Disidratazione e ipernatremia ipovolemica Definizione

É la condizione conseguente a profuse perdite idriche, in genere dovute a sudorazione e iperventilazione, in assenza di adeguato reintegro. Si tratta quindi della disidratazione propriamente detta. E’ tipica dell’anziano in virtù della ridotta efficacia del meccanismo della sete. Si esprime con i sintomi, specie cardiocircolatori e neurologici, dell’ipovolemia e dell’ipernatremia, ma il suo tempestivo riconoscimento presuppone la conoscenza di alcuni parametri vitali di base, in particolare della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa abituali. Infatti, la tachicardia e l’ipotensione ortostatica sono i segni di disidratazione più facilmente rilevabili, ma l’ipotensione ortostatica può preesistere al momento della valutazione e, quindi, non rappresentare da sola un segno d’allarme (Tabella 7).

La diagnosi

Come valutare la frequenza cardiaca?

Misurandola sul precordio per 30 secondi. Lo stesso intervallo di riferimento dovrà essere usato per misurazioni successive. Variazioni dell’intervallo di riferimento rendono non riproducibili e, quindi, non confrontabili misurazioni successive.

Come diagnosticare l’ipotensione ortostatica?

Misurare la pressione arteriosa (PA) in clinostatismo e 2 minuti dopo l’assunzione della stazione retta. Un calo della PA sistolica di almeno 20 mm Hg e/o della diastolica di almeno 10 mm Hg è il segno diagnostico di ipotensione ortostatica.

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In assenza di informazioni precedenti, il riscontro di ipotensione ortostatica e/o di tachicardia non correlabile con patologie in atto deve essere considerato suggestivo di ipovolemia. L’evidenza di secchezza della cute (sollevabile in pliche persistenti dopo rimozione della pinzatura) e delle mucose (secche, fissurate) supportano tale diagnosi. Sul piano neurologico spiccano irritabilità, astenia, iperriflessia, scosse muscolari. In fasi più avanzate, letargia fino al coma. Tuttavia la letargia può comparire anche in fasi relativamente precoci e in forma relativamente lieve, quindi la sonnolenza al pari dell’irritabilità rappresenta un importante sintomo di allerta.

Va infine rilevato che è fondamentale ai fini diagnostici una conoscenza basilare del paziente e un’attenta valutazione critica del quadro clinico. Per esempio, la tachicardia può mancare in corso di terapia beta-bloccante, in grado di condizionare anche la risposta della PA all’ortostatismo. Pertanto il peso diagnostico dei singoli sintomi e segni varia in rapporto alla situazione individuale. Da ciò la necessità di una anamnesi e un esame obiettivo sempre completi e accurati.

Principi di terapia

Che cosa fare nel sospetto di ipernatremia ipovolemica?

Se possibile, basta effettuare un esame del sangue per dosare Na, K, Ca, azoto ureico, creatinina e glicemia. Valori di Na>145 meq/l possono già essere sintomatici, mentre un rapporto azoto ureico/creatinina>20 è suggestivo di disidratazione. Un eventuale esame delle urine dimostrerà urine concentrate e, qualora sia stata misurata la natriuria, evidenzierà [Na]u<20 mmol/l. Peraltro in presenza di segni e sintomi compatibili con ipovolemia e ipernatremia non bisogna attendere l’esito degli esami, ma cercare di stimolare subito il paziente a bere in abbondanza. Qualora ciò non sia possibile per scarsa collaborazione, ad esempio per deficit cognitivo, o obiettiva difficoltà d’altra origine, può essere effettuata anche l’idratazione per via endovenosa, ove praticabile a domicilio, attenendosi a delle semplici norme. Avendo iniziato tempestivamente l’infusione di sol gluc. 5%, la quantità di liquidi da infondere si può calcolare una volta avuto l’esito degli esami del sangue come segue:

Peso corporeo/2 x [Na attuale-140/140].

Ad esempio, in un malato con un peso di Kg 70 e con [Na]=160 meq/l, bisognerà infondere: 70/2 x [20/140]= 35 x [0.14]= 4.9 l

I liquidi potranno essere somministrati in pari proporzione tra sol gluc. al 5% e soluzione salina ipotonica (0.45%). L’infusione deve essere graduale, nell’arco di 48 ore onde evitare un aumento troppo brusco e potenzialmente dannoso della natremia. Attenzione: l’ipernatremia non è una conseguenza inevitabile della disidratazione!

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In presenza di perdite di liquidi, renali (es. eccesso di diuretici) o extrarenali (es. diarrea e vomito), l’ipovolemia può anche associarsi con normo o iponatremia. Il riscontro di ipernatremia non deve quindi considerarsi indispensabile per la diagnosi di disidratazione. L’evidenza clinica della disidratazione ha un ruolo preminente. Da ciò l’insostituibile ruolo primario dei reperti obiettivi (Tabella 7).

