Distribuzione delle patologie riscontrate nel gruppo dei 9 gatti.35%

15% 15% 10% 5% 5% 5% 10%

Meningioma Astrocitoma Oligodendroglioma

Linfoma Sarcoma istiocitico Ependimoma anaplastico Plessocarcinoma Metastasi

56% 22%

11%

11%

63 Figura 1. Cane #9. Neoplasia cerebrale

(ependimoma anaplastico) con dissemi- nazione intraliquorale.

Figura 2. Cane #17. Necrosi ed emorragia della sostanza bianca telencefalica (NLE).

Figura 3. Cane #17. Necrosi della sostanza bianca con infiltrazione infiammatoria diffusa (NLE).

Figura 4. Cane #21. Aspetto istologico del meningioma papillare.

Figura 5. Cane #31. Emorragia e marcato edema perilesionale in corso di malfor- mazione artero-venosa.

Figura 6. Gatto #3. Necrosi neuronale e gliosi delle cellule piramidali del corno di Ammone.

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3.3 Discussione

Analisi dei risultati nel gruppo dei cani

Con l’esame istopatologico è stato possibile evidenziare quali patologie sono state responsabi- li di epilessia secondaria all’interno del gruppo di cani esaminato ed è stato inoltre possibile caratterizzarle in base alla localizzazione e alla tipologia della lesione. Il gruppo dei cani pre- senti nello studio non mostra una differenza significativa per quanto riguarda il sesso poiché i maschi costituiscono il 46% del campione mentre le femmine il 44% del campione, per il re- stante 10% dei casi l’informazione relativa al sesso non è stata riportata.

La patologia più comunemente diagnosticata come responsabile della sintomatologia convul- siva è stata quella neoplastica, con una prevalenza del 56% (è stata infatti riscontrata in 22 ca- ni su 39), seguita dalle patologie vascolari (8 casi, 23%), dalle malattie infiammatorie (5 casi, 10%), dalle patologie degenerative (2 casi, 5%) e dalle malattie metaboliche e malformative, ciascuna riscontrata in 1 caso (3%) dei cani esaminati.

Del gruppo più numeroso fanno parte le patologie neoplastiche, riscontrate in 22 cani di età compresa tra i 2 e i 15 anni, con una netta prevalenza di animali anziani, tanto che l’età media di questo gruppo è risultata di 9 anni. Le neoplasie riscontrate più frequentemente sono state il meningioma, l’astrocitoma, l’oligodendroglioma, il linfoma, il sarcoma istiocitico, l’ependimoma anaplastico, il plessocarcinoma e le metastasi. Per quanto riguarda la localizza- zione dei vari tumori a livello encefalico, è possibile fare una prima suddivisione tra quelli lo- calizzati a livello della fossa cranica anteriore (comprendente lobi cerebrali, diencefalo, amig- dala e ippocampo), quelli a livello della fossa cranica posteriore (costituita da ponte, cervellet- to e midollo allungato) e quelli che occupano entrambe. In base a questa classificazione è sta- to possibile osservare che la grande maggioranza delle neoplasie sono localizzate nella fossa cranica anteriore (17 casi su 22); in un numero ristretto di casi, 2, la localizzazione è invece a livello della fossa cranica posteriore. Nei 3 casi rimanenti la localizzazione è mista.

Le neoplasie intracraniche sono state accuratamente descritte nei cani.83, 156 L’incidenza in questa specie può avvicinarsi al 3%, sebbene altri autori abbiano riportato un’incidenza più bassa.140, 156 È stato riportato che i tumori primari del SNC che derivano dal mesoderma (me- ningioma) sono i più comuni, seguiti dai tumori neuroectodermici (astrocitoma, oligodendro- glioma). Sarcomi indifferenziati, tumori dei plessi coroidei, neuroblastomi ed ependimomi si verificano meno frequentemente.93

