Discussioni e conclusioni

Lo studio prospettivo, eseguito su soggetti affetti da leishmaniosi canina in cui è stata intrapresa terapia con Glucantime®, giunti in visita presso l’Ospedale Didattico Veterinario “Mario Modenato”, ha consentito di porre a confronto alcuni dei parametri di diagnostica di laboratorio e di funzionalità renale prima e dopo il protocollo terapeutico, evidenziando quando fossero presenti delle differenze statisticamente significative.

Nel nostro studio si evidenzia una prevalenza femminile (62,5%) ed in particolare da femmine intere (37% sul totale, 60% delle femmine totali), con una spiccata prevalenza di razza meticcia (62%) e presenza di altre razze: Bulldog Francese (12,5%), Beagle (12,5%) e Labrador (12,5%).

Nella popolazione che ha partecipato al nostro studio sono presenti cani compresi tra i 3 e i 10 anni (media 5,34 anni) con una mediana di 5 anni. Non è possibile confrontare questi dati del nostro studio prospettivo perché non esiste attualmente uno studio simile o facilmente confrontabile, a causa dei diversi criteri di inclusione.

La letteratura riporta che il 50% dei pazienti affetti da leishmaniosi canina presenta iperazotemia[55]. Nel nostro studio il 75% dei pazienti era affetto da insufficienza renale cronica iperazotemica. Applicando la classificazione IRIS per l’insufficienza renale cronica, il 25% risultava privo di CKD, il 62% IRIS 1 e il 13% IRIS 2. La netta prevalenza di pazienti nefropatici all’interno del nostro studio, è facilmente spiegabile dal fatto che tutti i casi sono stati raccolti tra i pazienti in visita al reparto di nefrologia dell’ospedale didattico veterinario e quindi è stata probabilmente proprio la sintomatologia della CKD a spingere i proprietari a portare i soggetti in visita. Parallelamente si evidenzia però un’assenza di soggetti leishmaniotici appartenenti alle classi C e D della stadiazione IRIS; questo dato può essere facilmente spiegato in quanto la sintomatologia particolarmente grave di questi soggetti non rispettava i criteri di inclusione allo studio ed essi sono stati sottoposti ad un protocollo terapeutico diverso da quello con Glucantime®.

Classificando i soggetti tramite il sistema di stadiazione suggerito dal G.S.L.C., si nota una minoranza di pazienti leishmaniotici di grado C (25%) e una netta prevalenza di pazienti di grado D (75%); assenti le altre categorie (A, B, Ea, Eb)[76]. La spiegazione di questa particolare

70 distribuzione è sovrapponibile alla precedente, in quanto uno dei parametri che possono far inserire un paziente di grado C nella categoria D, è proprio la presenza di CKD.

Osservando il tracciato elettroforetico si può osservare come nel post terapia si assista ad una riduzione statisticamente significativa delle proteine sieriche totali e delle gamma-globuline. Tale fenomeno è probabilmente legato all’azione leishmanicida del farmaco che, riducendo la carica parassitaria circolante, favorisce una minore stimolazione immunitaria per la produzione di gamma globuline ed una minore formazione di immunocomplessi circolanti. Anche l’aumento statisticamente significativo della porzione delle globuline alfa-2, tipicamente legate alla fase acuta della malattia, dopo il trattamento potrebbe essere legato all’azione leishmanicida del farmaco, ed alla persistenza di uno stato flogistico acuto dovuto alla liberazione di citochine proinfiammatorie a seguito della morte del protozoo. Le altre frazioni proteiche componenti il tracciato elettroforetico (albumina sierica, globuline α-1, globuline β-1 e globuline β-2) non hanno subito cambiamenti statisticamente significativi legati alla terapia con Glucantime®.

Esaminando invece i parametri di funzionalità renale (Urea e Creatinina), non si osserva nessuna differenza statisticamente significativa tra le loro concentrazioni prima e dopo la terapia con Glucantime®. Questo, rispecchia i dati presenti in bibliografia in cui si osserva che una terapia leishmanicida con antimoniato di N-metilglucamina è in grado di provocare lesioni tubulari microscopiche ma che queste non sembrano inficiare negativamente sulla funzionalità renale valutata tramite la presenza di azotemia[78]. Questi dati sembrano confermare anche che il modello farmacocinetico dell’antimoniato di N-metilglucamina nel cane, differisce da quello umano, dove invece le più gravi lesioni tubulari possono precedere un’importante insufficienza renale che nei casi più gravi può portare a morte[81].

