Efficacia della crioablazione

Parallelamente alla sua diffusione nella pratica clinica, sono stati pubblicati negli ultimi 5 anni numerosi studi che hanno analizzato l'efficacia della ablazione con sistema cryoballoon (CBC). Considerata la recente acquisizione di questa tecnologia la letteratura offre meno dati in confronto alla moltitudine di dati esistenti sulla RF. Questi comprendono comunque due metanalisi, due studi prospettici randomizzati e numerosi studi osservazionali monocentrici.

La metanalisi pubblicata nel 2011 ha incluso 23 studi per un totale di 1308 pazienti ablati per FA (1221 FA parossistica, 87 FA persistente) (250). Il successo in acuto è stato ottenuto nel 92% delle procedure, uno studio ha tuttavia mostrato che il 2,8% delle vene presenta riconnessione a distanza di 60 minuti dopo l'ablazione. Tra gli studi coinvolti nella metanalisi, cinque hanno riportato ad un follow-up di 12 mesi una libertà di recidive aritmiche del 73%. Tra gli studi che hanno confrontato l'efficacia della CBC con l'ablazione in RF non sono emerse differenze significative nelle due metodiche in termini di efficacia (251-252).

Il primo studio randomizzato prospettico a dimostrare l'efficacia e la sicurezza della CBC è stato lo STOP-AF trial, pubblicato nel 2013, che ha confrontato questa metodica con una strategia di controllo farmacologico del ritmo in pazienti con FA sintomatica (253)

. In questo trial, che ha coinvolto 245 pazienti (78% parossistici, 22% persistenti), 163 pazienti sono stati randomizzati a CBC mentre 82 sono stati randomizzati a controllo farmacologico. Il successo in acuto dell'isolamento delle vene è stato del 97,6% e l'83% delle vene non ha necessitato di altri interventi. A 12 mesi di follow-up, considerando un periodo iniziale di blanking di 3 mesi, il 69,9% del gruppo sottoposto a CBC, contro il 7,3% di quello in terapia farmacologica ha raggiunto l'endopoint di efficacia che consisteva nell'assenza di recidive documentate di FA, l'aggiunta di nuovi farmaci antiaritmici o nuovi interventi per la FA. Tra i pazienti ablati il 19% ha necessitato di una seconda procedura durante il follow-up ed il 12% ha necesitato della prosecuzione di un antiaritmico precedentemente inefficace. Un analisi post-hoc dello STOP-AF ha dimostrato che circa il 55% dei pazienti sottoposti a CBC presenta recidive precoci (FA > 30 secondi nei primi 3 mesi di follow-up) e che queste rappresentano un importante fattore di rischio di recidive tardive (254). L'esecuzione di una seconda procedura in questi pazienti si è dimostrata altamente efficace nel ridurre le recidive tardive (3,3% dopo seconda procedura precoce contro il 55,6% in assenza di questa), tuttavia una buona percentuale di pazienti che presenta recidive precoci non presenta poi recidive tardive perciò la decisione di eseguire una nuova ablazione in pazienti che presentano recidive nel periodo di blanking deve essere attentamente ponderata.

Recentemente un ampio studio ha mostrato dati riguardo l'efficacia a lungo termine della CBC (255). Un follow-up medio di 30 mesi è stato analizzato per 605 pazienti sottoposti ad ablazione per FA parossistica (579 pazienti) o persistente (26 pazienti) i quali hanno mostrato libertà da recidive, dopo un periodo di blanking di 3 mesi, nel 61,6% dei casi in assenza di nuove procedure e nel 76,9% dopo procedure multiple. Per quanto riguarda il confronto tra CBC ed ablazione in RF solo uno studio randomizzato denominato COR-trial, pubblicato nel gennaio 2014, è attualmente disponibile in letteratura (256).