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I dati ottenuti da studi retrospettivi sulle caratteristiche clinico-patologiche dei tumori cerebra- li nei cani57, 39 hanno dimostrato che le neoplasie intracraniche primarie comprendono menin- gioma (nel 45% dei casi), astrocitoma (17%), oligodendroglioma (14%), tumori dei plessi co- roidei (7%), linfoma (4%), glioblastomi (3%), tumori neuroectodermici (3%), emangiosarco- ma (3%), amartomi vascolari (2%), gliomi indifferenziati (1%) e tumori misti astrocito- ma/ependimoma (1%). Nello studio di Wolff et al. (2012)150 la prevalenza della patologia neoplastica rilevata era del 69% e la diagnosi istopatologica ha rilevato la presenza di menin- gioma (nel 40% dei casi), glioma (35%), adenocarcinoma/carcinoma pituitario (9%), carci- noma dei plessi coroidei (7%), adenocarcinoma nasale invasivo (4%), linfoma (4%) e altri che compaiono in meno dell’1% dei casi.150

Il meningioma è un tumore che origina dalle cellule aracnoidee e rappresenta il tumore prima- rio del SNC di più frequente riscontro nel cane,26, 106, 121, 151 infatti anche nella popolazione del nostro studio è stato osservato nel 35% dei casi (7 casi su 22); contrariamente rispetto all’uomo, in cui il sesso femminile appare maggiormente colpito da questo tipo di neoplasia intracranica, nella specie canina non viene osservata una predisposizione di sesso.121

Il meningioma è una neoplasia che colpisce con maggior frequenza soggetti di età adulta o anziani,121 e nel nostro studio l’età media è risultata di 8,9 anni. Occasionalmente tale entità neoplastica è stata diagnosticata anche in animali giovani, intorno al sesto mese o ad un anno di vita.

Secondo studi precedenti la maggior parte dei meningiomi del cane si localizzano a livello della regione olfattoria e frontale, del pavimento della scatola cranica, del chiasma ottico o della regione soprasellare e parasellare.121 Altre localizzazioni di frequente riscontro a livello intracranico sono la regione cerebello-pontomidollare,6 lo spazio retro bulbare e l’orecchio medio.

Nel presente studio le regioni encefaliche prevalentemente interessate dalla patologia sono ri- sultate il lobo frontale e parietale che risultano affetti nel 57% dei casi. Il meningioma cere- bellare è stato riscontrato in 2 casi su 7. La neoplasia si presenta come lesione proliferativa, accompagnata da edema ed emorragia nella totalità dei casi, mentre solo in un caso su 7 è sta- ta riscontrata marcata infiltrazione infiammatoria prevalentemente neutrogranulocitaria. Nonostante il meningioma venga considerato un tumore a lenta crescita e dal basso grado di malignità istologica, spesso il decorso clinico dei soggetti colpiti è gravemente influenzato dalla presenza di edema peritumorale (EPT), effetto secondario frequentemente prodotto dalla neoplasia durante la sua evoluzione.64 Nei pazienti umani affetti da meningioma intracranico è

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nota l’associazione fra EPT e la comparsa di crisi convulsive pre- e post-operatorie.77, 144 In passato diversi studi hanno tentato di correlare la presenza di EPT con diversi aspetti clini- co-patologici del tumore, quali età, sesso, localizzazione e dimensioni della neoplasia,14, 16, 18, 45, 65, 79

vascolarizzazione,13 attività secretoria101 ed espressione dei recettori degli ormoni ses- suali,10, 18, 34 con risultati tra loro contraddittori. Alcuni autori affermano che il tipo istologico e le dimensioni del tumore non influiscono significativamente sulla formazione di EPT nei meningiomi.94 Tuttavia, gli stessi hanno anche confermato una significativa correlazione tra la localizzazione dei meningiomi e l’EPT;94

in particolar modo i meningiomi del lobo frontale o della base frontotemporale si associano ad un EPT più esteso, mentre nei meningiomi sopra- sellari, della regione petrosa, occipitali o della fossa posteriore l’edema peritumorale risulta assente o comunque di scarso rilievo.94 Bitzer e colleghi hanno anche osservato come la loca- lizzazione del tumore in sede frontotemporale sia quella associata alla più elevata incidenza dell’edema peritumorale nei meningiomi.13

