LIMITI DELLO STUDIO
Il principale limite dello studio è rappresentato dal ridotto numero di questionari raccolti rispetto al potenziale campione raggiungibile se il questionario fosse distribuito e raccolto ininterrottamente durante le 24h. Se così fosse potremmo avere una vera panoramica di tutti i codici non urgenti che arrivano al Pronto Soccorso.
Analogamente uno studio della durata di un mese, 3 mesi, 6 mesi o addirittura di un anno potrebbe porre in evidenza determinante stagionalità che non possono emergere da un periodo ristretto di 10 giorni.
Un altro limite è rappresentato dal bias nella compilazione della parte valutativa del questionario da parte dei pazienti, per ragioni logistiche la parte valutativa è stata compilata all’interno dell’ambulatorio appena terminata la visita e quindi la presenza dello staff potrebbe aver influenzato la valutazione da parte del paziente.
Durante l’analisi dei dati è emerso quanto possa essere interessante eseguire un’indagine approfondita sulla percezione del problema da parte degli operatori sanitari del Pronto Soccorso e/o dagli operatori sanitari presenti sul territorio come MMG e Case della Salute.
LE POSSIBILI SOLUZIONI
In letteratura sono state individuate e proposte numerose e diverse soluzioni al fenomeno del sovraffollamento in PS. Sicuramente nessuna di queste soluzioni risulterà efficace se presa in considerazione singolarmente; il problema risulta essere talmente complesso che anche le soluzioni non possono prescindere da tale complessità.
Tra le soluzioni proposte a livello internazionale emergono tre principali filoni incentrati prevalentemente sul PS e sul fattore output10. Secondo molti autori, infatti, risulta molto più utile cambiare il modo in cui lavora il PS piuttosto che biasimare i pazienti ed inviarli verso le cure primarie11; dirottarli verso altre strutture sarebbe addirittura pericoloso, rimanendo comunque più utile portare le cure primarie all’interno del PS12.
Incremento delle risorse
- personale aggiuntivo medico ed infermieristico, che diminuirebbe il tempo di permanenza di ciascun paziente in PS.
- unità di osservazione breve intensiva (OBI) finalizzate ad effettuare in aree contigue al PS una valutazione continua e trattamenti mirati per alcune condizioni patologiche o quadri sindromici, come per esempio il dolore toracico o addominale, la sincope, la dispnea, ecc..; - programmi di bed management finalizzati ad ottimizzare l’occupazione dei posti letto di
degenza, attraverso percorsi codificati e l’utilizzo di risorse mirate per rendere più efficiente l’uso dei posti letto della struttura ospedaliera;
- unità di dimissione, dove concentrare i pazienti a bassa intensità assistenziale che hanno già completato il ricovero e per i quali è stata formalizzata la dimissione dal reparto, e che sono semplicemente in attesa di ricevere adeguate istruzioni per la dimissione, in modo da mettere a disposizione in tempi più rapidi e già al mattino posti letto di degenza negli ospedali.
Gestione delle richieste
- percorsi per pazienti non urgenti, ad esempio i cosiddetti fast tracks, oppure ambulatori per codici bianchi, che hanno dimostrato essere legati ad una maggiore soddisfazione dei pazienti; - controllo della destinazione, ovvero un sistema informatizzato per distribuire l’arrivo delle
Ricerca operativa
- misure di controllo dell’affollamento, con un miglioramento delle scale di valutazione già elaborate e precedentemente citate;
- teoria sulla gestione delle code, la quale sostiene che un sistema con diversi input e una capacità fissa di processazione è periodicamente soggetto a divenire congestionato per periodi transitori di tempo. Di conseguenza, un permanente incremento delle risorse potrebbe essere non efficiente e anzi inadeguato ad affrontare il crowding, considerata la condizione di fluttuazione della domanda tipica del PS.
