Scuola Universitaria della Svizzera Italiana-SUPSI Dipartimento
Economia Aziendale, Sanità e Sociale-DEASS
Corso di Laurea in Cure Infermieristiche
ASSISTENZA INFERMIERISTICA NELLA
MALNUTRIZIONE DELL’ANZIANO OSPEDALIZZATO
REVISIONE DELLA LETTERATURA RECENTE
Lavoro di Tesi (Bachelor Thesis)
di Giulia Mazzucchelli
Direttrice di Tesi:
Laura Canduci
Anno Accademico: 2017-2018
Manno, 31 luglio 2018
ABSTRACT
INTRODUZIONE
La malnutrizione è una condizione clinica frequente in pazienti ospedalizzati che può influire negativamente su mortalità, decorso della malattia, recupero funzionale e qualità di vita della persona. I soggetti anziani sono particolarmente a rischio di malnutrizione per motivi fisiologici dovuti all’invecchiamento, per la presenza frequente di malattie concomitanti e spesso anche per motivi socio-economici. I criteri diagnostici per rilevare uno stato di malnutrizione in contesto ospedaliero non sono universalmente riconosciuti e non è sempre possibile comparare risultati di studi e popolazioni diverse. Esistono una serie di interventi infermieristici per migliorare la gestione di pazienti a rischio di malnutrizione ma la loro applicazione nella pratica quotidiana non è sempre rigorosa.
OBIETTIVI
Migliorare la presa a carico del paziente anziano ospedalizzato a rischio di malnutrizione. In particolare identificare i metodi più indicati per valutare lo stato nutrizionale, oppure evidenziare le modalità assistenziali più adatte per evitare un peggioramento dello stato nutrizionale durante la degenza e dopo la dimissione da una struttura ospedaliera acuta.
METODOLOGIA
Dopo approfondimento del quadro teorico e definizione degli obiettivi in base a
informazioni ottenute grazie alla consultazione di libri di testo e documenti di carattere generale, è stata effettuata una ricerca della letteratura scientifica recente nella banca dati PubMed. Sono stati inizialmente identificati 4329 articoli pubblicati dal 2015 dai quali sono stati selezionati 149 lavori che hanno portato a includere nella revisione 19 studi su 22 ritenuti eleggibili. I risultati sono stati riassunti in tabelle di lavoro che sono poi servite per identificare aspetti comuni e criticità utili per evidenziare possibili interventi infermieristici.
RISULTATI
Le evidenze scientifiche hanno indicato possibili interventi infermieristici attuabili al momento del ricovero, durante la degenza e alla dimissione dei pazienti. Al momento del ricovero è importante rilevare lo stato nutrizionale del paziente anziano utilizzando test validati in studi clinici. Il peggioramento dello stato nutrizionale durante la degenza può essere prevenuto applicando rigorosamente semplici interventi come il controllo del peso corporeo e dell’apporto energetico. Gli studi clinici consultati, suggeriscono infine che al momento della dimissione del paziente, la trasmissione d’informazioni precise relative allo stato nutrizionale può facilitare la presa a carico da parte delle strutture predisposte alla riabilitazione e prevenire complicanze.
Parole chiave: “elderly”, “malnutrition”, “geriatric”, “nutritional status”, “rehabilitation”.
INDICE
1.Introduzione e Motivazione ... 1
1.1 Scopo e obiettivi della ricerca ... 2
2.Quadro teorico ... 3
2.1 La malnutrizione ... 3
2.2 Invecchiamento e nutrizione ... 3
2.3 Anziano fragile e nutrizione ... 6
2.4 Fabbisogni alimentari e raccomandazioni dietetiche nell’anziano ... 8
2.5 Valutazione della malnutrizione dell’anziano ... 9
3.Metodologia ... 17
4.Tabella di ricerca ... 21
5.Risultati della ricerca ... 30
5.1 Prevalenza della malnutrizione nell’anziano ... 30
5.2 La valutazione dello stato nutritivo al momento del ricovero ... 30
5.3 Significato prognostico dello stato nutritivo al momento del ricovero ... 31
5.4 Possibili misure di intervento nutrizionale ... 31
5.5 Possibili misure in campo nutrizionale che bisogna intraprendere al momento della dimissione ... 32
6.Discussione dei risultati... 33
6.1 Amissione in ospedale: l’importanza della valutazione dello stato nutrizionale 33 6.2 Interventi nutrizionali durante la degenza ... 35
6.3 Interventi nutrizionali al momento della dimissione e nella fase post-acuta .... 36
7.Limiti della ricerca ... 38
8.Conclusioni e prospettive future ... 39
9.Ringraziamenti ... 40
10. Bibliografia ... 41
10.1Elenco Figure ... 46
10.2Elenco tabelle ... 47
1. Introduzione e Motivazione
Questo lavoro di ricerca tratta della malnutrizione nei pazienti anziani ricoverati in ospedale per malattie acute internistiche o per problemi chirurgici. La popolazione anziana sta aumentando in tutto il mondo industrializzato. Si stima che in Svizzera nel 2030 ci saranno quasi 4 milioni di abitanti con più di 65 anni (Ufficio Federale di Statistica) . Di conseguenza, con l’invecchiamento della popolazione, il numero delle persone anziane ricoverate in un contesto ospedaliero è destinato ad aumentare ed è quindi sicuro che in un futuro professionale saremo molto confrontati con questo tema (Bosello & Zamboni, 2011). In questo lavoro, attraverso una revisione della letteratura recente, ho voluto capire meglio a cosa va incontro una persona anziana in uno stato di malnutrizione, quale sia la prevalenza di questo fenomeno nella popolazione, capirne le cause e, soprattutto, comprendere i possibili interventi di prevenzione e di supporto che possiamo offrire come infermieri per evitare o contrastare questo problema. Gli aspetti nutritivi sono stati trattati a lezione e sono rimasta colpita da quanto siano fondamentali nella presa a carico di una persona. Le motivazioni che mi hanno portata a svolgere questo lavoro sono nate dai miei stage come allieva infermiera. Durante i mesi di pratica svolti durante la formazione SUPSI ho constatato che al momento del ritiro dei pasti serviti ai pazienti non ci fosse uno stretto controllo dell’assunzione del pasto stesso. Più volte mi sono ritrovata a ritirare vassoi che contenevano ancora l’intero pasto e mi sono chiesta se fosse normale o meno.
Un’altra motivazione che mi ha spinta a svolgere questa ricerca è stata l’esperienza vissuta con i miei due nonni che si sono confrontati con problemi nutrizionali correlati a patologie. Il nonno paterno è affetto da malattia di Parkinson e negli ultimi anni fatica a deglutire. Ha perso in pochissimi anni almeno 20 chili e ogni volta che lo guando mi rendo conto di quanto sta diventatndo minuto e fragile nello stesso tempo. Il nonno materno, morto nemmeno un anno fa, aveva un carcinoma prostatico con metastasi ossee e in pochi mesi ci ha lasciato. Negli ultimi mesi è stato ricoverato più volte, anche per un intervento chirurgico di stabilizzazione alle vertebre cervicali. In questo breve periodo mi sono accorta delle sempre maggiori difficoltà ad assumere un pasto e di come l’appetito venisse sempre meno con conseguente calo ponderale, perdita della forza e capacità di svolgere l’attività quotidiana minima per la cura della propria persona.
Ho scelto questo tema per sottolineare che l’anziano malnutrito va incontro a complicanze molto serie che possono ulteriormente compromettere il suo fragile stato di salute. I tempi di ricovero e di gurigione si allungano causando anche maggiori costi al sistema sanitario (Waed & David, 2018). E’ interessante notare che il fenomeno della malnutrizione non si limita a pazienti con malattie croniche ma si riscontra frequentemente anche in pazienti anziani ricoverati per un breve periodo, ad esempio nei reparti di chirurgia (Brignoli & Scuati, 2011). Una persona anziana in uno stato di alterazione nutrizionale compromette le sue condizioni generali di salute ed è più soggetta a infezioni, piaghe da decubito o lenta guarigione delle ferite in genere (Franceschi et al., 2018).