Tabella 7. Segni e sintomi della disidratazione

Segni Sintomi

Calo della PA sistolica nel passaggio dal clino- all’orto-statismo di oltre 20 mmHg*

Irritabilità Calo della PA sistolica nel passaggio dal clino-

all’orto-statismo di oltre 20 mmHg*

Distraibilità

Tachicardia (>100 battiti al minuto)** Ipersonnia fino alla letargia Cute anelastica, sollevabile in ampie pliche che

molto lentamente si appianano dopo la rimozione della pinzatura

Astenia

Mucose secche e fissurate Anoressia

Bulbi oculari ipotonici Scosse muscolari

Vene giugulari non evidenti anche in clinostatismo

N.B. Questi sono segni e sintomi della disidratazione in sé. Naturalmente possono variamente coesistere segni e sintomi del colpo di calore o semplicemente della risposta termoregolatrice quali sudorazione e tachipnea

*La disidratazione può compromettere selettivamente l’adattamento della PA sistolica o di

quella diastolica al passaggio dal clino- all’orto-statismo.

**può mancare se il funzionamento del sistema nervoso autonomo è compromesso da

malattie (es. diabete) o farmaci (es. beta-bloccanti).

Altri effetti diretti del caldo si manifestano con sintomi minori, come crampi, stress da calore, lipotimia ed edemi (Tabella 8).

Tabella 8. Segni e sintomi delle patologie dovute al caldo

Crampi Stress da calore Colpo di calore Temperatura corporea elevata

Sete

Crampi muscolari Sudorazione Tachicardia

(oltre quelli della colonna precedente) Nausea/Vomito Mal di testa Malessere/mialgia Ipotensione Lipotimia/sincope Oliguria Sbandamento Confusione Irritabilità

(oltre quelli della colonna precedente) Anidrosi Delirio/convulsioni/coma Blocco renale Necrosi epatica Iperventilazione Edema polmonare Aritmia cardiaca Rabdomiolisi Shock Coagulazione intravascolare diffusa

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I crampi sono causati da uno squilibrio elettrolitico oppure da una carenza di sodio, dovuta alla perdita di liquidi, oppure derivano da una insufficienza venosa spesso associata ad edema alle caviglie. Nel primo caso (squilibrio elettrolitico), i crampi si verificano negli anziani che assumono pochi liquidi o in persone che svolgono attività fisica senza reintegrare a sufficienza i liquidi persi con la sudorazione. Nel secondo caso (carenza di sodio), i crampi compaiono in persone non acclimatate che, pur bevendo a sufficienza, non reintegrano i sali minerali persi. In questo caso, le persone possono presentare, oltre ai crampi, anche altri sintomi come cefalea, stanchezza e affaticamento, e vanno reidratate con una abbondante assunzione di acqua.

Nella malattia venosa degli arti inferiori i crampi compaiono spesso durante la notte o dopo una prolungata stazione eretta. In questo caso è consigliabile far assumere al paziente una posizione con gli arti superiori sollevati di almeno 4 cm rispetto al cuore, rinfrescando con acqua fredda gli arti inferiori.

Lo stress da calore è causato da un collasso dei vasi periferici con un insufficiente apporto di sangue al cervello e si manifesta con un senso di leggero disorientamento, malessere generale, debolezza, nausea, vomito, cefalea, tachicardia ed ipotensione, oliguria, confusione e irritabilità. La temperatura corporea può essere leggermente elevata ed è comunemente è presente una forte sudorazione. La sintomatologia può insorgere durante un´attività fisica in un ambiente eccessivamente caldo, specie in soggetti non acclimatati, con una ridotta efficienza cardiaca (insufficiente compenso in occasione di una diffusa vasodilatazione periferica) a causa di un diminuito volume sanguigno per disidratazione. Se lo stress da calore non viene diagnosticato e trattato immediatamente, può progredire fino al colpo di calore. La diagnosi può essere facilmente confusa con quella di una malattia virale.

L’edema è la conseguenza di una vasodilatazione periferica prolungata che causa un ristagno di sangue nelle estremità inferiori che, con l’aumento della pressione intravasale, provoca un travaso di liquidi nell’interstizio.

Un rimedio semplice ed efficace è tenere le gambe sollevate ed eseguire di tanto in tanto dei movimenti dolci per favorire il reflusso venoso, oppure, effettuare delle docce fredde agli arti inferiori, dal basso verso l’alto e dall’interno verso l’esterno sino alla sommità della coscia. Si tratta comunque di un sintomo da non sottovalutare poiché può essere associato a scompenso cardiaco.

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La lipotimia è caratterizzata da un’improvvisa perdita della coscienza. La causa è un calo di pressione arteriosa dovuto al ristagno di sangue nelle zone periferiche con conseguente diminuzione dell’apporto di sangue al cervello.

Lo svenimento può essere prevenuto se, ai primi sintomi, quali vertigini, sudore freddo, offuscamento visivo o secchezza delle fauci, si fa assumere al paziente una posizione distesa con le gambe sollevate rispetto al cuore.