La valutazione morfo-funzionale del diaframma mediante tecnica ecografica sta diventando una pratica sempre più diffusa nelle Unità di Terapia Intensiva (UTI). Le ragioni di questo trend sono numerose: l’ecografia diaframmatica è uno strumento diagnostico non invasivo, che non espone il paziente alle radiazioni ionizzanti, eseguibile in modo facile, rapido e pratico al letto del paziente. In aggiunta, è caratterizzata da una ripida curva di apprendimento. È possibile infine, eseguire esami seriati nel tempo senza rischi e costi eccessivi19. A questi aspetti “tecnici” si aggiunge l’aspetto epidemiologico, la disfunzione
diaframmatica infatti, nei pazienti critici, è condizione molto frequente (Prevalenza stimata 34-75 %).
Per tutti questi motivi, lo studio ultrasonografico del diaframma, rappresenta oggi un elemento chiave per la diagnosi e la gestione terapeutica della disfunzione diaframmatica nel paziente ricoverato in UTI.
2.6.1 - INDICAZIONI CLINICHE
Le indicazioni cliniche all’ utilizzo dell’ecografia diaframmatica sono numerose.
Nei reparti di Terapia Intensiva, ma non solo, l’ecografia diaframmatica rappresenta uno strumento fondamentale per l’inquadramento diagnostico e la gestione terapeutica del paziente critico con sospetta disfunzione diaframmatica10.
Nella pratica clinica, l’elevazione di un emidiaframma rilevata all’ RX, costituisce indicazione all’ esecuzione di uno studio ultrasonografico del muscolo. Questo infatti, è utile per comprendere se tale elevazione sia dovuta ad una paralisi intrinseca, ad organomegalia o a masse che spingono l’emidiaframma verso l’alto.
L’ ecografia diaframmatica ha un ruolo nel processo diagnostico di numerose patologie croniche, siano esse neurologiche, neuromuscolari o respiratorie.
Recenti studi suggeriscono un ruolo dello studio ecografico del diaframma nella diagnosi di infezioni (ascessi) e neoplasie che interessano il muscolo stesso20.
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2.6.2 - LA TECNICA
La valutazione ultrasonografica della morfologia e della funzione diaframmatica prevede la valutazione di tre indici ecografici: l’Escursione Diaframmatica, lo Spessore a CFR (T Min) e la Frazione d’ Ispessimento.
2.6.2.1 - ESCURSIONE DIAFRAMMATICA2 1
L’ escursione diaframmatica è definibile come il movimento del muscolo che dà origine all’atto inspiratorio.
I valori normali, in condizioni di respirazione tranquilla, sono 18±3 mm per i maschi e 16±3 mm per le femmine. In condizioni di respirazione profonda 70 ± 11 mm per i maschi e 57±11 mm per le femmine.
Con il paziente in decubito supino ed il tronco elevato di 10-15°, l’escursione dei due emidiaframmi può essere esplorata sfruttando una sonda curvilinea (convex) a bassa frequenza (3.5-5 MHz) posta lungo la Linea Emiclaveare al di sotto del margine costale, inclinata cranialmente alla ricerca di un piano perpendicolare a quello della porzione posteriore del diaframma.
Utilizzando il fegato come finestra acustica, in B-MODE, l’emidiaframma destro appare come un'unica spessa linea iper-ecogena. Sull’ immagine così ottenuta è possibile selezionare una linea di osservazione e passare in modalità M-MODE, ciò permette di visualizzare il movimento diaframmatico in funzione del tempo, rispetto alla sonda. In fase inspiratoria il movimento verso il basso del muscolo è rappresentato graficamente da una deflessione positiva, al contrario, in fase espiratoria, l’allontanamento del muscolo dalla sonda è rappresentato graficamente da una deflessione negativa. L’ampiezza, misurabile, di tali deflessioni rappresenta l’Escursione diaframmatica.
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La finestra acustica offerta dalla Milza è più piccola, valutare l’escursione dell’emidiaframma sinistro quindi, risulterà più difficoltoso. Per questo a sinistra è spesso necessario ricorrere all’ approccio descritto da LeRolle et Al22.: la sonda deve essere posta
sul piano longitudinale, in corrispondenza della linea ascellare media o, posteriormente, sulla linea ascellare posteriore. Una volta posizionato il trasduttore a questo livello occorre ruotarlo in senso orario, fino ad ottenere l’immagine di una curva iperecogena nella parte destra del display: l’emidiaframma sinistro.
2.6.2.2 - SPESSORE DIAFRAMMATI CO E FRAZIONE D’ISPESSIMENTO2 3
L’ espressione “Frazione d’ Ispessimento” (TF) fa riferimento all’ aumento percentuale di spessore del diaframma che si verifica ad ogni atto inspiratorio come conseguenza della contrazione del muscolo omonimo. Il valore medio normale è circa 35 ± 10 %.
Il valore normale medio dello Spessore diaframmatico al termine di un’espirazione tranquilla (a CFR) è circa 2.7 ± 5 mm.
Lo studio dello spessore e dell’ispessimento diaframmatico deve essere eseguito in corrispondenza della zona d’ apposizione del muscolo alla gabbia toracica, sfruttando una finestra acustica intercostale, mediante visualizzazione dapprima B-MODE e successivamente M-MODE.
È opportuno, al fine di ottimizzare la valutazione, utilizzare una sonda lineare ad alta frequenza (6-13 MHz), posizionata lungo la linea ascellare media, fra l’ottavo e il decimo spazio intercostale, al fine di ottenere un’immagine ultrasonografica, sul piano sagittale, del diaframma.
