Davide Dèttore*, Massimo Lavaggi**
Sommario- Nell’articolo esponiamo un caso recente che mostra la compresenza di compo- nenti sintomatologiche sia di un Disturbo dissociativo dell’identità sia di una Disforia di genere. Il paziente si presenta in valutazione psicologica lamentando un Disturbo dissociativo dell’iden- tità, caratterizzato dall’alternarsi di diverse personalità alter, sia maschili che femminili, svilup- patesi dalla preadolescenza. Una di queste identità femminili risulta progressivamente sempre più stabile e unica, affermandosi come identità prevalente della persona, soprattutto dal punto di vista del genere sessuale. Dalla valutazione psicologica, dove sono effettuati colloqui e som- ministrati test specifici per indagare la dissociazione (DES-II, DDIS) emergono in realtà forti segni di Disforia di genere, per cui si decide per l’invio presso un Consultorio specialistico per la valutazione e l’assistenza alle persone transgender. In seguito, il percorso psicodiagnostico (psicologico e psichiatrico) accerta la presenza della Disforia di genere, autorizzando l’avvio degli interventi medici di affermazione di genere, ed escludendo la presenza del Disturbo dis- sociativo dell’identità, che appare come una modalità edulcorata e socialmente accettabile della persona per fare emergere la sua problematica legata all’identità di genere. La tendenza alla dissociazione, comunque presente nel soggetto, può essere considerata una caratteristica espressiva della Disforia di genere, più che una patologia a sé stante. Dall’esame della lettera- tura emerge come sia frequente l’incidenza di condizioni dissociative in persone con Disforia di genere, e che il percorso medico di riassegnazione di sesso può contribuire ad un’evoluzione positiva della sintomatologia dissociativa in questa popolazione.
Parole chiave: Disturbo Dissociativo d’Identità, Disforia di Genere, Dissociazione, Caso clinico.
Abstract- Dissociative identity disorder and gender dysphoria: a clinical case
In the paper we describe a recent case that shows the co-presence of symptomatic components of both a dissociative identity disorder and a gender dysphoria. The patient presents himself in psychological evaluation complaining of a dissociative identity disorder, characterized by the alternation of different personalities, both male and female, developed from preadolescence. One of these female identities is progressively more and more stable and unique, establishing itself as the prevailing identity of the person, especially from the point of view of the gender. The psychological evaluation, where interviews are conducted and specific tests are conducted to investigate the dissociation (DES-II, DDIS), actually underlines strong signs of gender dy- sphoria, the patient is referred to a specialist counseling center for assessment and assistance to transgender people. Subsequently, the psychodiagnostic path (psychological and psychiatric) ascertains the presence of gender dysphoria, authorizing the initiation of gender affirming sur- gery, and excluding the presence of dissociative identity disorder, which appears as a soft and socially acceptable modality to let others (and the patient) gradually know and recognize the gender identity problem. The tendency to dissociation, however present in the patient, can be considered an expressive characteristic of gender dysphoria, rather than a pathology in itself. An examination of the literature shows that the incidence of dissociative conditions in people with gender dysphoria is somehow frequent, and that the medical reassignment pathway can contribute to a positive evolution of the dissociative symptomatology in this population.
Key words:Dissociative Identity Disorder, Gender Dysphoria, Dissociation, Clinical Case.
**Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi di Firenze. **Consultorio Transgenere, Torre del Lago Puccini (LU).
Introduzione
Il disturbo dissociativo dell’identità (DSM-5, APA 2013) si caratterizza per la presenza di due o più identità o stati di personalità distinti, con modalità differenti di pensiero, relazione e funzionamento. Almeno due di queste identità o stati di personalità assumono in modo ricorrente il controllo del comportamento della persona e non sono coscienti l’una dell’altra.
Il disturbo dissociativo dell’identità è grave e cronico e può condurre a disa- bilità e invalidità. È spesso in comorbilità con disturbi depressivi e disturbo di personalità borderline. Sono frequenti i tentativi di suicidio.
