L’endocrinologo pediatra:

– concorda con le indicazioni al trattamento con GnRHa;

– conferma l’inizio dello sviluppo puberale (stadio Tanner G2/B2);

– conferma che non ci sono controindicazioni mediche al trattamento con GnRHa. Adatattato da Hembree, et al., 2017.

Inoltre un elemento importante da sottolineare è la totale reversibilità del trat- tamento: la terapia con GnRHa non è una riassegnazione di genere in quanto non modifica il corpo, ma lo lascia neutrale. In caso la DG non persistesse e/o il sog- getto non desiderasse intraprendere un percorso di riassegnazione medica di ge- nere, la terapia con GnRHa può essere sospesa e lo sviluppo puberale riprende nella direzione del genere assegnato alla nascita.

Il trattamento con GnRHa è raccomandato anche dalle principali Società Scientifiche dedicate in campo nazionale che hanno pubblicato nel 2014 un pro- tocollo d’intervento a nome della Società Italiana di Endocrinologia Pediatrica (SIEDP), della Società Italiana di Endocrinologia (SIE), della Società di Medicina della Sessualità e Andrologia (SIAMS) e dell’Osservatorio Nazionale Identità di Genere (ONIG) (Fisher, et al., 2014).

L’utilizzo di GnRHa nei bambini e adolescenti è noto fin dal 1981 per il trat- tamento della pubertà precoce centrale. L’efficacia degli analoghi nel sospendere lo sviluppo puberale è ampiamente dimostrata nella popolazione pediatrica e sono anche disponibili dati sulla sicurezza a lungo termine in soggetti trattati per pu- bertà precoce (Carel, et al., 2009). Ne deriva quindi che l’impiego del farmaco per altro scopo, ovvero la soppressione della funzione gonadica nella DG, presenti un simile profilo di sicurezza.

Il farmaco GnRHa più studiato negli adolescenti con DG è la triptorelina, de- capeptide sintetico analogo del GnRH naturale, a lunga durata d’azione, la cui somministrazione inibisce la secrezione di gonadotropine a livello ipofisario con conseguente soppressione delle funzioni testicolare ed ovarica. Il trattamento pro- lungato, infatti, causa la desensibilizzazione del recettore del GnRH con riduzione dei livelli di gonadotropine ipofisarie e di conseguenza degli ormoni secreti dalle gonadi a concentrazioni tali per cui, durante il trattamento, il soggetto permane in uno stato di ipogonadismo.

La somministrazione, sottocutanea o intramuscolare, di triptorelina può avve- nire al dosaggio di 3.75 mg una volta al mese. Alternativamente è possibile utiliz- zare anche la formulazione di triptorelina a lunga durata d’azione, al dosaggio di 11.75 mg da somministrare ogni 3 mesi. Nella pratica clinica, si suggerisce ini- zialmente la formulazione mensile, da sostituire eventualmente dopo 6 mesi con quella trimestrale (Fisher, et al., 2014).

Oltre a bloccare la progressione puberale, tale terapia appare in grado, se utilizzata precocemente, di causare la regressione delle prime manifestazioni di sviluppo puberale (atrofia del tessuto mammario già sviluppato nei transgender maschi e riduzione del volume testicolare nelle transgender femmine). Teorica- mente tale protocollo terapeutico può essere applicato anche negli adolescenti in fase tardiva di sviluppo puberale (oltre lo stadio 3 di Tanner) arrestandone l’avan- zamento, ma le modificazioni corporee già presenti potrebbero non regredire com- pletamente.

I GnRHa sono generalmente ben tollerati ad eccezione di vampate di calore ed astenia che si manifestano nei primi mesi di trattamento (Martinerie, et al.,

Giovanna Motta, Silvia Einaudi, Chiara Crespi

2018). Alcuni casi di ipertensione arteriosa sono stati riportati in 3 adolescenti transgender maschi su una coorte di 138 soggetti analizzati (Klink, et al., 2015a; Hembree, et al., 2017), pertanto le LG suggeriscono precauzionalmente di moni- torare i livelli pressori durante la terapia con GnRHa. Infine, altri effetti collaterali possibili sono legati alla modalità iniettiva della terapia (dolore e formazioni di ascessi in sede di iniezione).

