Il SAPS II ed il SOFA score sono due tra gli score clinici di gravità più utilizzati nei reparti di Terapia Intensiva. Tali sistemi di punteggio sfruttano i dati clinici riguardanti lo stato di salute precedente al ricovero, la diagnosi di ammissione, nonché i dati fisiologici e laboratoristici all’ ammissione in UTI dei pazienti, al fine di predire l’outcome e, più in generale, l’impegno clinico del paziente all’ ammissione e/o durante il ricovero. Sebbene tali strumenti si siano dimostrati scarsamente utili per la gestione dei singoli pazienti, sono stati, e vengono tutt’ oggi, utilizzati da medici, ricercatori e amministratori per caratterizzare i pazienti in termini di gravità di malattia negli studi clinici, per la valutazione delle prestazioni della terapia intensiva e a fini di miglioramento della qualità del servizio assistenziale32.
La prima generazione di questi sistemi di punteggio venne introdotta negli anni ’80 e subito entrò a far parte della pratica clinica degli intensivisti. A partire dai primi anni ’90 versioni aggiornate della prima generazione di scores furono sviluppate utilizzando dati di un vasto numero di pazienti e sistemi di analisi statistiche più sofisticati. Spesso infatti, si rendono necessari aggiornamenti, poiché è stato dimostrato che le prestazioni di tali strumenti subiscono un deterioramento nel tempo caratterizzato dal peggioramento della capacità di discriminare e stratificare le categorie di pazienti. Tali deterioramenti sono perlopiù ascrivibili ai progressi scientifici e, in particolare, ai progressi nella gestione terapeutica dei pazienti33.
Gli score prognostici vengono classificati in due grandi gruppi: • Malattia/Organo Specifici;
• Capaci di fornire una valutazione complessiva di gravità clinica e con essa una stima della mortalità globale del paziente predetta;
Inoltre, è possibile descrivere:
• Sistemi di punteggio nati con lo scopo primario di stimare la mortalità e l’outcome globale del paziente;
• Score concepiti per descrivere la perdita progressiva di funzione dei vari organi e sistemi.
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I due score clinici di gravità sopracitati, SAPS II e SOFA score, appartengono rispettivamente alla prima e alla seconda categoria di sistemi di punteggio e, per questo, verranno descritti separatamente nelle pagine che seguono.
2.8.1 - IL SAPS II
Il SAPS II è uno score prognostico concepito per stimare la gravità di malattia e, più in generale, la mortalità e l’outcome dei pazienti ricoverati in Terapia Intensiva. L’ acronimo SAPS sta per “Simplified Acute Physiology Score” mentre, il numero romano “II”, rende conto del fatto che questo sistema di punteggio costituisce l’aggiornamento del vecchio SAPS.
Tale modello prognostico è stato ideato da un gruppo di ricerca Europeo/Americano che ha considerato i dati di circa 15000 pazienti afferenti alle UTI di 10 paesi Europei e 2 Stati Americani. Di questi 15000 pazienti, gli ustionati e i cardiopatici sono stati esclusi per varie ragioni, perciò il SAPS II non trova applicazione in tali subsets di pazienti critici34.
2.8.1.1 - APPLICAZIONI
Il SAPS II è nato come score utilizzabile per stimare la gravità globale dello stato di malattia e la mortalità del paziente ammesso al reparto di Terapia Intensiva (UTI).
Tale modello di punteggio è usato più comunemente per34:
• Confrontare tra loro pazienti differenti stimandone l’outcome; • Confrontare tra loro gruppi di pazienti stimandone l’outcome.
Rispetto all’ APACHE II (un altro score prognostico frequentemente utilizzato in UTI) il SAPS II è più affidabile per confrontare l’outcome di pazienti con patologie differenti.
2.8.1.2 - IL CALCOLO3 4
Dopo 24 ore dall’ ammissione in UTI la rilevazione dei dati utili deve essere completata; il risultato ottenuto applicando il modello prognostico è rappresentato da un numero intero compreso fra 0 e 163, il quale si associa ad una mortalità predetta che varia fra lo 0 e il 100%. Lo score ha valore soltanto se calcolato all’ ammissione in UTI, nessun nuovo calcolo deve essere eseguito durante il ricovero.