La teoria più accreditata per spiegare lo sviluppo di EPT nei meningiomi risulta essere quella idrodinamica, secondo la quale l’EPT si verifica come conseguenza della congestione intratumorale.64 Tale ipotesi viene supportata dalla di- mostrata correlazione tra la presenza di un grave EPT e lo scarso sviluppo del sistema venoso di drenaggio della neoplasia.129 Secondo questa teoria, a causa dell’ipossia e dell’inadeguatezza del flusso sanguigno, le cellule neoplastiche secernono fattori pro- angiogenici con formazione di vasi sanguigni immaturi caratterizzati da elevata permeabilità, con conseguente fuoriuscita di plasma nell’interstizio tumorale. L’edema è a sua volta respon- sabile del rigonfiamento della neoplasia e dell’ulteriore ostacolo al drenaggio venoso, con conseguente aumento della pressione e congestione intratumorale ed ulteriore accumulo di fattori angiogenici.64 Inoltre, tali fattori angiogenici vengono rilasciati nel parenchima cere- brale circostante, inducendo neovascolarizzazione ed edema anche nel tessuto peritumorale.64 Considerando che la teoria idrodinamica risulta al momento la più accreditata per spiegare lo sviluppo di EPT nel meningioma,111, 113 appare evidente l’importanza del ruolo svolto dai fat- tori angiogenici nel determinismo di un così grave effetto secondario. Diversi studi hanno identificato nel Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) la principale molecola respon- sabile dell’angiogenesi e dell’aumento della permeabilità vasale nel meningioma.64, 112, 152

Nel nostro studio l’evidenza morfologica dell’edema perilesionale associato alla proliferazio- ne neoplastica è stata del 68% (15 casi su 22).

Un altro tumore che è stato diagnosticato all’interno di questo studio è l’astrocitoma, rilevato in 3 soggetti (14% dei casi); in questo caso l’età media degli animali colpiti era di 8.3 anni,

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quindi leggermente inferiore agli animali che presentano il meningioma. La regione encefali- ca prevalentemente affetta da questo tumore è il lobo frontale, colpito in due casi su 3, seguita dal lobo temporale, parietale, amigdala e ippocampo. Le lesioni si presentano come lesioni proliferative che in 2 casi su 3 sono accompagnate da edema ed emorragia, mentre in un solo caso è presente neovascolarizzazione.

Sempre nel 14% dei casi è stato riscontrato l’oligodendroglioma. In questo caso l’età media degli animali colpiti è di 7.4 anni. In due casi l’unica regione colpita è stata il lobo frontale, mentre in un solo caso sono risultate colpite l’amigdala, l’ippocampo e il lobo temporale (nel complesso, il lobo piriforme). Le lesioni si presentano, anche in questo caso, come lesioni proliferative accompagnate da edema e in un caso anche da necrosi.

Nei gliomi (in particolare astrocitoma e oligodendroglioma) la necrosi viene molto spesso ri- scontrata all’analisi istopatologica78 e il suo rilievo sia in neuro-oncologia umana che veteri- naria permette di definire un elevato grado di malignità del glioma. In letteratura esistono in- vece pareri contrastanti circa la presenza di EPT. Infatti alcuni studi hanno riportato che la maggior parte dei gliomi presenta EPT,154 mentre in altri la prevalenza è molto più bassa.33 Tuttavia, qualsiasi grado di edema può essere associato a qualsiasi tipo di glioma o di altri tumori.

Il linfoma è stato riscontrato soltanto in due pazienti (10% dei casi) che avevano un’età media di 7.3 anni. In un caso era localizzato a livello del lobo occipitale, del mesencefalo e delle meningi, mentre nell’altro caso era a livello di ippocampo, meningi e plessi corioidei. Anche nel linfoma, come per gli altri tipi di tumore, la proliferazione neoplastica era accompagnate da edema e necrosi.

Con il termine di malattia cerebrovascolare si intende qualsiasi anomalia del cervello risultan- te da un processo patologico che ne compromette l’apporto di sangue.67

I processi patologici dei vasi sanguigni includono l’occlusione del lume da parte di un trombo o di un embolo, la rottura della parete dei vasi sanguigni, una lesione o un’alterata permeabilità della parete del vaso e aumento della viscosità o altre variazioni nella qualità del sangue.1 Da un punto di vi- sta patologico, le lesioni che interessano i vasi sanguigni cerebrali sono divise in due ampie categorie: ictus ischemico e ictus emorragico. Gli ictus ischemici derivano dall’occlusione di un vaso sanguigno cerebrale da parte di un trombo o di un embolo e privano il cervello di os- sigeno e sangue, mentre gli ictus emorragici derivano dalla rottura della parete di un vaso sanguigno nel parenchima cerebrale o nello spazio subaracnoideo, causando sanguinamento nel o intorno al cervello.1 Gli ictus ischemici sono stati segnalati raramente in letteratura vete-

