La radiofrequenza

L'obiettivo dell'ablazione è quello di creare una lesione miocardica puntiforme che consenta l'interruzione dei fenomeni elettrici responsabili di un'automatismo ectopico anomalo o della conduzione dell'impulso elettrico. Affinchè ciò si realizzi è fondamentale che la lesione sia trasmurale (172). La fonte energetica più utilizzata per

ottenere questo risultato è la radiofrequenza (RF), erogata a livello tissutale mediante cateteri transvenosi, in grado di riscaldare in modo selettivo e progressivo un tessuto biologico fino a determinarne la necrosi (174). La prima esperienza con l'utilizzo della RF risale al 1985, quando il gruppo di Hang et al. dimostrò che questa metodica era in grado di creare lesioni più piccole e selettive, quindi più sicure, rispetto alla tecnica fino ad allora utilizzata di folgorazione endocardica (173).

Le correnti a radiofrequenza sono onde elettriche sinusoidali la cui frequenza varia da 100 Khz ad 1 Mhz, che possono essere erogate come treni d’onda continui o pulsati, in ase all’effetto iologico cercato. Esse sono prodotte da un generatore e trasferite mediante gli elettrocateteri al tessuto. L’elevazione termica indotta da queste correnti ha una doppia componente una resistiva (attiva , localizzata intorno all’elettrodo attivo l’altra passiva, che dipende dalla diffusione del calore al tessuto circostante. Il volume tissutale riscaldato ha una forma pressoch sferica e si estende circolarmente intorno all’elettrodo stesso. L’elevazione termica si diffonde successivamente al restante tessuto grazie ad un fenomeno di conduzione (175). Gli effetti lesivi dipendono dall’ampiezza dell’elevazione termica indotta. Oltre i 50° per diversi secondi la maggior parte dei tessuti va incontro a necrosi coagulativa irreversi ile. Se la temperatura rimane inferiore ai 100° vi sarà un’essicazione tissutale con denaturazione proteica e coagulazione sanguigna. i porta a delle lesioni acute di aspetto ovoidale costituite da una zona centrale di necrosi coagulativa circondata da una corona emorragica. La lesione si trasforma successivamente in una cicatrice fibrosa, elettricamente inerte, omogenea e circoscritta le cui dimensioni raggiungono qualche millimetro. Oltre ai 100° si assiste invece ad una car onizzazione tissutale con formazione di un coagulo sulla punta dell’elettrodo attivo ci comporta l’aumento dell’impedenza con conseguente caduta della corrente, ed un aumento del voltaggio che riduce l’efficacia della procedura (176). Il volume delle lesioni è correlato in vitro all’energia li erata anche se questa relazione è molto pi de ole in vivo a causa della molteplicità dei parametri che intervengono. In vivo il fattore meglio correlabile con le dimensioni e gli effetti elettrofisiologici delle lesioni sem ra essere la temperatura dell’elettrodo attivo (177)

.

L'erogazione di RF a livello endocardico espone ad importanti potenziali rischi procedurali. Questo è particolarmente rilevante per le ablazioni di FA dove la superficie miocardica da trattare è molto vasta, lo spessore atriale molto sottile, vi è elevato rischio tromboembolico e vi è continuità anatomica con importanti strutture suscettibili a danneggiamento, quali il nervo frenico, le PV e l'esofago. La trombosi che si sviluppa all'interfaccia tra catetere e tessuto può essere limitata riducendo l'energia o la temperatura target, controllando mediante ecografia intracardiaca la produzione di microbolle di vapore alla punta del catetere (178) e raffreddando la zona di contatto mediante irrigazione della punta con soluzione salina (179). L'effetto lesivo maggiore, e quindi anche i potenziali rischi iatrogeni, sono tanto maggiori quanto maggiore è l'energia erogata, la temperatura raggiunta e quanto più il catetere è perpendicolare al tessuto. L'utilizzo di sistemi a controllo di temperatura ha reso possibile aumentare l'efficacia dei sistemi a RF e minimizzare gli effetti pro-trombotici, risultando più sicura rispetto a sistemi a controllo di potenza (180). Le più recenti esperienze di ablazione della FA sono state eseguite con cateteri convenzionali da 4 mm e 5 mm. Le lesioni vengono tipicamente create punto-punto o mediante erogazione continua di RF durante movimento della punta del catetere. La gran parte degli operatori utilizza oggi cateteri con punta irrigata. Alcuni trials hanno dimostrato la superiorità dei cateteri a punta

irrigata e larga, rispetto ai cateteri RF convenzionali, nel trattamento dei flutter atriali (181)

. Non vi sono invece sufficienti dati in letteratura di confronto di diversi cateteri ablatori nel trattamento della FA. Nonostante la maggioranza degli operatori utilizzi cateteri irrigati non vi è definitiva conferma che questi cateteri riducano le complicanze o migliorino l'outcome nelle ablazioni di FA. E' dimostrato invece che cateteri RF irrigati determinano un minor numero di ischemia cerebrali clinicamente silenti rispetto a cateteri RF convenzionali (182). Una maggiore efficacia è dimostrata invece per l'erogazione di una maggiore energia indipendentemente dall'irrigazione (183). Una maggiore energia è però associata anche ad un maggior rischio lesivo, per tale motivo molti operatori utilizzano potenze diverse per zone diverse da ablare. In particolare l'ablazione a livello della parete posteriore, visto il minor spessore e la vicinanza con l'esofago, è generalmente eseguita con energia più bassa, con la possibilità quindi di non essere trasmurali nella lesione.

Un notevole sforzo è attualmente applicato dall'industria all'ottimizzazione del contatto tra tessuto ed elettrodo. Un contatto ottimale infatti garantisce un miglior trasferimento di energia al tessuto ed una minore dissipazione verso i tessuti circostanti ed il torrente ematico, consentendo un effetto più prevedibile e riproducibile dell'erogazione. I principali sistemi di monitoraggio del contatto finora utilizzato sono quelli basati sul feedback tattile, sull'impedenza e sulla visualizzazione diretta mediante fluoroscopia o ecocardiografia intracardiaca. Recentemente è stato introdotto un nuovo catetere in grado di misurare la forza di contatto e di fornire all'operatore una misura oggettiva in tempo reale. La forza di contatto misurata con questo sistema ha dimostrato una elevata correlazione con la lesione creata ma anche con la formazione di trombo e di bolle gassose (184).

Questa nuova tecnologia apre le porte a numerosi potenziali vantaggi. E' ragionevole ipotizzare innanzi tutto un impatto sull'outcome vista la maggior uniformità e riproducibilità della lesione. Alcuni studi osservazionali hanno già mostrato un impatto su diversi parametri procedurali, primi tra tutti i tempi procedurali e quelli di scopia (185)

. Mancano tuttavia studi di outcome a lungo termine. E' possibile supporre poi una minore incidenza di complicanze visto il maggior controllo che questo sistema permette sul catetere ablatore. Si pensa addirittura che una riduzione improvvisa di contatto misurato durante erogazione di RF possa identificare una perforazione cardiaca (186).