Analisi dei bisogni assistenziali presso l'area a bassa priorità in pronto soccorso del DEA pisano

U

NIVERSITÀ

D

I

P

ISA

DIPARTIMENTO DI RICERCA TRASLAZIONALE E DELLE NUOVE TECNOLOGIE IN MEDICINA E CHIRURGIA

C

L

M

M

C

T

D

L

“Analisi dei bisogni assistenziali presso l’area a bassa priorità in Pronto Soccorso

del DEA Pisano”

R

Dott. Massimo Santini

C

Dott. Alessandro Cipriano

C

Federico Landucci

SOMMARIO

1) Introduzione………1

2) Materiale e Metodi………..2

2.1 Le strutture 2.2 Revisione della letteratura 2.2.1 Il tema del sovra-affollamento del PS 2.2.2 Dimensioni del problema 2.3 Obiettivo dello Studio 2.4 Il questionario 3) Raccolta Dati………..12

4) Analisi Dati……….12

5) Risultati………...13

6) Discussione……….35

7) Limiti dello studio………..……41

8) Possibili Soluzioni……….…….41

9) Conclusioni……….43

10) Allegati A e B………44

11) Bibliografia e sitografia………...………...…51 12) Ringraziamenti

INTRODUZIONE

Il sovra-affollamento del Pronto Soccorso è un problema concreto e attuale, proprio la sua ricorrenza in numerosi e differenti Sistemi Sanitari ha fatto sì che esso sia un argomento analizzato sotto molteplici punti di vista e del quale sono state individuate le principali cause nonché le possibili soluzioni che permetterebbero una riduzione del flusso al Pronto Soccorso. Nonostante ciò molte di queste soluzioni trovano, spesso, un ostacolo maggiormente politico/economico/organizzativo invece che medico alla loro realizzazione.

Per poter delineare un quadro specifico del problema dobbiamo prima identificare il significato che si vuole attribuire al termine “sovra-affollamento”, una possibile definizione la troviamo nelle parole dell’America College of Emergency Phisicians (ACEP) che nel 2006 descrisse il sovra – affollamento come “ Crowding occurs when the identified data for emergency services exceeds available resources

for patient care in the ED, hospital or both ” 1, viene posto l’accento sul fatto che il sovra-affollamento

è un concetto dinamico destinato a mutare in base alle circostanze politiche, sociali ed economiche perché esso è il risultato del divario tra le richieste dell’utenza e le disponibilità di risorse da parte del PS o dell’ospedale per soddisfarle.

Vista l’organizzazione dei Codici di Urgenza nei nostri DEA un altro problema rilevante è rappresentato dal tema dei codici non urgenti, o minori, e in particolare si è potuta osservare una discrepanza tra quello che è considerato urgente o non urgente da parte della medicina d’urgenza e dalla percezione di urgenza del singolo paziente che accede al DEA per un bisogno di salute.

Il paziente non urgente viene definito semplicemente come colui che “avrebbe potuto essere trattato dal suo Medico di Medicina Generale “ 2 _{l’obiettivo del nostro studio è quello di indagare meglio le}

motivazioni che spingono pazienti in condizioni di non urgenza a recarsi in PS cercando di superare una concezione semplicistica di un problema potenzialmente complesso che richiede un approccio multidimensionale per essere risolto.

Va ricordato, in ogni caso, che il tema dei codici non urgenti rappresenta solamente uno dei tanti tasselli da tenere in considerazione quando si parla di sovra affollamento del PS e che le possibili soluzioni ad esso correlate rischiano di rimanere sterili se non inserite nel contesto più complesso a cui ci troviamo di fronte.

MATERIALE E METODI LE STRUTTURE

Il Pronto Soccorso e i Dipartimenti di Emergenza e Accettazione

Lo studio è stato svolto presso l’ambulatorio dei codici a bassa priorità del Pronto Soccorso del DEA dell’ospedale di Cisanello, la struttura è in funzione dal 2010 e vi sono stati integrati il Pronto Soccorso Ortopedico e il Pronto Soccorso Pediatrico rendendo quindi il Pronto Soccorso dell’ospedale di Cisanello tra i più i ricettivi in termini di numero di accessi. Il bacino di utenza della struttura di emergenza pisana abbraccia infatti tutta l’area vasta costiera con una media di accessi annuali che sfiora le 90 mila unità e gli oltre 240 pazienti giornalieri.

Il DEA è di Secondo Livello e si colloca all’interno dell’edificio 31 dell’ospedale di Cisanello che ingloba in sé buona parte delle specialistiche collegate all’area critica dell’emergenza: pronto soccorso pediatrico e ortopedico, anestesia e rianimazione, neurochirurgia, neuroradiologia, radiologia, traumatologia, stroke unit e medicina d’urgenza. Parimenti sono presenti sale operatorie e tutta la diagnostica necessaria alla gestione efficace di un DEA.

I servizi di Pronto soccorso e di accettazione svolgono: • attività di accettazione per i casi elettivi;

• attività di accettazione per i casi che si presentano spontaneamente e non rivestono carattere di emergenza- urgenza;

• attività di accettazione di soggetti in condizioni di urgenza differibile; • attività di accettazione di soggetti in condizioni di urgenza indifferibile; • attività di accettazione di soggetti in condizioni di emergenza.

Presso tali servizi sono assicurati gli accertamenti diagnostici e gli eventuali interventi necessari per la soluzione del problema clinico presentato. Nei casi più complessi sono garantiti gli interventi necessari alla stabilizzazione del paziente e l'eventuale trasporto ad un ospedale in grado di fornire prestazioni specializzate, sotto il coordinamento della Centrale operativa.

Il DEA rappresenta un’aggregazione funzionale di unità operative che mantengono la propria autonomia e responsabilità clinico-assistenziale, ma che riconoscono la propria interdipendenza adottando un comune codice di comportamento assistenziale, al fine di assicurare, in collegamento con le strutture operanti sul territorio, una risposta rapida e completa. I DEA afferiscono a due livelli di complessità, in base alle Unità operative che li compongono: DEA di I livello e DEA di II livello.

Ospedale sede di D. E. A. di II Iivello

Garantisce oltre alle prestazioni fornite dagli ospedali sede di Pronto Soccorso anche le funzioni di osservazione e breve degenza, di rianimazione e, contemporaneamente, deve assicurare interventi diagnostico-terapeutici di medicina generale, chirurgia generale, ortopedia e traumatologia, cardiologia con UTIC (Unità di Terapia Intensiva Cardiologia). Sono inoltre assicurate le prestazioni di laboratorio di analisi chimico-cliniche e microbiologiche, di diagnostica per immagini, e trasfusionali.

Il triage

Il termine triage deriva dal verbo francese “trier” cioè scegliere, conseguentemente è stato utilizzato per indicare il metodo di valutazione e selezione immediata quando vi è la necessità di assegnare un grado di priorità per il trattamento per l’elevata presenza di pazienti. La sua applicazione nel Pronto Soccorso trova motivo nell’aumento progressivo degli utenti vi afferiscono, specialmente quando si tratta di casi non urgenti.

In questa maniera è possibile razionalizzare i tempi di attesa in funzione delle vere necessità dei pazienti, utilizzando come unico criterio di scelta le condizioni cliniche degli stessi e non, come spesso viene percepito dai pazienti non urgenti, l’ordine di arrivo al Pronto Soccorso.

A livello ospedaliero, la funzione di triage è attivata nelle unità operative di pronto soccorso-accettazione con oltre 25.000 accessi per anno e nei presidi che, pur essendo al di sotto dei 25.000 accessi, si trovano ad operare in condizioni di flussi periodicamente elevati ed irregolari (turismo stagionale, fiere, manifestazioni, ecc.). Il triage è svolto da personale infermieristico esperto e specificatamente formato che, valutando i segni ed i sintomi del paziente, identifica le condizioni

potenzialmente pericolose per la vita ed attribuisce un codice di gravità al fine di stabilire le priorità di accesso alla visita medica.