L’ aspetto ecografico del muscolo nella zona di apposizione può essere descritto come una struttura a tre strati, di cui due paralleli ed iper-ecogeni (la pleura e il peritoneo) e il terzo, interposto, ipoecogeno e spesso (il diaframma).
Grazie all’M-MODE è possibile valutare come varia lo spessore del diaframma in rapporto alla fase ventilatoria. In fase Inspiratoria il muscolo s’ ispessisce, raggiungendo, al termine di una inspirazione tranquilla, quello che viene detto Spessore Diaframmatico Massimo.
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Al termine di una Espirazione tranquilla invece (a CFR), il muscolo è rilassato e lo spessore misurato corrisponde al cosiddetto Spessore Diaframmatico Minimo o Espiratorio.
La Frazione d’ Ispessimento (TF) rappresenta come detto, l’aumento percentuale dello spessore diaframmatico durante l’inspirazione. Essa è descritta dalla relazione:
𝑇𝐹 =𝑆𝑃𝐸𝑆𝑆𝑂𝑅𝐸 𝑀𝐴𝑆𝑆𝐼𝑀𝑂 − 𝑆𝑃𝐸𝑆𝑆𝑂𝑅𝐸 𝑀𝐼𝑁𝐼𝑀𝑂 𝑆𝑃𝐸𝑆𝑆𝑂𝑅𝐸 𝑀𝐼𝑁𝐼𝑀𝑂 %
Questo indice ecografico costituisce una valida stima della contrattilità diaframmatica e, a differenza degli spessori presi singolarmente, è uno strumento che trova numerose applicazioni nella pratica clinica.
2.6.3 - ECOGRAFIA E DISFUNZIONE DIAFRAMMATICA
2.6.3.1 - PARALISI DIAFRAMMATICA
L’ ecografia è uno strumento molto utile per la diagnosi di paralisi diaframmatica, soprattutto nel paziente ricoverato in UTI, laddove altri test come la Misurazione della Pressione Transdiaframmatica, la Fluoroscopia, l’RX del torace o la RM risultano poco pratici o scarsamente specifici.
In caso di paralisi, sia essa mono o bilaterale, la pressione negativa generata dagli altri muscoli respiratori durante l’inspirazione, determina un movimento passivo e paradosso del diaframma in direzione craniale.
24Quanto descritto è osservabile mediante ultrasonografia grazie all’ M-MODE. In caso di
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visualizzazione, si dimostra, in fase inspiratoria, l’assenza di movimento o una deflessione negativa della traccia (movimento paradosso del muscolo).
La diagnosi ecografica di paralisi diaframmatica si avvale inoltre della valutazione di T Min e della TF.
Un diaframma paralitico è spesso, ma non sempre, un diaframma atrofico, caratterizzato da valori di T Min < di 2 mm.
In caso di paralisi diaframmatica il muscolo non si contrae, perciò la TF risulterà prossima allo 0%.
2.6.3.2 - EVENTRATIO DIAFRAMMATICA
L’ Eventratio diaframmatica, quando acquisita, ha lo stesso pattern ultrasonografico di una paralisi diaframmatica24.
In caso di Eventratio congenita invece, solo una porzione più o meno estesa della cupola diaframmatica si presenta atrofica e incapace di contrarsi, in quanto sostituita nelle sue componenti muscolari da tessuto fibroso. In questo caso si riscontrano atrofia e TF prossima allo 0% nella porzione di tessuto coinvolto.
2.6.3.3 - WEAKNESS DIAFRAMMATICA
Abbiamo definito la Weakness come la riduzione della forza muscolare che il diaframma è in grado di esercitare al fine di garantire pressioni adeguate allo svolgimento della normale meccanica ventilatoria.
Ecograficamente questa condizione si caratterizza, spesso, per valori di escursione diaframmatica, durante respirazione tranquilla, inferiori a 1.1 cm. Tale riduzione però, non è sempre così marcata o facilmente interpretabile.
La TF rappresenta una stima molto più accurata della contrattilità diaframmatica, l’utilizzo di questo strumento per definire la Weakness diaframmatica è, perciò, più appropriato. Dres e Goligher definiscono grave un quadro di Weakness diaframmatica caratterizzato da valori di TF inferiori al 20%3.
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2.6.4 - LIMITI DELL’ ECOGRAFIA DIAFRAMMATICA10
Lo studio ecografico del diaframma presenta, come abbiamo visto, numerosi vantaggi rispetto alle altre tecniche diagnostiche che permettono di indagare la morfologia e la funzione diaframmatica. Tale strumento però, è caratterizzato anche da alcune limitazioni che andremo ad elencare di seguito.
• Una percentuale variabile fra il 2 e il 10% di pazienti ricoverati in UTI presenta finestre acustiche che non permettono uno studio ultrasonografico affidabile del diaframma. • La valutazione ecografica dell’emidiaframma sinistro può, in alcuni casi, risultare di
difficile o impossibile esecuzione. Ne consegue che, in caso di patologia monolaterale sinistra, l’ecografia non si dimostra sempre un efficace mezzo diagnostico.
• Esiste una certa variabilità della TF misurata a causa della dipendenza dallo spazio intercostale utilizzato come finestra acustica.
• L’ unico indice valido per valutare la funzione diaframmatica in pazienti in regime di ventilazione meccanica (VAM) è T Min. Escursione e TF sono influenzate dal lavoro svolto dal ventilatore e in questi casi non sono indici affidabili.
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