Disegno dello studio

Il campione esaminato comprende sia gli abitanti della città de L'Aquila che erano stati esposti direttamente al terremoto, 10 mesi prima della nostra valutazione, sia una popolazione di soggetti non esposti direttamente al terremoto in quanto non residenti a L’Aquila al momento del terremoto. Tutti i residenti della città de L'Aquila sono infatti stati "esposti" direttamente all’evento. La popolazione "esposta" risulta quindi essere composta da soggetti che, al momento del disastro, vivevano in città e nelle zone limitrofe maggiormente colpite e che hanno quindi ricevuto assistenza in seguito all’evento. Tutti gli abitanti sono stati infatti sfollati in abitazioni a circa 150 km di distanza dalla città o in tende situate nell'area urbana. A distanza di 10 mesi dal terremoto, solo il 25% circa degli abitanti era tornato nella propria abitazione.

Gli individui "non esposti" sono stati reclutati tra gli abitanti di zone urbane e suburbane lontane dall’epicentro del terremoto e che quindi non erano stati colpiti dal terremoto in alcun modo sia per quanto riguarda danni fisici che alle cose .

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In base alla considerazione che soggetti più giovani e più anziani possono presentare livelli di sintomatologia differenti, il campione è stato diviso in base all'età in due categorie, ovvero soggetti di età ≤ 40 anni e> 40 anni, e questo sia per i soggetti "esposti" che per i "non esposti" .

Gli strumenti di valutazione sono stati somministrati ad un campione iniziale di 1497 soggetti (946 esposti e 551 non esposti), e i dati completi sono risultati disponibili per 1488 soggetti (99,4%). Il campione totale esaminato comprende quindi 1488 soggetti, 721 donne e 767 uomini, dei quali 939 “esposti” (468 donne e 471 uomini) e 549 “non esposti” (253 donne e 296 uomini) . Nel campione totale l'età media ± DS è 30,1 ± 14,9 anni, con differenze significative tra soggetti esposti (24,4 ± 12,1 anni) e non esposti (40,0 ± 14,1) (t = 21,74, p <.001). Poiché l'obiettivo del presente studio è quello di studiare gli eventuali effetti dell’età, del sesso e dell'esposizione diretta e indiretta al terremoto, il PTSD completo e parziale e i sintomi di spettro post-traumatici, abbiamo stratificato il campione considerando i primi tre valori come variabili indipendenti. Per ottenere 8 sottogruppi omogenei paragonabili, abbiamo eseguito un sorteggio casuale degli individui reclutati e, poiché nella popolazione originale il più piccolo sottogruppo era quello delle donne di età >40 anni

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"esposte" (N = 75), abbiamo creato 8 campioni casuali di 75 soggetti ciascuno, ovvero:

[A] ≤40 anni non esposti; [B] >40 non esposti; [C] femmine ≤40 anni non esposte; [D] femmine>40 anni non esposte; [E] maschi ≤40 anni esposti; [F] maschi>40 anni esposti; [G] femmine≤ 40 anni esposte; [H] femmine >40 anni esposte. Il Comitato Etico dell'Università degli Studi de L'Aquila ha approvato tutte le procedure di reclutamento e di valutazione dei soggetti da ammettere al campione di studio. Tutti i soggetti reclutati hanno fornito un consenso scritto dopo aver ricevuto una descrizione completa dello studio e con possibilità di porre domande.

72 6.2 Strumenti di valutazione

I sintomi post traumatici da stress, derivati dall’esperienza del terremoto de L’Aquila dell’ aprile 2009, sono stati valutati mediante il Trauma and Loss Spectrum-Self Report (TALS-SR) (Dell’ Osso et al., 2009).

Il TALS-SR è un questionario che esplora lo spettro post traumatico da stress. E’ stato sviluppato presso la Clinica Psichiatrica dell’Università di Pisa, in collaborazione con i ricercatori della Columbia University di New York (M. K. Shear, J. Endicott), del Western Psychiatric Institute and Clinic dell’Università di Pittsburgh (E. Frank, D. J. Kupfer) e dell’Università della California S.Diego (J. Moser) all’interno del progetto internazionale di ricerca denominato “Spectrum Project” .

Come già ricordato nel capitolo precedente, con il termine di spettro si indica l’applicazione di un concetto dimensionale al PTSD che include non solo i parametri contemplati dall’attuale DSM-IV-TR, ma un insieme più ampio di sintomi e aspetti psicopatologici che considera il continuum che collega la fenomenologia atipica e sottosoglia, talora espressione di tratti stabili di personalità, alla sintomatologia tipica e conclamata dello specifico disturbo.