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rinaria rispetto a quanto succede in campo umano.40, 87 La maggior parte dei casi sono stati ve- rificati sulla base di esami necroscopici nei cani deceduti o sottoposti ad eutanasia in conse- guenza della gravità dell’ictus ischemico. In contrasto con l’elevata incidenza nell’uomo, l’emorragia intracerebrale risultante dalla rottura spontanea dei vasi è considerata rara nei ca- ni.91, 131 L’emorragia secondaria è stata riportata nei cani in associazione con la rottura vasco- lare in seguito ad un’anomalia congenita,54, 125

tumori cerebrali primari e secondari,32, 40, 80 linfoma intravascolare,88, 126 angiopatia cerebrale amiloide137 e patologie infiammatorie delle arterie e delle vene (vasculiti necrotizzanti),114 infarto cerebrale (infarto emorragico)5, 132 e al- terata coagulazione.36

Nello studio di Wolff et al. (2012)150 i pazienti con una patologia cerebrovascolare sono stati diagnosticati nell’8% dei casi, con un’età media di 11 anni. La diagnosi istopatologica ha evi- denziato come patologie gli infarti emorragici ed ischemici.

Nella presente casistica le patologie vascolari sono state riscontrate in 8 casi (20%) e analiz- zando i soggetti colpiti è stato possibile osservare un’età media leggermente inferiore (8,5 vs 8,9) rispetto agli animali affetti da neoplasia. Le patologie più frequentemente riscontrate so- no state edema cerebrale nel 55% dei casi, polioencefalomalacia (17%), iperemia passiva ed ematomi cerebrali nel 14% dei casi.

L’edema cerebrale in tutti e 3 i casi in cui è stato diagnosticato si trovava localizzato a livello del lobo frontale e parietale e in 2 casi a questa localizzazione si aggiungeva anche quella a livello temporale ed occipitale. In un caso oltre al lobo frontale e a quello parietale era interes- sato anche il mesencefalo.

La polioencefalomalacia (o necrosi cerebrocorticale) è una patologia non molto frequente nei cani. Spesso la patogenesi delle lesioni non è nota, anche se è stata riscontrata in associazione con disturbi metabolici quali deficienza di tiamina, ipoglicemia, avvelenamento da piombo. In entrambi i casi la localizzazione era a livello del diencefalo, dell’ippocampo e delle menin- gi, mentre in un caso, oltre a questa localizzazione erano coinvolti anche i lobi frontale, parie- tale, temporale e occipitale. Le lesioni encefaliche erano rappresentate da edema e necrosi in entrambi i casi, mentre in uno di questi era presente anche gliosi, infiltrato infiammatorio non suppurativo e fenomeni degenerativi neuronali e assonali. Nello studio fatto da Mariani et al. (2001)85, le lesioni erano localizzate a livello del lobo temporale e parietale ed erano caratte- rizzate da necrosi.85

Nella nostra casistica è stata diagnosticata una forma di iperemia passiva a carico dei lobi frontale, parietale, temporale, del diencefalo, mesencefalo, ponte, del cervelletto e del midollo

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allungato, caratterizzata da edema, iperemia e degenerazione. Infine, è stata anche diagnosti- cata una forma di emorragia-ematoma intracranico a livello del lobo frontale, caratterizzata da edema, emorragia e neocapillarizzazione.

Il carattere morfologico delle lesioni vascolari osservate è pertanto riconducibile ad una pro- babile eziopatogenesi tossico-metabolica, quindi responsabile di una forma di epilessia reatti- va secondo la classificazione adottata.