La definizione di codice non urgente in Italia si basa quindi sui criteri definiti dal decreto del Ministero della Sanità del 15 maggio 1992. In particolare, la definizione della gravità si articola in accoglienza (raccolta di dati, di eventuale documentazione medica, di informazioni da parte di familiari e/o soccorritori, rilevamento parametri vitali e registrazione) e assegnazione dei codici, suddivisi in quattro categorie:

- codice rosso = molto critico, pericolo di vita, priorità massima, accesso immediato alle cure (per es. arresto respiratorio, arresto cardiaco, perdita di coscienza in atto, politrauma, cefalea acuta associata a segni neurologici, ustioni di 3° grado estese oltre il 10% della superficie corporea, fratture esposte plurime);

- codice giallo = mediamente critico, presenza di rischio evolutivo, possibile pericolo di vita (per es. dolore toracico di sospetta natura coronarica, frattura esposta di un arto in assenza di sanguinamenti importanti, melena in atto);

- codice verde = poco critico, assenza di rischi evolutivi, prestazioni differibili (per es. traumatismi di uno o più arti in assenza di fratture esposte, traumatismi del cranio in assenza di ferite penetranti, coliche addominali con dolore di modesta entità, epistassi modeste, melena anamnestica in paziente asintomatico, traumatismi del torace/addome non associati ad altri sintomi);

- codice bianco o azzurro: non critico, pazienti non urgenti. Questo codice viene assegnato a quei pazienti che richiedono prestazioni sanitarie che non sottendono alcuna urgenza e per le quali sono normalmente previsti percorsi alternativi extraospedalieri (medico curante, ambulatori specialistici, consultori, ecc…).

Esempi di codice bianco possono essere: ferite superficiali di minima entità, febbricola persistente da diversi giorni, tonsilliti e faringiti presenti da più giorni, dolori articolari cronici di natura non traumatica, dolori articolari post-traumatici dove il trauma si è verificato diversi giorni prima, congiuntiviti, otalgie, odontalgie, dispepsie, dermatiti.

Il codice bianco, inoltre, è soggetto al pagamento del ticket;

Infine, siccome i pazienti in attesa della visita medica possono variare (migliorare o peggiorare) le proprie condizioni cliniche, è parte integrante dell’intero processo di triage la rivalutazione periodica della congruità dei codici colore assegnati.

REVISIONE DELLA LETTERATURA

Gran parte della revisione della letteratura è stata affrontata da una precedente tesi3 del 2013, un’ulteriore ricerca e revisione non ha portato a sostanziali differenze in quanto non sono stati trovati nuovi rilevanti articoli.

Il tema del sovra affollamento del PS

- Definizione sovra affollamento

Numerosi sono gli studi in letteratura internazionale che hanno affrontato il tema del sovra affollamento individuandone i punti critici nonché le possibili soluzioni nonostante ciò è un problema che stenta ancora a trovare una soluzione ma, anzi, sembra essere destinato a peggiorare con un sempre maggior numero di accessi e una sempre minor disposizione di risorse. Inoltre non esiste una definizione universalmente accettata di sovra affollamento e la più accreditata sembra essere quella data dall’America College of Emergency Phisicians (ACEP) che afferma “Crowding occurs when the identified data for emergency services exceeds available resources for patient care in the ED, hospital or both” quindi esso prende forma quando c’è uno squilibrio tra la richiesta da parte

dell’utenza e le risorse disponibili per i pazienti in Pronto Soccorso. Quindi è un problema che può trovare origine all’interno dell’aumentato numero di pazienti che si rivolgono al Pronto Soccorso o all’interno del Pronto Soccorso con una riduzione delle risorse disponibili oppure da ambo i lati i cui effetti negativi vengono a sommarsi.

Bisogna però distinguere questa situazione di periodico sovra affollamento del PS dalle maxi emergenze, che sottendono causalità del tutto diverse e per questo imprevedibili, per le quali sono previste altre tipologie di risposte e soluzioni ispirate da criteri ben definiti da apposite linee guida. Proprio per la mancanza di una definizione universalmente accettata sono state proposte numerose scale di valutazione di cui quattro risultano essere le principali:

- il Real-time Emergency Analysis of Demand Indicators (READI) - l’Emergency Department Work Index (EDWIN)

- il National Emergency Department Overcrowding Study (NEDOCS) Scale - l’Emergency Department Crowding Scale (EDCS)

Gli stessi autori che hanno proposto i diversi sistemi di misurazione hanno effettuato i corrispettivi studi di validazione, che pertanto presentano l’intrinseco limite dell’autoreferenzialità. La maggior parte di queste scale hanno dimostrato un’elevata capacità di riflettere il livello corrente di sovraffollamento del Dipartimento di Emergenza, misurato dalla necessità di dirottare altrove le

ambulanze. Tuttavia tali scale non hanno evidenziato alcuna capacità di funzionare come sistema d’allarme a breve termine in grado di predire con un sufficiente anticipo la situazione di crowding limitandosi al semplice computo del tasso di occupazione dei letti disponibili in PS. A causa di questi limiti, numerosi autori ritengono quindi necessario esplorare altre metodiche di misurazione basate su tecnologie più avanzate che possano migliorare soprattutto la capacità di predire a breve termine il fenomeno del sovraffollamento, in modo da poter attuare le eventuali misure correttive4.

Nel 2003 Asplin et al.5 hanno proposto un modello concettuale di sovra affollamento del PS basato su tre componenti tra loro interdipendenti e riassumibili in questa tabella:

Fattori Condizionanti l’Intput Fattori Condizionanti il througput Fattori Condizionanti l’Output

Visite non urgenti Organico inadeguato Sovraccarico di pazienti ricoverati

Visitatori frequenti Ritardi dei servizi di supporto diagnostico Ritardi delle dimissioni

Epidemiologia (es. influenza) Riduzione dei posti letto

- le cause a monte del PS (input) comprendono l’iperafflusso in PS di pazienti non urgenti e dei cosiddetti “frequent-flyer patients” (ovvero i pazienti che si recano in PS 4 o più volte in un anno, spesso con caratteristiche di non urgenza, raggiungendo anche quote del 14% sugli accessi totali), gli aumenti di afflusso anche di 4-7 volte durante i periodi di influenza stagionale, la chiusura di altri ospedali e l’aumento della popolazione, in particolare l’aumento di pazienti fragili e “lungo-sopravviventi”. In Italia dal 1955 al 2004 i cittadini di età > 65 anni sono passati da 4.200.000 a 10.500.000, con tutte le immaginabili conseguenze sull’aumento della necessità di assistenza socio-sanitaria (ISTAT) (Rastelli G, 2010)

- all’interno del PS (throughput), tra le cause di sovraffollamento emergono principalmente l’inadeguatezza delle risorse sia dal punto di vista umano (infermieri e medici) che dal punto di vista strumentale, l’utilizzo di mezzi diagnostici come la TC, l’esecuzione di esami di laboratorio o la richiesta di consulenze che aumentano il tempo di permanenza del paziente all’interno del PS; tempo che spesso è influenzato anche dalla preparazione e dall’esperienza dello staff. In uno studio, svolto in California nel 1999, viene invece

evidenziata, come causa principale, la diminuzione del numero totale di PS con un aumento insufficiente del numero di posti letto all’interno dei PS rimanenti;

- a valle del PS (output) cruciali sono il tempo necessario perché il paziente venga destinato ad un reparto e la disponibilità dei posti letto. In Italia, secondo i dati Istat6, il numero dei posti letto tra il 2007 e il 2013 sono ulteriormente diminuiti da 3,8 posti letto a 3,3 posti letto ogni 1000 abitanti. Inoltre, bisogna tenere in considerazione il fatto che pazienti, già ospedalizzati e in prossimità di dimissione, spesso in attesa solamente dell’attivazione di assistenza domiciliare o di supporto sociale, continuano comunque ad occupare il posto letto ospedaliero, nonostante la ridotta necessità di supporto medico-infermieristico (Rastelli G, 2010).

- Dimensioni del problema

Il sovra affollamento ha pesanti ripercussioni sulla salute dei pazienti e degli operatori sanitari, in particolare, sempre secondo l’American College Of Emergency Phisicians, le possibili conseguenze sono:

- Trattamento dei pazienti in aree non designate a quello scopo, come ad esempio nei corridoi.

- Trattamento dei pazienti da personale infermieristico ambulatoriale e quindi non preparato.

- Aumento della morbosità e mortalità

- Aumento della disabilità nei pazienti più anziani che vengono delegati ad altre strutture invece di essere trattati

- Aumento della durata della degenza

- Diminuzione della soddisfazione del paziente

- Ritardo significativo nella valutazione e nel trattamento di emergenza dei pazienti

Il tema dei codici non urgenti

Analogamente a quanto si è dimostrato difficile trovare una definizione univoca e che descrivesse adeguatamente il fenomeno del sovra-affollamento, la definizione di un codice come “non urgente “presenta le stesse, se non maggiori, difficoltà. Nella letteratura internazionale, anche per questo tema, gli articoli sono numerosi e in particolare una review condotta da autori francesi e comparsa sull’American Journal of Emergency Medicine nel 20117 _{analizza gli articoli scritti dal 1980 fino al}

2008 relativamente al tema delle visite non urgenti in PS.

La review mette in evidenza come le proporzioni di pazienti non urgenti oscillino tra il 4,8% e il 90% tra i vari studi dal momento che ogni articolo prende in considerazione parametri diversi e criteri diversi per definire cosa non è urgente.