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Il TALS-SR, cosi come la corrispondente Intervista Clinica Strutturata (SCI TALS, Dell'Osso et al., 2008), comprende 116 domande che esplorano quindi le sindromi post traumatiche secondo tre dimensioni: la dimensione degli eventi potenzialmente traumatici, che include anche gli eventi non oggettivamente estremi, così detti “low magnitude events” e gli eventi di perdita (lutti, aborti etc); la dimensione della reazione acuta o peri-traumatica; la dimensione dei sintomi post-traumatici. Il TALS-SR include inoltre la valutazione di comportamenti e di caratteristiche personali che potrebbero rappresentare la manifestazione e/o fattori di rischio per lo sviluppo di una sindrome post-traumatica da stress.

Il questionario è suddiviso in nove domini che includono: eventi di perdita (I); reazioni agli eventi di perdita (II); eventi potenzialmente traumatici (III); reazioni alle perdite o a eventi sconvolgenti (IV); rievocazione (V); evitamento e numbing (VI); comportamenti disadattativi (VII); arousal (VIII); caratteristiche personali/fattori di rischio(IX).

Le risposte ad ogni singolo item sono codificate in modo dicotomico (si/no) e i punteggi di ogni dominio sono ottenuti contando il numero di risposte positive.

Il dominio I (item 1-10) indaga l’esperienza di eventi di lutto o perdita di variabile gravità esplorando anche la perdita di

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animali, cose a cui il soggetto era affezionato, l’allontanamento dalla propria abitazione o dal posto di lavoro, un divorzio, la rottura di un legame sentimentale, un trasloco, la presenza di un handicap fisico, un aborto.

Il dominio II (item 11-37) esplora le reazioni agli eventi di perdita: comprende un range di sintomi correlati alla possibile persistenza di sintomi ascrivibili ad una diagnosi di lutto complicato. Vengono poste domande volte a valutare eventuali sentimenti di tristezza, di apatia, di colpa, di rimpianto, di angoscia, senso di ingiustizia per la perdita subita, cioè tutti quei sintomi atipici che l’evento potrebbe aver sviluppato nel soggetto.

Il dominio III (item 38-58) riguarda eventi potenzialmente traumatici avvenuti prima del terremoto: comprende eventi potenzialmente traumatici e che il DSM-IV definisce tali .Essi comprendono sia eventi di gravità oggettiva estrema (per esempio combattimenti, disastri naturali, abusi sessuali, gravi incidenti) sia eventi di “low-magnitude” (ad esempio fallimenti a scuola o al lavoro, aborti, molestie sessuali) che il paziente può aver avuto nella sua vita.

Il dominio IV (item 59-76) riguarda la reazione emotiva nel momento in cui è avvenuta la perdita o gli eventi potenzialmente traumatici avvenuti a causa del terremoto:

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comprendono un range di risposte emotive all’ evento , fisiche e cognitive. Le domande indagano sia l’eventuale presenza di sintomi fisici (palpitazioni, sudorazione, tremore, nausea ,dolore al petto, vertigini, svenimento) o particolari percezioni (sensazione di vivere in un sogno, sensazione che le cose accadano a rallentatore, senso di confusione, insicurezza) nel momento in cui si è verificato l’evento, sia sentimenti che l’evento ha fatto nascere nel soggetto stesso (sentimenti di colpa, vergogna, tristezza, paura, disgusto, impotenza).

Il dominio V (item 77-85) comprende sintomi di rievocazione a seguito del terremoto: viene valutata la persistente rievocazione dell’evento traumatico con sintomi tipici , quali sogni, incubi, flash back, e atipici, ad esempio disagio psicologico all’esposizione a fatti che ricordano l’evento, sensazioni fisiche ripensando ad esso, sentimenti di angoscia nel periodo dell’anno in cui l’evento è accaduto.

Il dominio VI (item 86-97) comprende sintomi di evitamento e ottundimento delle emozioni: esplora lo spettro dei sintomi post traumatici inerenti la paura, l’angoscia, l’orrore, la derealizzazione e la depersonalizzazione correlati alla rievocazione del terremoto. Inoltre compaiono items relativi a sentimenti di sfiducia nei confronti degli altri, perdita di interesse verso cose che prima erano importanti, senso di

76 distacco.

Il dominio VII (item 98-105) comprende comportamenti disadattativi sviluppati a seguito del terremoto: esplora la compromissione della funzionalità psicosociale e lavorativa del soggetto in relazione alla sintomatologia sviluppata, facendo riferimento ad una serie di comportamenti rischiosi, quali abuso di medicinali, droghe, alcol, guida pericolosa, e pensieri relativi alla morte, come il desiderio di non essere sopravvissuto, pensieri di suicidio o tentativi di suicidio.