Le patologie degenerative come causa di epilessia secondaria sono state riscontrate all’interno della popolazione oggetto di studio in una percentuale pari al 5%. In un caso è stata diagnosti- cata una leucodistrofia con edema cerebrale diffuso, localizzata a livello del diencefalo, del cervelletto e della sostanza bianca. In questo caso le lesioni riscontrate erano riferibili a dege- nerazione, edema, gliosi, accompagnate da flogosi non suppurativa. Nel secondo caso è stata diagnosticata un’atrofia cerebrale caratterizzata prevalentemente da perdita neuronale, edema e gliosi a carico di tutti i lobi cerebrali. In entrambi i casi le lesioni sono state interpretate co- me fenomeni regressivi correlati all’età avanzata dei soggetti, rispettivamente 14 e 13 anni. Infatti, sia l’atrofia cerebrale che i fenomeni degenerativi della sostanza bianca telencefalica sono modificazioni frequentemente osservate nei cani anziani. La riduzione di volume dell’encefalo associata a dilatazione del sistema ventricolare e a gliosi è stata descritta nel ca- ne anziano,15 così come la diffusa spongiosi della sostanza bianca sembra conseguente alla degenerazione e alla perdita di mielina associata a deposito di prodotti proteici non ubiquiti- nati e galattolipidi complessi che si osserva nella senescenza.56

Le patologie infiammatorie rappresentano una delle cause più comuni di disturbi neurologici nei cani e solitamente l’aspetto istopatologico più caratteristico è l’accumulo di cellule in- fiammatorie in diversi distretti del sistema nervoso centrale e/o nelle meningi.

Le patologie infiammatorie sono state diagnosticate in 4 soggetti (13%) inclusi nello studio. L’età media dei soggetti colpiti da questo tipo di patologia è molto più bassa rispetto a quelli colpiti, ad esempio, da forme neoplastiche o vascolari, con una media di 4.6 anni.

Sono state diagnosticate 4 forme infiammatorie diverse, fra cui meningoencefalite granuloma- tosa (GME) eosinofilica (1 caso), encefalite demielinizzante multifocale cronica da virus del cimurro canino (1 caso), leucoencefalite necrotizzante (1 caso), e pseudorabbia (1 caso). La meningoencefalomielite granulomatosa (GME) colpisce prevalentemente razze toy di età adulta con due forme cliniche, una focale e una disseminata, caratterizzate prevalentemente da sintomi spinali, cervicali, del tronco encefalico ed oculari. La tendenza attuale è quella di con- siderare questa forma come espressione di un linfoma primario non-B non-T del SNC, sulla

70

base della negatività immunoistochimica a CD3 e CD79a. Le sedi più frequentemente colpite sono la sostanza bianca telencefalica e la regione pontino-midollare.71 Istologicamente le le- sioni infiammatorie sono angiocentriche, caratterizzate da proliferazione perivascolare di lin- fociti, prevalentemente di tipo T, plasmacellule ed istiociti epitelioidi. Queste ultime sono le prime cellule a comparire nel manicotto dove tendono a disporsi in modo alquanto peculiare eccentricamente in un polo. L’aspetto delle lesioni, tuttavia, non è omogeneo per cui in alcune aree encefaliche la flogosi appare prevalentemente linfocitica, mentre in altre aree prevalen- temente istiocitoide.69

Studi di immunoistochimica hanno dimostrato la presenza nei focolai infiammatori anche di mastociti e di IgE,31 per cui è stato ipotizzato che il rilascio di istamina e di altre sostanze va- soattive possa facilitare l’infiltrazione linfocitaria e quindi lo sviluppo della malattia concla- mata. Altri studi ritengono possibile una patogenesi autoimmunitaria sulla base del riscontro di anticorpi anti-GFAP nel LCR86 conseguente all’esposizione a un agente infettivo130 oppure alla contaminazione di un vaccino da parte di un retrovirus.127Una forma atipica di GME con una cospicua componente eosinofilica è stata descritta in due Pastori Belgi. Le lesioni aveva- no distribuzione multifocale ed erano costituite da un ampio centro necrotico circondato da macrofagi epitelioidi, granulociti eosinofili e un minor numero di linfociti, plasmacellule e neutrofili.58