Durante il trattamento è necessario monitorare l’adolescente con valutazioni cliniche auxologiche (peso, altezza, indice di massa corporea, pressione arteriosa, stadio di Tanner) ogni 3-6 mesi e valutazioni ormonali (LH, FSH, Estradiolo, te- stosterone, prolattina, 25-OH vitamina D) da ripetere ogni 6-12 mesi per il primo anno di terapia. Inoltre le LG consigliano di eseguire ogni 1-2 anni la valutazione della densità minerale ossea (BMD) tramite DEXA e dell’età ossea tramite l’Rx della mano sinistra in relazione al quadro clinico. La BMD deve essere monitorata fino all’età di 15-30 anni o al raggiungimento del picco di massa ossea (Hembree,

et al., 2017).

■ _{Studi di efficacia e sicurezza dell’uso dei GnRHa:}

aspetti medici e psicologici

La terapia con GnRHa è efficace nel sopprimere la pubertà negli adolescenti transgender. Un recente studio longitudinale del gruppo olandese ha dimostrato che 12 mesi di terapia con triptorelina in 33 ragazze transgender (età media 13.6 anni), su un totale di 49 inclusi nello studio, bloccano lo sviluppo testicolare e provocano una riduzione del volume, mentre in 67 ragazzi transgender (età media 14.2 anni) inducono amenorrea e regressione dello sviluppo mammario. Paralle- lamente anche i livelli di testosterone e di estradiolo diminuiscono in maniera si- gnificativa, rispettivamente nelle ragazze e nei ragazzi transgender. Dal punto di vista dei parametri antropometrici e auxologici, la suddetta terapia provoca una riduzione della velocità di crescita staturale in entrambi i gruppi analizzati, mentre la massa grassa aumenta e quella magra si riduce significativamente (Schagen,

et al., 2016).

Dal punto di vista osseo, la terapia con i GnRHa sembrerebbe inizialmente ri- durre la BMD, ma tale compromissione si normalizzerebbe dopo l’induzione della pubertà con ormoni gender-affirming. Uno studio del gruppo olandese ha, infatti, dimostrato che i GnRHa in un campione di 18 ragazzi transgender e 14 ragazze transgender inducono una riduzione della BMD, statisticamente significativa solo nel gruppo di transgender femmine, seguita da un successivo incremento in rela- zione all’inizio degli ormoni gender-affirming con una BMD finale non diversa rispetto a quella osservata prima di iniziare gli analoghi (Klink, et al., 2015b). Tali risultati non sono stati completamente confermati in un successivo studio longi- tudinale dello stesso gruppo su un campione di 28 ragazze transgender e 42 ragazzi transgender: la BMD decresce durante i GnRHa e dopo 24 mesi di trattamento con gli ormoni gender-affirming la BMD ri-aumenta, ma non torna come nel pre- trattamento (Vlot, et al., 2017).

Uno dei più temuti effetti a lungo termine della terapia con gli analoghi del GnRH riguarda le possibili conseguenze sul sistema nervoso centrale (SNC). In- fatti, la pubertà rappresenta un momento fondamentale per la fisiologica riorga- nizzazione del SNC, soprattutto per quanto riguarda le funzioni esecutive, a livello della corteccia prefrontale (Huttenlocher, 1979). La letteratura specifica a tal ri- guardo nella DG è limitata. Tuttavia, da uno studio pubblicato nel 2015 non sono emersi effetti negativi sulla funzione esecutiva (indagata con il test Tower of London task) in un gruppo di adolescenti con DG trattati con GnRHa confrontati con soggetti non trattati (Staphorsius, et al., 2015).