Il dominio VIII (punti 106-110) riguarda l’arousal a seguito dell’evento: con il termine di “arousal” si intende quello stato di allerta, di ipervigilanza che si può sviluppare in pazienti affetti da PTSD. In questi items si indaga sulla presenza di problemi di concentrazione o di attenzione nel seguire la trama di un libro o di un film ad esempio, sulla sensazione di non poter mai abbassare la guardia, sulla difficoltà ad addormentarsi, sulla maggiore irritabilità.

Il dominio IX (punti 111-116) riguarda le caratteristiche di personalità/fattori di rischio: comprende una lista di sei tratti di personalità o di fattori di rischio correlati ad una maggiore vulnerabilità soggettiva del paziente a sviluppare una sintomatologia di tipo post-traumatico.

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rivisto al fine di precisare se l'eventuale perdita o le lesioni personali (Dominio I) che il soggetto aveva sperimentato erano correlate al terremoto de L'Aquila del 6 Aprile 2009. I soggetti sono stati invitati anche a compilare il questionario riferendo i sintomi che si sono manifestati dopo l'esposizione al terremoto (vedi appendice).

Attraverso gli items del TALS-SR, che corrispondono ai criteri per la diagnosi di PTSD, contenuti nel DSM IV–TR (APA, 2000) abbiamo stabilito la presenza sia di PTSD sia di PTSD parziale. Una diagnosi di PTSD parziale è stata formulata, in accordo con la letteratura (Stein et al., 1997; Breaslau et al., 2004), quando sono soddisfatti i criteri B e C o D per PTSD del DSM IV.

78 6.3 Analisi statistiche

Gli effetti di età, sesso e dell’esposizione sul PTSD totale e parziale sono stati misurati dal ² test. Inoltre l'effetto di queste stesse variabili e delle loro possibili interazioni sui sintomi post-traumatici (valutati da TALS-SR) sono stati analizzati mediante three-way ANOVA analyses seguito dalla one-way ANOVA analyses . Un metodo di classificazione, basato su un classification decision tree , è stato utilizzato anche per individuare le variabili indipendenti con le più forti interazioni tra PTSD e la sintomatologia post-traumatica di spettro. Infine, abbiamo effettuato una regressione logistica multipla per valutare il rapporto tra le variabili predittive e la prevalenza di PTSD.

Tutte le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando lo Statistical Package for Social Science, versione 16.0 (SPSS Inc., Chicago 2010).

79 7 RISULTATI

I risultati sulla prevalenza del PTSD nel campione totale, e in ognuno degli otto sottogruppi confrontati per età, sesso ed esposizione, sono riportati nelle tabelle 1a, 1b e 1c. In particolare, è emersa una prevalenza significativamente più alta di PTSD nelle donne rispetto agli uomini nel campione totale e in tutti i sottogruppi, con la sola eccezione dei soggetti di età >40 anni non esposti. Una prevalenza significativamente più elevata di PTSD è emersa nei soggetti esposti rispetto a quelli non esposti in tutto il campione e in tutti i sottogruppi, con la sola eccezione degli uomini di età <40 anni. Differenze di età significative nei tassi di prevalenza del PTSD sono emerse solo tra le donne non esposte, con le donne <40 anni più colpite rispetto a quelle >40 anni (33,3%vs18,3%,2=4.21,p=.040).

Un ulteriore analisi effettuata mediante classification decision tree, basato sul metodo Chi-Squared Automatic Interaction Detection (CHAID), ha confermato che le più forti interazioni si hanno tra la prevalenza di PTSD e, sia il genere che l'esposizione, e che l'età ha un impatto sulla prevalenza di PTSD solo tra le donne non esposte (vedi il nodo 7 e il nodo 8 in Fig. 1). Un modello di regressione logistica multipla ha

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confermato questi dati mostrando un aumento della probabilità di PTSD associato al sesso femminile (OR = 3.16, IC 95% :2.13-4 0,70) e all’esposizione al terremoto

(OR = 3.14, IC 95% :2.12-4 0,65).

Una prevalenza significativamente più alta di PTSD parziale è emersa nei soggetti esposti rispetto ai non esposti (32,4% vs 24,1%,  2 = 4,42, p = 0,36). Inoltre, le donne hanno riportato tassi significativamente più elevati rispetto agli uomini solamente nella categoria dei non esposti, sia nel campione totale (34,3% vs 13,7%,  2 = 15,24, p <.001) che nei più giovani (37,5% vs 15,9 %,  2 = 7.26, p =. 007) e nei più anziani

(31,0% vs 11,4%,  2 = 6,92, p =.009).