Uno studio pubblicato sulla rivista Medical Care nel Marzo 2013 analizza i vantaggi di un programma, chiamato ERUMI, atto a diminuire gli accessi impropri al PS in diversi ospedali del Northern Virginia. Questo programma consiste in un aumento dei pagamenti da parte degli utenti associato ad un programma educativo. L’aumento dei ticket è stato associato ad una diminuzione degli accessi impropri ma non ad una diminuzione di quelli urgenti e ad una maggiore attenzione da parte dei pazienti nel ricercare cure in strutture alternative al PS (in questo caso in strutture territoriali per casi acuti non critici dotate per esempio di laboratori di analisi). Il programma educativo del progetto consiste invece nell’invio a casa di una brochure in cui sono elencate le condizioni cliniche per cui non è necessario recarsi in PS, associata ad una mappa in cui sono indicate le strutture territoriali alternative.
L’efficacia dell’inserimento o dell’aumento del ticket per disincentivare l’accesso è stata però smentito da alcuni studi che hanno dimostrato come in realtà i pazienti sembrino disposti comunque a pagare di più pur di essere visitati entro breve tempo.13 (Critiche simili sono state mosse anche ai programmi educativi essendo essi stessi destinati a fallire nel momento in cui viene dimostrato, come in uno studio francese del 2012, che il paziente si reca in PS consapevolmente e non per una mancata conoscenza delle alternative territoriali (Durand AC P. S., 2012).
Dalla nostra analisi appare chiaramente come il problema sia complesso e come sia necessario agire su tutti e tre i livelli e causa di sovraffollamento del PS (input, throughput, output).
E’quindi necessario, oltre ad un’implementazione delle risorse del PS e delle altre soluzioni precedentemente elencate a valle dello stesso, ripensare ad una medicina del territorio che sia in grado di affrontare le sfide di una società in continua evoluzione.
Non affrontando la situazione a monte, cioè l’offerta territoriale, si rischia di aumentare gli accessi ai pronto soccorso, resi ancora più attrattivi e funzionali (un “ospedale nell’ospedale”), unico luogo dotato di adeguate risorse per dare una qualche risposta.
Un potenziamento effettivo dell’offerta territoriale che risponderebbe alle esigenze e ai bisogni di questi pazienti potrebbe trovare realizzazione nell’esistenza di strutture territoriali che raggruppino un consistente numero di medici di base, affiancato da una presenza infermieristica, siano in grado di effettuare alcuni esami di laboratorio e strumentali, siano connesse con l’ospedale al fine di trasmettere immagini ed ECG per avere una refertazione ed una consulenza. La connessione diretta e veloce fra medicina territoriale e diagnostica (valutazione specialistica) potrebbe essere un altro elemento da mettere in gioco, vedi a riguardo l’esperienza dell’open access cardiologico ed ecografico attuato dalla nostra Area Vasta.
CONCLUSIONI
Il problema del sovraffollamento del PS deve essere inteso come un sintomo, o come la punta di un iceberg, di un sistema complesso che non sta funzionando come dovrebbe proprio per l’alto livello di complessità raggiunto, che necessità di continui accorgimenti, rivalutazioni e analisi che dovrebbero entrare nel merito del contesto sociale, economico e politico in cui un DEA è inserito.
Da questo studio possiamo concludere che vi sono patologie che pesano, più di altre, su un aumentato flusso all’ambulatorio dei codici minori del Pronto Soccorso ed è su queste che dovremmo agire per cercare di alleggerire la richiesta da parte dell’utenza nei confronti del Pronto Soccorso. Non si tratta di un intervento unico e semplice poiché dovrebbe prevedere l’integrazione tra gli sforzi dell’Ospedale e del territorio al fine di trovare una sinergia tale da permettere un’efficace prevenzione delle patologie, un’efficace gestione delle patologie sul territorio e una gestione degli accessi al presidio ospedaliero che realmente risponde ai bisogni di salute della popolazione.
ALLEGATO A