Questo lavoro ha permesso di approfondire la problematica della malnutrizione in pazienti geriatrici. Si tratta di un tema importante e molto dibattuto come testimonia il grande numero di articoli ritrovati in letteratura. Con l’invecchiamento della popolazione, il numero di pazienti geriatrici è destinato ad aumentare (Ufficio Federale di Statistica, 2005). L’incremento di pazienti geriatrici ricoverati in un ospedale acuto è già ora un problema gestionale non indifferente e nei prossimi anni è destinato ad aumentare sensibilmente.
In questo lavoro di tesi si è scelto di focalizzare la ricerca sul problema della malnutrizione in due contesti ben precisi: la frattura del collo del femore e l’ictus cerebrale. La frattura del collo del femore è una tipica patologia dell’anziano che porta ad un ricovero acuto e necessita di un intervento chirurgico. L’ictus cerebrale, colpisce non solo l’anziano, ma rimane comunque un evento che richiede un ricovero urgente. Lo studio di pazienti anziani con ictus cerebrale permette di valutare l’importanza di aspetti nutrizionali durante la degenza, di approfondire la relazione tra apporto calorico e recupero funzionale. Malgrado la ricerca si sia focalizzata su precise patologie, le informazioni raccolte possono essere estrapolate e applicate più in generale per interventi chirurgici in pazienti geriatrici oppure per altre malattie internistiche tipiche dell’anziano come l’insufficienza cardiaca e renale oppure la presenza di malattie oncologiche.
I lavori analizzati sono molto diversi come tipologia di ricerca, obiettivi prefissati e qualità dei dati. Emergono tuttavia alcuni aspetti comuni che aiutano a evidenziare possibili interventi per quanto concerne la presa a carico infermieristica di pazienti geriatrici che possono essere intrapresi in tre fasi ben precise: al momento dell’amissione in ospedale, durante il ricovero oppure alla dimissione del paziente a domicilio o in una struttura per riabilitazione.
6.1 Amissione in ospedale: l’importanza della valutazione dello stato nutrizionale
La valutazione dello stato nutrizionale di un paziente anziano al momento del ricovero è molto importante perché esiste una correlazione diretta tra malnutrizione e insorgenza di complicanze oppure mortalità. Un confronto degli studi che analizzano quest’ aspetto è comunque difficile perché le variabili utilizzate per misurare le complicanze sono estremamente diverse e possono anche comprendere una serie di test funzionali e cognitivi (Maeda et al., 2016; Goisser et al., 2015). Un altro problema di eterogeneità e difficoltà nell’interpretazione degli studi risiede nella qualità dei dati che possono provenire da piccoli studi istituzionali o da studi multicentrici basati su raccolte di dati centralizzate (Bohl et al., 2017). Infine il tempo di follow-up può influire sui risultati, infatti da una recente meta-analisi (Malafarina et al., 2018) si evidenzia che in pazienti con frattura del collo del femore la mortalità nella degenza acuta corrisponde a 7,4% ma sale progressivamente fino al 48% con un follow-up > di 3 anni. Tutti questi tipi di studio hanno importanti limiti essendo prevalentemente retrospettivi e soffrendo spesso di bias importanti al momento dell’inclusione/esclusione di pazienti che non avviene in maniera randomizzata e prospettiva con esclusione a volte di un numero significativo di
pazienti non ritenuti idonei dagli operatori che spesso sono anche autori dello studio e non specificano cosa siano i motivi di idoneità.
Dall’analisi della letteratura recente di questa tesi emerge tuttavia un primo aspetto rilevante per le cure infermieristiche che sottolinea l’importanza nell’educazione sul tema nutrizionale nelle scuole infermieristiche oppure in occasione di giornate di formazione per personale già diplomato. Solo personale formato e sensibilizzato sulla rilevanza degli aspetti nutritivi nell’anziano sarà motivato a intraprendere tutti i passi necessari per migliorare la degenza e convalescenza di un paziente geriatrico (Nebuloni et al., 2017).
Globalmente i dati rilevati nei lavori analizzati in questa tesi sono in linea con quelli di studi precedenti (Kaiser et al., 2010) e evidenziano come il fenomeno della malnutrizione sia particolarmente rilevante in ospedali e in strutture di riabilitazione quindi nella fase acuta e subacuta di una malattia quando oltre le difficoltà di assunzione di calorie subentra anche un maggior fabbisogno energetico dell’organismo (Kaiser et al., 2010). Per contro il rischio di malnutrizione appare molto significativo in case di cura per anziani sottolineando la vulnerabilità di queste persone (Kaiser et al., 2010).