La determinazione della non urgenza nei vari articoli avviene principalmente in due tempi: negli studi prospettici il triage viene svolto da un infermiere professionale al momento dell’arrivo del paziente in PS. I principali obiettivi di questo tipo di triage sono sostanzialmente due: individuare le urgenze in modo da garantirne la precedenza e valutare se il paziente non urgente può essere reindirizzato verso altre strutture. Questo secondo punto pone dei problemi etici, legali e di sicurezza per la salute del paziente da non sottovalutare; bisogna, infatti, avere la certezza che ci siano altre strutture disponibili e che i pazienti siano in grado di pagare la visita. Dallo studio analizzato risulta come il 2% dei pazienti torni lamentando il fatto di non essere riuscito a trovare cure alternative e come lo 0,4% dei pazienti reindirizzati in realtà presentasse delle condizioni cliniche critiche. Negli studi retrospettivi viene invece inquadrato il profilo dei pazienti ritenuti non urgenti basandosi sulla visita medica, sulle indagini diagnostiche, sul trattamento e la diagnosi. Da questa distinzione nei tempi di triage emerge come il numero di pazienti urgenti risulti minimo negli studi di tipo prospettico mentre aumenti considerevolmente negli studi di tipo retrospettivo. Il divario cresce ancora di più nello studio di Young GP et al. in cui vengono considerati non urgenti solo coloro che non sono stati ricoverati. A tal proposito occorre considerare che tra le motivazioni che spingono gli operatori sanitari a ricoverare molto spesso ci sono anche fattori di tipo sociale, pertanto la mancanza di ricovero non può essere assunta come sinonimo di non urgenza.

Dalla review emerge inoltre la mancanza nei vari studi di una definizione comune di cosa non è urgenza e la mancanza di range standardizzati nelle situazioni in cui i pazienti vengono definiti non urgenti sulla base dei parametri vitali. Tra i professionisti della salute c’è difficoltà nel distinguere il concetto di “non urgente”, indicativo solo dello stato di salute, da quello di “inappropriato”, comprendente anche fattori sociali e psicologici, l’orario di visita (durante l’orario di lavoro oppure

no) e la disponibilità di strutture territoriali alternative (Durand AC P. S., 2012). Ad esempio, spesso viene presa in considerazione come non urgente la patologia traumatica, che però non risulta essere inappropriata dal momento che la disponibilità immediata di Rx è presente esclusivamente in PS. In altri studi le definizioni di non urgente vengono assegnate sulla base della possibilità di differire la visita fino a 72 ore dopo o sulla base della durata dei sintomi (solitamente viene considerato non urgente chi si presenta oltre le 72 ore dall’inizio dei sintomi).

Diversi studi analizzano il perché della scelta del PS. Tra le motivazioni principali spiegate dai pazienti emergono: l’assenza di una relazione di fiducia con il proprio medico curante, la difficoltà ad accedere alle cure primarie ed in particolare la difficoltà a ricevere un appuntamento in tempi brevi, compatibilmente anche con i propri impegni lavorativi senza dover chiedere un giorno di ferie, la convenienza del PS dal punto di vista economico 8_{, i vantaggi offerti dal PS in termini di risorse}

(laboratorio di analisi, Rx, ecc..), concentrate tutte in un unico posto, evitando al paziente di essere sopraffatto dalla gestione dei vari appuntamenti per le visite, il fatto che spesso i PS siano le strutture più vicine a casa e, negli Stati Uniti, siano le uniche strutture in grado di fornire assistenza sanitaria gratuita a chi non è coperto da assicurazione (in Italia questo vale per gli immigrati irregolari e i clandestini a cui viene assegnato il codice STP - Straniero Temporaneamente Presente ma che non possono usufruire di un MMG e si appoggiano quindi agli ambulatori di volontari oppure al PS) ed infine la scarsa conoscenza delle strutture alternative territoriali9. Quest’ultimo punto viene smentito però dagli autori francesi che in un articolo spiegano come i pazienti siano invece pienamente consapevoli della scelta di recarsi al PS, conoscendo spesso molto bene le alternative territoriali, e sottolineano quindi l'importanza di indagare il processo decisionale alla base della scelta (Durand AC P. S., 2012). Tra le altre motivazioni che spingono il paziente a rivolgersi in PS compaiono anche la necessità di soddisfare i propri bisogni di salute, in particolare alleviare il più velocemente possibile il dolore, il senso di malessere e di ansia venendo rassicurati pur sapendo di non essere in pericolo di vita (Durand AC P. S., 2012) ed il fatto che il medico di PS, conoscendo meno il paziente, possa garantire una maggiore tutela dell’anonimato.

Importante è anche il punto di vista degli operatori sanitari indagato nello studio di Durand et al. del 2012 e comparso sulla rivista BMC Research Notes (Durand AC, 2012), il quale viene messo a confronto con le motivazioni dei pazienti. Emerge come numerosi professionisti della salute riscontrino nella carenza di accesso alle cure primarie una delle principali motivazioni che spingono i pazienti a ricorrere al PS. Si evince inoltre un senso di condanna nei confronti dei pazienti che vengono definiti “consumatori abusivi”, sottoposti alla logica del consumismo come in altri settori, ignari dei costi a cui il PS è sottoposto dal momento che non c’è bisogno di pagare la visita (in Italia

il pagamento del ticket è previsto solo per i codici bianchi e anche in questo caso non è un pagamento immediato). L’uso improprio del servizio, sempre secondo gli operatori, porterebbe ad un diminuito uso in caso di vere emergenze ed a una riduzione della qualità delle cure erogate, ripercuotendosi anche sullo stato d’animo dello staff medico-infermieristico a cui non sembrerebbe di svolgere il lavoro per cui è stato formato.

OBIETTIVO DELLO STUDIO

Nel nostro studio abbiamo cercato di analizzare il flusso dei pazienti presso l’ambulatorio dei codici minori del Pronto Soccorso del DEA dell’Ospedale Cisanello, al fine di descrivere quali sono le patologie e le motivazioni che spingono i pazienti non urgenti a recarsi in PS invece che sul territorio.

IL QUESTIONARIO

Lo strumento scelto per svolgere l’indagine è stato il questionario anonimo (ALLEGATO A), in parte qualitativo ed in parte quantitativo, in modo da far emergere il più nitidamente possibile la tipologia di paziente, la modalità e la motivazione di accesso al PS e/o, precedentemente, sul territorio.

Le informazioni raccolte sono state integrate con informazioni anagrafiche (sesso, età, nazionalità, comune di residenza) e informazioni mediche ( diagnosi di dimissione, consulenza e utilizzo di strumentazione diagnostica) recuperate dalle schede di dimissione all’interno del sistema informatico del DEA (FIRST-AID®)

La prima parte del questionario è servita a raccogliere ulteriori elementi come titolo di studio, professione, status e iscrizione al SSN (possesso o meno di tessera sanitaria o STP) per delineare, assieme alle altre informazioni anagrafiche, la tipologia di paziente.

La seconda parte invece è servita a inquadrare la modalità e la motivazione per la quale il paziente ha deciso di afferire al Pronto Soccorso e se egli si era rivolto, precedentemente, per risolvere il suo bisogno di salute, sul territorio e con che risultati. Questa sotto-indagine si è articolata attraverso tre punti principali:

- viene valutata la possibilità/volontà per il soggetto di rivolgersi o meno ad un Medico di Medicina Generale (MMG), la familiarità con il proprio MMG e la frequenza di utilizzo del PS;

- vengono poi indagate le motivazioni che spingono l’interessato ad afferire alla struttura ospedaliera e la conoscenza o meno da parte del soggetto di risorse alternative territoriali (MMG, Guardia, Servizi Sociali, ecc…)

- inoltre viene valutata la percezione dell’urgenza da parte del paziente intesa come preoccupazione per la propria condizione psicofisica;

L’ultima parte del questionario analizza il gradimento del soggetto nei confronti del PS in termini di: tempo di attesa, qualità delle cure, attenzione da parte dello staff medico infermieristico e organizzazione degli spazi.

LA RACCOLTA DEI DATI

La raccolta dei dati è stata effettuata tra Giugno e Luglio 2017 andando a somministrare il questionario a tutti i pazienti che sono stati triagiati come codice a bassa priorità e sono stati visitati dall’omonimo ambulatorio dalle ore 8:00 alle ore 20:00 per un periodo di 10 giorni.