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Nel caso in cui il paziente venisse dimesso e poi ricoverato nuovamente in Terapia Intensiva può essere calcolato un nuovo SAPS II.
I parametri necessari per il calcolo del SAPS II sono:
1. Età: considerare l’età espressa in anni, tenendo conto del fatto che il SAPS II è validato per pazienti maggiori di 15 anni;
2. Frequenza Cardiaca: considerare il peggior valore nelle prime 24 h, sia in senso tachiaritmico che bradiaritmico;
3. Pressione Sanguigna Sistolica: considerare il peggior valore nelle prime 24 h, sia in senso ipertensivo che ipotensivo;
4. Temperatura: utilizzare il valore più elevato registrato nelle prime 24 h;
5. Glasgow Coma Scale (GCS): utilizzare il valore più basso; se il paziente è sedato stimare il GCS prima della sedazione ed utilizzare quel valore;
6. Ventilazione Meccanica o CPAP: se il paziente è ventilato meccanicamente o in CPAP utilizzare il valore più basso di PaO2/FiO2 nelle prime 24 h;
7. Volume Urinario;
8. Urea/BUN: considerare il valore più elevato nelle prime 24h;
9. Sodiemia: considerare il valore peggiore rilevato nelle prime 24 h, sia che esso sia espressione di ipernatriemia o di iponatriemia;
10. Potassiemia: considerare il valore peggiore rilevato nelle prime 24 h, sia esso sia espressione di iperpotassiemia o di ipopotassiemia;
11. [HCO3-]: considerare il valore più basso nelle prime 24 h; 12. Bilirubinemia: considerare il valore più alto nelle prime 24 h; 13. Leucociti: considerare il valore peggiore rilevato nelle prime 24 h;
14. Malattie Croniche: considerare la positività anamnestica per AIDS, cancro metastatico o neoplasia ematologica maligna;
15. Tipologia di Ammissione: considerare se il paziente è stato ammesso in UTI per chirurgia non elettiva, chirurgia elettiva o per condizione non chirurgica.
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La conoscenza dell’algoritmo matematico che unisce queste variabili nel valore definitivo di punteggio SAPS II esula dagli obbiettivi di questo elaborato.
Esistono software ed applicazioni gratuite che consentono agli operatori di calcolare rapidamente e facilmente lo score inserendo i parametri sopradescritti in appositi campi virtuali.
2.8.2 - IL SOFA SCORE
Lo sviluppo del modello SOFA (“Sepsi-related Organ Failure Assessment”) ha rappresentato il tentativo di descrivere oggettivamente e quantitativamente il grado di disfunzione d’ organo nel tempo e di valutare la morbilità e mortalità di pazienti settici ricoverati nelle Unità di Terapia Intensiva.
Successivamente divenne evidente che tale sistema di scoring poteva essere applicato con le stesse potenzialità anche nel caso di pazienti non settici. SOFA infatti, attualmente, è l’acronimo di “Sequential Organ Failure Assessment”35.
2.8.2.1 - APPLICAZIONI
Il SOFA score, come già accennato, fu pensato per la valutazione della progressiva perdita di funzione d’ organo in pazienti settici. Successivamente però, l’applicabilità di questo sistema di scoring fu estesa alla totalità dei pazienti ricoverati in UTI.
Fin dalla sua introduzione in ogni caso, il SOFA Score è stato utilizzato anche per la previsione della Mortalità, sebbene non sia stato sviluppato per questo scopo.
Il suddetto modello di punteggio infatti, prevede che si assegni quotidianamente un punteggio compreso fra 1 e 4 a ciascuno dei sei principali sistemi di organi a seconda del livello di disfunzione respiratoria, circolatoria, renale, ematologica, epatica e nervosa centrale.
Qualora, indipendentemente dal punteggio all’ ammissione in UTI, lo score aumenti nelle prime 96 h di ricovero, il tasso di mortalità si attesta su valori ≥ 50%, se il SOFA score rimane invariato nello stesso arco di tempo la mortalità varia tra il 27 e il 35%, infine, se diminuisce, il tasso di mortalità risulta inferiore al 27%.
67 2.8.2.2 - IL CALCOLO3 5
Lo score è ottenuto prendendo in considerazione i sei sistemi di organi fondamentali, il punteggio totale è rappresentato dalla somma dei singoli SOFA score sistema-specifici.
