspettative della paziente.’
Per ogni sottocategoria, una o più scale BREAST-Q sono state sviluppate per esaminare aspetti specifici della soddisfazione della paziente e la qualità della vita. Ad esempio, la soddisfazione per il trattamento medico/chirurgico è caratterizzato da quattro scale separate che misurano la soddisfazione per le informazioni riguardanti l’iter terapeutico ricevute e la soddisfazione nei riguardi del chirurgo plastico, dell'equipe medica e del personale.
Ogni scala BREAST-Q è composta da una serie di elementi (o domande) che valutano un costrutto unidimensionale e gli elementi che compongono ciascuna scala riflettono una gerarchia clinicamente rilevante.
Le risposte ottenute alle voci di ogni scala vengono elaborate da un software, il Q-Score®, il quale fornirà un punteggio totale per ciascuna scala che va da 0 a 100.
Un punteggio più alto significa maggiore soddisfazione.
Non è necessario che le pazienti si sottopongano a tutte le voci del questionario BREAST-Q poichè ciascuna scala è progettata per funzionare in maniera indipendente. In questo modo dunque, il medico può selezionare una sottocategoria di scale con la finalità di indagare ciò che egli ritiene interessante per effettuare la propria indagine.
Ogni modulo del BREAST-Q è costituito dalla versione sia pre-operatoria che post-operatoria. La versione post-operatoria comprende tutti gli elementi della fase precedente l’intervento, oltre chiaramente quelli riguardanti problematiche legate al post-operatorio (ad esempio cicatrici). Le donne possono compilare il questionario pre-operatorio in un qualsiasi momento prima di un intervento chirurgico (valutazione di base), così come il questionario post-operatorio può essere compilato in una qualsiasi circostanza dopo l'intervento chirurgico (dati di follow-up).
Il Breast-Q può anche essere somministrato in un'unica volta come fosse un'indagine trasversale e sarà il medico a stabilire il periodo di