Anche la proteinuria non si è modificata in modo statisticamente significativo in funzione della terapia, indice che il danno renale, se eventualmente presente, è talmente di lieve entità da non essere rilevabile tramite questa metodica. Nello studio bibliografico dove è riportato danno tubulare rilevato microscopicamente dopo terapia con antimoniato di N- metilgalucamina, si assisteva invece ad un aumento significativo della proteinuria in più della metà dei casi esaminati. Gli autori stessi dell’articolo, sembrano tuttavia non attribuire questo incremento della proteinuria alla terapia farmacologica, quanto ad una contaminazione ematica dell’urina durante le metodiche di prelievo mediante cistocentesi[78].

71 La metà dei pazienti presentava un valore di velocità di filtrazione glomerulare inferiore al limite minimo di normalità; si pensa che questo indice di ridotta funzionalità renale sia imputabile all’accumulo in sede renale di immunocomplessi. Nonostante ciò, esaminando i valori di GFR e SDMA prima e dopo il trattamento, nonchè principale obiettivo di questo studio, non si apprezzano differenze statisticamente significative in funzione della terapia. Nessuno di questi due parametri di funzionalità renale sembra quindi essersi modificato in maniera statisticamente significativa a seguito del trattamento leishmaicida; questo dato può essere considerato positivo in quanto l’informazione che ne deriva è che, se davvero la terapia con antimoniato di N-metiglucamina in cani leishmaniotici è in grado di apportare un danno tubulare a livello microscopico, questo potrebbe non inficiare sulla funzionalità renale.

Inoltre, se vengono paragonati i valori di GFR pre e post terapia con Glucantime® esclusivamente nei pazienti con ridotta filtrazione glomerulare di partenza, si assiste ad un miglioramento (anche se non statisticamente significativo) della funzionalità renale, legato con tutta probabilità all’azione leishmanicida del farmaco che va a ridurre la quantità di immunocomplessi circolanti e quindi la glomerulonefrite ad essi associata. Questo dato, emerso per la prima volta dai risultati di questa tesi, sembra essere incoraggiante ai fini terapeutici, anche in soggetti leishmaniotici con nefropatia avanzata. Tale ipotesi necessita di ulteriore conferma da altri studi che contemplino un numero di casi più ampio.

Sarebbe stato comunque più interessante e completo, poter eseguire una biopsia renale prima e dopo la terapia con Glucantime®, come già fatto dallo studio di Bianciardi et al. del 2009 in cui si evidenziavano lesioni tubulari a livello microscopico; purtroppo, questa pratica oltre ad essere invasiva e difficile da accettare dai proprietari, risulta anche eticamente opinabile da proporre, poiché richiede anestesia generale e dei rischi non necessari ai fini terapeutici[78].

Si conclude quindi che non solo un protocollo terapeutico a base di antimoniato di N- metilglucamina sembra non ridurre la funzionalità renale nei cani affetti da leishmaniosi canina, ma che esso, se applicato in pazienti con ridotta velocità di filtrazione glomerulare, non vada ad inficiarne la funzionalità ma tenda a migliorarla tramite una riduzione del processo flogistico a carico dei glomeruli renali.

72 Il principale limite di questo studio è senz’altro rappresentato dallo scarso numero di soggetti esaminati, determinato spesso dalla scarsa compliance dei proprietari e dalla difficoltà che talvolta il medico veterinario ha incontrato nel far accettare loro uno studio che, seppur risultato molto utile ai fini diagnostici per quanto riguarda una CKD in fase latente e una maggior sicurezza nel management terapeutico, non rappresenta una metodica essenziale né riconosciuta dalle linee guida veterinarie per la terapia del cane leishmaniotico.

Nonostante in bibliografia si faccia riferimento alla cautela che la terapia leishmanicida con antimoniato di N-metilglucamina in pazienti con CKD richiede, non esiste attualmente una guida terapeutica standardizzata per il paziente leishmaniotico nefropatico, ma essa si basa solo sull’esperienza del medico veterinario clinico[76]. Sono necessari quindi ulteriori studi che, approfondendo il modello farmacocinetico dell’antimoniato di N-metilglucamina nel paziente canino leishmaniotico nefropatico, permettano di delineare corrette linee guida terapeutiche veterinarie.

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