Malgrado la loro importanza, gli aspetti nutritivi di un paziente anziano ricoverato passano spesso in secondo piano a fronte di altre priorità più strettamente legate al motivo del ricovero quali ad esempio interventi chirurgici complessi, somministrazione
di farmaci costosi e altri trattamenti di supporto (Pepersack, 2009). La figura dell’infermiere che è in stretto e continuo contatto con il paziente può per contro assumere un ruolo importante nell’identificare e prevenire le possibili cause di malnutrizione (Polit & Beck, 2017). L’infermiere è infatti la prima persona che entra in relazione d’aiuto con il paziente rilevando i suoi bisogni e ha il compito di prevenire, gestire ed educare alla salute la persona ricoverata (Cattorini, 2016). La gestione del paziente anziano malnutrito o a rischio di malnutrizione da parte dell’infermiere richiede conoscenze delle basi teoriche sul tema ma anche la messa a punto di metodi per misurare e quantificare il problema nonché la definizione di possibili interventi. Come infermieri abbiamo il compito di prevenire complicanze e concretamente contribuire alla guarigione del paziente anziano. La necessità di comprendere meglio come possiamo intervenire ha fortemente motivato il mio lavoro di ricerca (competenze generali delle professioni sanitarie SUP, 2016).
1.1 Scopo e obiettivi della ricerca
Migliorare la presa a carico del paziente anziano ospedalizzato. In particolare:
• Identificare quali sono i metodi più indicati per valutare lo stato nutritivo nell’anziano.
• Evidenziare quali sono le modalità assistenziali più adatte per evitare un peggioramento dello stato nutrizionale della persona anziana ricoverata.
• Identificare possibili interventi infermieristici alla dimissione mirati ad evitare un peggioramento dello stato nutrizionale dell’anziano dopo il ricovero in una struttura ospedaliera acuta.
2. Quadro teorico
2.1 La malnutrizioneL’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce la malnutrizione come:
"Uno stato di squilibrio, a livello cellulare, fra il rifornimento di nutrienti e di energia − troppo scarso o eccessivo − e il fabbisogno del corpo per assicurare il mantenimento, le funzioni, la crescita e la riproduzione" (Word Health Organization, 2016)
Esiste una nutrizione per “eccesso” chiamata anche “sovranutrizione” che può essere sia di tipo quantitativo che qualitativo e che indica uno stato di ipernutrizione frequente nei paesi ad elevato sviluppo economico (Nebuloni et al., 2017). In contrapposizione esiste una nutrizione “per difetto” o “sottonutrizione” che può a sua volta manifestarsi in più forme: un deficit dell’apporto energetico (chiamato marasma), un deficit prevalentemente proteico (chiamato Kwashiorkor), ed un deficit misto che presenta entrambe le caratteristiche e che solitamente è il più frequente (Amerio & Ventriglia, 2011). In questo lavoro ci siamo focalizzati sulla malnutrizione per difetto, più specificamente nella sua forma mista. D’ora in avanti con il termine “malnutrizione” si intende soltanto quest’ultimo tipo, ovvero la malnutrizione proteico-calorica.
2.2 Invecchiamento e nutrizione
Quando si definisce una persona “anziana” non si considera più la soglia statistica fissata a 65 anni. Oggigiorno per stabilire quando una persona è anziana si considerano una serie di dinamiche che riguardano la singola persona. La letteratura (Franceschi et al., 2018) parla di una transizione all’età anziana, dove si identificano una serie di tappe: l’uscita dell’ultimo figlio di casa, il pensionamento, la nascita del primo nipote, la perdita del coniuge e il peggioramento delle condizioni di salute. Una persona anziana di 65 anni potrebbe soffrire di diversi problemi legati all’invecchiamento mentre una persona anziana all’età di 80 anni potrebbe essere ancora in splendida forma. Con il termine anziano si intende dunque una fascia d’età molto vasta e molto individualizzata.
Utilizzando un approccio integrato esiste un continuo tra invecchiamento fisiologico e l’insorgenza di malattie tipiche dell’anziano. Le modifiche fisiologiche dell’organismo conducono inesorabilmente all’invecchiamento che tuttavia può essere precoce e avvenire in breve tempo oppure può manifestarsi solo in età molto avanzata. Fattori genetici, lo stile di vita, la presenza di malattie di base possono accelerare oppure ritardare l’invecchiamento. L’insorgenza della cosiddetta sindrome geriatrica (fragilità, lieve diminuzione delle capacita cognitive e sindrome metabolica) è fisiologicamente inevitabile ma può tuttavia insorgere a ritmi diversi e in una ampia fascia di età (Figura
Figura 1: Traiettorie di invecchiamento (Franceschi, 2018).
Ogni persona va inevitabilmente incontro ad una serie di modifiche fisiologiche durante l’invecchiamento. Queste modifiche sono considerate un potenziale fattore di rischio per lo sviluppo di un possibile stato di malnutrizione in quanto causano perdita di appetito e diminuzione dell’apporto calorico (Prell & Perner, 2018). Tra le modifiche possiamo trovare i cambiamenti della composizione corporea caratterizzati soprattutto dalla perdita di massa muscolare, il rallentamento del metabolismo basale e cambiamenti specifici in alcuni organi come pure aspetti sociali quali il cambiamento dello stile di vita e una ridotta attività fisica se la persona resta sola e abbandonata (Waed & David, 2018).
In generale i cambiamenti della composizione corporea comprendono la riduzione della massa ossea e la riduzione della massa magra (Waed & David 2018). La massa magra diminuisce per decade d’età, dai vent’anni si perde circa il 5% fino all’età di 60 anni e dopo i 60 si perde fino al 3% ogni anno. Questa diminuzione è dovuta soprattutto alla riduzione della muscolatura, infatti una persona di 70 anni presenta una muscolatura quasi dimezzata rispetto ad un giovane (Ritchie & Yakawa, 2018). Dal momento che i muscoli sono dei tessuti fortemente idrofili, ovvero composti dal 72% di acqua, la loro riduzione comporta la diminuzione dell’acqua totale corporea e quindi una disidratazione dell’organismo (Ritchie et al., 2018) Le modifiche del metabolismo proteico dovute alla graduale riduzione della massa muscolare alterano la sintesi e il catabolismo di proteine corporee strettamente necessarie per mantenerci in salute (Ritchie et al., 2018).
Le modifiche fisiologiche dell’apparato digerente contribuiscono in maniera significativa ad aumentare il rischio di malnutrizione con l’età. I cambiamenti morfo-funzionali dell’apparato digerente sono la riduzione di secrezione salivare e della sensibilità gustativa, la riduzione del volume dei secreti digestivi, la riduzione di cellule parietali dello stomaco e di secrezione cloridrica, la riduzione di peristalsi gastroesofagea, la riduzione di cellule intestinali. La diminuzione di secrezione gastrica e pancreatica e una ridotta produzione di enzimi endocellulari (per esempio lattasi) può causare malassorbimento. A carico dell’intestino tenue si assiste ad un progressivo assottigliamento della parete. Vi è una riduzione delle cellule e degli enzimi intestinali.
Di conseguenza vi è anche un rallentamento dell’attività motoria intestinale, un’alterazione della flora batterica e una diminuzione delle capacità di assorbimento (Ritchie et al., 2018). L’ atrofia della mucosa del cavo orale e della lingua porta ad una perdita di sensibilità gustativa di circa 10 volte maggiore rispetto al giovane adulto e quindi a diminuzione dell’appetito. A complicare ulteriormente il quadro a livello orale vi possono inoltre essere difetti di masticazione e errate abitudini dietetiche ed igieniche
(Ritchie et al., 2018).
L’invecchiamento comporta anche delle modifiche metaboliche che possono portare un’alterazione dello stato nutrizionale. Ad esempio, una diminuita tolleranza al glucosio a causa della progressiva insulino-resistenza, dovuta soprattutto all’obesità, alla riduzione dell’attività fisica e al ridotto apporto alimentare di fibre. Oppure la diminuzione di importanti ormoni che regolano l’appetito e la sensazione di sazietà
come pure la peristalsi gastrica e intestinale (Ritchie et al., 2018). La diminuzione di
assorbimento di sostanze nutritive essenziali quali ferro e vitamine causano alterazioni del metabolismo ematico (anemia) oppure osseo (osteoporosi). Infine l’invecchiamento causa anche una diminuzione dell’attività del sistema immunitario inducendo uno stato infiammatorio generale che sottrae apporto energetico ai normali bisogni dell’individuo (Ritchie et al., 2018).