La popolazione campione considerata nello studio è stata selezionata secondo questi criteri: - Pazienti visitati in ambulatorio tra le 8:00 e le 20:00

- Pazienti a cui è stato assegnato un codice a bassa priorità

La scelta di includere nel nostro studio i codici verdi nasce dall’evidenza sperimentale che l’assegnazione dell’indice di gravità inevitabilmente risulta condizionato da molteplici fattori : il grande numero di personale infermieristico coinvolto, la rotazione dei turni, il condizionamento che il paziente può esercitare sull’operatore medesimo e infine il fatto che, in caso di sovra-affollamento, il codice verde permette al paziente di essere visto dopo un tempo di attesa massimo di 60 minuti a differenza del codice bianco per il quale il tempo di attesa è indeterminato.

I criteri di esclusione allo studio invece comprendono:

- Pazienti che hanno rifiutato la compilazione del questionario quindi non sono stati recuperati i loro dati anagrafici

L’ANALISI DEI DATI

Inizialmente i dati sono stati trasportati su un foglio ExCell creando un database che fosse facilmente accessibile e permettesse di confrontare i vari insiemi di dati, non stati necessari ulteriori processi di analisi oltre alle frequenze e alle medie per descrivere il quadro della realtà del flusso all’ambulatorio dei codici minori del pronto soccorso.

RISULTATI

Il periodo di raccolta è durato 10 giorni e durante questo periodo sono stati intervistati 202 pazienti che sono stati visitati presso l’ambulatorio dei Codici Minori del Pronto Soccorso nella fascia oraria diurna tra le 8:00 e le 20:00.

I 202 pazienti intervistati si suddividono in tre codici: bianchi, azzurri e verdi.

La media giornaliera di questionari somministrati è stata quindi di circa 20 questionari al giorno (20,2).

Da un’analisi statistica dei dati di tipo descrittivo emerge come le caratteristiche principali dei pazienti intervistati (in base al sesso, l’età, il titolo di studio, la nazionalità, lo status e l’attività lavorativa) siano le seguenti:

Sesso

Su di un totale di 202 pazienti risultano essere suddivisi in 105 (51,98%) pazienti di sesso maschile e 97 (48,2%) di sesso femminile.

Distribuzione dei pazienti per sesso

Età

L’età media dei 202 pazienti intervistati è di 48,87 anni (DS 18,44) con una mediana di 45 anni e una moda di 29 anni, la figura ci dimostra la divisione in percentili.

N Valido 202 Percentili 10 25.0000 20 31.0000 30 36.0000 40 41.0000 50 45.0000 60 53.0000 70 62.0000 80 67.0000 90 73.0000 100 93.0000 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 10 a 20 21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 61 a 70 71 a 80 81 a 90 90 a 100

Nazionalità

La nazionalità più rappresentata è risultata essere quella Italiana con 160 pazienti su 202 (79,20%), la seconda nazionalità più rappresentata è risultata essere quella Albanese con 10 pazienti su 202 (4,95%), la terza dalla nazionalità più rappresentata è risultata essere quella Rumena con 7 pazienti su 202 (3,46%), 5 Nazionalità ( Spagnola, Tedesca, Ucraina, Senegalese e Marocchina ) risultano avere 2 pazienti per un totale di 10 su 202 (4,95%) e un gruppo di 15 nazionalità (Polonia, Sierra Leone, Bangladesh, Camerun, Regno Unito, Belgio, Cile, Montenegro, India, Finlandia, Austria, Olanda, Guinea, Filippine, Turchia) risultano avere 1 solo paziente per un totale di 15 su 202 (7,44%). In sintesi 190 pazienti erano provenienti dall’Europa, 6 dall’Africa, 1 dall’America del Sud e 5 dall’Asia.

Professione

Sono risultati essere 54 (26,73%) pensionati, 76 (37,72%) lavoratori dipendenti, 11(5,44%) lavoratori autonomi, 16 (7,92%) studenti, 5 (2,47%) liberi professionisti, 14 (6,93%) in attesa di occupazione, 13 (6,43%) altre mansioni e 13 (6,43%) non hanno lasciato informazioni al riguardo.

Titolo di studio

25 (12,37%) pazienti avevano come titolo di studio il diploma di quinta elementare, 48 (23,76%) pazienti avevano come titolo studio il diploma di media inferiore, 83 (41,08%) pazienti avevano come titolo di studio il diploma di media superiore, 28 (13,86%) pazienti avevano come titolo di studio una laurea, 1 (0,49%) paziente aveva come titolo di studio un altro attestato e 17 (8,41%) pazienti non hanno lasciato informazioni al riguardo.

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Distribuzione dei Pazienti per Professione

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Elementare Media Inferiore Media Superiore

Laurea Altro No Data

Status

164 (81,14%) pazienti avevano la cittadinanza italiana, 22 (10,89%) erano immigrati regolari, 0 (0%) pazienti erano immigrati irregolari, 0 (0%) pazienti erano clandestini, 9 (4,45%) pazienti erano turisti, 1 (0,49%) paziente era senza fissa dimora e 6 (2,97%) pazienti non hanno lasciato dati al riguardo.

Comune di Residenza

150 (74,25%) pazienti provenivano dai comuni della provincia di Pisa, 7 (3,46%) pazienti dai comuni della provincia di Livorno, 7 (3,46%) dai comuni della provincia di Lucca, 27 (13,36%) pazienti da altri comuni Italiani, 11 (5,44%) pazienti non hanno lasciato informazioni al riguardo.

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Cittadino Immigrato R Immigrato irreg.

Clandestino Tourist Senza Fissa Dim.

No data

Distribuzione per Status

0 20 40 60 80 100 120 140 160 Pisa Livorno Lucca Altro No data

Comune di Residenza

Tessera Sanitaria e STP (Straniero Temporaneamente Presente)

185 pazienti erano in possesso della tessera sanitaria, 2 pazienti erano sprovvisti di tessera e quindi provvisti di tesserino STP e 15 pazienti non hanno lasciato informazioni al riguardo.

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Pisa Altre province No data

Provenienza territoriale dei pazienti

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Tessera Sanitaria

No Tessera No Data STP No STP No Data

Presunte patologie d’accesso

Abbiamo chiesto ai pazienti di indicare l’ambito clinico del loro problema per cui hanno deciso di recarsi in Pronto Soccorso. Le opzioni e le frequenze associate sono riassunte nella tabella sottostante.

Il 32,18% dei pazienti ha risposto altro senza specificare l’ambito clinico, il 28,22% ha risposto che era lì per un trauma, il 9,41% ha risposto che era lì per un problema otorinolaringoiatrico, il 7,92% ha risposto che era lì per un problema dermatologico, il 4,46% ha risposto che era lì per un problema gastroenterologico, il 3,96% ha risposto che era lì per un problema neurologico, l’1,98% era lì per un problema oculistico, il 1,49% era lì per un problema pneumologico, il 1,49% era lì per un problema cardiologico, il 1,49% era lì per un problema ortopedico, il 1,49% era lì per un problema ginecologico e il 5,94% non ha lasciato dati al riguardo.

0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00% 35.00% 0.00 10.00 20.00 30.00 40.00 50.00 60.00 70.00

Presunte Patologie d'accesso

Precedente accesso da proprio MMG

Ai pazienti è stato chiesto se si fossero recati, prima di accedere al PS, dal proprio MMG per cercare di risolvere il loro problema. A questa domanda il 29,70% ( 60 pazienti ) ha affermato di essere andato dal proprio MMG prima di venire in PS, il 63,86% ( 129 pazienti ) ha affermato di non essere andato dal proprio MMG prima di venire in PS e il 6,43% (13 pazienti) non ha lasciato informazioni al riguardo.

Preoccupazione

Ai pazienti è stato chiesto di esprimere il loro grado di preoccupazione da 1 a 5, dove 1 rappresentava la preoccupazione minima e 5 rappresentava la preoccupazione massima.

La media della preoccupazione è stata 2.78, la mediana 3 e la moda 3.

Il 13,36% (27 pazienti) ha espresso come preoccupazione il livello massimo, cioè 5; l’8,41% (17 pazienti) ha espresso come preoccupazione il livello 4; il 24,75% (50 pazienti) ha espresso come preoccupazione il livello 3; il 17,32% (35 pazienti) ha espresso come preoccupazione il livello 2; il 17,82% (36 pazienti) ha espresso come preoccupazione il livello 1; il 18,31 % (37 pazienti) non ha lasciato nessun dato al riguardo.

0 20 40 60 80 100 120 140 sì no no data

Precedente accesso dal proprio MMG

0 50

5 4 3 2 1 x

Studio Associato

Ai pazienti è stato chiesto se il loro MMG lavorasse in uno studio associato e dall’indagine è emerso che il 31,18% (63 pazienti) aveva un MMG che lavorava in uno studio associato, il 47,02% (95 pazienti) non aveva un MMG che lavorava in uno studio associato e il 21,78% (44 pazienti) non ha dato alcuna informazione al riguardo.

