Discussione

Vari studi in letteratura individuano in pazienti con DA un profilo cognitivo caratterizzato da inflessibilità cognitiva e un'iperattenzione ai dettagli rispetto all'analisi della scena globale (scarsa coerenza centrale). Queste caratteristiche appaiono comuni

ad altre psicopatologie, tra cui all'ASD, alla depressione e all'ansia. Uno strumento che permetta una rapida ed accurata valutazione di tali stili cognitivi risulterebbe quindi estremamente utile nella pratica clinica. Nonostante l'ampio range di compiti neuropsicologici a disposizione per la misurazione sia dell'inflessibilità cognitiva che dell'attenzione ai dettagli, manca, nel panorama italiano, uno strumento che ne permetta la valutazione congiunta. Inoltre, la maggior parte di quelli esistenti richiede molto tempo per la somministrazione. Scopo di questa ricerca era la validazione italiana del Detail and Flexibility Questionnaire (Roberts et al., 2011), uno strumento che supera alcuni dei limiti sopra citati grazie alle sue caratteristiche di rapidità nella somministrazione e accuratezza nella valutazione del costrutto. Lo strumento è stato validato, oltre che su un gruppo di soggetti senza patologia, anche su un gruppo clinico (pazienti con DA), aspetto che permette di stabilire il coinvolgimento del costrutto in oggetto nella psicopatologia in esame e l'abilità del DFlex nel rilevarlo.

La ricerca qui presentata conferma la capacità del questionario di individuare i due stili cognitivi considerati, l'inflessibilità cognitiva e l'iperattenzione ai dettagli. Il modello originario a due fattori è stato confermato con valori di fit ottimi. Nel complesso, il peso fattoriale emerge equivalente nel gruppo clinico e in quello di controllo, con alcune eccezioni. Inoltre, il gruppo clinico presenta punteggi più alti al test per la maggior parte degli item e le due sottoscale si sono dimostrate in grado di discriminare in maniera significativa i due gruppi. Questi risultati non solo confermano i dati esistenti in letteratura inerenti il coinvolgimento di questi stili cognitivi nei pazienti con DA (Solano-Pinto et al., 2018), ma mostrano l'abilità del DFlex nel rilevarli. Importante è il fatto che, controllando per le due sottoscale dell'AQ (usate per la validazione del DFlex) nella seconda regressione logistica condotta, i risultati si mantengono costanti: le due sottoscale del DFlex continuano a manifestare il loro coinvolgimento nel predire l'appartenenza al gruppo clinico rispetto a quello di controllo, a differenza di quanto accade per il test AQ che perde i suoi valori di significatività. Questo dato sottolinea la maggior sensibilità del DFlex rispetto al già esistente AQ.

Due item della sottoscala Inflessibilità cognitiva del DFlex (# 9 e # 23) e sei item della sottoscala Iperattenzione ai dettagli (# 6, # 10, # 16, # 18, # 20, # 24) non presentavano dei valori di fit ottimali. Sono stati comunque inclusi in quanto la versione finale del modello che includeva questi item continuava a presentare dei buoni valori di fit.

Rispetto all'item # 9, sia nella versione italiana che nella versione inglese, non viene fatto un chiaro riferimento al concetto di flessibilità/inflessibilità cognitiva, ma il riferimento è al piacere sperimentato nello svolgimento di compiti complessi (vedi questionario in Appendice). Inoltre, rispetto alla maggior parte degli item della sottoscala che facevano riferimento ad una emozione negativa (per esempio, “Mi scombussola o mi turba quando gli altri suggeriscono un nuovo modo di fare le cose”), questo item si riferisce ad una emozione positiva (“Mi piace pianificare in modo complesso le situazioni, ad esempio viaggi o progetti di lavoro”), cosa che può averne influenzato la risposta. Infatti, c'è accordo in letteratura nel riconoscere una minor espressione di emozioni a valenza positiva nelle pazienti con AN rispetto ai controlli (Leppanen, Dapelo, Davies, Lang, Treasure, & Tchanturia, 2017). L'item #23, invece, fa un chiaro riferimento a situazioni minacciose, che possono causare difficoltà nel cambiamento sia nei pazienti che nei controlli sani.