Questo disturbo può essere identificato da alcuni sintomi:
• alterazioni improvvise o discontinuità nel senso di sé e del senso di agency che possono influenzare qualsiasi aspetto del funzionamento di un indivi- duo. Gli individui possono comunicare la sensazione di essere improvvisa- mente diventati osservatori di loro stessi, o la percezione di voci. Possono emergere improvvisamente forti emozioni, impulsi, e anche discorsi o altre azioni, senza un senso di personale controllo (senso di agency). Queste emo- zioni e impulsi sono spesso segnalati come egodistonici e sconcertanti; • amnesie dissociative ricorrenti che si manifestano come:
– lacune nella memoria remota di eventi di vita personale;
– vuoti di memoria significativi rispetto al presente, o di abilità lavorative e pratiche;
– scoperta di prove delle loro azioni e dei compiti che non ricordano di aver fatto giorni prima;
– sono frequenti fughe dissociative: i pazienti possono improvvisamente ri- trovarsi in un luogo senza ricordarsi di come ci sono arrivati.
I pazienti possono presentare manifestazioni sintomatologiche come depres- sione, ansia, fobie, attacchi di panico, sintomi fisici, disfunzioni sessuali, disturbi del comportamento alimentare e PTSD. Sono frequenti ideazione e tentativi sui- cidari, autolesionismo, uso di sostanze psicoattive.
Gli individui con disturbo dissociativo dell’identità possono anche segnalare allucinazioni visive, tattili, olfattive, gustative, e somatiche, che di solito sono le- gate a fattori post-traumatici e dissociativi. Avvertono questi sintomi come causati da un’identità alternativa.
L’alternarsi continuo tra una o più personalità può condurre ad uno stile di vita caotico, non facile da differenziare rispetto a quello che caratterizza il disturbo borderline di personalità.
Il disturbo dissociativo dell’identità è quasi universalmente associato a una storia antecedente di trauma significativo, il più delle volte verificatosi durante la prima infanzia.
Molti esperti propongono un modello evolutivo e ipotizzano che lo sviluppo delle identità sia il risultato dell’incapacità di molti bambini traumatizzati a svi-
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luppare un senso unitario di sé, in particolare quando la prima esposizione trau- matica avviene prima dei cinque anni. Tali difficoltà avvengono spesso nel conte- sto della relazione o attaccamento disorganizzato che può anticipare e impostare lo sviluppo di strategie di coping dissociative.
La Disforia di genere è catalogata nel DSM-5 (APA, 2013; Dèttore, Ristori & Antonelli, 2015) in una categoria a sé stante, ove il disturbo stesso è la sofferenza provata dagli individui il cui genere assegnato alla nascita non coincide col genere percepito.
Secondo il DSM-5, i criteri diagnostici per identificare la disforia di genere so - no i seguenti, e devono esserne presenti almeno due di questi per almeno 6 mesi:
1. Marcata incongruenza tra genere esperito e caratteristiche sessuali prima- rie/secondarie.
2. Forte desiderio di liberarsi delle proprie caratteristiche sessuali primarie e/o secondarie a causa della marcata incongruenza col genere esperito. 3. Forte desiderio di avere le caratteristiche sessuali del genere opposto. 4. Forte desiderio di appartenere al genere opposto.
5. Forte desiderio di essere trattato come un membro del genere opposto. 6. Forte convinzione di avere sentimenti e reazioni tipici del genere opposto. La condizione dev’essere associata inoltre a sofferenza clinicamente signifi- cativa o a compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti.
In letteratura si trovano alcuni studi che documentano la compresenza di Di- sforia di genere e Disturbo dissociativo dell’identità.
Akhtar (1984) descrive la sindrome della diffusione di identità su sei dimen-
sioni cliniche, che includono:
1. Tratti di carattere contradditori; 2. Discontinuità temporale; 3. Mancanza di autenticità; 4. Sentimenti di vuoto; 5. Disforia di genere;
6. Eccessivo relativismo morale ed etnico.
Schwartz (1986) descrive il caso di una paziente con Disturbo da personalità
multiple che si presenta in terapia all’età di 32 anni, dopo essersi sottoposto a una riassegnazione chirurgica di sesso da maschio a femmina all’età di 24 anni. Il pa- ziente (il più vecchio di quattro fratelli) presenta molti traumi da abuso sessuale perpetrati sia dalla madre che dal padre a partire dai tre anni di età. La madre aveva sempre voluto una figlia femmina, per cui il paziente riporta, oltre a sentimenti di appartenenza al genere femminile che si manifestavano in scelta di compagnie e luoghi dedicate alle bambine, un sentimento di odio da parte della madre verso di lui per il fatto che avesse il pene. Quando il paziente comunica al padre questi
pensieri, il genitore si arrabbia molto e inizia a volergli dimostrare quanto sia for- tunato e potente ad avere il pene: ciò avviene attraverso l’inizio di reiterati abusi sessuali anche da parte del padre. Il paziente afferma di aver cominciato a svilup- pare personalità alter per fronteggiare la delusione, la rabbia e il dolore conse- guente a queste esperienze. Cerca di essere “normale” ma all’età di sedici anni la sua ragazza rimane incinta, aumentando l’ira e il rancore del padre nei suoi con- fronti. Durante gli anni del college si sposa con una donna, con cui però il matri- monio finisce dopo due anni, finendo per tornare a vivere a casa. Altre personalità alter vengono create durante gli anni del college.