La three-way ANOVA condotta su quattro domini esplorati dal TALS-SR ha dimostrato il ruolo fondamentale del genere e dell'esposizione. Le donne, infatti, hanno riportato punteggi significativamente più alti rispetto agli uomini in: Dominio IV "Reazione alla perdita o agli eventi traumatici" [8,26 ± 3,55 vs 5,70 ± 3,44, F (1552) = 86,09, p <.001], ; dominio V - riesposizione "[4,99 ± 2,31 vs 2,82 ± 2,54, F (1567) = 127,80, p <.001]; dominio VI" evitamento e numbing” [3,72 ± 2,90 vs 2,22 ± 2,45, F (1560) = 51,13, p <.001]; dominio VIII “arousal" [2,85 ± 1,76 vs 1,52 ± 1,72, F (1566) = 94,81,

81 p <.001].

I soggetti “esposti” hanno riportato punteggi significativamente superiori a quelli “non esposti” nei seguenti domini del TALS-SR : Dominio IV "Reazione alla perdita o agli eventi sconvolgenti" [7,98 ± 3,53 vs 5,94 ± 3,64, F (1552) = 55,91, p <.001] ; dominio V "rievocazione" [4,60 ± 2,49 vs 3,21 ± 2,64, F (1567) = 52,83, p <.001]; dominio "evitamento e numbing" VI [vs.2.14 3,82 ± 2,83 ± 2,47, F (1.560 ) = 63,10, p <.001]; dominio VIII "arousal" [2,78 ± 1,76 vs 1,59 ± 1,77, F (1566) = 74,83, p <.001].

La three-way ANOVA ha rivelato due interazioni significative (esposizione * età e genere * età) in tutti i domini del TALS- SR. La one-way ANOVA analysis che abbiamo utilizzato per valutare l’importanza dell’età in ciascun sottogruppo genere*esposti, ha mostrato dati importanti solamente nelle femmine non esposte e nei maschi esposti. In particolare, tra le femmine non esposte, le più giovani hanno ottenuto punteggi significativamente più alti in ciascuno dei domini del TALS-SR rispetto alle femmine più anziani. Al contrario tra i soggetti esposti, solo i maschi di età >40 anni hanno mostrato punteggi significativamente più alti rispetto a quelli <40 anni in tutti i domini del TALS-SR con la sola eccezione dell’ evitamento e numbing.

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Il classification decision tree, eseguito su ciascuno dei domini del TALS-SR esplorati, ha confermato che le interazioni più importanti avvengono tra il genere e l’esposizione, mentre l’età conferma un importante ma opposto effetto sulle femmine non esposte e sui maschi esposti.

83 8 DISCUSSIONE

Questo è il primo studio che esamina le correlazioni tra il PTSD completo e parziale, la sintomatologia Post-Traumatica di Spettro, il genere, l'età e il grado di esposizione nei sopravvissuti al terremoto de L 'Aquila del 6 Aprile 2009.

In accordo con precedenti studi condotti su sopravvissuti a terremoti (Bödvarsdottir et al., 2004;. Bland et al., 2005; Lai et al., 2004; Dell'Osso et al., 2001a) una diagnosi di PTSD è stata riscontrata nel 41.3% dei soggetti esposti mentre solo un 16.6% dei non esposti ha manifestato il disturbo.

Inoltre, un altro 32.5% dei soggetti esposti ha riportato una diagnosi di PTSD parziale in accordo con un precedente studio sui sopravvissuti al terremoto (Dell'Osso et al., 2011a) rispetto ad un 26.2% dei non esposti.

I nostri risultati sono in accordo con dati precedenti riscontrati su popolazioni esposte a terremoti in zone poste a distanza dall'epicentro che suggeriscono che il terremoto abbia un più elevato impatto sugli individui più vicini all'epicentro che risulterebbero pertanto maggiormente colpiti (Tojabe et al., 2006; Chen et al al., 2007; Chan et al., 2011; Ahmad et al.; 2010; Cao et al.; 2003).

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In linea con i dati della letteratura (Lazaratou et al., 2008;. Priebe et al., 2009;. Wang et al., 2009 e 2010; Dell'Osso et al., 2011) le donne hanno riportato dei punteggi di PTSD significativamente più alti rispetto agli uomini sia nel campione totale che nel gruppo dei soggetti esposti direttamente.