I rimanenti item che non presentavano valori di fit ottimali fanno parte della sottoscala del DFlex Iperattenzione ai dettagli. Questa sottoscala mostra anche una mancanza di correlazione con la sottoscala Attenzione ai Dettagli dell'AQ. Nella validazione originaria del DFlex, nonostante significativa, la correlazione mostrava un effect size moderato (Roberts et al., 2011). Da sottolineare che il test AQ è stato creato per valutare i tratti autistici, pertanto è possibile che la tendenza a focalizzare l'attenzione ai dettagli nella vita quotidiana dei pazienti con ASD presenti caratteristiche differenti rispetto allo stesso stile cognitivo dei pazienti con DA. Inoltre, l'AQ presenta alti livelli di sensibilità ma bassi livelli di specificità, con la possibilità di falsi positivi (Ashwood, Gillan,

Horder, Hayward, Woodhouse, McEwen, et al. 2016) e nel nostro studio presenta anche

bassi livelli di affidabilità. Questi aspetti possono contribuire a spiegare la mancanza di correlazione tra le sottoscale Attenzione ai dettagli del DFlex e dell'AQ e l'incapacità della scala Attenzione ai Dettagli dell'AQ di predire l'appartenenza al gruppo clinico nell’analisi della regressione condotta. Tali risultati sottolineano il bisogno di studi approfonditi rispetto a questo stile cognitivo, come anticipato da vari autori che ne evidenziano alcuni aspetti poco chiari. Tra questi, la mancanza di un collegamento tra le attività di vita quotidiana e l’attenzione ai dettagli come misurata, nella maggior parte dei casi, da strumenti visuo-spaziali (Happé & Frith, 2006) (Riches, Loucas, Baird, Charman, & Simonoff, 2016) la cui esecuzione coinvolge altre funzioni cognitive

difficili da isolare (Lang et al., 2014). E' necessario lo studio di questo stile con strumenti caratterizzati da un maggior collegamento con i compiti della vita quotidiana e che ne permettano la valutazione come costrutto multidimensionale, composto da attenzione ai dettagli e integrazione delle parti in un insieme globale (Darcy et al., 2015; Oldershaw et al., 2011).

Il DFlex sembra gettare le basi per superare questi limiti grazie alla corrispondenza esistente tra gli item che lo costituiscono e la vita quotidiana. Inoltre, la sua abilità di individuare difficoltà nel funzionamento cognitivo permette di indirizzare l’intervento terapeutico. Rispetto a questo, proprio sulla base della comprovata esistenza di uno stile cognitivo caratterizzato da inflessibilità cognitiva e attenzione ai dettagli nei pazienti con DA, è stata creata la Cognitive Remediation Therapy (CRT; Tchanturia, &

Hambrook, 2010). Si tratta di un programma terapeutico organizzato su una serie di

esercizi che hanno come obiettivo quello di migliorare le abilità di flessibilità cognitiva ed elaborazione della scena globale. Gli esercizi si focalizzano sui processi di pensiero piuttosto che sui loro contenuti. Pazienti che ricevono la CRT evidenziano un miglioramento degli aspetti neurocognitivi (Leppanen, Adamson & Tchanturia, 2018) e una riduzione della psicopatologia alimentare (Dahlgren & Ro, 2014).