SISTEMA RESPIRATORIO
La valutazione della funzionalità respiratoria viene effettuata considerando il peggior valore del rapporto PaO2/FiO2 rilevato nelle 24 h.
PaO2/FiO2 (mmHg) SOFA ≥ 400 0 < 400 1 < 300 2 < 200 e ventilato meccanicamente 3 < 100 e ventilato meccanicamente 4 SISTEMA NERVOSO
La valutazione del Sistema Nervoso Centrale viene effettuata considerando il peggior valore di GCS rilevato nelle 24 h. Se il paziente è sedato occorre considerare il GCS stimato prima della sedazione. GCS SOFA 15 0 13-14 1 10-12 2 6-9 3 <6 4 SISTEMA CARDIO-CIRCOLATORIO
La valutazione della funzione cardio-circolatoria viene effettuata considerando il peggior valore di Pressione Arteriosa Media (PAM) rilevato nelle 24 h o la necessità di somministrare inotropi per sostenere il circolo.
PA MEDIA o SOMMINISTRAZIONE DI INOTROPI SOFA
PAM ≥ 70 mmHg 0
PAM < 70 mmHg 1
Dopamina ≤ 5µg/Kg/min o Dobutamina (qualsiasi dose) 2 Dopamina > 5 µg/Kg/min o Adrenalina ≤ 0.1 µg/Kg/min o Noradrenalina ≤ 0.1 µg/Kg/min 3 Dopamina > 15 µg/Kg/min o Adrenalina > 0.1 µg/Kg/min o Noradrenalina > 0.1 µg/Kg/min 4 FUNZIONE EPATICA
La valutazione della funzione epatica viene effettuata considerando il più basso valore di Bilirubinemia rilevato nelle 24 h.
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BILIRUBINA [mg/dl)[µmol/L] SOFA
< 1.2 [< 20] 0 1.2-1.9 [20-32] 1 2.0-5.9 [33-101] 2 6.0-11.9 [102-204] 3 >12.0 [>204] 4 COAGULAZIONE
La valutazione della Coagulazione viene effettuata considerando il valore più basso di Piastrinemia registrato nelle 24 h.
PIASTRINE X 1000/µL SOFA ≥ 150 0 < 150 1 < 100 2 < 50 3 < 20 4 FUNZIONE RENALE
La funzione renale è valutata prendendo in considerazione il più alto valore di creatininemia rilevato nelle 24 h o, se necessario, il volume urinario.
CREATININA (mg/dl) o [VOLUME URINARIO] SOFA
< 1.2 0
1.2-1.9 1
2.0-3.4 2
3.5-4.9 [o <500 ml/die] 3 >5 [o < 200 ml/die] 4
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3 - SCOPO DELLA TESI
Questo studio prospettico osservazionale si propone primariamente di studiare l’eventuale esistenza di una correlazione tra la funzione diaframmatica, stimata con differenti metodiche ecografiche, e gli score di gravità clinica (SAPS II e SOFA Score) nei pazienti critici ricoverati in Terapia Intensiva (UTI).
Scopo secondario di questo elaborato è la valutazione dell’eventuale esistenza di una correlazione fra disfunzione diaframmatica e:
• Uno Score ecografico di ventilazione: Score di Aerazione Polmonare (LUSs); • Scores Gas-Analitici.
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4 - MATERIALI E METODI
Il presente studio analitico prospettico osservazionale ha coinvolto 18 pazienti afferenti all’Unità Operativa Anestesia e Rianimazione IV dell’Azienda Ospedaliera-Universitaria Pisana, che tratta prevalentemente pazienti post-operatori in condizioni cliniche globali tali da richiedere il ricovero presso un’unità di Terapia Intensiva.