Gli studi che sono stati analizzati indicano chiaramente che la mortalità e l’incidenza di complicanze sono maggiori in pazienti malnutriti o a rischio di malnutrizione come pure che la degenza di questi pazienti è più lunga rispetto a pazienti senza carenze nutrizionali (Malfarina et al., 2018). Evidentemente lo stato nutrizionale riflette fortemente lo stato di salute generale di un paziente. Il tipo di malattia e la gravità della condizione morbosa possono aggravare lo stato nutrizionale e in una sorta di circolo vizioso il peggioramento dello stato nutrizionale aggrava la condizione morbosa e la guarigione di un paziente (Figura 5).
In questa revisione della letteratura recente sono stati identificati molti lavori che analizzano vari metodi per valutare lo stato nutrizionale di un paziente e che mettono in relazione i risultati con il decorso (outcome). Si tratta di studi osservazionali retrospettivi oppure prospettivi, spesso multicentrici e che in certi casi hanno considerato dati di migliaia di pazienti. Quasi tutti gli studi inclusi sono concordi nell’affermare che lo stato nutrizionale rilevato al momento del ricovero è direttamente correlato con la prognosi mentre emerge molta più incertezza sul migliore metodo da utilizzare in un paziente geriatrico per quantificare lo stato nutritivo. Indipendentemente dal metodo utilizzato i cui vantaggi e svantaggi sono già stati elencati prima (Tabella 3), la valutazione dello stato nutritivo al ricovero di un anziano è importante, non solo per il valore prognostico ma anche perché attira l’attenzione del personale infermieristico su un problema che troppo spesso viene sottovalutato. Personale infermieristico formato e motivato non sarà solo in grado di valutare l’anziano al momento del ricovero ma sarà anche più sensibilizzato a monitorare il decorso registrando l’assunzione di cibo del paziente oppure controllandone il peso corporeo (Nebuloni et al., 2017).
6.2 Interventi nutrizionali durante la degenza
Se ci sono pochi dubbi sull’importanza della valutazione dello stato nutrizionale, esistono molte più incertezze sull’efficacia di interventi nutrizionali con somministrazione di cibi energetici (Avenell et al., 2016; Malfarina et al., 2018). Gli studi che analizzano interventi nutrizionali sono tipicamente studi randomizzati e controllati dove un gruppo di pazienti con intervento nutrizionale viene messo a confronto con un gruppo di controllo (Malafraina et al., 2017; Osman et al., 2016; Myint et al., 2013; Nii et al., 2016). Questi tipi di studi possono però soffrire di altre numerose bias. Il numero di pazienti eleggibili in questi tipo di studi è tuttavia limitato. L’assegnazione a gruppo d’intervento può favorire pazienti più deboli se non avviene in cieco e lo stesso vale per la valutazione del miglioramento dello stato nutritivo oppure dell’insorgenza di complicanze. L’accuratezza degli operatori nel rilevare i dati, la lunghezza del follow up e il tipo di supporto nutritivo possono ulteriormente influenzare i risultati degli studi. La diversità dei disegni di studi impedisce un confronto e non permette delle valutazioni conclusive sui benefici anche se tendenzialmente si evidenzia che misure di sostegno riducono le complicanze (Malafarina et al., 2018). Mentre la maggior parte dei lavori ha considerato supporti nutrizionali sotto forma di maggior cibo o concentrati energetici, altri studi hanno considerato l’influsso di un supporto più globale di sostegno e pianificazione da parte di un team multidisciplinare (Dupuis et al., 2017).
Dal punto di vista delle cure infermieristiche in un ospedale acuto, considerando che le degenze sono sempre più brevi, è poco probabile che interventi nutrizionali possano generare effetti misurabili. Il problema nutrizionale è spesso di natura multifattoriale ed è pertanto improbabile che il solo supporto energetico/alimentare sia efficace Più che la somministrazione di supplementi energetici, sembra che l’intervento di un team multidisciplinare costituito da medici, infermieri o altri operatori specializzati sia più efficace per inquadrare un paziente e prevedere una serie di misure direttamente o indirettamente a favore di un sostegno nutrizionale (Dupuis et al., 2017). Gli studi analizzati (Beck et al., 2016; Pedersen et al., 2016) suggeriscono che un approccio di questo tipo è più adeguato in quanto la malnutrizione di un paziente anziano riflette un malessere più ampio determinato da eventuali condizioni morbose disabilitanti,
concomitanti problemi psichici oppure difficoltà sociali ed economiche che vanno valutate nella loro globalità.