Durante il corso del trattamento psicoterapeutico (il paziente aveva già speri- mentato terapie psicologiche e psichiatriche in precedenza) si registrano molte difficoltà legate alle difese messe in atto nei confronti della madre e del padre, e al problema in passato di prendere la giusta decisione rispetto alla riassegnazione di sesso. Le diverse personalità alter create negli anni sono sia maschili che fem- minili (fatto abbastanza comune in questo tipo di disturbi), e a un certo punto sem- bra che si sia instaurata una sorta di alleanza tra i vari alter femminili che hanno deciso per la riassegnazione di sesso, mentre quelli maschili, in numero minore e più deboli, non erano abbastanza forti per opporsi. I vari alter sembra siano stati creati dal paziente inizialmente come “amici” per fronteggiare il dolore fisico ed emotivo, in una situazione che però poi si è progressivamente complicata. La so- luzione transessuale è stata alla fine accettata da tutti gli alter, anche se in questo caso è difficile dire se sia primaria la Disforia di genere o il Disturbo dissociativo dell’identità. Lo sviluppo delle due condizioni appare da subito molto intercon - nesso nella storia del paziente. In origine le pressioni della madre affinché il figlio sia trattato da ragazza sono molto forti, così come le esperienze di abuso presenti fino dall’infanzia. Il paziente sembra aver sviluppato un disturbo dell’identità di genere nell’infanzia, che progredisce in un adattamento a una soluzione transes- suale poi fissato in età adulta. La riassegnazione di sesso, con la sua irreversibilità, complica poi la situazione e l’equilibrio delle varie personalità alter, sia maschili che femminili.
È importante che le persone siano in grado di esprimere un pieno consenso in- formato alla riconversione chirurgica di sesso (RCS), dato il suo carattere di irre- versibilità. Questo richiede in caso di disturbi dissociativi dell’identità con una rilevante storia traumatica un trattamento terapeutico che renda le persone com- pletamente consapevoli ed in grado di esprimere una scelta ponderata rispetto alla possibilità di una riassegnazione di sesso.
Saks (1998) descrive il caso di un paziente di 55 anni con una lunga di storia
di personalità multiple, che si è sottoposto ad una riassegnazione di sesso da fem- mina a maschio. Il paziente riporta gravi abusi sessuali ricevuti dal padre adottivo durante l’infanzia (vissuta da bambina femmina), e punizioni corporali (clisteri) subiti dalla madre adottiva. Un’insegnante con cui si sarebbe confidata viene li- cenziata, per cui sviluppa un forte senso di impotenza e mancanza di speranza rispetto al potere dei genitori adottivi. Dall’età di 6 anni riferisce l’inizio dello
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sviluppo di identità dissociative, con tendenza a vivere al maschile. Aveva degli alter maschili che praticavano con successo attività come hockey su ghiaccio. All’età di 11 anni si ricongiunge alla madre biologica. All’epoca esistevano 7-8 alter, al momento della presa in carico sono 32 o 33. Due alter maschili in parti- colare sono dominanti rispetto agli altri. Il paziente vive con cross-dressing al ma- schile per 11 anni la maggior parte del tempo, nonostante ci siano anche identità femminili presenti. Si rivolge a una clinica in Florida per la riassegnazione di ses- so, nascondendo ogni informazione sul suo disturbo dissociativo. Si sottopone alla chirurgia di riassegnazione (1975-1977), e dopo alcuni anni sposa una donna. In seguito si ammala di diabete e ha due crolli nervosi (1988-1989). Durante l’ultimo ricovero viene diagnosticato il disturbo dissociativo dell’identità. Come detto in precedenza, sono presenti numerose identità alter, sia maschili che femminili (an- che se le due maschili risultano dominanti), di età diverse (anche bambini).