In questo lavoro 50 pazienti affetti da FA parossistica sono stati randomizzati ad eseguire ablazione mediante PVI in RF con catetere irrigato, o mediante CBC, in entrambe i casi sotto mappaggio elettroanatomico con sistema CARTO. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad impianto di loop recorder e seguiti in un follow-up di 12 mesi. L'endopoint primario, ovvero la libertà da recidive di FA > 2 minuti, è stato raggiunto nel 48% dei pazienti sottoposti a CBC contro il 68% di quelli sottoposti a RF. Tuttavia aggiustando questi dati sulla base del successo acuto intraprocedurale non sono emerse differenze nel raggiungimento dell'endopoint primario (67% vs 68%). Ciò dimostra che la CBC è associata ad una minore efficacia in acuto nell'isolare le PV, ma uguale efficacia della RF a lungo tempo nei pazienti in cui vi è stato isolamento in acuto. Va ricordato però che in questo studio solo i pazienti trattati con RF hanno avuto il target procedurale dell'isolamento totale della PV dimostrato mediante catetere mappante circolare, mentre non vi sono state erogazioni aggiuntive nei pazienti che mostravano gap di conduzione dopo la CBC. Ciò dimostra che le due metodiche hanno risultati simili a patto che l'isolamento sia ottenuto durante la procedura.

Una metanalisi pubblicata a febbraio 2014 ha affrontato questo argomento mettendo a confronto 469 pazienti sottoposti ad ablazione in RF e 635 pazienti trattati con CBC in un totale di 14 trials clinici (257). L'analisi statistica ha dimostrato differenze significative tra le due procedure, in favore della CBC, in termini di durata totale della procedura e tempi fluoroscopici. Per quanto riguarda l'efficacia e l'incidenza di complicanze maggiori le due metodiche sono risultate tuttavia sovrapponibili. Benchè vi sia stata una tendenza a favore della CBC riguardo il successo a lungo termine, questa non può essere considerata rilevante vista lo scarsa significatività statistica e la grande eterogenicità del campione preso in esame.

Differenze importanti circa l'outcome delle procedure di CBC potrebbero arrivare con l'utilizzo della nuova generazione di cryoballoon messa a disposizione a partire dal 2013. La stragrande maggioranza degli studi citati sulla CBC si è avvalsa dell'utilizzo del cryoballoon di prima generazione (Arctic FrontTM, Medtronic CryoCath LP, Pointe- Claire, Canada). E' attualmente disponibile il device di seconda generazione (Arctic Front AdvanceTM, Medtronic CryoCath LP, Pointe-Claire, Canada) reso più performante grazie ad una maggiore superficie di raffreddamento che consente una temperatura più bassa e maggiore completezza del creare la lesione, ma anche ad un'ottimizzazione del sistema di congelamento e scongelamento (258). Cominciano a comparire proprio in questi mesi i primi lavori pubblicati sull'outcome delle procedure eseguite con questa nuova tecnologia. Un centro ha pubblicato i dati di follow-up a 12 mesi in 30 pazienti sottoposti a crioablazione con il cryoballoon di seconda generazione ottenendo un successo nell'83% dei pazienti dopo un periodo di blanking di 3 mesi (259). Da questo lavoro l'incidenza di paralisi del nervo frenico è stata del 19%, in tutti i casi tuttavia regredita spontaneamente durante il follow-up. Simili percentuali di successo (80% a 12 mesi) sono emerse da un altro studio monocentrico che ha incluso 50 procedure di isolamento delle PV mediante CBC (260). L'unico studio che ha confrontato direttamente, anche se in modo non randomizzato, l'efficacia delle due differenti generazioni di palloni ha documentato un'efficacia significativamente maggiore della seconda generazione rispetto alla prima (84% vs 66%) a distanza di 12 mesi dalla procedura (261). I risultati preliminari di queste prime esperienza di crioablazione mediante cryoballoon di seconda generazione fanno presupporre dunque un perfezionamento della metodica con importanti ripercussioni sul risultato terapeutico. Attualmente è in corso uno studio randomizzato, denominato Fire and Ice Trial

(ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01490814), che confonterà su una vasta popolazione la strategia di ablazione mediante RF con catetere irrigato e mappaggio elettroanatomico contro la strategia di crioablazione mediante cryoballoon di I o II generazione.