31,18% 47,02% 21,78% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 sì no no data

Studio Associato

Frequenza dal MMG per lo stesso motivo di salute

Abbiamo chiesto ai pazienti quante volte si sono recati nell’ultimo anno dal loro MMG per lo stesso motivo per il quale erano venuti in PS quel giorno.

Il 13,86% (28 pazienti) ha affermato di essere andato più di tre volte dal proprio MMG nell’ultimo anno per lo stesso motivo di salute per il quale era venuto in PS quel giorno.

Il 10,39% (21 pazienti) ha affermato di essere andato meno di tre volte dal proprio MMG nell’ultimo anno per lo stesso motivo di salute per il quale era venuto in PS quel giorno.

Il 18,81% (38 pazienti) ha affermato di essere andato una sola volta dal proprio MMG nell’ultimo anno per lo stesso motivo di salute per il quale era venuto in PS quel giorno.

Il 42,07% (85 pazienti) ha affermato di non essere mai andato dal proprio MMG nell’ultimo anno per lo stesso motivo di salute per il quale era venuto in PS quel giorno.

Il 14,85% (30 pazienti) non ha lasciato alcun dato al riguardo oppure non ricordava quante volte fosse stato dal proprio MMG.

13,86% 10,39% 18,81% 42,07% 14,85% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 >3 <3 1 0 no ricordo/data

Frequenza MMG per altri motivi di salute

Abbiamo chiesto ai pazienti quante volte si sono recati nell’ultimo anno dal loro MMG per altri motivi di salute.

Il 33,16% (67 pazienti) ha affermato di essere andato più di tre volte dal proprio MMG per altri motivi di salute.

Il 22,77% (46 pazienti) ha affermato di essere andato meno di tre volte dal proprio MMG per altri motivi di salute.

Il 14,35% (29 pazienti) ha affermato di essere andato solo una volta dal proprio MMG per altri motivi di salute.

Il 14,85% (30 pazienti) ha affermato di non essere mai andato dal proprio MMG per altri motivi di salute.

Il 14,85% (30 pazienti) non ha lasciato alcun dato al riguardo oppure non ricordava quante volte fosse stato dal proprio MMG.

31,16% 22,77% 14,35% 14,85% 14,85% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 >3 <3 1 0 no ricordo/data

Precedente accesso al PS

Abbiamo chiesto ai pazienti se si erano già recati in PS per questo motivo di salute e dall’indagine è emerso che il 69,30% (140 pazienti) non si erano già recati in PS per quel motivo di salute, il 24,25% si era già recato in un PS per quel motivo di salute di cui il 19,30% (39 pazienti) in questo PS e il 4,95% (10 pazienti) in un altro PS, infine, il 6,43% (13 pazienti) non hanno lasciato informazioni al riguardo.

Gli altri PS frequentati sono stati: Lucca (2 Pazienti), Cecina, Firenze, Monopoli, Siena, Bangladesh, Cagliari, Nottola e La Spezia

0 20 40 60 80 100 120 140 160

sì questo PS sì altro PS no no data

Precedente accesso al PS per altri motivi

Abbiamo chiesto ai pazienti se nell’ultimo anno si erano già recati in PS per altri motivi di salute. Il 7,42% (15pazienti) ha affermato di essersi presentato in PS più di 3 volte per altri motivi di salute. Il 12,37% (25 pazienti) ha affermato di essersi presentato in PS meno di 3 volte per altri motivi di salute.

Il 29,70% (60 pazienti) ha affermato di essersi presentato in PS una volta per altri motivi di salute. Il 38,61% (78 pazienti) ha affermato di non essersi mai presentato in PS per altri motivi di salute. L’11,88% (24 pazienti) non ha lasciato alcun dato al riguardo oppure non ricordava quante volte si era presentato in PS 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 >3 <3 1 0 no ricordo/data

Possibilità di essere curato altrove

Ai pazienti è stato chiesto di esprimere un parere riguardo alla possibilità che il loro problema attuale potesse essere curato altrove; il 47,52% (96 pazienti) ha espresso un parere negativo sulla possibilità di essere curato altrove, il 10,39% non ha espresso alcun parere, il 42,57% ha espresso un parere positivo sulla possibilità di essere curato altrove e in particolare : 46 pazienti ritengono che il loro problema possa essere curato presso un ambulatorio specialistico con adeguata attrezzatura, 16 pazienti ritengono che il loro problema possa essere curato grazie ad una visita domiciliare del proprio MMG, 10 pazienti ritengono che il loro problema possa essere curato presso una guardia medica, 1 paziente ritiene che il suo problema possa essere curato presso i servizi sociali e 13 pazienti hanno indicato con altro la possibilità di essere curati altrove.

10,39% 47,52% 22,77% 7,92% _4,95% 0,49% 6,43% 0 20 40 60 80 100 120

Perché la scelta di recarsi in PS?

E’stato chiesto ai pazienti per quale motivo hanno deciso di venire in PS invece che rivolgersi prima al proprio MMG o ad altri presidi territoriali, la domanda prevedeva più di una risposta, 19 pazienti non hanno lasciato dati al riguardo e di conseguenza sono state espresse 220 motivazioni così suddivise:

• 26,36% apertura 24h/24h • 28,63% altro

• 10% mi ha mandato il medico di medicina generale • 1,36% certificazione INAIL

• 9,40% rapidità delle prestazioni senza necessità di pagamento • 0,9% pagamento delle prestazioni ritenuto vantaggioso

• 5,90% mancanza di adeguata strumentazione da parte del MMG • 4,09% assenza di ambulatori specialistici

• 0,9% non so come contattare il mio MMG

• 0,45% non so come contattare le guardie mediche

• 10,45% non sono di Pisa e ho il mio MMG nella mia città di residenza • 2,27% mancanza del MMG ma iscritto al SSN

• 0% mancanza del MMG con impossibilità a iscriversi al SSN

Con la risposta “altro“ i pazienti avevano la possibilità di integrare la loro risposta con altre motivazioni che non erano state precedentemente espresse attraverso una risposta aperta, l’analisi di queste risposte ha portato in risalto i seguenti dati: 11 pazienti si sono recati per la persistenza del dolore, 7 pazienti hanno considerato il PS come il posto ideale dove recarsi, 7 pazienti non hanno trovato il loro MMG, 4 pazienti a seguito di un incidente, 3 pazienti per l’insorgenza della sintomatologia in maniera acuta, 3 pazienti non erano sicuri della gravità, 3 pazienti perché erano vicini al PS, 2 pazienti non hanno trovato le Ig Antitetaniche in farmacia, 2 erano state consigliate dalla guardia medica, 2 erano stati mandati da un altro reparto, 2 hanno scritto di essere turisti, e 14 pazienti non hanno integrato la loro risposta o hanno lasciato motivazioni generiche (uno affermava di voler sapere cosa avesse, un paziente era stato portato dai familiari, un paziente perché non riusciva a prendere appuntamento al CUP, un paziente affermava che era stata una sua decisione, un paziente affermava che era stato caricato sull’ambulanza, un paziente per un controllo approfondito, un paziente perché ne aveva bisogno).

Alla luce di questo possiamo descrivere un elenco maggiormente completo delle motivazioni che hanno spinto i pazienti a recarsi in Pronto Soccorso:

• 26,36% apertura 24h/24h

• 10% mi ha mandato il medico di medicina generale • 1,36% certificazione INAIL

• 9,40% rapidità delle prestazioni senza necessità di pagamento • 0,9% pagamento delle prestazioni ritenuto vantaggioso

• 5,90% mancanza di adeguata strumentazione da parte del MMG • 4,09% assenza di ambulatori specialistici

• 0,9% non so come contattare il mio MMG

• 0,45% non so come contattare le guardie mediche

• 10,45% non sono di Pisa e ho il mio MMG nella mia città di residenza • 2,27% mancanza del MMG ma iscritto al SSN

• 0% mancanza del MMG con impossibilità a iscriversi al SSN • 5% persistenza dolore

• 3,18% posto ideale

• 3,18% non ha trovato il MMG • 1,81% a causa di un incidente

• 1,36% insorgenza della sintomatologia in maniera acuta • 1,36% incertezza sulla gravità

• 1,36% vicinanza al PS

• 0,90% non hanno reperito le Ig Antitetaniche sul territorio • 0,90% su consiglio della guardia medica

• 0,90% mandate da un altro reparto • 0.90% perché turisti

Esito dell’accesso

Dei 202 pazienti intervistati il 95,54 % (193 pazienti) ha avuto come esito del suo percorso una dimissione a domicilio, il 0,99% (2 pazienti) si è allontanato oppure ha abbandonato il PS in corso di accertamenti, l’1,98% (4 pazienti) ha avuto come esito del suo percorso un ricovero e l’1,48% (3 pazienti) ha rifiutato il ricovero o ha scelto la dimissione volontaria.