Risulta molto difficile identificare un disturbo dissociativo dell’identità in casi come questo, dove le personalità maschili alter risultano dominanti nella scelta di effettuare la riassegnazione chirurgica di sesso. Si ribadisce l’importanza per i professionisti di individuare eventuali disturbi dissociativi nella diagnosi diffe - renziale per la Disforia di genere. Sarebbe importante in linea teorica un pieno consenso informato di tutte le identità alter rispetto a un’eventuale riassegnazione chirurgica di sesso.
Colizzi, Costa e Todarello (2014) valutano la sintomatologia dissociativa, la
presenza di traumi infantili e il senso di inadeguatezza corporea in un campione di 118 persone con Disforia di genere. Questo importante studio vuole valutare differenti aspetti: (1) disturbi e sintomi dissociativi; (2) altre condizioni legate ai disturbi dissociativi, come traumi infantili (abusi e trascuratezza) e disturbi legati all’immagine corporea; (3) sintomatologia dissociativa in valutazioni di follow- up dopo l’inizio della terapia ormonale e la riassegnazione chirurgica di sesso. Si ipotizza inizialmente un elevato grado di sintomatologia dissociativa, condizioni legate ai disturbi dissociativi e traumi infantili in individui con Disforia di genere. In più, si suppone una maggiore incidenza di problematiche legate a disturbi dis- sociativi, traumi e disturbi dell’immagine corporea in pazienti con Disforia di ge- nere che soddisfano i criteri diagnostici per un disturbo dissociativo. Ci si aspetta anche una significativa riduzione della sintomatologia dissociativa in pazienti con Disforia di genere dopo l’avvio della terapia ormonale così come dopo la riasse- gnazione chirurgica di sesso.
Lo studio longitudinale è condotto dalla U.O.C. di Psichiatria Universitaria – Day Hospital per i Disturbi dell’Identità di Genere – dell’Azienda Ospedaliera Consorziale “Policlinico” di Bari. Una serie consecutiva di 118 pazienti è stata valutata per la Disforia di genere dal 2008 al 2012. I soggetti sono stati seguiti per un periodo di circa 24 settimane ciascuno, e informati rispetto a modalità e obiet- tivi dello studio stesso. Tutti i soggetti hanno partecipato volontariamente alla ri- cerca e fornito il consenso informato. Dei 118 partecipanti, 82 sono transgender MtF (Male-to-Female) e 36 FtM (Female-to-Male). Tutti i soggetti dello studio
hanno iniziato la terapia ormonale durante il periodo di arruolamento, le MtF con assunzione di estradiolo in gel e ciproterone acetato, e gli FtM con testosterone intramuscolo. Durante il periodo dell’intero studio, solo 22 soggetti (il 19%) si sono sottoposti alla riassegnazione chirurgica di sesso. Il basso numero di pazienti operati è dovuto a vari motivi: il numero limitato di interventi possibili all’interno dell’Università di Bari, la mancata conclusione dell’iter di valutazione psicologica e psichiatrica, la non volontà di sottoporsi all’intervento di alcuni soggetti, l’attesa per la sentenza di autorizzazione, la presenza di controindicazioni mediche alla riassegnazione di sesso per motivi di salute.
Gli strumenti di assessment clinico utilizzati sono stati i seguenti:
1. Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS), intervista strutturata di 132 item che indaga disturbi e sintomi dissociativi;
2. Body Uneasiness Test (BUT), questionario autosomministrato di 34 più 37 item (parti A e B) che indaga il distress legato all’immagine corporea; 3. Dissociative Experiences Scale (DES), questionario self-report di 28 item
che misura la tendenza alla dissociazione psicologica (Bernstein e Putnam, 1986). Tale questionario ha tre sottoscale: amnesia dissociativa, depersona- lizzazione/derealizzazione e assorbimento/coinvolgimento immaginativo. Le conclusioni dello studio mostrano che non ci sono differenze significative nei risultati rispetto alle variabili sociodemografiche dei soggetti (età, scolarizza- zione, stato relazionale, regime di vita, occupazione, orientamento sessuale). L’in- cidenza lifetime dei disturbi dissociativi tra i pazienti con Disforia di genere è del 29.6% (n=22). Il Disturbo dissociativo non altrimenti specificato (DDNOS) è il tipo prevalente di disturbo dissociativo che si ritrova, mentre il Disturbo dissocia- tivo dell’identità (DID), il più complesso tra i disturbi dissociativi, appare relati- vamente raro (n=1, 0.8%). Non ci sono differenze significative nella prevalenza dei disturbi dissociativi tra i pazienti MtF e FtM. Tra i 118 pazienti dello studio, il 45.8% (n=54) ha sofferto di un episodio depressivo maggiore nella vita, in base all’intervista DDIS. Il disturbo da somatizzazione è la condizione più comune- mente legata ai disturbi dissociativi (17.8%). Il 21.2% dei pazienti riporta almeno un tentativo di suicidio. Una gran parte del gruppo dei pazienti con Disforia di ge- nere (45.8%) riporta traumi infantili (abuso e trascuratezza). I pazienti con disturbi dissociativi mostrano punteggi più alti alle scale della DES rispetto ai pazienti con sola Disforia di genere. Sempre riguardo alla DES, è interessante notare come al follow-up del trattamento ormonale cross-sex i pazienti riportino depersonalizza- zione/derealizzazione (9,66) e assorbimento/coinvolgimento immaginativo (12,46) significativamente al test t di Student (p=0,001) inferiori rispetto alla ba- seline (rispettivamente 19,05 e 16,63). Un pattern simile si ritrova nei pazienti trattati con riassegnazione chirurgica di sesso. Non si riscontrano differenze si- gnificative alla DES tra i pazienti con Disforia di genere non trattati con terapia ormonale e la popolazione generale, né tra le persone MtF e FtM.