Oltre ai cambiamenti organici sopraelencati, nell’invecchiamento possono subentrare aspetti psicosociali con potenziale effetto negativo sull’ apporto di nutrienti: ad esempio le abitudini alimentari protratte per lunghi anni possono portare una persona ad alimentarsi sempre nello stesso modo e facendo mancare nutrienti utili all’organismo (Nebuloni et al., 2017). La solitudine e l’isolamento di una persona anziana sono fattori importantissimi che possono aggravare sensibilmente lo stato nutritivo. Spesso quando subentrano le prime difficoltà fisiche una persona tende ad isolarsi perdendo appetito ma anche la voglia di prepararsi del cibo. Vi sono delle limitazioni fisiche o sociali che generano l’incapacità di procurarsi cibo quali ad esempio la perdita di accesso ai mezzi di trasporto pubblici o privati, la dipendenza da altri per gli acquisti, o la riduzione delle risorse finanziarie (Buffa, 2017).
Globalmente, una serie di modifiche fisiologiche dell’organismo combinate ad aspetti psicosociali di vario genere possono contribuire a creare una malnutrizione o comunque un rischio di malnutrizione della persona anziana (Franceschi et al., 2018). La malnutrizione indebolisce ulteriormente l’individuo esponendolo a malattie e complicanze, innescando quindi un circolo vizioso che potenzialmente accelera la traiettoria di invecchiamento favorendo l’insorgere di malattie croniche, indebolisce le capacità cognitive del soggetto anziano e peggiora lo stato psichico. La malnutrizione nell’anziano è quindi un problema multifattoriale che necessariamente può essere affrontato solo con un approccio multidisciplinare (Prell & Perner, 2018). La Tabella 1 riassume i fattori che possono portare a malnutrizione e anoressia nell’anziano.
Cambiamenti gastrointestinali
Diminuzione dell’appetito e della sete
Diminuzione delle sensazione del gusto e dell’olfatto Diminuzione della saliva
Cattivo stato della dentatura
Motilità gastrica alterata (diminuzione della peristalsi, difficoltà nello svuotamento dello stomaco)
Costipazione (diminuzione della peristasi, dieta povera in fibre, disidratazione)
Cambiamenti sistemici
Cambiamenti ormonali (resistenza all’insulina ma anche cambiamenti di ormoni che regolano la sensazione di sazietà, l’appetito e la peristalsi (gherlina, leptina, ecc.) Stato infiammatorio cronico con conseguente diminuzione dell’appetito
Diminuzione di fabbisogno energetico (perdita dell’appetito a seguito della diminuzione dell’attività motoria)
Sindrome geriatrica
Multi-morbilità per malattie acute o croniche Depressione e demenza
Anoressia indotta da farmaci Isolamento e esclusione sociale
Diminuzione delle capacità motorie e quindi ad essere auto-sufficiente
Tabella 1: Fattori associati a malnutrizione nell’anziano (Prell & Perner, 2018)
2.3 Anziano fragile e nutrizione
L’indagine europea di sorveglianza “Seneca” ha evidenziato una bassa prevalenza di malnutrizione nella popolazione anziana sana. Tra gli anziani, una categoria a maggior rischio di malnutrizione è quella rappresentata dagli individui fragili (Franceschi et al., 2018).
La fragilità è definita una sindrome medica con multiple cause e diversi contributori. È caratterizzata da una diminuzione della forza e della resistenza, da ridotte funzioni fisiologiche che portano il soggetto anziano a vivere in una condizione di salute più vulnerabile. Di conseguenza vi è un declino globale e una mortalità precoce (Walston, 2018).
Tuttavia, l’accettazione di una definizione standardizzata della fragilità nella pratica clinica è risultata difficoltosa. Sono nati sempre più strumenti di misurazione della fragilità con basi concettuali diverse, che spesso non riescono a distinguere disabilità, comorbidità e fragilità (Walston, 2018).
Nella maggior parte delle definizioni di fragilità troviamo che possono esserci diversi fattori ad influenzare la fragilità, lo stato funzionale e la riserva fisiologica della persona. Tra questi vi è l’assistenza medica, fattori ambientali, educativi e psicologici. L’età, le comorbidità croniche e la disabilità associata alla fragilità non stabiliscono la diagnosi di fragilità (Walston, 2018).
Nel 2001 sono stati elaborati 5 criteri per definire la fragilità (Fried et al., 2001): calo ponderale involontario, diminuzione della forza della mano, lentezza alla deambulazione, sensazione di essere esausti e diminuzione dell’attività fisica. Pazienti con almeno 3 di queste caratteristiche sono stati classificati come fragili ed hanno avuto in tre anni di follow-up più complicanze quali cadute, diminuzione della mobilità, ospedalizzazioni e mortalità rispetto ad individui non fragili.
Indipendentemente dalle diverse definizioni è interessante notare che una condizione di malnutrizione in una persona anziana è stata ipotizzata essere tra i fattori eziopatogenici più importanti della fragilità.
Uno studio svizzero pubblicato nel 2010 (Drescher et al., 2010) ha dimostrato una prevalenza di malnutrizione in pazienti anziani ospedalizzati pari al 22% rappresentando quindi una considerevole quota di pazienti potenzialmente fragili.
Uno stato di malnutrizione della persona anziana, oltre ad aumentarne la fragilità, può portare anche a sarcopenia oppure alla cachessia (Franceschi et al., 2018).
Per sarcopenia si intende la perdita progressiva di massa, forza e funzionalità muscolare dovuta probabilmente anche a cambiamenti fisiologici nell’anziano. Con cachessia si intende invece uno stato di profondo deperimento generale, caratterizzato da prostrazione, rallentamento delle capacità psichiche oltre che perdita e riduzione delle funzioni muscolari (Cruz-Jentoft et al., 2010). Una persona in buone condizioni di salute trasforma i carboidrati in energia necessaria per la sopravvivenza. Quando i carboidrati vengono a mancare, la persona è costretta a usare le sue riserve lipidiche per ottenere l’energia necessaria. Se dovessero terminare le riserve lipidiche l’organismo inizia a consumare massa muscolare. La cachessia è quindi lo stato più estremo di malnutrizione, molte volte determina la morte prima della patologia primaria di cui soffre il soggetto (Ritchie et al., 2018).
Le cause per una malnutrizione in una persona anziana, a prescindere dalla sua situazione morbosa o da farmaci che possono ridurre l’appetito, possono essere numerose. Si suddividono in cause primarie e secondarie (Nebuloni et al., 2017). Le cause primarie sono la solitudine, l’apatia e il disinteresse alla preparazione o all’assunzione di cibo, la disabilità fisica motoria o visiva che possono rendere problematici l’approvvigionamento, la preparazione e la cottura del cibo, l’ignoranza di norme dietetiche con abitudini alimentari sbagliate (pasti irregolari), la monotonia del cibo, spesso ripetuto quasi quotidianamente che diventa poco stimolante, le alterazioni cognitive e i disturbi mentali e la depressione dell’umore (Nebuloni et al., 2017). Invece nel caso di un’ospedalizzazione o di degenza in una casa di riposo, le cause più frequenti sono di natura estrinseca, riconducibili ad un’assistenza non ottimale (Nebuloni et al., 2017). Ad esempio, mancata registrazione di peso e altezza dei pazienti, dispersione di responsabilità nell’accudire il paziente, prolungato trattamento con soluzione glucosata e fisiologica invece che somministrare cibi solidi, mancata osservazione e registrazione dell’introito alimentare, “salto” dei pasti per indagini diagnostiche, uso inadeguato della nutrizione artificiale oppure ignoranza sulla composizione dei prodotti “dietetici”. Il mancato riconoscimento delle aumentate necessità nutrizionali per trauma o malattia e la scarsa collaborazione e interazione tra medico, dietista e infermiere possono causare ritardo nel supporto nutrizionale in un paziente anziano in grave stato carenziale o ad alto rischio di sviluppare uno stato carenziale. Le scarse conoscenze su possibili esami di laboratorio per valutare lo stato nutrizionale o la mancata utilizzazione di questi ultimi ritardano o impediscono una
presa a carico adeguata dei pazienti malnutriti. In genere, esiste ancora una scarsa cultura dei bisogni nutrizionali e della rilevazione della malnutrizione (Nebuloni et al., 2017) che spesso passa in secondo piano a fronte della situazione morbosa dei pazienti.