I quattro ricoveri sono effettuati nei reparti di: medicina interna per artralgie diffuse, febbricola in paziente con etp vescica; oculistica per un paziente con filariosi, geriatria per un paziente con scompenso cardiaco congestizio e in neurochirurgia per un paziente con lombalgia

Quali patologie? Diagnosi di dimissione

Attraverso il sistema FIRST-AID® abbiamo potuto recuperare le diagnosi di dimissione dei 202 pazienti in modo da poter fornire una panoramica di quali sono state le patologie principalmente presenti. Elenco completo (ALLEGATO B)

Il 30,19 % è rappresentato dai traumi e dalle ferite, il 18,32% è rappresentato da problemi ortopedici, il 15,35% da problemi dermatologici, il 9,41% da problemi otorinolaringoiatrici, il 7,43 % da altro, il 5,94% da problemi gastroenterologici, il 2,97% da problemi neurologici, il 2,97% da problemi urologici, l’1,98% da problemi burocratici, l’1,49% da problemi cardiologici, l’1,49% da problemi angiologici, lo 0,99% da problemi ginecologici, lo 0,50% da problemi odontoiatrici, lo 0,50% da problemi endocrinologici, lo 0,50 % da problemi pneumologici e nessuna casistica oncologica o oculistica. 193 2 4 3 0 50 100 150 200 250 dimissioni a domicilio allontanati/abbandono PS ricoverati rifiuto ricovero/dimissione volontaria

Le patologie Otorinolaringoiatriche assumono una rilevanza superiore a quella reale poiché il percorso Fast Track dell’Otorinolaringoiatria è attivo in una fascia ridotta di orario, attivo durante i giorni feriali fino al sabato dalle 10 alle 12, di conseguenza i pazienti che giungono in PS al di fuori di quella fascia oraria accedono all’ambulatorio dei codici minori da dove vengono indirizzati immediatamente dall’Otorinolaringoiatra, in questo modo essi risultano essere afferenti a questo ambulatorio quando di fatto non dovrebbero esserlo.

Consulenze ed esami strumentali

In totale sono stati chieste 74 consulenze e 97 esami diagnostici per identificare il problema dei pazienti.

Il 34,43% sono consulenze ortopediche, il 27,93% sono consulenze otorinolaringoiatriche, l’8,11% sono consulenze neurochirurgiche, il 6,85 % sono consulenze della chirurgia della mano, il 5,48% sono consulenze ginecologiche, il 2,74% sono consulenze angiologiche, il 2,74% sono consulenze dermatologiche, il 2,74% sono consulenze dermatologiche, il 2,74% sono consulenze della chirurgia plastica, il 2,74% sono consulenze oculistiche, il 2,74% sono consulenze urologiche, l’1,37% sono consulenze della terapia antalgica, l’1,37% sono consulenze cardiologiche, l’1,37% sono consulenze diabetologiche, l’1,37% sono consulenze psichiatriche, l’1,37% sono consulenze neurologiche.

0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00% 35.00% 0 10 20 30 40 50 60 70

Distribuzione delle patologie

Il 65,98% di indagini strumentali è rappresentato dalla radiografia (RX), il 25,74% dall’ecografia (Eco)e il 9,28% dalla tomografia computerizzata del cranio (TC Cranio).

Le diverse strumentazioni sono state utilizzate singolarmente o in combinazione a seconda delle esigenze del caso clinico.

Nel 60,36% dei casi è stato necessario il singolo esame radiografico, nell’11,54% dei casi è stato necessario il singolo esame ecografico, nel 6,41% dei casi è stato necessario il singolo esame Tomografico Computerizzato, nel 16,67% dei casi è stata necessaria una combinazione tra esame radiografico ed ecografico, nel 2,56% dei casi è stata necessaria una combinazione tra esame radiografico e esame tomografico computerizzato, nel’2,56% dei casi è stata necessaria una triplice combinazione tra i tre esami e in nessun caso è stata necessaria la combinazione tra esame tomografico computerizzato ed esame ecografico.

0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 0 10 20 30

Distribuzione consulenze

Esami diagnostici

Valutazione tempo di attesa

Solo 77 pazienti su 202 (38,12%) hanno compilato la parte del questionario riguardante la valutazione del tempo di attesa, essa poteva essere valutata come tempo ridotto, tempo adeguato e tempo eccessivo. Assegnando un valore numerico ad ognuno di questi item (ridotto=1; adeguato=2; eccessivo=3) è stato possibile stabilire una media del voto dato al tempo di attesa. La media è risultata essere 2,19. 47 9 5 13 2 0 2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Rx Eco TC Rx Eco Rx Tc Tc Eco Rx Eco Tc

Combinazioni di Esami diagnostici

31,16%

57,14%

11,68%

eccessivo adeguato ridotto

Valutazione qualità delle cure

Solo 77 pazienti su 202 (38,12%) hanno compilato la parte del questionario riguardante la valutazione della qualità delle cure, essa poteva essere valutata come pessima, sufficiente, buona, discreta o ottima. Assegnando un valore numerico ad ognuno di questi item (pessima=1; sufficiente=2; buona=3; discreta=4; ottima=5) è stato possibile stabilire una media del voto dato al tempo di attesa. La media è risultata essere 4,22.

0 1,29% 31,16% 11,68% 55,84% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Pessima Sufficiente Buona Discreta Ottima

Valutazione dell’attenzione da parte dello staff medico ed infermieristico

Solo 78 pazienti su 202 (38,61%) hanno compilato la parte del questionario riguardante la valutazione dell’attenzione da parte dello staff medico ed infermieristico, essa poteva essere valutata come sufficiente o insufficiente. Assegnando un valore numerico ad ognuno di questi item (sufficiente=1; insufficiente=0) è stato possibile stabilire una media del voto data all’attenzione da parte dello staff medico ed infermieristico. La media è risultata essere 0,98.

Valutazione dell’adeguatezza e comfort degli ambienti

Solo 76 pazienti su 202 (37,62%) hanno compilato la parte del questionario riguardante la valutazione dell’adeguatezza e comfort degli ambienti, essa potevano essere valutati come adeguati o inadeguati. Assegnando un valore numerico ad ognuno di questi item (adeguati=1; inadeguati=0) è stato possibile stabilire una media del voto data all’adeguatezza e comfort degli ambienti. La media è risultata essere 0,97. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Sufficiente Insufficiente

Attenzione da parte dello Staff

0 10 20 30 40 50 60 70 80 Adeguati Inadeguati

DISCUSSIONE

Dall’analisi dei dati raccolti possiamo trarre alcune conclusioni sulle caratteristiche dei pazienti intervistati e delle motivazioni che hanno spinto questi 202 pazienti a rivolgersi al Pronto Soccorso.

Status

Dai dati emerge la totale assenza di pazienti con lo status di immigrati irregolari (0%) o clandestini (0%) questo potrebbe essere la naturale conseguenza di uno dei limiti dello studio connesso all’orario in cui le interviste sono state raccolte (8:00/20:00). Infatti queste persone, essendo in una condizione di illegalità, preferiscono afferire il PS durante la notte quando è minore la probabilità di essere scoperte. Un altro motivo potrebbe essere legato alla volontà di bypassare completamente il Sistema Sanitario Nazionale proprio per il rischio di venir identificati, cosa peraltro impossibile nel nostro sistema in cui vige il diritto alla privacy e all’anonimato

Inoltre, tra gli operatori sanitari del Pronto Soccorso c’era la percezione che gli immigrati rappresentassero la maggior parte degli accessi in questo ambulatorio mentre la realtà dei dati ci dice che rappresentano meno dell’11% dei pazienti che sono affluiti in questo ambulatorio.

Comune di Residenza

Se sommiamo le frequenze dei pazienti provenienti dai comuni al di fuori della provincia di Pisa, risulta che un 20,29% dei pazienti che hanno afferito al PS di Pisa quando avrebbero potuto afferire ad un altro PS più vicino al loro comune di residenza.

Confronto tra chi è stato visitato prima dal MMG e poi si è recato in PS e chi è stato nell’ultimo anno dal MMG per lo stesso motivo di salute per cui è venuto in PS.

Dei 202 pazienti indagati il 29,7% (60/202), prima di venire in PS, ha tentato di risolvere il proprio problema recandosi primariamente dal proprio MMG; il 63,86%(129/202) ha deciso di risolvere direttamente il proprio problema recandosi primariamente in PS; mentre un 6,43% (13/202) non ha lasciato informazioni al riguardo.