L'inflessibilità cognitiva e l'iperattenzione ai dettagli possono essere considerati come elementi chiave del perfezionismo rigido, definito nel DSM 5 come “rigida ostinazione sul fatto che qualsiasi cosa debba essere impeccabile, perfetta e senza errori o difetti, incluse le prestazioni proprie e altrui; rinuncia alla tempestività per garantire la correttezza in ogni dettaglio; convinzione dell'esistenza di un unica modalità corretta di fare le cose; difficoltà a cambiare idea e/o punto di vista; fissazione per i dettagli, l'organizzazione e l'ordine” (APA, 2013). Il perfezionismo costituisce la sfaccettatura di una dimensione di personalità (la Coscienziosità) comune ad altre psicopatologie (per esempio ansia, DOC, depressione) e sembra essere coinvolto nella loro eziologia e mantenimento. Questo ha portato alcuni autori a concepirlo come un fattore transdiagnostico di vulnerabilità per la psicopatologia (Egan, Wade, & Shafran, 2011). Il modello di mantenimento del perfezionismo clinico proposto da Shafran, Egan & Waade (2010) sottolinea il ruolo degli standard inflessibili, dei bias cognitivi e dei comportamenti ad essi associati (inclusi quelli di checking che possono essere legati all'attenzione ai dettagli) (Egan et al. 2011). I dati in letteratura

confermano l'associazione esistente tra perfezionismo e inflessibilità cognitiva, ma gli studi disponibili sono limitati e differenti strumenti non mettono sempre in luce gli stessi risultati (Morris & Mansell, 2018). Per questo motivo la ricerca dovrebbe approfondire le relazioni esistenti tra questi costrutti e, in questa ottica, il DFlex può costituire un valido aiuto. E' possibile prevedere il suo utilizzo non solamente per i DA e per gli ASD, ma anche per tutte quelle psicopatologie caratterizzate da questo stile cognitivo disfunzionale. Questo è possibile in quanto il DFlex non si focalizza su alimentazione, corpo e forme corporee, ma su uno stile cognitivo più generale che influenza vari aspetti della vita, incluso quello alimentare.

Questo studio presenta alcune limitazioni. Il DFlex è uno strumento self-report e ne presenta i classici limiti: primo fra tutti, è necessario un certo livello di insight per ragionare sul proprio stile di pensiero (Roberts et al., 2011). In secondo luogo, la struttura stessa delle domande o degli item può influenzare la valutazione del costrutto di interesse (McDonald, 2008). D'altra parte, le misure self-report presentano molti punti di forza, tra cui il fatto che sono economici e rapidi da somministrare (McDonald, 2008; Sindermann, Cooper & Montag, 2019). Un secondo limite è dato dal fatto che, come nell'articolo originale, la prevalenza del genere femminile nei nostri campioni è maggiore rispetto a quella maschile, aspetto che riflette la prevalenza dei DA nella popolazione generale. Ricerche future dovrebbero approfondire l'uso del DFlex nel genere maschile. Infine, i valori di cut-off, come nella versione originale dello strumento, sono mancanti. Robert e colleghi (Roberts et al., 2011) propongono l'uso dei valori medi delle sottoscale come potenziali valori normativi nel gruppo di pazienti con AN, interpretando i risultati con cautela, considerata la necessità di approfondire i costrutti (in particolare quello della coerenza centrale). Considerato che i valori medi ottenuti in questo studio sono molto simili a quelli identificati da Roberts (2011), è possibile estendere la sua proposta anche al campione italiano, non solamente per i pazienti con AN, ma anche per le altre categorie diagnostiche, data la similarità del deficit presentato. Ricerche future dovranno aumentare il numero di partecipanti per ogni categoria diagnostica, al fine di individuare specifici valori di cut-off, estendendo l'uso dello strumento anche ad altre popolazioni cliniche.

Concludendo, questo studio presenta la validazione italiana del DFlex (Roberts et al., 2011), una misura self-report di valutazione dell'inflessibilità cognitiva e

dell'iperattenzione ai dettagli. Le analisi dei dati confermano il modello a due fattori ed evidenziano l'abilità del DFlex di discriminare tra pazienti con DA e soggetti sani. Il DFlex rappresenta un elemento utile sia nel contesto della ricerca che clinico, in quanto permette di raccogliere importanti informazioni sullo stile cognitivo del paziente, funzionali ad impostarne il trattamento.

CAPITOLO VIII