2.4 Fabbisogni alimentari e raccomandazioni dietetiche nell’anziano
L’alimentazione deve sempre essere personalizzata, tenendo conto delle necessità fisiologiche della persona e del suo stato di salute. È importante che vi sia una dieta equilibrata ed alternata per non rischiare carenze di alcuni nutrienti essenziali. Un consiglio per mantenere una dieta variata mantenendo un menù valido è quello di considerare i diversi cibi raggruppati in categorie all’interno delle quali vi sono equivalenze nutrizionali, perciò tra loro scambiabili. Un alimento dello stesso gruppo dovrebbe essere sempre presente nell’alimentazione quotidiana (Lucchin et al., 2015). La Società Italiana di Nutrizione Umana (SINU) fornisce delle raccomandazioni sulle quantità di nutrienti ed energia da assumere giornalmente per la popolazione italiana (SINU, 2014). Sono raccomandazioni elaborate da esperti che possono essere utili anche per la popolazione del Ticino vista la stretta vicinanza con il popolo italiano: sia per tipologia di alimenti che per tipologia di cultura.
2.4.1 Fabbisogno energetico
Si tratta del fabbisogno basale di un individuo, l’energia necessaria per il mantenimento della vita in condizioni di riposo. L’alimentazione deve garantire un bilancio energetico in pareggio: la quantità di energia introdotta con gli alimenti dev’essere pari a quella consumata. Per mantenere un soddisfacente stato di salute l’alimentazione dev’essere adattata in funzione alle proprie necessità biologiche e nutrizionali e dal momento che ogni anziano è diverso dall’altro è importante che sia personalizzata. Per una maggior precisione si può calcolare il fabbisogno di calorie mediante formule che permettono il calcolo del metabolismo basale secondo l’età, il sesso, il peso corporeo in funzione all’attività svolta (Lucchin et al., 2015).
In termini generali la Società Italiana di Nutrizione Umana-SINU indica che un anziano in buona salute generale dovrebbe assumere attorno alle 2'300 kcal/die (per valori più specifici secondo età, peso, altezza (SINU, 2014).
2.4.2 Fabbisogno proteico
Le proteine sono costituite da catene di amminoacidi suddivisi in essenziali e non essenziali. Gli aminoacidi essenziali (derivati da carne animale) devono essere assunti con gli alimenti perché l’essere umano non è in grado di sintetizzarli. La funzione delle proteine è soprattutto plastica ed energetica. Le proteine che sono contenute negli alimenti di origine animale e vegetale svolgono inoltre un ruolo fondamentale per l’assorbimento di minerali utili all’organismo. La scarsa assunzione di proteine di origine animale può comportare: carenza di ferro (anemia), zinco (necessario per le difese immunitarie). (Lucchin et al., 2015). Per un anziano il fabbisogno proteico giornaliero secondo le linee guida LARN è di 0.9 g/kg x die (SINU, 2014). Facendo caso alla linea guida ci si accorge che il fabbisogno proteico non deve assolutamente diminuire con l’avanzare dell’età. Per il rischio di sviluppare una limitazione della mobilità dopo i 70
anni, ci sono autori che sostengono che l’introito giornaliero di proteine dopo questa età deve essere 1g/kg x die di proteine (Ritchie et al., 2018).
2.5 Valutazione della malnutrizione dell’anziano
La valutazione dello stato nutrizionale richiede l’utilizzo di più metodologie e indicatori diagnostici, ma nessuno di questi possiede da solo i requisiti idealmente richiesti per una valutazione accurata (Bosello & Zamboni, 2011). Il riconoscimento dello stato nutrizionale di una persona anziana è indispensabile per un approccio preventivo e terapeutico, specialmente nei casi acuti in cui la malnutrizione può comportare e compromettere il decorso di varie affezioni morbose (Cavazzuti, Cremonini, & Di Giulio, 2000). La malnutrizione nell’anziano può essere valutata in diversi contesti con risultati diversi (Figura 2). Un interessante studio pubblicato nel 2010 (Kaiser et al., 2010). evidenzia infatti che i pazienti malnutriti sono particolarmente frequenti in ospedali acuti oppure in strutture di riabilitazione, verosimilmente perché i pazienti anziani ricoverati per problemi acuti (ad esempio frattura del collo del femore a seguito di una caduta) sono già deboli e malnutriti al momento dell’evento acuto che ha causato il ricovero mentre i pazienti in riabilitazione hanno appena superato un periodo critico in ospedale (intervento chirurgico o altro). Pazienti ricoverati in strutture per anziani sono soprattutto a rischio di malnutrizione in quanto più fragili (per il significato di queste definizioni vedi dopo) mentre la situazione più favorevole si riscontra in soggetti anziani che ancora vivono al proprio domicilio e quindi sono funzionalmente più abili oppure assistiti dalla famiglia.
Figura 2: malnutrizione e rischio di malnutrizione nell’anziano in diversi contesti (Kaiser et al.,
2.5.1 Valutazione clinica
I criteri clinici hanno un ruolo importante per la diagnosi di malnutrizione (Tabella 2), senza un sospetto clinico tutti i criteri e le indagini possono portare a risultati parziali e addirittura falsi. È importante che la diagnosi di malnutrizione venga posta nella fase pre-clinica, perché se dovessero manifestarsi segni clinici lo stato di malnutrizione è già molto avanzato. Gli indici precoci che indicano uno stato di malnutrizione sono: modificazioni recenti del peso corporeo, alterazioni dell’appetito e mancanza di interesse per il cibo. Dall’analisi di questi semplici parametri è possibile cogliere nella prima fase di sviluppo uno stato di malnutrizione (Bosello & Zamboni, 2011). Porre una diagnosi di malnutrizione quando è già conclamata può essere troppo tardivo, perché le complicanze già in atto rendono difficile il riprestino di condizioni soddisfacenti. L’aspetto più delicato è quello di saper valutare il “rischio” di malnutrizione (Cascio & Logomarsino, 2018). La tabella seguente elenca alcune manifestazioni cliniche tipicamente associate a malnutrizione.
Organo Quadro clinico Probabile carenza
nutrizionale
Condizioni generali Calo ponderale, aspetto emaciato, edemi
Proteine ed energia
Cute Dermatite Proteine, zinco, vitamina A
Sottocute Assottigliato, edema Proteine ed energia
Mucose Pallide, atrofia papillare della lingua
Ferro, Vitamina E
Unghie Coilonichia, fragilità, striature Ferro
Capelli Alterazione del colore e della struttura, perdita di capelli e peli
Proteine ed energia, zinco, acidi grassi essenziali, ferro
Labbra Lesioni angolari bilaterali, cheilosi
Proteine, ferro, ciancocobalamia, acido folico, niacina, prirdossina,
riboflavina
Scheletro Atrofia muscolare Proteine, energia
Tabella 2: segni clinici di malnutrizione (Bosello & Zamboni, 2011).
2.5.2 Indagini bioumorali
Nessuno dei marker bioumorali di malnutrizione identificati negli anni possiede i requisiti di elevata sensibilità e specificità. Purtroppo vengono spesso influenzati da fattori non nutrizionali, sono scarsamente riproducibili e poco sensibili alla terapia nutrizionale. Inoltre, non risultano capaci di segnare un valore predittivo relativamente ai rischi presenti o futuri di complicanze legate alla malnutrizione (Abd Aziz, Teng, Abdul Hamid, & Ismail, 2017).
L’indicatore bioumurale più utilizzato è l’albumina, avendo un’emivita lunga (circa 20 giorni), ci indica una carenza di assunzione proteica prolungata nel tempo ma è poco idoneo per valutare modifiche dello stato nutrizionale che si configurano in brevi tempi. Il solo dato di albuminemia è in grado di fornire informazioni sul grado di malnutrizione
proteico. In base ai valori di albuminemia è possibile classificare tre gradi di malnutrizione: lieve, moderata, grave. L’ipoalbuminemia risulta associata con aumento di morbilità e mortalità nell’anziano (Abd Aziz et al., 2017).