Precedente accesso dal MMG

Sì 60

No 129

Sulle 60 persone che sono state visitate dal proprio MMG prima di presentarsi in pronto-soccorso 45 si erano già recate dal proprio MMG, almeno una volta, per lo stesso motivo per cui si erano presentate quel giorno, 9 non era mai state dal loro MMG per quel motivo di salute, 4 non lo ricordavano e 2 non hanno dato risposta.

45 di questi pazienti quindi, poiché si sono presentati almeno una volta dal loro MMG, non hanno risolto la loro problematica e sono stati costretti a tornare ripetutamente dal proprio MMG oppure sono stati costretti a presentarsi in PS per il persistere della patologia.

Sulle 129 persone che non sono andate dal proprio MMG prima di presentarsi in pronto-soccorso 75 non erano mai stati dal proprio MMG per lo stesso motivo per cui si erano presentate quel giorno. 42 persone erano già state, almeno una volta, dal proprio MMG per quello stesso motivo di salute per cui si erano presentate quel giorno, 8 non lo ricordavano e 4 non hanno dato risposta.

No/no data 4 No/non ricordo 8 No/0 75 No/1 23 No/<3 10 No/>3 9

Quindi: sebbene sia comprensibile che 75 persone, al comparire di una patologia “nuova “, si rechino primariamente al pronto soccorso; non è comprensibile come mai 42 persone hanno deciso di recarsi prima al PS senza passare dal proprio MMG nonostante esse fossero già state da lui per lo stesso motivo per cui sono venute qui oggi; 13 persone non hanno lasciato dati al riguardo.

Sì/no data 2 Sì/no ricordo 4 Sì/0 9 Sì/1 15 Sì/<3 11 Sì/>3 19

Da questo primo confronto si può notare che 87 pazienti su 202 (40,59%) erano già stati almeno una volta dal loro MMG per lo stesso motivo di salute, quindi questi pazienti non sono riusciti a risolvere il loro problema di salute nonostante si siano recati più di una volta dal loro MMG.

La loro età media è 52,13 (DS 19.18), divisi in 45 pazienti di sesso maschile e 42 pazienti di sesso femminile. Essi risultano affetti dalle seguenti patologie.

PATOLOGIE n % %assolute Traumi e Ferite 20 22.99% 9,90% Ortopedico (12 Lombalgie) 18 20.69% 8,91% Dermatologico 14 16.09% 6,93% Otorinolaringoiatrico 8 9.20% 3,96% Altro 8 9.20% 3,96% Gastroenterologico 6 6.90% 2.97% Neurologico 3 3.45% 1.49% Ginecologico 2 2.30% 0.99% Urologico 2 2.30% 0.99% Cardiologico 2 2.30% 0.99% Angiologico 2 2.30% 0.99% Odontoiatrico 1 1.15% 0.50% Endocrinologico 1 1.15% 0.50%

Le lombalgie rappresentano il principale problema ortopedico (12 su 18) e da sole rappresentano il 12,64% delle motivazioni per cui queste persone non sono riuscite a risolvere il loro problema dal loro medico, un dato rilevante visto che le altre patologie, escluse traumi e ferite e quelle dermatologiche, risultano essere tutte inferiori al 10%.

Questi pazienti (87su202) hanno richiesto complessivamente il 89,18 % (66/74) delle consulenze richieste da questo ambulatorio nel periodo dello studio preso in considerazione.

Questi pazienti (87su202) hanno richiesto complessivamente il 54,63% (53/97) degli esami strumentali così suddivisi: 34 radiografie, 14 ecografie, 5 tac.

Questi pazienti rappresentano il 43,06% di tutti i pazienti ma hanno assorbito la quasi totalità delle consulenze richieste da questo ambulatorio (89,18%) e più della metà degli esami strumentali

(54,63%), essi erano anche stati più di una volta dal loro medico di famiglia per il loro problema di salute ma non erano riusciti a risolverlo.

Il fatto che abbiano richiesto così tante consulenze e esami diagnostici fa ipotizzare che il loro problema non potesse essere risolto dal loro medico di famiglia senza l’ausilio di una strumentazione diagnostica o di una consulenza specilistica.

Confronto tra il precedente accesso in PS per lo stesso motivo di salute e la frequenza di accesso al PS per altri motivi di salute

Dei 202 pazienti indagati il 24,25% (49/202) aveva già fatto un accesso in un PS per lo stesso motivo di salute; il 69,3%(140/202) non aveva mai fatto un precedente accesso in un PS per lo stesso motivo di salute e il 6,43% non ha lasciato informazioni al riguardo.

Il 7,92% dei pazienti (16/202) avevano già fatto un accesso nel nostro o in un altro PS per lo stesso motivo di salute e hanno fatto più di un altro accesso per motivi differenti nell’ultimo anno, quindi questi pazienti non sono riusciti a risolvere il loro problema di salute nonostante una maggior frequenza di accesso al PS.

L’età media di questi pazienti è 55,68 anni (DS 24.00) e sono divisi equamente tra pazienti di sesso maschile e pazienti di sesso femminile.

Patologie N % %assolute Traumi e Ferite 6 37,50% 2.97% Otorinolaringoiatrico 3 18,75% 1.49% Altro 2 12,50% 0.99% Ortopedico 2 12,50% 0.99% Cardiologico 1 6,25% 0.50% Neurologico 1 6,25% 0.50% Urologico 1 6,25% 0.50%

Questi pazienti hanno richiesto complessivamente il 21,62% (16/74) delle consulenze richieste da questo ambulatorio nel periodo dello studio preso in considerazione.

Questi pazienti hanno richiesto complessivamente il 14,43%(14/97) degli esami strumentali, così suddivisi: 6 radiografie, 4 eco, 4 TC

Patologie maggiormente rappresentate

Le patologie sono state divise per ambito specialistico e le maggiormente rappresentate sono traumi e ferite e patologie ortopediche che rappresentato il 48,51 % di tutte le patologie seguite dalle patologie dermatologiche che rappresentano il 15,35% e poi da tutte le altre patologie che insieme rappresentano il 36,41%.

Tra le singole patologie prevalgono le lombalgie e lombosciatalgie con 24 casi su 202 (11,88%), seguite da i traumi contusivi 13 casi su 202 (6.44%), dalla ferita alla mano 12 casi su 202 (5,94%), dal trauma distrattivo/distorsivo del rachide cervicale 8 casi su 202 (3.96%) e infine dalla ferita alla gamba 6 casi su 202 (2,97%).

Lombosciatalgie

L’età media dei 24 pazienti affetti da lombalgia e/o lombosciatalgie è di 55 anni (DS 19.88) con una suddivisione equa tra pazienti di sesso femminile e pazienti di sesso maschile.

La media della loro preoccupazione è 3,63 su 5.

Il 54,16% (13su24) di questi pazienti affetti da lombosciatalgia erano andati almeno una volta dal proprio medico di famiglia per la loro lombosciatalgia.

Per le lombosciatalgie sono state richieste 7 consulenze (9,45%) e 12 esami strumentali (12,37%).

48,51% 15,35% 36,41% 0 20 40 60 80 100 120

Traumi-ferite-ortopediche Dermatologiche Altre

LIMITI DELLO STUDIO

Il principale limite dello studio è rappresentato dal ridotto numero di questionari raccolti rispetto al potenziale campione raggiungibile se il questionario fosse distribuito e raccolto ininterrottamente durante le 24h. Se così fosse potremmo avere una vera panoramica di tutti i codici non urgenti che arrivano al Pronto Soccorso.

Analogamente uno studio della durata di un mese, 3 mesi, 6 mesi o addirittura di un anno potrebbe porre in evidenza determinante stagionalità che non possono emergere da un periodo ristretto di 10 giorni.

Un altro limite è rappresentato dal bias nella compilazione della parte valutativa del questionario da parte dei pazienti, per ragioni logistiche la parte valutativa è stata compilata all’interno dell’ambulatorio appena terminata la visita e quindi la presenza dello staff potrebbe aver influenzato la valutazione da parte del paziente.

Durante l’analisi dei dati è emerso quanto possa essere interessante eseguire un’indagine approfondita sulla percezione del problema da parte degli operatori sanitari del Pronto Soccorso e/o dagli operatori sanitari presenti sul territorio come MMG e Case della Salute.

LE POSSIBILI SOLUZIONI

In letteratura sono state individuate e proposte numerose e diverse soluzioni al fenomeno del sovraffollamento in PS. Sicuramente nessuna di queste soluzioni risulterà efficace se presa in considerazione singolarmente; il problema risulta essere talmente complesso che anche le soluzioni non possono prescindere da tale complessità.