Davide Dèttore, Massimo Lavaggi
Le conclusioni dello studio indicherebbero che soggetti con accresciuto di- stress psicosociale sarebbero più inclini a manifestare sintomatologia dissociativa nell’ambito della loro Disforia di genere. In più, ampliando i risultati di studi precedenti (Fisher, et al., 2014), si riscontrerebbe che la comorbilità con disturbi dissociativi in pazienti con Disforia di genere sarebbe associata a più alti livelli di disagio corporeo. È sempre da valutare la questione se la dissociazione possa essere considerata espressione di una patologia a sé o caratteristica “genuina” della Disforia di genere.
Lo studio in ogni caso mette in evidenza la sofferenza delle persone con Di- sforia di genere non trattate con terapie mediche, e la probabile evoluzione positiva della sintomatologia dissociativa dopo l’avvio delle terapie ormonali e chirurgiche per la riassegnazione di sesso.
Storia del caso
Bruce1viene preso in carico da un Consultorio Transgenere nel 2017, inviato da uno degli autori (D.D.), con cui svolge precedentemenete sei sedute di valuta- zione psicodiagnostica. È inviato a D.D. da una psicoterapeuta sul territorio a cui in un primo momento si rivolge insieme ai genitori per problematiche di “perso- nalità multiple”.
Bruce ha venti anni e il genere assegnato alla nascita è maschile. La famiglia è composta dal paziente stesso (figlio unico), dalla madre (53 anni) e dal padre (58 anni). Il clima familiare è descritto come sereno, caratterizzato da una grande indipendenza dei membri della famiglia e pochi momenti passati insieme, dato che i genitori lavorano sempre molto. Gli stessi si mostrano disponibili e collabo- rativi all’indagine psicologica, anche se il padre mostra difficoltà e chiusura nel- l’affrontare le tematiche in esame, anche a causa di un carattere introverso, mentre la madre appare più aperta e libera da pregiudizi.
Bruce riferisce sviluppo nella norma, anamnesi psicologica familiare negativa. Bruce frequenta le scuole dell’obbligo nella sua cittadina (materne, elementari e medie) e in un centro vicino (scuola superiore), conseguendo il diploma di ma- turità presso il Liceo Scientifico nel 2016. Il rendimento scolastico è sempre suf- ficiente, non si rilevano particolari difficoltà scolastiche.
Si iscrive poi alla facoltà di Ingegneria Informatica presso l’Università di Pisa che però abbandona prima della fine del primo anno di corso. Lavora per la sta- gione estiva come pizzaiolo fino all’estate del 2018, dopodiché decide non pro - seguire con quel tipo di lavoro a causa del disagio con il corpo e l’identità anato- mica maschile, e inizia a collaborare con un cugino che si occupa di produzioni multimediali audio e video. Attualmente porta avanti questa attività professionale 1I nomi maschile e femminile del paziente e delle diverse personalità sono stati modificati per rispettare la privacy ma mantengono analogie con quelli originali, rispetto sia al genere sia alle carat- teristiche puramente formali.
con crescente soddisfazione, frequentando anche corsi di formazione specialistici nel settore.
Bruce si rivolge a D.D. a causa di un forte disagio legato alla sua identità, che