2.5.3 Le misurazioni antropometriche
Il rilievo di peso e altezza deve rientrare nella valutazione clinica di tutti i soggetti anziani che si rivolgono ad un medico. Avere dei dati che ci forniscono una sequenza del peso del paziente è importante per la clinica e diagnostica dello stato di malnutrizione.
Un’altra misura che potrebbe essere utile è la misurazione della circonferenza del braccio oppure del polpaccio di una persona anziana. Si tratta di indici indiretti di massa muscolare. Le misure vengono prese al punto di mezzo del braccio non dominante oppure al punto di mezzo del polpaccio (Prell & Perner, 2018).
2.5.4 Valutazione del bilancio energetico
Prevede la stima dell’introito calorico e valutazione del dispendio energetico. La valutazione dell’introito calorico si può misurare attraverso l’osservazione diretta del soggetto sia da parte dei familiari che dal personale sanitario. In alternativa, si può utilizzare lo strumento dell’anamnesi alimentare: fornisce una valutazione sulle abitudini alimentari, soprattutto per quanto riguarda la qualità e consente di rilevare specifici deficit nutrizionali. La valutazione del dispendio energetico viene effettuata attraverso una corretta stima della spesa energetica della persona anziana. È importante rilevare un dato corretto per assicurare il giusto apporto nutrizionale (Bosello & Zamboni, 2011). Le formule che hanno ottenuto maggior consenso per calcolare il fabbisogno energetico a riposo sono quelle di Harris e Benedict (Bosello & Zamboni, 2011).
2.5.5 Valutazione della composizione corporea e dell’indice di massa corporeo Esistono numerose tecniche valide per la determinazione della composizione corporea, che possono fornire dati importanti nella valutazione dello stato nutrizionale. Le modificazioni della composizione corporea che colpiscono la persona anziana sono importanti perché l’invecchiamento si associa alla riduzione della massa magra e ad un aumento della massa adiposa. Queste modifiche sono anche responsabili delle variazioni del fabbisogno energetico che necessita una persona anziana (Waed, Katherine T. & Ruben, 2018)
Per ottenere valori accurati bisogna far riferimento a strumenti validati e riproducibili, tra questi vi è la bioimpedenziometria e la densitometria.
La bioimpedenziometria (BIA) misura l’impendenza, ovvero la resistenza dei tessuti corporei al passaggio di una corrente elettrica applicata alla superficie del paziente (secondo un percorso mano – piede, oppure segmentale). Si basa sul principio che la resistenza è inversamente proporzionale al contenuto di acqua dei tessuti. La misurazione dipende soprattutto dalla massa corporea magra (il tessuto adiposo risulta un cattivo conduttore). Si tiene conto anche delle variabili: peso, altezza, sesso, età in grado di influenzare la relazione tra impedenza e composizione corporea. Lo svantaggio di questo strumento è se il paziente presenta alterazioni della composizione corporea secondarie a variazioni dello stato di idratazione o della distribuzione dell’acqua corporea nei diversi compartimenti, come spesso viene osservato in pazienti ricoverati in un reparto acuto.
La densitometria (DEXA) funziona grazie a raggi X a basso dosaggio che emette fotoni a due diversi livelli di energia. Un sistema di rivelatori permette di differenziare il tessuto
osseo dalle parti molli. Grazie a questo esame è possibile identificare la massa grassa da quella magra. I vantaggi sono la semplicità, riproducibilità, precisione e scurezza. Gli svantaggi sono il costo dello strumento (Bosello & Zamboni, 2011).
Bisogna fare attenzione a non basarsi esclusivamente sul BMI (Body Mass Index: indice di massa corporeo) per valutare lo stato nutrizionale della persona anziana. Superati i 65 anni il BMI tende a diminuire lievemente nonostante la naturale tendenza a sostituire la massa muscolare con del tessuto adiposo. Questo significa che il fisiologico innalzamento del BMI con l’avanzare dell’età non necessariamente corrisponde ad un aumento di rischio per la salute dell’individuo, alcuni studi sostengono che l’aumento dell’IMC dopo i 65 anni può essere considerato “fattore protettivo”(Ritchie et al., 2018). I valori del BMI sono standard e non distinguono massa grassa e magra. Il maggior rischio di mortalità, soprattutto cardiovascolare, è legata all’accumulo di tessuto adiposo. Inoltre l’attendibilità del BMI nei soggetti anziani è messa in discussione anche per l’elevato tasso di mortalità in soggetti con un BMI basso (Ritchie et al., 2018).
2.5.6 Screening test
Dal momento che la malnutrizione nell’anziano è una problematica frequente, sono stati sviluppati una serie di “test di screening”, ovvero metodiche multidimensionali di valutazione dello stato nutrizionale, per identificarne il rischio e agire tempestivamente (Abd Aziz et al., 2017). L’applicazione di questi test nel contesto ospedaliero presenta numerosi vantaggi. In primo luogo, eseguire una valutazione sullo stato nutrizionale al momento del ricovero di un paziente anziano coinvolge e sensibilizza gli operatori sanitari sull’importanza di un problema che spesso passa in secondo piano a fronte di altri problemi più inerenti al ricovero come un intervento chirurgico o una malattia internistica. La mancanza di sensibilizzazione del personale coinvolto sull’importanza dello stato nutritivo comporta la sottostima del problema e conseguentemente minori interventi di tipo nutrizionale che potrebbero migliorare la prognosi del paziente e accorciare la degenza (Harith, Mohamed, & Fazimah, 2013).
Secondariamente, i test sono caratterizzati da una valutazione strutturata, standardizzata e riproducibile tra diversi operatori che permette anche il confronto tra istituzioni diverse oppure il monitoraggio dei pazienti nel tempo. Questi test sono generalmente stati validati in studi osservazionali e studi randomizzati caso-controllo. Un test con alta sensitività permette di rilevare il problema e intraprendere interventi appropriati a dipendenza della situazione mentre un test con alta specificità riduce il rischio di interventi inutili a pazienti che non ne hanno bisogno. Chiaramente il rigore con il quale viene applicato, la differente sensitività e specificità dei diversi algoritmi può dare risultati diversi con riferimento alla prevalenza della malnutrizione in un contesto ospedaliero.
Infine, i test sviluppati non si limitano a rilevare uno stato malnutritivo ma permettono anche di differenziare individui a basso oppure alto rischio di malnutrizione e quindi di intraprendere azioni correttive e preventive (Abd Aziz et al., 2017).
Di seguito si elencano le caratteristiche di una serie di test. La Tabella 3 riassume vantaggi e svantaggi dei testi più utilizzati.
• The Nutritional Risk Screening (NRS)
Questo test, proposto per lo screening della malnutrizione in ambiente ospedaliero, ha due obiettivi: individuare pazienti a rischio nutrizionale e avviare il paziente ad una valutazione nutrizionale più approfondita e ad un protocollo di trattamento adeguato.
Si parte dalla valutazione del BMI del paziente che idealmente dovrebbe essere maggiore di 20,5, del calo ponderale negli ultimi 3 mesi, e degli introiti alimentari nella ultima settimana prendendo pure in considerazione se la persona soffre di una patologia acuta grave (Ritchie et al., 2018). Il vantaggio di questo test risiede nel fatto che con 4 semplici domande può essere rilevato uno stato di malnutrizione oppure un rischio di malnutrizione che può poi essere meglio definito in un secondo passo utilizzando una scala di punti semiquantitativa basata su BMI, perdita di peso in percentuale, riduzione di introiti alimentari, età del paziente e severità della malattia che ha portato al ricovero (vedi allegato). Il test permette di identificare pazienti che possono beneficiare di una cura nutrizionale e può essere ripetuto nel tempo per monitoraggio. Lo svantaggio del test è principalmente dovuta alle difficoltà di stabilire con affidabilità valori semiquantitavi in pazienti anziani allettati e con disturbi cognitivi (Cascio & Logomarsino, 2018).