Anche se la letteratura recente non fornisce indicazioni specifiche, esistono comunque una serie di semplici interventi che possono prevenire la malnutrizione e la disidratazione nella persona anziana durante il ricovero (Nebuloni et al., 2017). Ad esempio, controllare periodicamente il peso corporeo e informare il medico qualora si osservasse un calo ponderale; rispettare gli orari, i tempi e i gusti della persona anziana; distribuire i pasti nell’arco della giornata in quattro o più momenti; garantire una consistenza degli alimenti adeguata alla masticazione; variare il più possibile l’alimentazione, assicurandone l’equilibrio dei diversi principi nutritivi e il rispetto dei gusti della persona; controllare l’assunzione di liquidi, insegnare alla persona anziana a misurare i liquidi che assume e pianificare l’assunzione anche in assenza dello stimolo della sete; intervenire il prima possibile nel caso in cui la persona anziana non si alimenti o si alimenti in maniera insufficiente; valutare l’opportunità di somministrare integratori per via orale e valutare l’opportunità di idratare o nutrire la persona anziana attraverso vie diverse da quella naturale (parenterale, sondino naso gastrico, gastrostomia endoscopica percutanea).
6.3 Interventi nutrizionali al momento della dimissione e nella fase post- acuta
Un ultimo aspetto rilevante evidenziato dalla ricerca di letteratura concerne possibili misure di competenza infermieristica che possono essere intraprese con pazienti anziani al momento della dimissione dal reparto di un ospedale acuto al proprio domicilio oppure in una struttura di riabilitazione o di cura per anziani. Rilevare lo stato nutrizionale di un paziente al momento del ricovero ha senso solo se ne conseguono alcune azioni di sostegno durante la degenza oppure se lo stato nutrizionale viene anche rilevato al momento della dimissione (Nii et al., 2016). Di fatto, numerosi studi inclusi in questo lavoro indicano che lo stato nutrizionale durante la degenza per la frattura del collo del femore (Malafarina et al., 2018) oppure in seguito ad un ictus cerebrale (Maruyama et al., 2018) tende a peggiorare.
In base a questi dati si può quindi ipotizzare che degli interventi al momento della dimissione possono facilitare la presa a carico degli aspetti nutrizionali di pazienti anziani dimessi al domicilio o trasferiti in case di cura. Si ritiene pertanto importante che informazioni relative allo stato nutrizionale vengano trasmesse alle persone che si prenderanno cura dei pazienti anziani. Questo può avvenire con un rapporto infermieristico che includa alcuni dati essenziali come il peso del paziente, le abitudini alimentari, difficoltà oggettive nell’assumere cibo oppure anche valutazioni dell’andamento dello stato nutrizionale durante il ricovero valutato con parametri oggettivi come il GNRI. Queste informazioni potrebbero servire a pianificare interventi misurati ai bisogni di ogni singolo paziente.
Evidentemente serviranno ulteriori studi per meglio chiarire se interventi di questo tipo siano veramente utili. E’ interessante però notare che gli studi considerati in questo lavoro sull’efficacia di interventi nutrizionali dopo il ricovero (3 meta-analisi comprendenti 14 studi e 1 studio randomizzato controllato) (Pedersen et al., 2016; Beck et al., 2016; Munk et al., 2015; Marshall & Isenring, 2013) non portano forti evidenze a favore di interventi nutrizionali in riabilitazione. Questa osservazione non è
apparentemente logica ma evidenzia quanto sia difficile organizzare degli studi controllati e randomizzati in questo contesto. Probabilmente, le peculiarità di ogni singolo paziente e la necessità di personalizzare gli interventi, ma anche le difficoltà a formare e sensibilizzare gli operatori a misurare e monitorare lo stato nutritivo (Nebuloni et al., 2017) e l’outcome dei pazienti aumentano il numero di variabili che possono poi influire sui risultati.