Per quanto concerne l’impatto della terapia con GnRHa sulla potenziale fertilità dei soggetti con DG, non sono disponibili dati sulle conseguenze nel lungo termine e pertanto è raccomandato informare l’adolescente e la famiglia dell’impatto che tale terapia potrebbe avere sul potenziale riproduttivo (Hembree, et al., 2017).

Da punto di vista psicologico, sono riportati in letteratura effetti positivi: uno studio prospettico olandese di follow-up ha mostrato in 70 adolescenti (33 tran- sgender femmine e 37 transgender maschi; età media 13.6 ±1.8 anni) che il trat - tamento con i GnRHa migliora significativamente il funzionamento psicologico generale e i sintomi depressivi (De Vries, et al., 2011a).

Inoltre, applicando un protocollo di intervento precoce di riassegnazione di genere i vantaggi sono evidenti: uno studio longitudinale su un campione di 55 giovani adulti transgender (22 transgender femmine e 33 transgender maschi) ha mostrato che il trattamento con i GnRHa ha migliorato il funzionamento psicolo- gico, ha ridotto i livelli di disforia di genere e del corpo, migliorando la soddisfa- zione generale e la qualità di vita (de Vries, et al., 2014).

Inoltre sembrerebbe che una presa in carico precoce rappresenti un fattore pro- gnostico positivo per un miglior funzionamento psicologico: un altro studio del gruppo olandese, confrontando i profili psicopatologici emersi dallo scoring al MMPI-A in 83 adolescenti con DG rispetto al MMPI-2 in 293 adulti con DG, ha dimostrato un funzionamento psicologico più basso negli adulti con DG rispetto agli adolescenti (De Vries, et al., 2011b).

■ _{Presa in carico psicologica durante il trattamento con i GnRHa}

Nel corso della terapia con i GnRHa è raccomandata una presa in carico com- plessiva che comprenda l’adolescente transgender, la sua famiglia e il contesto sociale di appartenenza.

Gli adolescenti presi in carico dall’equipe psicologica continuano ad esplorare la propria identità di genere senza subire il disagio delle modificazioni corporee indotte dalla pubertà. In questo modo può avvenire una più serena presa di coscien- za della loro identità ed una maggior consapevolezza delle possibili opzioni tera- peutiche future. È importante che i professionisti della salute mentale che lavorano con gli adolescenti transgender in trattamento con GnRHa non impongano una vi- sione binaria del genere. Dovrebbero dare ampio spazio per esplorare le diverse opzioni dell’espressione di genere, così come i tempi per modificare il proprio ruolo di genere e le possibili manifestazioni in ambito socio-relazionale (Soc. WPATH).

Giovanna Motta, Silvia Einaudi, Chiara Crespi

Parallelamente anche la famiglia svolge un ruolo importante per la salute psico- logica ed il benessere dei giovani (Brill S.A & Pepper R. 2008; Lev A.I., 2004). La presenza o l’assenza di un sistema familiare supportivo rappresenta un elemento prognostico fondamentale: laddove vi è supporto familiare il giovane ha la possibi- lità di valutare in serenità le varie opzioni terapeutiche in relazione alle varie aree di funzionamento. Tale dato emerge anche dallo studio olandese di follow up di De Vries, et al., (2014): le famiglie erano per la maggioranza supportive (95% delle ma- dri, 80% dei padri e circa l’87% dei parenti) nei 55 soggetti che formavano il cam- pione clinico e questo ha permesso una più semplice transizione sociale e risultati positivi in termini di benessere soggettivo e miglioramento della qualità della vita.

Le famiglie e le figure di riferimento del giovane devono essere adeguatamen- te supportate nella gestione dell’incertezza dello sviluppo psicosessuale del gio- vane transgender (Coleman, et al., 2011). A tal fine è consigliabile fornire agli adolescenti e alle loro famiglie informazioni ed indirizzi per un supporto sociale come gruppi di pari per i soggetti transgender e gruppi di auto-aiuto per i genitori (Gold & MacNish 2011).