La leucoencefalite necrotizzante (NLE) è una patologia infiammatoria idiopatica del SNC di alcune razze canine tra le quali Yorkshire Terrier, Bulldog francese e Volpino, caratterizzata da necrosi e flogosi non suppurativa prevalentemente a carico della sostanza bianca telencefa- lica e al tronco encefalico7, 35, 73, 81, 133, 145, 122 La malattia è simile alla meningoencefalite ne- crotizzante (NME), caratterizzata da necrosi e da infiltrazione di linfociti, le plasmacellule e monociti a livello della corteccia cerebrale e della sostanza bianca sottostante, dell’ippocampo, del talamo e nelle leptomeningi. La NME è stata descritta in diverse razze canine, tra le quali il Carlino,17, 27, 70, 76 maltese,38, 98, 123 Shih-tzu,128 Papillon,128 Chihuahua,60 Pechinese.23

L’eziopatogenesi della NME e della NLE rimane poco chiara, anche se molti studi hanno cer- cato di identificarne la causa, soprattutto ricercando RNA del virus del cimurro canino, herpe- svirus e virus della rabbia con esito sempre negativo.115 È stato anche ipotizzato un meccani- smo autoimmunitario sulla base della dimostrazione di anticorpi anti-GFAP nel liquido cefa- lorachidiano.138 Inoltre, l’alta prevalenza delle malattie in specifiche razze canine, lascia ipo- tizzare l’esistenza di fattori genetici predisponenti.117

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Nei diversi casi l’area che è risultata costantemente colpita è quella della sostanza bianca, poi in base alla patologia specifica sono state riscontrate lesioni anche in altre aree. Ad esempio nel caso 1, in cui è stata diagnosticata una meningoencefalite granulomatosa eosinofila è risul- tato coinvolto anche il midollo allungato. Nel caso 7, invece, in cui è stata emessa diagnosi di leucoencefalite, oltre alla sostanza bianca erano colpiti anche i lobi temporali, parietali e occi- pitali, l’amigdala e l’ippocampo. Nel caso 16 erano colpite diverse aree, fra cui cervelletto, mesencefalo, diencefalo, lobo frontale destro e la diagnosi è stata di encefalite demielinizzan- te multifocale cronica dal virus del cimurro canino. Le lesioni erano caratterizzate da un infil- trato infiammatorio nella totalità dei casi, associato ad edema, necrosi, gliosi ed iperemia. Il caso 24 è stato l’unico in cui non è stata interessata la sostanza bianca dalle lesioni; infatti l’infiltrato infiammatorio misto era localizzato esclusivamente a livello del midollo allungato e delle meningi. La diagnosi è stata di pseudorabbia.

Da questi risultati emerge che le forme infiammatorie mostrano sempre una distribuzione multifocale delle lesioni. Lo sviluppo di forme convulsive è frequentemente segnalato nella sintomatologia conseguente a questo tipo di lesioni.30

Le malformazioni intracraniche possono presentarsi o in seguito a un difetto nello sviluppo oppure secondariamente a un insulto in utero con conseguente ipoplasia ed atrofia. Le mal- formazioni del cervello includono idrocefalo, idranencefalia/porencefalia, agenesia del corpo calloso, lissencefalia, polimicrogiria, meningoencefalocele, cisti intracraniche, malformazioni cerebellari e amartomi. Solamente per il caso 14 è stata emessa diagnosi di idrocefalo interno su base malformativa, con lesioni caratterizzate da edema ed iperemia a carico di tutti i lobi cerebrali, del diencefalo e del mesencefalo.

Sempre in un solo caso (#12) è stata diagnosticata una patologia metabolica congenita. Le le- sioni erano di tipo degenerativo a carico dei lobi cerebrali, del diencefalo, dell’amigdala, dell’ippocampo, del mesencefalo, del ponte, del cervelletto, del midollo allungato e dei plessi corioidei. La diagnosi presuntiva è stata di malattia da accumulo lisosomiale.

Analisi dei risultati nel gruppo dei gatti

Il gruppo di gatti facenti parte dello studio è costituito da 9 casi. Come per il gruppo dei cani, anche in questo caso non è stata riscontrata una predominanza di un sesso sull’altro; infatti i maschi costituiscono il 44% del campione mentre le femmine il 45%. Per l’11% dei casi l’informazione relativa al sesso non è stata riportata.

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La patologia che si è presentata più frequentemente è stata quella degenerativa, con una pre- valenza del 56% (5 soggetti su 9), seguita dalle patologie infiammatorie 22% (2 casi su 9) e da quelle metaboliche e neoplastiche 11% (1 caso su 9).