4.1 - CALCOLO DEGLI SCORE PROGNOSTICI: SAPS II E SOFA SCORE
Di ogni paziente sono stati collezionati i dati Anamnestici e Laboratoristici che lo caratterizzavano a 24 h dal ricovero necessari per il calcolo del SAPS II e del SOFA Score, oltre ad altri parametri anamnestici e gas-analitici ottenuti, sfruttando la cartella clinica, senza ulteriori costi o fastidio per il paziente. Per quanto concerne il SAPS II sono stati considerati i seguenti dati trascorse le prime 24 ore di ricovero:
• Età (anni);
• Positività/Negatività anamnestica per condizioni patologiche croniche note: Cancro
Metastatico, Neoplasia Ematologica Maligna, AIDS;
• Tipologia di Ammissione in UTI: paziente chirurgico in elezione, chirurgico non in
elezione, non chirurgico;
• Frequenza Cardiaca (bpm): il peggior valore registrato nelle 24 h;
• Pressione Arteriosa Sistolica (mmHg): il peggior valore registrato nelle 24 h; • Temperatura (°C): il più alto valore registrato nelle 24 h;
• GCS: il valore più basso registrato nelle 24 h;
• Necessità del ricorso alla Ventilazione Meccanica o CPAP e, in caso affermativo,
rapporto PaO2(mmHg)/FiO2(%): il peggior valore registrato nelle 24 h;
• Urea(mmol/L) /BUN (mg/dL); • Volume Urinario (mL/24h);
• [Na+] e [K+] (mEq/L): i peggiori valori registrati nelle 24 h; • [HCO3-] (mEq/L): il più basso valore registrato nelle 24 h; • Bilirubina (mg/dL): il più alto valore registrato nelle 24 h; • Leucociti (/ml): il peggior valore registrato nelle 24 h.
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Per quanto concerne il SOFA Score sono stati considerati i seguenti dati trascorse le prime 24 h ore di ricovero, prendendo in considerazione i peggiori valori registrati nello stesso arco di tempo:
• Necessità del ricorso alla Ventilazione Meccanica o CPAP; • PaO2(mmHg) e FiO2(%);
• GCS;
• Bilirubina (mg/dL); • Piastrine (/µL);
• Pressione Arteriosa Media (mmHg);
• Eventuale Necessità e Dose (µg/Kg/min) di Inotropi e/o Vasocostrittori per sostenere
il circolo;
• Creatininemia (mg/dL).
Il punteggio di entrambi gli score prognostici è stato poi calcolato utilizzando un software gratuito disponibile on line: https://www.mdcalc.com.
Immediatamente prima di eseguire lo studio ecografico del Diaframma e del Polmone sono stati rilevati, attraverso la cartella clinica, i dati relativi ai Giorni di Degenza in UTI (gg
Degenza) e ai Giorni di eventuale Ventilazione Meccanica Assistita (gg Vam).
4.2 - STUDIO ECOGRAFICO DEL DIAFRAMMA
Ciascuno dei pazienti arruolati è stato sottoposto allo studio ultrasonografico del diaframma mediante un Ecografo Portatile (GE Vivid S6). La procedura è stata eseguita con il paziente posto in decubito semi-seduto con il tronco elevato di 10-15°.
L’ ESCURSIONE DIAFRAMMATICA
La valutazione dell’Escursione Diaframmatica è stata eseguita utilizzando una sonda Convex
a Bassa Frequenza (3-5 MHz) posta nella regione sottocostale anteriore, fra la Linea
Emiclaveare e la Linea Ascellare Anteriore, orientata longitudinalmente alla ricerca di un piano perpendicolare a quello della porzione posteriore del diaframma. L’ ecografia è stata eseguita dapprima in B-MODE per visualizzare il diaframma e, successivamente, in M- MODE per misurare l’Escursione diaframmatica durante una respirazione tranquilla. Lo studio dell’escursione diaframmatica è stato eseguito per ognuno dei due emidiaframmi.
72 SPESSORI E FRAZIONE D’ ISPESSIMENTO (TF)
La valutazione della Frazione d’ Ispessimento (TF) è stata eseguita in B-MODE utilizzando una sonda Lineare ad alta frequenza (10-13 MHz) posta sul torace in corrispondenza della zona d’ apposizione, più precisamente fra la Linea Ascellare Anteriore e la Linea Ascellare Media.