• The Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
Il test è utile per identificare pazienti già malnutriti oppure a rischio di malnutrizione e si presta a valutazioni sia ospedaliere, sia in istituti extra-ospedalieri sia a domicilio. L’età del paziente non viene considerata per cui il test ha dei limiti di applicabilità per la popolazione anziana. È composto da tre passi principali che in parte riprendono i criteri valutati nel NRS: BMI del paziente, percentuale del calo ponderale negli ultimi 3 – 6 mesi, e gli effetti di una patologia in corso, in particolare la presenza o
probabilità di apporto alimentare nullo per più di 5 giorni (Ritchie et al., 2018). I dati
antropometrici possono richiedere procedure specifiche a causa della ipomobilità oppure disabilità dei pazienti. Ad esempio la circonferenza del braccio al 1/3 medio può essere utilizzata per determinare il BMI. In base alla valutazione il test stratifica i pazienti a rischio basso, medio e alto di malnutrizione e propone degli interventi nutritivi (Cascio & Logomarsino, 2018).
• The Mini Nutritional Assessment (MNA)
E‘ uno strumento di monitoraggio e valutazione ideato allo scopo di individuare i pazienti anziani a rischio di malnutrizione. Questa scala di valutazione fornisce un metodo semplice e rapido per individuare i pazienti anziani malnutriti o a rischio di malnutrizione prima ancora che subentrino gravi alterazioni della proteinemia. Si tratta di un formulario messo a punto da Nestlé e da geriatri di fama internazionale. È uno dei pochi strumenti di monitoraggio per gli anziani correlato con la morbilità e la mortalità la cui validità è stata comprovata da studi internazionali condotti in contesti diversi. Il questionario può essere compilato a intervalli regolari in sede comunitaria, ospedaliera o di lungodegenza presso case di cura (Nestlé Nutrition Institute). Si tratta di un semplice questionario iniziale di 6 domande che fornisce un punteggio in grado di individuare soggetti malnutriti o a rischio di malnutrizione, in modo veloce e pratico. La compilazione del test richiede circa 10 minuti a personale formato e, in analogia al NRS, un formulario di screening (Mini Nutritional Assessment Short Form) permette di identificare pazienti non a rischio e quindi che non necessitano di ulteriori indagini oppure pazienti che devono essere
ulteriormente accertati effettuando il test globale che prevede ulteriori 12 punti. I pazienti vengono stratificati in classi di rischio in base ai punteggi assegnati. Purtroppo recenti studi hanno mostrato che questo strumento dà esiti negativi in termini di specificità e sensibilità (Cascio & Logomarsino, 2018). Le maggiori critiche evidenziano che il test non utilizza fattori bioumurali e che le domande alle quali si deve rispondere sono poco adatte per il contesto ospedaliero acuto.
• Subjective Global Assessment (SGA)
Viene fatta un’analisi dei dati anamnestici del paziente, relativamente alle modificazioni ponderali, alle variazioni degli apporti alimentari e ai sintomi gastrointestinali. Inoltre prevede la valutazione clinica di alcuni segni di malnutrizione (perdita di massa sottocutanea e muscolare). Questo metodo discrimina i pazienti ben nutriti, da quelli moderatamente malnutriti, o severamente malnutriti (Abd Aziz et al., 2017).
• Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI)
Questo test è stato sviluppato nel 2005 e disegnato specificamente per la valutazione dello stato nutritivo di pazienti anziani (Bouillanne et al., 2005). Il test prende spunto dal Nutritional Risk Index (NRI) che considerava due parametri: valore di albumina nel siero e perdita di peso. Tuttavia determinare la perdita di peso in un anziano è spesso impossibile. Il paziente non ricorda il proprio peso e nemmeno in un contesto istituzionalizzato come una casa per anziani, il peso dei degenti viene monitorato regolarmente. Per questo motivo il GNRI utilizza il peso ideale invece del peso usuale del paziente che è spesso impossibile da determinare. Il peso ideale viene calcolato con una formula che oltre al sesso del paziente considera l’altezza che a sua volta non viene misurata perché non è spesso possibile in pazienti anziani che non possono stare in piedi, ma piuttosto viene estrapolata dall’altezza del ginocchio. (Abd Aziz et al., 2017). In sintesi il GNRI si basa su una formula matematica che utilizza tre valori obiettivi quali l’albumina sierica, il peso e l’altezza fin al ginocchio. Il test può essere determinato in pazienti alettati e con disturbi cognitivi, è stato validato in numerosi studi e predice il rischio di morbilità e mortalità in pazienti anziani ospedalizzati. Uno svantaggio del GNRI risiede nella mancanza di considerazione della malattia di base del paziente che può pesantemente influenzare il rischio di malnutrizione (Abd Aziz et al., 2017).
Metodo di valutazione
dello stato nutrizionale
Vantaggi Svantaggi
MNA Si esegue in meno di 5 minuti, soprattutto nella forma
abbreviata. Facile da adoperare se il personale è adeguatamente formato. Disegnato per essere utilizzato in pazienti anziani. Validato in numerosi studi clinici.
Se il soggetto non è in grado di rispondere, deve essere presente una persona di riferimento che conosce il paziente
(famigliare oppure operatore sanitario). Non utilizza marcatori
bioumorali.
MUST Può essere utilizzato da tutti gli operatori sanitari. Tiene conto della gravità della malattia di base.
Non considera l’introito alimentare, più usato in ambienti comunitari. Giudizio soggettivo da parte dell’operatore. Ritenuto poco adatto per l’anziano.
NRS Validato da studi ben
strutturati, facile da adoperare, ritenuto valido per le persone > di 70 anni.
Difficile da utilizzare in soggetti alettati e con disturbi cognitivi.
GNRI Strumento preciso e semplice, unico requisito: peso corporeo e livello di albumina. Buon indicatore di morbilità in anziani ospedalizzati.
Non ancora validato da numerosi studi. Non tiene conto della patologia di base del paziente.
Tabella 3: riassunto vantaggi e svantaggi dei principali test nutrizionali.
2.5.7 Definizione di malnutrizione secondo i criteri della “European Society for Clinical Nutrition”
La diversità dei metodi per rilevare un eventuale stato malnutritivo in pazienti ospedalizzati rende difficoltosa la diagnosi e impedisce il confronto tra diversi studi. Per standardizzare la diagnosi e favorire uniformità diagnostica tra diversi paesi e tra studi clinici la “European Society for Clinical Nutrition” ha elaborato e pubblicato nel 2018 (Rondel, Langius, de van der Schueren, & Kruizenga, 2018) nuovi criteri di valutazione della malnutrizione che oltre al BMI e alla perdita di peso negli ultimi tre mesi prendono in considerazione la massa corporea priva di grasso (FFMI, fat free mass index) misurata con bioimpedenziometria.
Per la definizione dei valori soglia del BMI è stata considerata anche l’età dei pazienti e per i valori della massa corporea priva di grasso il sesso. Applicando questi criteri è stata dimostrata una diretta correlazione tra malnutrizione e sopravvivenza. E’ interessante notare che il numero di pazienti malnutriti varia a seconda delle definizioni utilizzate e che l’aggiunta della sola misurazione de FFMI ne riduce il numero (Figura
paziente anziano resta problematica per motivi già citati prima, quali ad esempio la difficoltà a misurare l’altezza di pazienti allettati oppure nel reperire informazioni adeguate riguardo la perdita di peso. Inoltre la bioimpendenziometria implica istruzione di personale specializzato e disponibilità di apparecchi adeguati (Rondel et al., 2018).