Infine è opportuno considerare anche il contesto sociale di appartenenza del soggetto transgender: le linee guida internazionali invitano a fornire supporto nell’ambiente (es: consultori, scuole, organizzazioni…) alla luce del fatto che gli adolescenti che non si conformano alle regole socialmente prescritte possono es- sere soggetti di molestie che li mettono a rischio di isolamento sociale (Nuttbrock,

et al., 2010; Coleman, et al., 2011).

■ _{Prescrivibilità della triptorelina}

Fino a luglio 2018 la triptorelina è stata utilizzata in Italia nella DG per la so- spensione della pubertà secondo una modalità “off label”, cioè al di fuori delle in- dicazioni tecniche, in quanto la sospensione della pubertà nella DG non era tra le indicazioni d’utilizzo del farmaco autorizzate dall’AIFA (es. pubertà precoce, car- cinoma prostatico avanzato, carcinoma mammario, endometriosi). Quindi l’uso della triptorelina a questo scopo è stata nel nostro Paese a totale carico dell’utente. A luglio 2018 la Commissione consultiva Tecnico-scientifica dell’AIFA ha rite- nuto di dare parere favorevole alla richiesta di inserimento della triptorelina nel- l’elenco istituito ai sensi della Legge n. 648/96 per il suo impiego in casi selezio- nati di DG nell’adolescente.

Tale legge, infatti, consente di erogare a carico del SSN, previo parere della Commissione consultiva Tecnico Scientifica dell’AIFA, uno specifico farmaco che non è stato registrato inizialmente a quello scopo.

Pertanto, attualmente, la triptorelina può essere richiesta dalla Farmacia del- l’Ospedale c/o cui è in carico l’adolescente con DG e erogata a carico del SSN.

Successivamente, in seguito a richiesta di AIFA, anche il Comitato Nazionale per la Bioetica nel 2018 ha espresso una posizione favorevole sulla eticità di tale intervento medico, purché venga proposto da una equipe multidisciplinare e spe- cialistica in casi attentamente selezionati.

■ _{Alternative ai GnRHa}

Nei casi in cui non è possibile prescrivere i GnRHa, sono disponibili alcune pos- sibilità terapeutiche mediche alternative al fine di ridurre la disforia di genere dei giovani, soprattutto quando lo sviluppo puberale è avanzato (T’Sjoen, et al., 2019). Negli adolescenti transgender maschi, è possibile utilizzare farmaci progestinici con lo scopo di bloccare la ciclicità mestruale e indurre amenorrea secondaria.

Uno studio recente ha indagato retrospettivamente l’effetto del linestrenolo in un gruppo di 45 transgender maschi di età media 15 anni con stadio puberale avan- zato (Tanner B4): dopo 6 mesi di monoterapia veniva raggiunta l’amenorrea nella metà dei casi e nell’altra metà di casi la metrorragia è stato il principale effetto col- laterale che si riduceva al 18% dei casi ad 1 anno di osservazione in corso di terapia con testosterone. Tuttavia, tale terapia non sopprimeva la produzione di estradiolo né quella di FSH, ma induce una riduzione del solo LH (Tack, et al., 2016).

Nelle transgender femmine in fase avanzata di sviluppo puberale, la produ- zione di androgeni può essere soppressa con l’uso di farmaci antiandrogeni come il ciproterone acetato (CPA) o lo spironolattone, gli stessi usati nella popolazione adulta. Gli effetti del CPA in monoterapia, non associati all’uso di estrogeni, sono stati studiati in 27 transgender femmine ad uno stadio Tanner G4. Dopo 6 mesi di terapia con CPA 50 mg/die i livelli di testosterone si riducevano, le gonadotropine (LH e FSH) rimanevano stabili e i livelli di prolattina aumentavano. A livello cli- nico, l’androgenizzazione cutanea si riduceva senza aumento ponderale. Tra gli effetti collaterali veniva riportata astenia e un aumento transitorio delle transa - minasi nel 15% dei soggetti, mentre i parametri glicometabolici non risultavano alterati (Tack, et al., 2017).