La TF è definita dalla relazione 𝑇𝐹 =𝑆𝑃𝐸𝑆𝑆𝑂𝑅𝐸 𝑀𝐴𝑆𝑆𝐼𝑀𝑂−𝑆𝑃𝐸𝑆𝑆𝑂𝑅𝐸 𝑀𝐼𝑁𝐼𝑀𝑂
𝑆𝑃𝐸𝑆𝑆𝑂𝑅𝐸 𝑀𝐼𝑁𝐼𝑀𝑂 %
20perciò, al fine
di calcolare la Frazione d’ Ispessimento, sono stati misurati gli Spessori Diaframmatici (T) alla fine di una inspirazione tranquilla (T Max) e alla fine di una Espirazione tranquilla (a CFR) (T Min).
Ecograficamente lo Spessore Diaframmatico (T) corrisponde alla distanza che divide la linea iperecogena più superficiale osservabile in B-MODE (Linea Pleurica), da quella più profonda (Linea Peritoneale)23.
Lo studio della Frazione d’ Ispessimento è stato eseguito per ognuno dei due emidiaframmi, sono stati quindi ricavati due indici ecografici, denominati TF dx e TF sx, che rispettivamente corrispondono alle Frazioni d’Ispessimento dell’emidiaframma destro e sinistro.
4.3 - STUDIO ECOGRAFICO DEL POLMONE
Ciascuno dei pazienti arruolati è stato sottoposto ad uno studio ultrasonografico del polmone mediante un ecografo portatile (GE Vivid S6). La procedura è stata eseguita ponendo il paziente, dapprima in decubito semi-seduto, poi in decubito laterale (prima sul fianco destro, poi sul sinistro) per studiare le regioni posteriori dei due emitoraci.
Lo studio ecografico del polmone è stato eseguito mediante una sonda Phase Array (2-5
MHz) posta perpendicolarmente rispetto alla superficie dei due emitoraci, scansionando
direttamente attraverso gli spazi intercostali e utilizzando sezioni longitudinali. Per ogni emitorace sono state considerate, ed esaminate, sei aree:
• Due Anteriori, comprese fra lo sterno e la Linea Ascellare Anteriore, di cui una superiore
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• Due Laterali, comprese fra la Linea Ascellare Anteriore e Linea Ascellare Posteriore, di cui una superiore ed una inferiore;
• Due Posteriori, di cui una superiore ed una inferiore, poste oltre la Linea Ascellare Posteriore.
SCORE DI AERAZIONE POLMONARE (LUSs)
Al fine di calcolare lo Score di Aerazione Polmonare31, ad ogni area è stato attribuito un
punteggio compreso fra 0 e 3 sulla base del peggior pattern ecografico riscontrato. I pattern ecografici considerati sono stati classificati come segue:
• Pattern Normale (N), definito dalla presenza di sole LINEE-A o al massimo 2 LINEE-B; • Pattern di Sindrome Alveolo-Interstiziale con Moderata Perdita d’ Aerazione (B1),
definito dalla presenza di LINEE-B Multiple (≥3) e Ben Definite;
• Pattern di Sindrome Alveolo-Interstiziale con Severa Perdita d’ Aerazione (B2), definito dalla presenza di LINEE-B Multiple e Coalescenti;
• Pattern di Consolidamento Alveolare (C), definito dalla presenza di strutture “Tissue-
Like” ipo-ecogene e scarsamente definite a forma di cuneo.
I punteggi relativi ai vari pattern ecografici sono: • Al pattern N si attribuisce punteggio 0; • Al pattern B1 si attribuisce punteggio 1; • Al pattern B2 si attribuisce punteggio 2; • Al pattern C si attribuisce punteggio 3.
La somma dei punteggi delle 12 aree rappresenta lo “Score di Aerazione Polmonare” (LUSs), che risulta quindi, un numero compreso fra 0 e 36.
74 4.4 - ANALISI STATISTICA
L’ analisi statistica è stata effettuata utilizzando i programmi SPSS 20.0 (SPSS, Chicago, III) e GraphPad Prism 6.00 (GraphPad Software, San Diego, CA).
Tutti i risultati sono stati espressi come Valore Medio ± Deviazione Standard per le variabili continue o, come percentuale, per le variabili discrete.
I dati discreti sono stati comparati mediante Test χ2 di Pearson’s.
Le variabili continue sono state comparate mediante test di Mann-Whitney per dati non appaiati.
Le correlazioni statistiche fra le variabili sono state valutate mediante Coefficiente di Correlazione di Spearman.
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