Figura 3: numero di pazienti malnutriti in 335 pazienti ospedalizzati utilizzando criteri
3. Metodologia
In una prima fase si sono acquisite maggiori conoscenze sul tema con la consultazione di libri di testo, articoli di carattere generale e articoli acessibili nelle banche dati SUPSI. Alcuni siti su internet hanno dato anche un buon numero d’informazioni di carattere generale che hanno permesso d’inquadrare meglio la problematica in questione e di definire, gli obiettivi del lavoro di tesi. Nella seconda fase, più specifica e strettamente legata al lavoro di tesi, è stata effettuata una ricerca di articoli recenti di evidenza scientifica pubblicati nelle banche dati. La revisione di letteratura è considerata come un’analisi sistemica relativa ad un determinato argomento, può rifarsi sia alla letteratura scientifica basata su dati che vengono costituiti dai resoconti di ricerca, sia alla letteratura concettuale composta da teorie. Lo scopo del lavoro di revisione della letteratura consiste nello sviluppare una valida base di conoscenze per condurre la ricerca e gestire una pratica professionale basata sulle evidenze (Polit & Beck, 2017). Inizialmente è stata eseguita una ricerca per approfondire le conoscenze di base e per stabilire gli obiettivi del lavoro. In questa prima fase (quadro teorico) sono stati utilizzanti motori di ricerca quali “google” e “google scholar”. Inoltre, per avere delle basi scientifiche, sono state consultate le banche dati PubMed, Up to Date e SAGE Health Sciences disponibili dall’accesso dati SUPSI. Le parole chiavi inserite sono state “malnutrition”, “elderly”, “hospital”. Come operatore booleano è stato utilizzato soltanto la parola “AND”. Come criterio di esclusione è stato deciso di selezionare soltanto articoli pubblicati negli ultimi 10 anni. Inoltre sono stati consultati libri di testo trovati nella biblioteca SUPSI. In questa fase di ricerca si è cercato di selezionare un numero più vasto possibile di articoli in modo da poter inquadrare la problematica da più punti di vista possibili.
Per la revisione è stata eseguita una ricerca utilizzando la banca dati di PubMed accessibile dalla biblioteca SUPSI. Per dar maggior valore alla ricerca e individuare solo studi recenti si è deciso di consultare gli articoli dal 2015 fino a aprile 2018. Questo limite è stato utile per restringere il campo di ricerca che risultava parecchio vasto. I dati ottenuti da PubMed sono stati ritenuti soddisfacenti per raggiungere gli obiettivi di ricerca. Non è dunque stato necessario consultare altre banche dati.
Nel motore di ricerca di Pubmed sono state inserite le parole chiave: “nutritional status” e “elderly” oppure “malnutrition” e “elderly”. Anche in questo caso per ogni tentativo è stato utilizzato l’operatore booleano “AND”.
Escludendo tutti gli studi antecedenti al 2015 questa combinazione di termini ha identificato 4329 articoli. Per ridurre il numero di articoli da valutare si è deciso di inserire un terzo termine di ricerca dopo i primi due. Si è pensato a patologie frequenti quali la frattura del collo del femore e l’ictus cerebrale che potessero servire da modello paradigmatico nell’anziano.
La frattura del collo del femore rappresenta essenzialmente un problema chirurgico acuto con possibilità di misurare lo stato nutritivo al momento del ricovero e l’outcome alla dimissione. L’ictus cerebrale è piuttosto un problema internistico ma interessante da studiare perché a dipendenza della gravità possono subentrare anche problemi nutrizionali. Con i termini “nutritional status- malnutrition”, “elderly” e “hip fracture” sono stati selezionati 40 articoli pubblicati dal 2015. Utilizzando “stroke” come terzo termine
sono stati selezionati altri 86 articoli. Infine sono stati trovati altri 27 articoli inserendo come terzo termine “metaanalysis” oppure “rehabilitation”. Il motivo per cui si è deciso di inserire come ulteriore termine “rehabilitation” è stato per aver un numero maggiore di articoli che considerasse anche interventi a livello infermieristico al momento della dimissione.
In totale, dopo aver eliminato 4 articoli doppi sono rimasti 149 articoli pubblicati dal 2015. A questo punto ho considerato eleggibili per lo studio tutti gli articoli che nel titolo o nel riassunto facevano chiaramente riferimento all’età avanzata/geriatrica dei pazienti. Il disegno dello studio (studio randomizzato controllato, meta-analisi, ecc) non ha costituito un criterio di esclusione ma sono per contro stati esclusi lavori ritenuti non pertinenti oppure non validi perché ad esempio si riferivano a popolazioni altamente selezionate e non rappresentative della nostra realtà, oppure per incompletezza dei dati presentati nell’abstract. Alla fine di questo processo sono stati considerati eleggibili nello studio 17 articoli soltanto. Consultando la letteratura citata negli articoli eleggibili, sono stati selezionati 5 ulteriori studi potenzialmente interessanti pubblicati dal 2015 e due articoli antecedenti il 2015 perché ritenuti significativi. Il numero di studi potenzialmente eleggibili per questo lavoro è quindi di 22. Si è potuto recuperare quasi tutti gli articoli eleggibili grazie alla possibilità di accesso alla biblioteca SUPSI e a quella universitaria di Ginevra. I lavori non accessibili sono stati esclusi per cui il numero finale di articoli inclusi nella revisione di letteratura è stato di 19 (Figura 4; Tabella 5).
Questo algoritmo di ricerca (Figura 4) ha permesso di strutturare la revisione della letteratura focalizzando su relativamente pochi studi. La Tabella 4 riassume i tipi di studio in relazione ai criteri di selezione.
Si è impiegato più tempo del previsto per questo lavoro dal momento che tutti gli articoli erano scritti in inglese. Tutti gli articoli inclusi sono stati attentamente letti analizzando il tipo di studio, i criteri di inclusione, il numero di pazienti selezionati, gli obiettivi dello studio e i risultati/conclusioni. Le informazioni ottenute sono state raccolte in tabelle di ricerca (Tabella 5, Tabella 6, Tabella 7) che è poi stata utilizzata per una visione critica dei risultati identificando aree comuni e trasversali tra i diversi lavori.
Figura 4: algoritmo di ricerca della letteratura «Malnutrition/nutritional status and elderly» Identificati 4329 articoli dal 2015 in Pubmed Malnutrition elderly e Hip Fracture 40 articoli Malnutrition elderly e Stroke 86 articoli Malnutrition elderly Metaanalysis o Rehabilitation 27 articoli
149 articoli ( = 153 – 4 articoli doppi)
Selezionati (screening) per i seguenti termini nell’abstract o nel titolo: elderly, geriatric, older, advanced age
Ritenuti d’interesse per la ricerca
17 articoli eleggibili 22 articoli eleggibili nello studio 19 articoli inclusi nello studio + 5 articloli selezionati da referenze - 3 articoli non trovati o non in inglese
Metanalisi Studi randomizzati e controllati Studi osservazionali Totale Anziano- malnutrizione-frattura del collo del femore 2 3 5 10 Anziano-malnutrizione - ictus - - 5 5 Anziano-malnutrizione -riabilitazione 3 1 - 4 Totale 5 4 10 19
4.