Tra le soluzioni proposte a livello internazionale emergono tre principali filoni incentrati prevalentemente sul PS e sul fattore output10. Secondo molti autori, infatti, risulta molto più utile cambiare il modo in cui lavora il PS piuttosto che biasimare i pazienti ed inviarli verso le cure primarie11; dirottarli verso altre strutture sarebbe addirittura pericoloso, rimanendo comunque più utile portare le cure primarie all’interno del PS12.

Incremento delle risorse

- personale aggiuntivo medico ed infermieristico, che diminuirebbe il tempo di permanenza di ciascun paziente in PS.

- unità di osservazione breve intensiva (OBI) finalizzate ad effettuare in aree contigue al PS una valutazione continua e trattamenti mirati per alcune condizioni patologiche o quadri sindromici, come per esempio il dolore toracico o addominale, la sincope, la dispnea, ecc..; - programmi di bed management finalizzati ad ottimizzare l’occupazione dei posti letto di

degenza, attraverso percorsi codificati e l’utilizzo di risorse mirate per rendere più efficiente l’uso dei posti letto della struttura ospedaliera;

- unità di dimissione, dove concentrare i pazienti a bassa intensità assistenziale che hanno già completato il ricovero e per i quali è stata formalizzata la dimissione dal reparto, e che sono semplicemente in attesa di ricevere adeguate istruzioni per la dimissione, in modo da mettere a disposizione in tempi più rapidi e già al mattino posti letto di degenza negli ospedali.

Gestione delle richieste

- percorsi per pazienti non urgenti, ad esempio i cosiddetti fast tracks, oppure ambulatori per codici bianchi, che hanno dimostrato essere legati ad una maggiore soddisfazione dei pazienti; - controllo della destinazione, ovvero un sistema informatizzato per distribuire l’arrivo delle

Ricerca operativa

- misure di controllo dell’affollamento, con un miglioramento delle scale di valutazione già elaborate e precedentemente citate;

- teoria sulla gestione delle code, la quale sostiene che un sistema con diversi input e una capacità fissa di processazione è periodicamente soggetto a divenire congestionato per periodi transitori di tempo. Di conseguenza, un permanente incremento delle risorse potrebbe essere non efficiente e anzi inadeguato ad affrontare il crowding, considerata la condizione di fluttuazione della domanda tipica del PS.

Uno studio pubblicato sulla rivista Medical Care nel Marzo 2013 analizza i vantaggi di un programma, chiamato ERUMI, atto a diminuire gli accessi impropri al PS in diversi ospedali del Northern Virginia. Questo programma consiste in un aumento dei pagamenti da parte degli utenti associato ad un programma educativo. L’aumento dei ticket è stato associato ad una diminuzione degli accessi impropri ma non ad una diminuzione di quelli urgenti e ad una maggiore attenzione da parte dei pazienti nel ricercare cure in strutture alternative al PS (in questo caso in strutture territoriali per casi acuti non critici dotate per esempio di laboratori di analisi). Il programma educativo del progetto consiste invece nell’invio a casa di una brochure in cui sono elencate le condizioni cliniche per cui non è necessario recarsi in PS, associata ad una mappa in cui sono indicate le strutture territoriali alternative.

L’efficacia dell’inserimento o dell’aumento del ticket per disincentivare l’accesso è stata però smentito da alcuni studi che hanno dimostrato come in realtà i pazienti sembrino disposti comunque a pagare di più pur di essere visitati entro breve tempo.13 (Critiche simili sono state mosse anche ai programmi educativi essendo essi stessi destinati a fallire nel momento in cui viene dimostrato, come in uno studio francese del 2012, che il paziente si reca in PS consapevolmente e non per una mancata conoscenza delle alternative territoriali (Durand AC P. S., 2012).

Dalla nostra analisi appare chiaramente come il problema sia complesso e come sia necessario agire su tutti e tre i livelli e causa di sovraffollamento del PS (input, throughput, output).

E’quindi necessario, oltre ad un’implementazione delle risorse del PS e delle altre soluzioni precedentemente elencate a valle dello stesso, ripensare ad una medicina del territorio che sia in grado di affrontare le sfide di una società in continua evoluzione.

Non affrontando la situazione a monte, cioè l’offerta territoriale, si rischia di aumentare gli accessi ai pronto soccorso, resi ancora più attrattivi e funzionali (un “ospedale nell’ospedale”), unico luogo dotato di adeguate risorse per dare una qualche risposta.

Un potenziamento effettivo dell’offerta territoriale che risponderebbe alle esigenze e ai bisogni di questi pazienti potrebbe trovare realizzazione nell’esistenza di strutture territoriali che raggruppino un consistente numero di medici di base, affiancato da una presenza infermieristica, siano in grado di effettuare alcuni esami di laboratorio e strumentali, siano connesse con l’ospedale al fine di trasmettere immagini ed ECG per avere una refertazione ed una consulenza. La connessione diretta e veloce fra medicina territoriale e diagnostica (valutazione specialistica) potrebbe essere un altro elemento da mettere in gioco, vedi a riguardo l’esperienza dell’open access cardiologico ed ecografico attuato dalla nostra Area Vasta.

CONCLUSIONI

Il problema del sovraffollamento del PS deve essere inteso come un sintomo, o come la punta di un iceberg, di un sistema complesso che non sta funzionando come dovrebbe proprio per l’alto livello di complessità raggiunto, che necessità di continui accorgimenti, rivalutazioni e analisi che dovrebbero entrare nel merito del contesto sociale, economico e politico in cui un DEA è inserito.

Da questo studio possiamo concludere che vi sono patologie che pesano, più di altre, su un aumentato flusso all’ambulatorio dei codici minori del Pronto Soccorso ed è su queste che dovremmo agire per cercare di alleggerire la richiesta da parte dell’utenza nei confronti del Pronto Soccorso. Non si tratta di un intervento unico e semplice poiché dovrebbe prevedere l’integrazione tra gli sforzi dell’Ospedale e del territorio al fine di trovare una sinergia tale da permettere un’efficace prevenzione delle patologie, un’efficace gestione delle patologie sul territorio e una gestione degli accessi al presidio ospedaliero che realmente risponde ai bisogni di salute della popolazione.

ALLEGATO A

Questionario anonimo di valutazione degli accessi in Pronto soccorso

all'ambulatorio di bassa priorità

N°XXXXXXXXXXXXXXX

Dati Personali ( Barrare con una X o compilare dove necessario )

Titolo di Studio: □Elementare □Media Inferiore □Media superiore/Liceo □Laurea □Altro (specificare) Professione : □ studente □ in attesa di occupazione □ lavoratore autonomo □ lavoratore dipendente □ libero professionista □ pensionato □ altro ( specificare ) : Status : □ cittadino/a italiano □ immmigrato/a regolare □ immigrato/a regolare □ clandestino/a □ tourist □ senza dimora - Ha la Tessera Sanitaria ? : SI – NO - Ha il tesserino STP? : SI – NO

Motivo di accesso al PS ( spieghi per quale motivo di salute è venuto/a in PS ) □ Trauma □ Problema Cardiologico □ Problema Gastroenterologico □ Problema Pneumologico □ Problema Dermatologico □ Problema Oculistico □ Problema Ginecologico □ Problema Neurologico □ Problema Oculistico □ Problema Psichiatrico

Prima di venire qua è andato dal suo medico curante? SI – NO Se NO, Perché?

________________________________________________________________________________ ______________________

E' preoccupato per la sua condizione ? ( esprima la sua preoccupazione con un numero da 1 a 5, dove 1 è il minimo e 5 è il massimo )

Frequenza dal medico curante ( barrare con un X ) - Il suo MMG lavora in uno studio associato? SI – NO

- Nell'ultimo anno quante volte si è recato dal suo MMG per lo stesso motivo per il quale è venuto qui oggi?

□ 1 □ 2/3 □ + di 3 □ Non ricordo

- Nell'ultimo anno quante volte si è recato dal suo MMG per motivi di salute? □ 1

□ 2/3 □ + di 3 □ Non ricordo

Frequenza al pronto soccorso ( barrare con X o completare dove necessario ) - Si è già recato in PS per questo motivo?

NO

SI in questo PS

SI in un altro PS ( specificare dove : _____________ )

- Nell'ultimo anno quante volte si è presentato in Pronto Soccorso per motivi di salute ? □ 1

□ 2/3 □ + di 3 □ Non ricordo

Ritiene che il suo problema attuale possa essere curato altrove? □ NO

□ Visita Domiciliare del MMG

□ Ambulatorio specialistico con adeguata attrezzatura □ Guardia Medica

□ Servizi Sociali □ Altro ( specificare ) :