Recentemente Priebe et al. (2009), hanno studiato gli effetti di un terremoto su una popolazione esposta nel 2002 in una regione rurale dell'Italia, ed hanno riscontrato che il genere femminile, oltre allo scarso livello d'istruzione scolastica, e a un’ età superiore ai 55 anni, determinava livelli più elevati di PTSD.

Al contrario non sono emerse differenze di età nel nostro campione, né nel campione totale né nel gruppo dei soggetti direttamente esposti, con la sola eccezione delle donne non esposte che presentano livelli più elevati di PTSD se minori di 40 anni.

Questi dati sembrano suggerire una più elevata suscettibilità allo sviluppo di PTSD nelle donne più giovani a prescindere dalla distanza dal terremoto. Alcuni autori hanno suggerito che le donne durante la fase riproduttiva o già madri, sono più suscettibili agli eventi traumatici e a allo sviluppo di sintomi di Stress Post-Traumatico. Le nostre ricerche sembrano

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confermare questi dati trovando punteggi significativamente più alti nel TALS-SR in ciascuno dei domini esploranti tali aspetti tra le donne più giovani non esposte rispetto alle donne meno giovani.

Inoltre, punteggi significativamente più alti di PTSD parziale sono stati riportati nelle donne rispetto ai maschi solo nella categoria dei soggetti non esposti.

Laj et al., (2004), in un precedente studio su una popolazione esposta ad un terremoto, hanno riportato che il genere femminile si associava in modo significativamente più alto al PTSD completo e parziale.

Nonostante quanto riscontrato da questi autori noi non abbiamo trovato differenze di genere nella popolazione esposta per quanto riguarda il PTSD parziale. E' importante notare che noi abbiamo adottato una definizione differente per il PTSD parziale e ciò potrebbe spiegare le differenze riscontrate nei risultati.

In accordo con precedenti studi sui sopravvissuti ad un trauma (Dell'Osso et al., 2011a) abbiamo riscontrato punteggi significativamente più alti nei domini del TALS-SR nelle donne rispetto agli uomini.

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Goenjian et al. (2009), infatti, hanno scoperto che le donne hanno ottenuto un punteggio superiore rispetto agli uomini riguardo ai sintomi PTSD sei anni e mezzo dopo il terremoto in Spitak. Allo stesso modo, Lazaratou et al., in uno studio retrospettivo 50 anni dopo un terremoto catastrofico, hanno scoperto che le donne facevano più spesso sogni ricorrenti riguardo il terremoto e mostravano maggiore angoscia rispetto agli uomini. Tuttavia, diversamente da quanto sostenuto da questi autori, noi non abbiamo riscontrato che i giovani adulti siano la categoria più vulnerabile per quanto riguarda gli effetti psicologici conseguenti ad una catastrofe. Al contrario noi abbiamo trovato che gli uomini più anziani riportano punteggi più elevati al TALS-SR in tutti i domini tranne quello di “evitamento e numbing”, rispetto agli uomini più giovani tra i soggetti esposti mentre le donne più giovani hanno riportato più sintomi rispetto a quelle più anziane nella categoria delle non esposte.

L'interpretazione dei nostri risultati deve tenere presente alcune importanti limitazioni dello studio di cui la più importante è il ridotto numero di soggetti di ciascun gruppo. Ciò è dovuto a differenze significative di età tra soggetti esposti e non esposti e il disegno dello studio non permetteva di confrontare i soggetti. Un’altra limitazione al presente studio è

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l'utilizzo di strumenti di autovalutazione, piuttosto che il colloquio con il medico, per valutare i sintomi di PTSD e formulare una diagnosi. Un questionario di auto valutazione di sintomi di PTSD può essere, infatti, considerato meno accurato. Una terza limitazione è rappresentata dalla mancanza di informazioni sulla presenza di comorbidità psichiatrica di Asse I.

Nonostante questi limiti, i nostri risultati confermano gli effetti pervasivi di un disastro, come può essere un terremoto, per la salute mentale della popolazione esposta e dimostrano l'importanza della salute mentale come una componente chiave della salute pubblica in risposta ai traumi di massa. Inoltre i nostri risultati, oltre ad evidenziare l’ importanza della differenza di genere e della vicinanza al terremoto nella risposta dei soggetti esposti al terremoto, suggeriscono possibili differenze in certe reazioni tra le vittime più giovani e quelle più anziane. Al fine di confermare i nostri risultati dovrebbero essere condotti ulteriori studi su un sotto- campione/gruppo incrociato/selezionato casualmente nel quale non ci siano differenze significative per età e genere tra esposti e non esposti.

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