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L a p re va le n za d e lla m a ln u tr izi on e u sa nd o il M in i-Nu tr itio na l-A ss e ssm en t (M N A ) è d e l1 8 ,7 % e u til izza nd o al tr i cr ite ri co m e B M I, pe rd ita d i p e so e co n ce n tr a zi o ne d i a lb u m in a si e rica è de l 45 ,7 % . La m a ln u tr izi on e è a ss o ci a ta a ma g g io ri com pl ic anz e e ma g g io re mo rt a lit à m en tr e u n in te rve n to n u tr izi on a le è a sso ci a to a m ig lio re r e cu p e ro fu n zi o na le . A cu te p ha se n u tr iti o na l scr ee n in g to o l a sso ci a te d w ith fu n ct io na l o u tc o m e s o f h ip f ra ct u re p a tie n ts: A lo n g itu d in a l s tu d y to c o m pa re M N A -SF , M U ST , N R S -20 02 an d G N R I. (I n ou e , M isu , T a na ka , K a ke h i, & O no , 20 18) S tu d io o ss e rv azi o n al e pr os pe tt iv o In d ivi d ua re il si st e m a ( sc o re ) p e r va lu ta re lo st a to n u tr izi on a le ch e m e g lio p re d ice l’ e vo lu zi o ne (o u tc o me ) fu n zi o na le d i p a zi en ti a n zi an i. S o no s ta ti in cl u si 2 05 p a zi e n ti (e tà m e d ia 8 3 ,5 a n n i). A l m o m e n to d e l r ic o ve ro in o sp e da le s o no s ta ti va lu ta ti il M in i N u tr iti on a l A sse ssm e nt -Sh o rt fo rm (MN A -SF ), il M a ln u tr iti o n U n ive rs a l S cr ee n in g T o o l ( M U S T ), il N u tr iti on a l R isk Il MN A -SF è di re tt am en te co rr e la to c o n m ig lio re o u tco m e per tu tt i i t e st fu n zi o na li u til izz a ti. Il G N R I co rr e la p o si tiv a m en te so lo c o n la v e lo ci tà d i p e rco rr en za d i 1 0 m e tr i a 1 4 g io rn i d e ll’ in te rve n to ch iru rg ico . NRS -20 02 e M U S T no n ha nn oS co re 2 0 02 ( N R S -20 02 ) e il G e ria tr ic N u tr iti o na l R isk In d e x (G N R I). O ut co m e m isu ra to c o n te st fu n zi on a li (t e ne nd o c on to d e lla d u ra ta d e lla d eg en za ) e la ve lo ci tà d i p e rco rr e n za d i 1 0 me tri a 1 4 g ior ni d el l’i nt er vent o ch iru rg ico m o st ra to n e ss u na a sso ci a zi on e si g n ifi ca tiva c on p a ra m et ri fu n zi o na li. G li a u to ri co n cl ud on o ch e il M N F -SF è o tt im a le p e r va lu ta re lo st a to n u tr izi on a le a l rico ve ro d i p a zi en ti co n fr a ttu ra del c ol lo del fem or e e per m et te d i st im a re l’ e vo lu zi on e co n va lo re p re d itt iv o p e r il re cu pe ro fu n zi o na le S e ru m A lb u m in P re d ict s S u rvi va l a nd P o st o pe ra tiv e C ou rse F o llo w in g S u rg e ry fo r G e ria tr ic H ip F ra ct u re . (B o h l D a n ie l D . e t a l., 2 01 7 ) St u d io o ss e rv azi o n al e re tro s p e tt iv o V a lu ta re l’ a sso ci a zi on e tr a co n ce n tr a zi on e d i a lb u m in a si e rica p rim a de ll’ in te rve n to e m o rt a lit à op pu re c o m p lica zi o n i. So no s ta ti va lu ta ti da ti re la tivi a 1 7 '6 51 p a zi e n ti (e tà m ed ia 8 4 ,4 an ni ). E ’ s ta ta u til izza ta la b a n ca d a ti d i A m e ri ca n C o lle g e o f S u rg e o n s N a tio n a l S u rg ica l Q u a lit y Im p ro ve m e n t Pr o g ra m . P a zi en ti co n ip oa lb u m in e m ia ha n no m ag g io r risch io d i m o rt e e d i s e tti ce m ia r is p e tto a p a zi e n ti co n v a lo ri n o rm a li. L a de ge n za in o sp ed a le d i p azi e nt i co n ip o a lb u m in e m ia è p iù lu ng a . Gl i a u to ri co n cl ud on o ch e i va lo ri si e rici d i a lb u m in a s o no fa tto re p re d itt ivo d i r isch io e ch e u n so st eg no n ut rizi o na le p o st -op er at or io può di m in ui re le co m p lica n ze . A sso ci a tio n B e tw e en P re op e ra tive M a ln u tr iti o n a nd P o st op e ra tive D e lir iu m A ft e r H ip F ra ct u re S u rg e ry in O ld e r A d u lts. (M a zzo la P ao lo e t a l., 2 0 17 ) S tu d io o ss e rv azi o n al e pr os pe tt iv o . V a lu ta re se la m a ln ut rizi o ne a l rico ve ro è c o rr e la ta c o n in so rg e n za d i de lir io p o st o pe ra to rio . S o no s ta ti in cl u si 4 15 p a zi e n ti co n e tà m ed ia di 84 an ni . Lo st a to n u tr izi on a le è st at o va lu ta to co n M N A -SF . 7 8 p a zi e nt i e ra n o m a ln u tr iti , 1 85 a r isch io d i m a ln ut rizi o ne e 1 5 2 se n za p a rt ico la rit à . I p a zi e n ti ma ln u tri ti p re se nt a va no al rico ve ro p iù d isa b ili tà e m ag g io ri d ist u rb i co g n iti vi . I p a zi en ti ma ln u tri ti o pp u re a r isch io d i m a ln u tr izi on e ha nn o svi lu pp at o pi ù fr eq ue nt em en te un d el iri o p o st o pe ra to rio . G li au to ri ra cco m an da no d i e se gu ire
se m p re u na v a lu ta zi on e de llo st a to n u tr izi on a le p rim a d e ll’ in te rve nt o. C o m p a riso n o f t he M in i-Nu tr itio n a l A sse ssm e n t sh o rt a nd lo n g fo rm a nd se ru m a lb u m in a s p ro g no st ic in d ic a to rs o f h ip f ra ct u re o u tc o m e s. (H e lm in e n , L u u kk a a la , S aa rn io , & Nu o tio , 20 17) S tu d io o ss e rv azi o n al e pr os pe tt iv o V a lu ta re se MN A -SF , M N A e a lb u m in a si e rica c o rr e la n o c o n out com e def ini to da rid ot ta mo b ili tà , t ra sf e rime nt o in st ru ttu re a ssi st ite do po il rico ve ro in o sp e da le a cu to e m o rt a lit à a 1 , 4 e 1 2 m e si . 5 94 p a zi en ti co n p iù d i 6 5 an n i, d a ti ra cco lti d a o p e ra to ri sa n ita ri. T u tte le m is u ra zi on i d e llo s ta to n u tr izi on a le s o no im p o rt an ti in d ica to ri d i m o rt a lit à a b re ve e lu n go te rm in e m a h an no m en o va lo re n e l pr edi re m obi lit à o rico ve ro in st ru ttu re a ssi st ite . E ff ect ive n e ss o f nu tr iti on a l su pp le m en ta tio n o n s a rco p en ia a nd re co ve ry in h ip fr a ct u re p a tie nt s. (Ma la fa rin a , U riz -Ot a no , M a la fa rin a, Ma rt in e z, & Z u le t, 2 01 7 ) S tu d io r a n d o m izz a to co n tr o ll at o Va lu ta re l’ e ffe tto d i i n te rve n to n u tr izi on a le n e lla p re ve n zi o ne d i sa rco pe n ia in p a zi en ti a n zi an i. S o no s ta ti ra nd o m izz a ti 10 7 p a zi en ti (e tà m e d ia 8 5 ,4 a nn i). 5 5 p a zi e nt i co n s u pp le m en to al im ent ar e e 52 nel gr upp o di co n tr o llo . S on o st at i va lu ta ti il B M I, la m a ss a m u sc o la re co n im p e de n za b io e le tt rica a l m o m e n to d e l r ic o ve ro e a lla d im issi o ne . L a fu n zi on a lit à è st a ta q u an tif ic a ta co n m e to d i st a nd a rd izza ti. Il su pp o rt o n ut rizi o na le è a sso ci a to co n a u m en to d e lla m a ssa m u sco la re , m ig lio re m o b ili tà e p re vi en e sa rc o pe n ia . E ff ect o f C a lci u m β -H yd ro xy-β -M e th yl b u tyr a te ( C a H M B ), V ita m in D , a nd Pr o te in Su p p le m e n ta tio n o n P o st o pe ra tiv e I m m ob ili za tio n in M a ln ou rish ed O ld e r A du lt P a tie nt s W ith H ip F ra ct u re . (O sm a n , S e rh at , B e rn a , E lva n , & A yf e r, S tu d io r a n d o m izz a to co n tr o ll at o V a lu ta re se so st e gn o n u tr izi on a le c o n C a H M B , vi ta m in a D e su p p le m e nt o p ro te ico h a e ffe tto p osi tivo s u gu ar igi on e del le f er ite, m obi lit à, S o no s ta ti in cl u si 6 2 pa zi en ti (e tà m e d ia 82 ,6 an n i). 3 2 p a zi en ti co n su p po rt o a lim en ta re e 30 nel gr up po di c on tr ol lo. G li o u tc o m e s so n o st at i va lu ta ti a 15 e 30 gi or ni . Il su pp le m e n to n ut rizi o na le è co rr e la to p o si tiv a m e nt e co n gu ar igi on e del le f er ite, m ag gi or e m o b ili tà e fo rza m u sc o la re .
